Professional Documents
Culture Documents
CAP.1 NASUL.
Fosele nazale
Fosele nazale sunt două cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septul nazal
si care comunică anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile
coanale.portiunea anterioară din fosele nazale este reprezentată de vestibulul nazal, delimitat de
cartilajul aripii nasului si septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezintă câte 4 pereti:
– Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezinta, posterior, o
structură osoasă (lama perpendiculară a etmoidului si vomerul), iar anterior, o structură
cartilaginoasă (cartilajul patrat).
– Peretele extern este format din apofiza ascendentă a osului maxilar, osul lacrimal si etmoid. Pe
peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc
cele trei meate în care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si
celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid
în meatul superior.
– Peretele inferior separă fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bolta palatină
(apofiza orizontală a maxilarului).
– Peretele superior separă fosele nazale de baza craniului si este format de oasele proprii nazale,
lama ciuruită a etmoidului si, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului.
Sinusurile maxilare
Sinusurile frontale
Sunt două cavitati continute în grosimea osului frontal, având dimensiuni variabile de la individ
la individ.
Sinusul frontal prezintă mai multi pereti anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) si intern
(septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca 5–6 cm3. Sinusul frontal se drenează
în fosa nazală prin canalul fronto-nazal, care se deschide în meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal
are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este îngust si sinuos.
Labirintul etmoidal
Este format din două mase laterale cu structură pneumatică (7–8 celule separate între ele de
septuri foarte subtiri). Cele două mase laterale sunt unite între ele prin lama ciuruită a etmoidului,
prin care patrund terminatiile nervului olfactiv în fosele nazale. În raport cu insertia cornetului
mijlociu pe fata internă a masei laterale, celulele etmoidale sunt împartite în două grupe: un grup
antero-inferior, a carui celule se deschid în meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se
deschide în meatul superior.
Prin fata externă (lamina papiracee), labirintul are raporturi intime cu continutul orbitei.
Sinusul sfenoidal
Este continut în masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaringele, contribuind la
formarea tavanului acestor cavitati.
Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de drenaj patrunde în
sinusurile paranazale pe care le tapeteaza.
Posterior, se continuă cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele
nazale sunt împartite în două etaje, inferior/respirator si superior/olfactiv.
În portiunea respiratorie, mucoasa prezintă un epiteliu ciliat pluristratificat. În corion se gasesc
vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. În structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme
care secretă mucus, sub care se află un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasă subtire, de culoare galbuie, si contine
celulele neurosenzoriale ale olfactiei. Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii
strabat lama ciuruitasi ajung în endocraniu, la bulbii olfactivi.
Arterele provin atât din carotida externa, cât si din carotida interna. Portiunea superioară a foselor
nazale este vascularizată de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri terminale ale
arterei oftalmice, la rândul ei, ramura din artera carotidă interna.
Din carotida externă provin maxilara internasi artera faciala, care, prin arterele sfenopalatine,
pterigopalatine si artera septală anterioara, vascularizează etajul inferior al foselor nazale. La
nivelul partii anterioare a septului, toate aceste ramuri formează pata vasculară a lui Kisselbach.
Inervatia senzitivă este realizată de trigemen. Inervatia senzorială (olfactiva) este realizată
de nervul olfactiv. Cei mai importanti nervi ai sensibilitatii generale sunt reprezentati de nervul
sfenopalatin si nervul etmoidal anterior.
Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmează sistemul arterial si au un rol
vasoconstrictor. Acesti nervi formează o retea foarte bogată în toată mucoasa nazala. Intervatia
parasimpatică are rol vasodilatator si secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul fenopalatin
care primeste marele pietros superficial si profund. De aici, fibrele urmează calea nervilor
sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.
Fosele nazale, prin structura lor complexasi formatiunile bogate vasculare, limfatice, glandulare
si nervoase, îndeplinesc un rol fiziologic deosebit de important.
– functia respiratorie;
– functia de aparare;
– functia fonatorie;
– functia olfactiva;
– functia reflexa.
Functia respiratorie
Fosele nazale reprezintă segmentul cel mai înalt al cailor respiratorii, cu importantă deosebită
în mecanismul respirator general. Calibrul foselor nazale, prin arhitectonica sa si integritatea
morfo-functională a mucoasei, prin functia sa vasculo-erectila, contribuie la reglarea debitului de
aer respirator.
Mucoasa nazala, datorită structurii morfologice, asigură functia de conditionare a aerului
inspirator, prin urmatoarele 3 procese: încalzirea, umidifierea si filtrarea.
Functia de aparare
Este realizata, în primul rând, prin aparatul muco-ciliar „covorul rulant“ care realizează un proces
de autocuratire (self-cleansing).
Factorii de aparare sunt nespecifici, continuti în mucus (lizozim, interferon, inhibitori ai
roteazelor, complement) si specifici (IgA, IgM, IgG).
Lizozimul continut în secretii are capacitate bacteriostatica si bactericida.
Mucoasa nazală mai are capacitatea de a fagocita microbii, iar prin structurile limfatice din
constitutie (infiltratele limfocitare) are rol în producerea de anticorpi.
Functia fonatorie
Fosele nazale si sinusurile paranazale au rol de cavitate de rezonanta, putând modifica calitatea
vocii prin modificarile de volum si permeabilitate. Timbrul vocii se poate modifica în raport cu
calibrul foselor nazale: rinolalie închisă în cazul obstructiei nazale (rinite acute, alergice, polipoza
nazala) sau apare rinolalie deschisa, dacă prin fosele nazale trece o coloană de aer mult prea
mare.
Functia olfactiva
Această functie este realizată de nervii olfactivi care reprezintă prelungirea axonică a celulelor
neurosenzoriale olfactive, care se gasesc în mucoasa olfactivă din etajul superior al foselor
nazale.
Excitantii fiziologici ai celulelor olfactive sunt moleculele odorivectoare care prezintă vibratii
moleculare specifice fiecarei substante odorante hidrosolubile si liposolubile.
Impulsurile olfactive sunt conduse prin caile nervoase olfactive spre centrii de perceptie corticală
unde se face integrarea.
Functia reflexa
Excitatia exteroceptorilor din mucoasa nazală (termici, tactili, olfactivi) informează centrii
nervosi superiori si scoarta cerebrala, care intervin reflex pentru mentinerea echilibrului
functional respirator.
Mucoasa nazala, prin excitarea terminatiilor trigeminale, determina, în mod reflex, modificari în
ventilatia pulmonara, în ceea ce priveste ritmul, frecventa si amplitudinea.
CAP. 2 SINUSITELE
2.1 Definitie
Sinusitele sau mai corect rinosinusitele se definesc ca inflamatii ale sinusurilor paranazale.
Sinusitele, din punct de vedere fiziopatologic, sunt de trei tipuri:
a) Sinusitele acute, la care infectia sinusală durează mai putin de două saptamâni si în general
raspund la tratament medical;
b) Sinusite cronice, infectia sinusală este mai veche de două saptamâni, necesită perioade lungi
de tratament medical, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical.
c) Sinusitele recidivante acute si cronice: initial, evolutie spre rezolvare, ulterior, recidivează
fie din cauza unui tratament inadecvat, fie al unui tratament stopat prematur.
1. infectiei;
2. inflamatiei;
3. alergiei;
4. anomalii structurale si anatomice;
5. varietati anatomice nazale si sinusale.
Din punct de vedere anatomoclinic, sinusitele acute sunt: catarale, supurate si necrozante. Din
punct de vedere al sinusurilor interesate, sunt, monosinusite (mai rar) si polisinusite (mai
frecvent). Obisnuit, în aparitia unei sinusite sunt responsabili doi sau mai multi din factorii
enumerati.
Infectia si inflamatia
Inflamatia este cauzată cel mai frecvent de infectie, dar poate fi si un raspuns la fumat, mediu
poluant sau la inhalarea altor factori iritanti.
Sinusurile paranazale sunt ca un grup de camere conectate una la alta prin niste pasaje foarte
înguste. Când mucoasa sinusală se inflameaza, edemul si mucusul să circule liber între nas si
sinus. Fluidul conectat intrasinusal reprezintă mediu favorabil pentru dezvoltarea florei
microbiene, rezultând o infectie sinusala.
Germenii patogeni obisnuiti, în sinusitele acute la adult si copii, sunt bacteriile aerobe:
Streptococcus pneumonae, Hemophilus influenzae si Moraxela cataharalis.
Bacteriile anaerobe sunt responsabile la aproximativ 10% din sinusitele acute.
Infectiile virale, mai ales prin rinovirus si virusurile gripale, realizează 10–20% din cauzele
sinusitele acute.
Bacteriile anaerobe joacă un rol mult mai semnificativ în sinusitele cronice decât în cele acute,
singure sau în asociere cu o bacterie aeroba. Speciile anaerobe care cauzează sinusitele cronice
includ: Moraxella, Streptococus, Peptococus si Viellonella etc.
Cele mai frecvente bacterii aerobe, implicate în sinusitele cronice, sunt sterptococii alfa
hemolitici si streptococii aurii.
Intubatia nazotraheală poate produce sinusite nazocomiale, care cel mai des sunt determinate de:
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonaie, Enterobacter species si Proteus mirabilis.
Infectia fungică a sinusurilor paranazale poate fi si ea luată în considerare în diagnosticul
diferential al sinusitelor, în special la pacientii a caror tomografie computerizată arată
opacitati hiperdense în sinusuri.
Alergia
Alergia determină congestia mucoasei, crescând riscul obstructiei sinusului sau ostiumului mental
si infectia sinusală consecutiva. Infectia sinusulă determină modificari polipoide ale mucoasei
sinusale. Rinita alergică ( periodica) este o reactie inflamatorie exagerată ca raspuns la alergeni
ca: polen, praf de casa, alimentele si drogurile alergene etc.
Testele cutanate sau sanguine, pot diagnostica alergia pacientului. Prevenirea contactului cu
alergenul este cel mai bun tratament al alergiei. Desensibilizarea specifică cu alergeni incriminati
este cel mai specific tratament, indicând formarea de anticorpi blocanti, împiedicând declansarea
unui atac alergic.
2.2 Simptomatologie
Simptomele cele mai caracteristice sunt cefaleea şi durerile feţei (prosopalgia). Durerea se
accentuează în mod specific la aplecare, la ridicarea unei greutăţi, la tuşire etc., deci în condiţii în
care presiunea din sinusurile maxilare devine mai puternică, creşte.În cazurile de sinuzită acută
durerea este mult mai puternică decât în formele cronice.
Durerile sinusale se caracterizează şi prin senzaţia de presiune intracraniană şi/sau la nivelul
etajului anterior al craniului, durere cu caracter sfredelitor, perforant, pulsatil.
În cazul sinuzitei maxilare bilaterale cel mai frecvent apare o durere intensă la nivelul etajului
mijlociu al feţei, pe partea afectată. Este caracteristică senzaţia de plenitudine în partea
respectivă. Deasupra dinţilor canini apare sensibilitate la presiune şi la percuţie. Pielea feţei este
înroşită, hiperemică. Concile nazale de pe părţile afectate se tumefiază. Se observă o secreţie
purulentă la nivelul meatului nazal mijlociu, respectiv la baza cavităţii nazale.
În cazul sinuzitei maxilare cronice durerea este cel mai frecvent de intensitate scăzută, apare mai
mult ca o senzaţie de presiune. Nasul este înfundat pe partea afectată, şi se observă o secreţie
mucoasă sau purulentă (coriză unilaterală). Apar deasemenea dureri pe teritoriul de inervaţie a
nervului infraorbital. Pot să apară perturbări ale simţului olfactiv (cacosmie), eventual rinoree
fetidă. Concile nazale sunt tumefiate, mucoasa deasemenea tumefiată, secreţie purulentă în
meatul nazal mijlociu şi la baza cavităţii nazale, eventual se pot forma polipi.
2.3 Etiologie
Cea mai frecventa cauza in aparitia sinuzitelor o reprezinta infectiile respiratorii virale. De
asemenea alti factori care cauzeaza sinuzitele sunt:
- rinitele alergice care produc obstruarea orificiilor sinusale prin edemul mucoasei sau
polipi
- adenoiditele acute
- intubatia nazo-traheala sau nazo-gastrica reprezinta un risc major pentru aparitia
sinuzitelor nozocomiale in sectiile de terapie intensive
- infectiile dentare constituie 5-10% din totalul sinuzitelor. Propagarea infectiei se produce
din radacinile dintilor posteriori ai arcadei dentare superioare, care se afla in vecinatate
nemijlocita cu planseul sinusului maxilar
- anomaliile mucusului( fibroza chistica)
- barotrauma
- corpi straini nazali
- tumorile
2.4 Tablou clinic
Sinusitele pot fi trecute cu vederea atât la copii, cât si la adulti, deoarece semnele si simptomele
sunt variate si uneori subtile. Deseori aceste simptome pot mima o raceală comună sau o alergie
nazosenzoriala. Deoarece copii nu sunt capabili sa-si descrie simptomele, ei cresc cu infectii
bacteriene ale sinusurilor, care pot să le afecteze intermitent plamânii ( astm, bronsite etc.)
Adultii cred deseori că simptomele lor sunt normale, deoarece ei au trait cu ele de atâta vreme.
Semenele majore ale unei sinusite acute sunt: rinoreea purulenta, febra, leucocitoza, înghitirea
secretiilor nazale si sinusale. În sinusita frontala, durere si presiune frontală sau la nivelul fetei: în
sinusita etmoidală între sau în spatele ochilor si la nivelul obrajilor sau deasupra dintilor în
sinuzitele maxilare. Sinusita etmoidală de obicei determină durere în crestetul capului sau în
spatele ochilor. Cefalea în sinusită poate fi medie până la dezagreabila. Copii mici de obicei nu se
plâng de presiune facială sau cefalee, în schimb ei sunt agitati. Cele mai frecvente simptome la
copii constau din rinoree purulenta, halenă fetida, obstructie nazalasi tuse mai acentuată noaptea.
Subfebrilitatea este mai rara.
Când un ostium sinusal este blocat pentru o perioadă de timp mai îndelungata, poate apare o
sinusită cronica, cauzând o varietate de simptome. Semnele clinice ale unei sinusite cronice sunt
urmatoarele:
– Disconfort retronazal;
– Edeme palpabile.
– Rinoree purulentă
– Febră septică
– Leucocitoză cronică
Alte simptome include: dureri în gât, laringite, dispnee, epistaxis, astenie, iritabilitate etc.
Infectia sinusurilor poate duce la o diminuare a ventilatiei pulmonare, determinând tuse cronica,
bronsite, exacerbarea astmului bronsic sau sufeintă pulmonară cronică (BPCO).
2.5 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este dat de insumarea informatiilor aduse de anamneza, examenul clinic si
cel paraclinic
2.6 Tratament
ratamentul sinusitelor acute este, în primul rând, medical. Se recomandă antalgice, antibiotice si
medicatie descongestionata, care reduce edemul, creste cleranceul si drenajul sinusal. Acest
tratament este eficient la majoritatea pacientilor. • Antalgicele uzuale sunt reprezentate de
aspirina si codeina. Unii autori au obtinut, la peste 75% din pacienti, vindecari numai cu
antalgice, aniinflamatorii administrate timp de 2 saptamâni, asocierea antibioticelor dovedindu-se
inoportuna.
- esecul tratamentului de a imbunatatii simptomele, dupa ce au fost incercate mai mult de doua
antibiotice timp de 4-6 saptamani (sau 2-3 luni in cazul copiilor)
- persistenta simptomelor datorate membranei mucoase dense, tumorilor (polipilor nazali) care se
dezvolta in interiorul nasului sau a altor afectiuni care cauzeaza obstructia
- o scanare CT care evidentiaza sinuzita cronica sau blocarea deschiderii caii de drenaj a
sinusurilor
- o sinuzita cauzata de fungi
- dezvoltarea unei complicatii grave a sinuzitei.
Aceste complicatii sunt neobisnuite, dar de obicei implicate in raspandirea infectiei dincolo de
sinusuri. Oasele faciale se pot infecta (osteomielita), sau membrana ce captuseste creierul poate
dezvolta infectia (meningita). De asemenea, infectia se poate raspandi in afara sinusurilor si
determina aparitia de colectii purulente (abcese) la nivelul orbitei, creierului, oaselor fetei sau
tesuturilor moi ale fetei.
-noteaza datele privind evolutia starii generale a pacientului si evaluarea bolii in foaia de
observatie
-masoara pulsul, TA, respiratia si temperature pentru monitorizarea functiilor vitale ale
pacientului
Pentru pacientii cu sinuzita nu sunt restrictii in ceea ce priveste regimul alimentar, exceptie
facand pacientii care sufera de alte boli care ii restrictioneaza in acest sens. Singura indicatie
pentru pacientii cu aceasta patologie este respectarea unui regim hidric consistent.
Inainte de fiecare consult, aplicare de tratamente sau efectuarea unor interventii medicale,
pacientul este consiliat in sensul respectarii unei toalete in zona nazala( barbierit, spalat,
dezinfectat).
Culegere de date
Aparat respirator: respiratie orala eficienta, murmur vezicular, prez. bilateral; sist. osos:
aparent integru clinic, mobil
-obstructie nazala
-otalgie
-cefalee frontala
-rinoree mucopurulenta
Bolnava F.I. a fost internata in sectia ORL a Spitalului Clinic Judetean Brasov, pavilion
Marzescu, cu diagnosticul:
Analize:
Cefort fl 2 fl 2 fl 3 fl 3 fl 2 fl 2 fl
Dexametazona 2 fl 2 fl 2 fl 1 fl 1 fl 1 fl
fio
Famotidina tb 2 tb 2 tb 3 tb 3 tb 2 tb 2 tb
Bibliografie:
• 14. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Oficial journal of theAmerican Academy of
Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc.
• 15. Oto-Rino-Laringologia, Uniunea Societatilor de Stiinte Medicale
din Romania
•
• 16. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie – I.M.Timisoara,
1982
•
• 17. Dinu Cezar – Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici
practicieni, I.M.Iasi, 1979
•
• 18. D.Cinca – Otoneurologie clinica, Editura didactica si
pedagogica, Bucuresti, 1983
•
• 19. St.Girbea si col. – Patologie ORL, Editura Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1980
•
• 20. St.Girbea si col. – Otologie, Editura Stiintifica si Pedagogica,
Bucuresti, 1987
•
• 21. George A. Gates – Current Therapy in Otolaryngology – Head
and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby – Year Book Inc.1994
•
• 22. Cotulbea Stan – Teza de Doctorat, “Criterii moderne de
tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii
histopatologice de diagnostic si tratament)”, U.M.F. Timisoara, 1993
•
• 23. Cotulbea Stan – Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992
•
• 24.Scott Brown’s – Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997
•
• 25.Charles W.Cummings – Otlaryngology, Head and Neck Surgery,
2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993
Prezinta: anxietate
Interventii delegate:----------
D: dificultate in respiratie
aerisirea salonului
D. dificultate in a se odihni
Prezinta. durere in zona obrazului, respiratie dificila
Interv. proprii aerisesc salonul, monitorizez timpii de somn ai pacientei, asigur linistea in
salon
INJECTIA INTRAMUSCULARA
Grila de dependente