C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

EVALUACION FISIOTERAPEUTICA INICIAL

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

ANTECEDENTES :

EXAMEN FISICO - POSTURAL :

EXAMEN MUSCULAR :

EXAMEN ARTICULAR :

DESARROLLO MOTOR :

OTROS :

CONCLUSIONES :
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

TEST NEUROEVOLUTIVO

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24
VERTICAL

PRONO
CABEZA
COMPORTAMIENTO EXPONTANEO

SUPINO LEVANTA

ADELANTA AL
A LA
POSTURAL

SIGUE EJE EJE CORPORAL

TRACCION CORPORAL

ENDEREZAMIENTO ENDEREZAMIENTO TRONCO

SEDENTE LUMBAR SACRO ERECTO
CUERPO

CUATRO PUNTOS ANTEBRAZO MANO CUATRO PUNTOS PLANTIGRADO

ABASIA PUNTA DE PIE TRONCO

ENDEREZAMIENTO TRONCO
BIPEDO ESTATICO
HACIA
ERECTO
SOSTEN DELANTE
ASTASIA

- CON ROTACION
DE SUPINO CON SIN PARCIAL 3 1/2 a
A BIPEDO
MOTOR

ROTACION APOYO - SIN ROTACION 5

Y APOYO a
MARCHA CON CARRERA
MARCHA RASTREO RODILLAS BIPEDO GUARDIA
LOCOMOCION ROLIDO MOVIMIENTO
AUTOMATICA RECIPROCO
GATEO ALTA MEDIA BAJA

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24
PRENSION DE MANO
ARCAICOS
REFLEJOS

TONICO CERVICAL A.

MORO

TONICO CERVICAL S.

PRENSION DE PIE
ENDEREZAMIENTO

CABEZA EN
EL ESPACIO
REACCIONES EVOCADAS

SAGITAL

ALINEAMIENTO

ROTATIVA

ABAJO
DEFENSIVAS

LATERAL

ADELANTE

ATRAS

PRONO
EQUILIBRIO

SUPINO

SEDENTE

CUATRO PUNTOS

BIPEDO

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24
 24

CON ROTACION
ARCIAL 3 1/2 a
N ROTACION 5
a
CARRERA
MOVIMIENTO
RECIPROCO

24

24
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

MEDICION DE LA FUNCION MOTORA GRUESA

GMFM - 88 y GMFM - 66

NOMBRE : FECHA DE EVALUACION :

FECHA DE NACIMIENTO : EDAD : NIVEL :

PUNTUACION
Item A: ACOSTADO Y RODANDO
0 1 2 3 NE
SUPINA, CABEZA EN LINEA MEDIA: Girar la cabeza manteniendo las extremidades
1
simétricas
2 SUPINA: Llevar las manos a la línea media, dedos uno con el otro
3 SUPINA: Levantar la cabeza 45°
4 SUPINA: Flexionar cadera y rodilla derecha, todo el rango de movimiento
5 SUPINA: Flexionar cadera y rodilla izquierda, todo el rango de movimiento
6 SUPINA: Alcanzar un juguete con el MSD, con la mano cruzando la linea media
7 SUPINA: Alcanzar un juguete con el MSI, con la mano cruzando la linea media
8 SUPINA: Rolido a prono sobre el lado derecho
9 SUPINA: Rolido a prono sobre el lado izquierdo
10 PRONO: Levantar la cabeza verticalmente
PRONO SOBRE ANTEBRAZOS: Levantar la cabeza verticalmente, codos extendidos, pecho
11
levantado
PRONO SOBRE ANTEBRAZOS: Cargar peso sobre el antebrazo derecho, extender por
12
completo hacia delante el brazo opuesto
PRONO SOBRE ANTEBRAZOS: Cargar peso sobre el antebrazo izquierdo, extender por
13
completo hacia delante el brazo opuesto
14 PRONO: Rolido a supino sobre el lado derecho
15 PRONO: Rolido a supino sobre el lado izquierdo
16 PRONO: Girar 90° hacia la derecha usando las extremidades
17 PRONO: Girar 90° hacia la izquierda usando las extremidades

MEDIDA TOTAL ITEM A

PUNTUACION
Item B: SENTADO
0 1 2 3 NE
18 SUPINA, MANOS COGIDAS: Traccionar para sentarlo con control cefálico
19 SUPINO: Lograr sentarse con rolido hacia la derecha
20 SUPINO: Lograr sentarse con rolido hacia la izquierda
SENTADO SOBRE COLCHONETA, FIJANDO EL TORAX: Levantar la cabeza verticalmente,
21
mantener posición 3 segundos
SENTADO SOBRE COLCHONETA, FIJANDO EL TORAX: Levantar la cabeza verticalmente,
22
mantener posición 10 segundos
23 SENTADO SOBRE COLCHONETA, CON APOYO DE BRAZOS: Mantener 5 segundos
24 SENTADO SOBRE COLCHONETA: Sin apoyo de brazos, mantener 3 segundos
SENTADO SOBRE COLCHONETA CON UN JUGUETE FRENTE A EL: Inclinarse hacia
25
delante, tocar el juguete y regresar a la posición inicial, sin apoyo de brazos
SENTADO SOBRE COLCHONETA: Tocar un juguete colocado 45° hacia la derecha y
26
regresa a la posición inicial
SENTADO SOBRE COLCHONETA: Tocar un juguete colocado 45° hacia la izquierda y
27
regresa a la posición inicial

4 de 52
 28 SENTADO SOBRE LADO DERECHO: Mantener 5 segundos sin apoyo de brazos
29 SENTADO SOBRE LADO IZQUIERDO: Mantener 5 segundos sin apoyo de brazos
30 SENTADO SOBRE LA COLCHONETA: Bajar a prono con control
SENTADO SOBRE LA COLCHONETA CON LOS PIES AL FRENTE: Lograr cuatro puntos
31
sobre el lado derecho
SENTADO SOBRE LA COLCHONETA CON LOS PIES AL FRENTE: Lograr cuatro puntos
32
sobre el lado izquierdo
33 SENTADO SOBRE LA COLCHONETA: Girar 90° sin apoyo de brazos
34 SENTADO SOBRE UN BANCO: Mantener 10 segundos sin apoyo de brazos ni pies
35 BIPEDO: Lograr sentarse sobre un banco pequeño
36 SOBRE EL PISO: Lograr sentarse sobre un banco pequeño
37 SOBRE EL PISO: Lograr sentarse sobre un banco grande

MEDIDA TOTAL ITEM B

PUNTUACION
Item C: GATEANDO Y DE RODILLAS
0 1 2 3 NE
38 PRONO: Arrastre hacia delante 1.8 m
39 4 PUNTOS: Mantener 10 segundos, con peso sobre manos y rodillas
40 4 PUNTOS: Lograr sentarse sin apoyo de brazos
41 PRONO: Lograr 4 puntos, con carga sobre manos y rodillas
42 4 PUNTOS: Llevar el MSD hacia delante, mano por encima del nivel del hombro
43 4 PUNTOS: Llevar el MSI hacia delante, mano por encima del nivel del hombro
44 4 PUNTOS: Gatear o tirar hacia delante ambas rodillas a la vez 1.8 m
45 4 PUNTOS: Gatear hacia delante 1.8 m, alternando extremidades
46 4 PUNTOS: Subir gateando sobre cuatro peldaños de una escalera
47 4 PUNTOS: Bajar gateando hacia atrás cuatro peldaños de una escalera
SENTADO SOBRE LA COLCHONETA: Lograr posición de rodillas con caderas extendidas,
48
mantener postura sin apoyo durante 10 segundos
ARRODILLADO CON CADERAS EXTENDIDAS: Lograr posición semiarrodillado sobre el
49
lado derecho, mantener postura sin apoyo durante 10 segundos
ARRODILLADO CON CADERAS EXTENDIDAS: Lograr posición semiarrodillado sobre el
50
lado izquierdo, mantener postura sin apoyo durante 10 segundos
ARRODILLADO CON CADERAS EXTENDIDAS: Caminar de rodillas hacia delante, 10 pasos
51
sin apoyo de brazos

MEDIDA TOTAL ITEM C

PUNTUACION
Item D: BIPEDESTACION
0 1 2 3 NE
52 SOBRE EL PISO: Lograr posición bípeda apoyandose en un banco
53 BIPEDA: Mantener posición 3 segundos
BIPEDA: Apoyando una mano sobre un banco, levantar el pie derecho del piso durante 3
54
segundos
BIPEDA: Apoyando una mano sobre un banco, levantar el pie izquierdo del piso durante 3
55
segundos
56 BIPEDA: Mantener posición 20 segundos
57 BIPEDA: Levantar pie izquierdo sin apoyo, durante 10 segundos
58 BIPEDA: Levantar pie derecho sin apoyo, durante 10 segundos
59 SENTADO SOBRE UN BANCO PEQUEÑO: lograr posición bípeda sin apoyo de brazos
ARRODILLADO CON CADERAS EXTENDIDAS: Colocarse semiarrodillado sobre el lado
60
derecho, lograr posición bípeda sin apoyo de brazos
ARRODILLADO CON CADERAS EXTENDIDAS: Colocarse semiarrodillado sobre el lado
61
izquierdo, lograr posición bípeda sin apoyo de brazos
62 BIPEDA: Sentarse sobre el piso sin apoyo de brazos
63 BIPEDA: Lograr posición de cuclillas sin apoyo de brazos

5 de 52
 64 BIPEDA: Coger un objeto del piso sin apoyo de brazos, retornar a posición inicial

MEDIDA TOTAL ITEM D

PUNTUACION
Item E: CAMINANDO, CORRIENDO Y SALTANDO
0 1 2 3 NE
65 BIPEDA, DOS MANOS SOBRE UN BANCO GRANDE: Dar 5 pasos hacia la derecha
66 BIPEDA, DOS MANOS SOBRE UN BANCO GRANDE: Dar 5 pasos hacia la izquierda
67 BIPEDA, COGIENDOLE LAS DOS MANOS: Caminar 10 pasos hacia delante
68 BIPEDA, COGIENDOLE UNA MANO: Caminar 10 pasos hacia delante
69 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia delante
70 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia delante, detenerse, girar 180° y regresar
71 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia atrás
72 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia delante, llevando un objeto grande con las dos manos
73 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia delante, entre dos lineas paralelas separadas 20 cm
74 BIPEDA: Caminar 10 pasos hacia delante, sobre una linea recta de 2 cm de ancho
BIPEDA: Caminar sobre un palo colocado a nivel de las rodillas, empezando con el pie
75
derecho
BIPEDA: Caminar sobre un palo colocado a nivel de las rodillas, empezando con el pie
76
izquierdo
77 BIPEDA: Correr 4.5 m, detenerse y regresar
78 BIPEDA: Patear una pelota con el pie derecho
79 BIPEDA: Patear una pelota con el pie izquierdo
80 BIPEDA: Saltar 30 cm hacia arriba, con ambos pies simultaneamente
81 BIPEDA: Saltar 30 cm hacia delante, con ambos pies simultaneamente
PARADO SOBRE EL PIE DERECHO: Saltar 10 veces dentro de un círculo de 60 cm de
82
diámetro
PARADO SOBRE EL PIE IZQUIERDO: Saltar 10 veces dentro de un círculo de 60 cm de
83
diámetro
BIPEDA, APOYANDOSE EN UN PASAMANOS: Subir 4 escalones apoyandose en un
84
pasamanos, alternando los pies
BIPEDA, APOYANDOSE EN UN PASAMANOS: Bajar 4 escalones apoyandose en un
85
pasamanos, alternando los pies
86 BIPEDA: Subir 4 escalones, alternando los pies
87 BIPEDA: Bajar 4 escalones, alternando los pies
88 BIPEDA SOBRE UN PELDAÑO DE 15 cm: Saltar con ambos pies simultaneamente

MEDIDA TOTAL ITEM E

Silla de ruedas

Andador

Muletas

Bastón canadiense

Bastón, cuatro puntos de apoyo

Bastón

Ortético

Férulas

Calzado ortopédico

Otros

6 de 52
7 de 52
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EVALUACION DE LA CAPACIDAD MOTORA

SEGUN CONCEPTO BOBATH

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

FECHA FECHA
POSTURA

MMII en flexión, MMSS cruzados sobre el pecho

DECUBITO
Como el anterior, MID en extensión
SUPINO
Como el anterior, MII en extensión
MMSS con dedos extendidos junto a la cabeza
MMSS extendidos a los lados del tronco
MID: cadera extendida, rodilla flexionada

DECUBITO MII: cadera extendida, rodilla flexionada

PRONO Incorporación sobre los antebrazos
MID en flexión
MII en flexión
Incorporación sobre las manos

GIRO DEL DECUBITO Hacia la derecha

SUPINO AL LATERAL Hacia la izquierda

GIRO DEL DECUBITO Desde el decubito lateral derecho

LATERAL AL PRONO Desde el decubito lateral izquierdo

Plantas de los pies opuestos entre si

MMII en extensión, paralelos entre si
Sobre borde de la mesa, cargar peso sobre MSD
SEDESTACION
Como el anterior, con extensión de rodilla derecha
Sobre borde de la mesa, cargar peso sobre MSI
Como el anterior, con extensión de rodilla izquierda
Apoyo sobre rodillas y antebrazos, cabeza levantada
Cuatro puntos, desplazamiento de peso
RODILLAS Sentado sobre talones, tronco erecto
Posición de rodillas, tronco erecto
Posición de rodillas, mantener equilibrio
Plantas del pie sobre superficie de apoyo
CUCLILLAS Adoptar bipedaestación, sin elevar talones del suelo
Como el anterior, con caderas extendidas
Posición de marcha hacia la derecha, cargar peso
Posición de marcha hacia la izquierda, cargar peso
BIPEDESTACION
Flexión mantenida del MID
Flexión mantenida del MII
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EXPLORACION NEUROLOGICA
SEGUN METODOLOGIA VOJTA

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

SUSPENSION

SUSPENSION

SUSPENSION

SUSPENSION
HORIZONTAL
TRACCION

VERTICAL

VERTICAL

LANDAU

AXILAR
PEIPER

COLLIS

COLLIS
VOJTA
REACCIONES
POSTURALES

D I D I D I D I D I D I D I
Hipotonia muscular
Rotación de cabeza
CABEZA Y TRONCO

Cabeza alineada con el tronco

Lleva la cabeza hacia adelante
Flexión de tronco
Inclinación de tronco
Extensión cervical
Extensión dorsal
Extensión lumbar
Opistótonos
Patrón de Moro
Abducción de hombro
SUPERIORES

Retracción de hombro
MIEMBROS

Flexión
Extensión
Mano abierta
Mano cerrada, en puño
Abducción de dedos
Flexión de caderas
Extensión de cadera
Adducción de cadera
Abducción de cadera
Rotación interna de cadera
INFERIORES
MIEMBROS

Flexión de rodilla
Extensión de rodilla
Dorsiflexión de pie
Plantiflexión de pie
Pronación de pie
Supinación de pie
Abducción de dedos
REACCIONES POSTURALES
ANORMALES
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PRUEBA MOTORA DE OSORETSKI

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

EDAD ACTIVIDAD PUNTAJE

Posición bípeda sobre banco, pies juntos, brazos a los lados. Mantenerse
2 inmovil 10 segundos, 02 intentos.
Subir al banco.
AÑOS
Desenvolver bombón de papel en 2 minutos.
Posición semiarrodillada, tronco vertical, brazos a los lados. Mantener posición
3 10 seg, 20'' de descanso y cambio de MMII, 02 intentos por lado.
Saltar con los pies juntos, sobre una cuerda tendida en el suelo, 03 intentos.
AÑOS
Ensartar 20 cuentas en hilo, enhebrado en aguja.
Posición bípeda, pies juntos, manos a la espalda, flexionar el tronco 90°.
Mantener posición 10 seg, 02 intentos.
4
Saltar de puntillas, 5 seg sin desplazamientos, 02 intentos.
AÑOS Enhebrar aguja en 9 seg, 02 intentos por cada mano.
Abrochar 6 botones en 2 minutos 10 seg, 02 intentos.
Posición bípeda, pies juntos, brazos a los lados. Mantenerse sobre la punta de
los pies 10 seg, 03 intentos.
Saltar con los pies juntos, por encima de una cuerda tendida a 20 cm del suelo,
5 03 intentos.
Con los ojos cerrados, tocar la nariz con el dedo índice, 03 intentos por cada
AÑOS mano.
Abrochar 6 botones en 70 seg, 02 intentos.
Brazos en cruz, describir circunferencias con los índices. Uno de ellos en
sentido horario, el otro en sentido antihorario, durante 10 seg, 03 intentos.
Pararse sobre un pie, rodilla opuesta flexionada 90°, brazos a los lados.
Despues de 30 seg igual con el lado opuesto. Mantener 10'', 02 intentos.
Caminar 2 m en linea recta, colocando el talón de un pie contra la punta del
otro. 03 intentos.
6 Trazar linea continua en los laberintos, desde la entrada a la salida. 30 seg de
reposo y cambio de mano. D: 1' 20'', I: 1' 25'', 02 intentos por mano.
AÑOS Depositar velozmente 20 monedas en la caja, con la mano que prefiera.
Durante 35'', 02 intentos.
Caminando, llevar el carrete en una mano, soltando hilo que arrolla en el índice
de la mano opuesta. 5 a 10 seg de intervalo y cambio de mano. Durante 15'',
02 intentos.
En posición de cuclillas, brazos horizontales, ojos cerrados, talones juntos,
puntas separadas. Durante 10'', 03 intentos.
Saltar sobre una distancia de 5 m, la rodilla opuesta flexionada 90°, brazos a
los lados. 30 seg de reposo, igual con el lado opuesto. 02 intentos.
7 Hacer una bolita compacta con una mano, palma hacia abajo. 30 seg de
reposo y cambio de mano. D: 15'', I: 20'', 02 intentos por cada mano.
AÑOS
Abrochar seis botones en 45'', 02 intentos.
Sentado, golpear alternativamente con los pies describiendo al mismo tiempo
con el índice derecho, circunferencias en el espacio en sentido horario.
Durante 15''. Los hombros flexionados en 90°, codos extendidos.

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 EDAD ACTIVIDAD PUNTAJE

Manos a la espalda, elevarse sobre la punta de los pies, flexionando el tronco

en ángulo recto, rodillas extendidas. Durante 10'', 02 intentos.
Saltar sobre una cuerda tendida a 40 cm del suelo. 03 intentos.
Tocar rapidamente con la yema del pulgar, los dedos restantes del 5° al 2°,
8
luego hacia atrás. Cambiar de mano. Durante 5'', 02 intentos.
AÑOS Arrollar el hilo en el carrete, hilo sostenido entre pulgar e índice, la mano que
sostiene el carrete estará inmovil. Durante D: 22'', I: 25'', 02 intentos.

Sentado, golpear el suelo alternando los pies, golpear con el índice derecho
sobre la mesa al tiempo que el pie del mismo lado. Durante 20'', 03 intentos.

Mantenerse sobre un pie, pie contrario apoyado en cara interna de la rodilla.

Despues de 30 seg de reposo invertir. Durante 15'', 02 intentos.
Mantenerse sobre un pie, rodilla opuesta flexionada 90°, impulsar una caja de
cerillos vacia, hasta un punto situado a 5 m. 03 intentos por lado.
9
Acertar al blanco situado a 1.5 m a la altura del pecho. Mano que lanza cerca
del hombro, pierna del lado de lanzamiento atrás. 03 intentos.
AÑOS
Caminar 5 m hasta la mesa, formar un cuadrado con los cerillos, plegar la hoja
de papel en dos dobleces, volver a su sitio. Durante 17'', 03 intentos.
Brazos al frente, palmas hacia abajo, puño derecho cerrado. A la orden abrir y
cerrar el puño alternadamente. Durante 10'', 03 intentos.
Con los ojos cerrados, mantenerse sobre la punta de los pies, brazos a los
lados, MMII juntos. Durante 15'', 03 intentos.
Saltar con impulso desde 1 m de distancia, sobre una silla de 45 a 50 cm cuyo
10 respaldo está sujeto por el examinador. 03 intentos.
Pulgar izquierdo con índice derecho y viceversa. Giros alternos rápidos. 10 seg
AÑOS de reposo proseguir con ojos cerrados. Durante 10'', 03 intentos.
Depositar 20 monedas con la mano que prefiera. Durante 25'', 02 intentos.
Sentado, caja y 10 cerillos al frente. A la órden tomar los cerillos
depositándolos dentro de la caja. Durante 21'', 02 intentos.
Con los ojos cerrados mantenerse sobre un pie, rodilla contraria flexionada
90°, brazos a los lados. 30 seg de reposo invertir. Durante 10'', 02 intentos.
Saltar y tocarse los talones con las manos. 03 intentos.
11 Brazos a los lados, coger pelota lanzada desde 3 m según orden. 30 seg de
reposo empezar con la otra mano. 05 intentos.
AÑOS Perforar el papel con un punzón a través de los orificios del cartón. Luego
cambiar de mano. Durante D: 35'', I: 45'', 02 intentos.
Sentado, golpear alternativamente con los pies en el suelo, cuando golpea el
pie derecho golpear la mesa con los dos índices. Durante 20'', 03 intentos.

Con los ojos cerrados, brazos a los lados, pies en linea, el talón de uno
tocando la punta del otro (postura de Telema). Durante 15'', 02 intentos.
Saltar sin impulso sobre el mismo sitio, lo mas alto posible, dando al menos
tres palmadas antes de caer sobre la punta de los pies. 03 intentos.
12 Acertar al blanco situado a 2.5 m de distancia. 05 intentos.
Sentado, la caja y cerillos alineados frente a él. Formar cuatro pilas iguales en
AÑOS los cuatro ángulos de la caja. 30 seg de reposo y cambio de mano. Durante 1',
02 intentos por cada mano.
Sentado, un punzón en cada mano, la derecha dirigida al agujero superior
derecho, la izquierda al agujero superior izquierdo. Punzar los agujeros
simultaneamente con las dos manos. Durante 15'', 02 intentos.

Mantenerse sobre un pie, ojos cerrados, pie contrario apoyado sobre la cara
interna de la rodilla. 30 seg de reposo invertir. Durante 10'', 02 intentos.
ADOLESCENTES

Saltar sin impulso, sobre una cuerda tendida a 75 cm del suelo. 03 intentos.
Sentado, mantener la regla en equilibrio sobre el índice. 10 seg luego cambiar
de mano. Durante D: 5'', I: 3'', 03 intentos por mano.
Sentado, marcar puntos golpeando con el lápiz. 1 min de descanso y cambio
de mano. Durante 15'', 02 intentos por cada mano.
Brazos adelante, palmas hacia arriba, cerrar el puño izquierdo y adducir la
muñeca derecha, invertir posición de las manos, continuar alternada y
velozmentemente. Repetir con los ojos cerrados. Durante 10'', 03 intentos.

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TEST MOTOR DE OSSER

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

PRUEBAS A EJECUTAR

1 Pararse sobre el pie derecho

2 Pararse sobre el pie izquierdo

3 Golpear con la punta del pie derecho

4 Movimientos asociados de mano y cuerpo

5 Golpear con la punta del pie izquierdo

6 Movimientos asociados de mano y cuerpo

7 Saltar sobre el mismo lugar, con el pie derecho

8 Saltar sobre el mismo lugar, con el pie izquierdo

9 Pararse, poniendo un pie delante del otro

10 Caminar en linea recta, un pie delante del otro

11 Caminar en linea recta, con los ojos cerrados

12 Caminar hacia atrás, un pie detrás del otro

13 Golpear rítmicamente con el índice y pie derecho

14 Golpear rítmicamente con el índice y pie izquierdo

15 Tocarse la nariz tres veces, con el índice derecho

16 Tocarse la nariz tres veces, con el índice izquierdo

17 Tocarse rapidamente la yema de los dedos, mano derecha

18 Tocarse rapidamente la yema de los dedos, mano izquierda

19 Movimiento rápido de los labios

20 Movimiento lateral de la lengua

TOTAL

EDAD MOTORA RESULTANTE :

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EXAMEN DEL DESARROLLO MOTOR GRUESO

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

DESARROLLO MOTOR OBSERVACIONES

I. CONTROL CEFALICO
1. Decúbito prono.......................................................
-
2. Decúbito supino.....................................................
-
3. Decúbito lateral......................................................
-

II. ROLIDO
1. Decúbito supino - lateral.........................................
-
2. Decúbito supino - prono..........................................
-
3. Decúbito prono - supino..........................................
-

III. ARRASTRE
1. Estático................................................................
-
2. Dinámico...............................................................
-

IV. GATEO
1. Estático.................................................................
-
2. Cuatro puntos...........................................................
-
3. Tres puntos........................................................
-

V. POSICION SEDENTE
1. Mantiene posición...................................................
-
2. Usa rotación completa.............................................
-
3. Usa rotación parcial................................................
-
4. Posición simétrica..................................................
-

VI. POSICION DE RODILLAS

1. Mantiene posición..................................................
-
2. Marcha de rodillas..................................................
-
3. Inicia bipedaestación..............................................
-

VII. POSICION BIPEDA

1. Con apoyo..............................................................
-
2. Sin apoyo..............................................................
-
3. Inicia marcha.........................................................
-
4. Marcha..................................................................
-
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EXAMEN REFLEXOLOGICO

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

REFLEJOS

I. PRIMER NIVEL - ESPINAL

1. Retracción flexora..............................................
2. Extensión refleja.....................................................
3. Extensión cruzada......................................................

II. SEGUNDO NIVEL - TALLO CEREBRAL

1. Tónico cervical asimétrico.........................................
2. Tónico cervical simétrico..........................................
3. Tónico laberíntico supino.....................................
4. Tónico laberíntico prono....................................
5. Reacciones asociadas.......................................
6. Reacción de apoyo positivo..................................
7. Reacción de apoyo negativo..........................................

III. TERCER NIVEL - MESENCEFALO

1. Enderezamiento cervical..............................................................
2. Enderezamiento cuerpo - cuerpo........................
3. Enderezamiento laberíntico................................
4. Enderezamiento óptico..................................................
5. Reacción anfibia.......................................................

IV. REACCIONES AUTOMATICAS

1. Reflejo de Moro.............................................................
2. Reflejo de Landau.........................................................
3. Reflejo extensor de defensa.................................................

V. CUARTO NIVEL - CORTICAL

REACCIONES DE EQUILIBRIO
1. Decúbito prono.............................................................
2. Decúbito supino............................................................
3. Cuatro puntos........................................................
4. Posición sedente........................................................
5. Posición de rodillas.....................................................................
6. Posición bípeda.......................................................
7. Posición de cuclillas..............................................................
Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

MEN REFLEXOLOGICO

EDAD:
FECHA DE EVALUACION:

OBSERVACIONES

-
-
-

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-
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EXAMEN FISICO - POSTURAL

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL VISTA POSTERIOR

VISTA ANTERIOR :

VISTA LATERAL :

VISTA POSTERIOR :
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EXAMEN GONIOMETRICO

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

FECHA
Flexión 0 - 35°
Extensión 0 - 35°
CUELLO
Inclinación Lateral 0 - 30°
Rotación 0 - 60°
Flexión 0 - 10°
Extensión 0 - 10°
TRONCO
Inclinación Lateral 0 - 20°
Rotación 0 - 30°
Flexión 0 - 180°
Extensión 0 - 60°
HOMBRO Abducción 0 - 180°
Rotación interna 0 - 90°
Rotación externa 0 - 90°
Flexión 0 - 145°
Extensión 145° - 0
CODO
Supinación 0 - 90°
Pronación 0 - 90°
Flexión palmar 0 - 90°
Flexión dorsal 0 - 70°
MUÑECA
Abducción 0 - 25°
Adducción 0 - 55°
Oposición 1° dedo 0 - 35°
METACARPOFALANGICA
Flexión 1° dedo 0 - 90°
Flexión 2° dedo 0 - 90°
Flexión 3° dedo 0 - 90°
DEDOS
DE LA Flexión 4° dedo 0 - 90°
MANO Flexión 5° dedo 0 - 90°
Extensión 1° dedo 90° - 0
Extensión 2° dedo 0 - 20°
Extensión 3° dedo 0 - 20°
Extensión 4° dedo 0 - 20°
Extensión 5° dedo 0 - 20°

EXAMEN GONIOMETRICO 20 de 52
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

FECHA
INTERFALANGICA PROX.
Flexión 1° dedo 0 - 90°
Flexión 2° dedo 0 - 120°
Flexión 3° dedo 0 - 120°
Flexión 4° dedo 0 - 120°
Flexión 5° dedo 0 - 120°
Extensión 1° dedo 90° - 0
Extensión 2° dedo 120° - 0
Extensión 3° dedo 120° - 0
DEDOS Extensión 4° dedo 120° - 0
DE LA
MANO Extensión 5° dedo 120° - 0
INTERFALANGICA DIST.
Flexión 2° dedo 0 - 70°
Flexión 3° dedo 0 - 70°
Flexión 4° dedo 0 - 70°
Flexión 5° dedo 0 - 70°
Extensión 2° dedo 70° - 0
Extensión 3° dedo 70° - 0
Extensión 4° dedo 70° - 0
Extensión 5° dedo 70° - 0
Flexión 0 - 125°
Extensión 0 - 15°
CADERA Abducción 0 - 45°
Rotación interna 0 - 45°
Rotación externa 0 - 45°
Flexión 0 - 140°
RODILLA
Extensión 140° - 0
Flexión 0 - 20°
TOBILLO
Extensión 0 - 45°
Inversión 0 - 30°
PIE
Eversión 0 - 25°
METATARSOFALANGICA
Flexión 0 - 25°
Extensión 0 - 70°

DEDOS INTERFALANGICA PROX.

DEL Flexión 0 - 50°
PIE

EXAMEN GONIOMETRICO 21 de 52
DEDOS
DEL C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física
PIE
Extensión 50° - 0
INTERFALANGICA DIST.
Flexión 0 - 50°
Extensión 50° - 0

EXAMEN GONIOMETRICO 22 de 52
QUIERDO

EXAMEN GONIOMETRICO 23 de 52
QUIERDO

EXAMEN GONIOMETRICO 24 de 52
EXAMEN GONIOMETRICO 25 de 52
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

EXAMEN MUSCULAR

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

MUSCULOS

Flexores
CUELLO
Extensores
Diafragma
Intercostales
Recto abdominal superior
Recto abdominal inferior
Oblicuo mayor
TRONCO Oblicuo menor
Transverso del abdomen
Cuadrado lumbar
Espinales superiores
Espinales medios
Espinales inferiores
Trapecio superior
Trapecio medio
Trapecio inferior
CINTURA Romboides
ESCAPULAR Serrato mayor
Dorsal ancho
Pectoral mayor
Pectoral menor
Deltoides anterior
Deltoides medio
Deltoides posterior
Redondo mayor
HOMBRO
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
Biceps
Braquial anterior
Triceps
CODO
Supinador largo
Supinador corto
Pronadores
Palmares
Cubital anterior
MUÑECA Primer radial
Segundo radial
Cubital posterior

EXAMEN MUSCULAR 26 de 52
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

MUSCULOS

Abductor largo pulgar

Extensor largo pulgar
Extensor corto pulgar
MANO Flexor largo pulgar
1° DEDO Flexor corto pulgar
Abductor corto pulgar
Oponente del pulgar
Adductor del pulgar
Extensor común
Flexor largo común
Flexor corto común
MANO
Lumbricales
Interóseos dorsales
Interóseos palmares
Adductor
MANO
Oponente
5° DEDO
Flexor corto
Psoas
Glúteo mayor
Glúteo mediano
Adductores
CADERA
Pelvi-trocantereos
Glúteo menor
Sartorio
Tensor de la fascia lata
Cuadriceps
Biceps crural
RODILLA
Semitendinoso
Semimembranoso
Triceps sural
Tibial anterior
Extensor propio 1° dedo
Extensor común
Pedio
Tibial posterior
TOBILLO Peroneo lateral largo
Y Peroneo lateral corto
PIE Flexor largo propio 1° dedo
Flexor corto propio 1° dedo
Adductor corto 1° dedo
Abductor corto 1° dedo

EXAMEN MUSCULAR 27 de 52
TOBILLO
Y
PIE

C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

Flexor largo común
Flexor corto común
Interoseos y lumbricales

EXAMEN MUSCULAR 28 de 52
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

EXAMEN MUSCULAR FUNCIONAL

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

VALORACION MUSCULAR NORMAL : VALORACION MUSCULOS ESPASTICOS :

POSICION DE EVALUACION :

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

MUSCULOS

Flexores
CUELLO
Extensores
Flexores
Extensores
TRONCO
Inclinación lateral
Rotación
Elevadores
Depresores

CINTURA Antepulsores
ESCAPULAR Retropulsores
Rotadores internos
Rotadores externos
Flexores
Extensores
Abductores
HOMBRO
Adductores
Rotadores internos
Rotadores externos
Flexores
CODO
Extensores
Supinadores
ANTEBRAZO
Pronadores
Flexores
Extensores
MUÑECA
Abductores
Adductores

EXAMEN MUSCULAR FUNCIONAL 29 de 52

 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

MUSCULOS

Flexores 1° dedo
Extensores 1° dedo
Abductores 1° dedo
Adductores 1° dedo
Oponente 1° dedo
MANO Flexores
Extensores
Abductores
Adductores
Flexor 5° dedo
Oponente 5° dedo
Flexores
Extensores
Abductores
CADERA
Adductores
Rotadores internos
Rotadores externos
Flexores
RODILLA
Extensores
Flexores
TOBILLO
Extensores
Inversores
Eversores
Flexores 1° dedo
PIE
Extensores 1° dedo
Flexores de los dedos
Extensores de los dedos

OBSERVACIONES :

EXAMEN MUSCULAR FUNCIONAL 30 de 52

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FICHA DE COORDINACION OCULO - MANUAL

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24
MANO A LA BOCA

SE COGE DURANTE
LA TRACCION
AUTOMATICO

RASCADO

COGE OBJETOS
Y LO MANTIENE
P
RASTRILLO C P
S
P R

PINZA BAJA
PINZA FINA
PRONO - SUPINACION
ALCANZA EL OBJETO BILATERAL UNILATERAL BIMANUAL

PREHENSION VOLUNTARIA
INTENCIONAL

TRANSFERENCIA
DE OBJETOS

COGE OBJETOS
PEQUEÑOS

SUELTA OBJETOS
VOLUNTARIAMENTE
A
SEGUIMIENTO PASA
LINEA
MIRA
SUS DISCRIMINA
VE
A
SIGUE
A
TRAVEZ
DEL
VISUAL MEDIA MANOS DISTANCIA DISTANCIA ESPEJO

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24
PRENSION DE MANO

RESPUESTA A LA
TRACCION
REFLEJOS

ACTITUD DE REFLEJO
DE PREHENSION

RESPUESTA AL CAMBIO
DE POSICION

RESPUESTA POSITIVA
DE SOPORTE

MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24

OBSERVACIONES :
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

TEST DE LATERALIDAD

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

a) Cruzar los brazos :

GESTOS

b) Cruzar las manos :

c) Superponer los puños :
d) Cruzar los índices :
e) Cruzar los dedos :
a) Martillar :
b) Sacar clavos :
c) Peinarse :
MANUAL

MANO

1. 1.

IZQUIERDA
DERECHA

2. 2.
MANO

MANO
d) Punteado :
MANUALES

3. 3.
UNA

TOTAL TOTAL
DOMINANCIA

1. 1.

IZQUIERDA
DERECHA
CON

2. 2.
MANO

MANO
e) Inserción de palitos :
3. 3.
ACTIVIDADES

TOTAL TOTAL
f) Dinamómetro :
a) Destapar un frasco :
b) Tapar un frasco :
BIMANUALES

c) Prender un fósforo :
d) Recortar :
1. 1.
IZQUIERDA
DERECHA

2. 2.
MANO

MANO

e) Repartir cartas :
3. 3.
TOTAL TOTAL
a) Visión, agujero en el papel : 1. 2. 3.
DOMINANCIA
VISUAL b) Visión, en botella :
a) Saltar sobre un pie :
DOMINANCIA
EN b) Subir sillas :
MIEMBROS c) Patear una caja de fósforos :
INFERIORES
d) Patear una pelota :

TOTAL : DERECHO IZQUIERDO AMBIDEXTRO

CONCLUSIONES :
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TEST DE HARRIS DE DOMINANCIA LATERAL

PRUEBAS 2, 8 Y 9, SELECCIONADAS POR P. VAYER

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO : FECHA DE EVALUACION :

DOMINANCIA ACTIVIDAD EJECUCION

1. Tirar una pelota

2. Dar cuerda al despertador

3. Clavar un clavo

4. Cepillarse los dientes

5. Peinarse
DOMINANCIA MANUAL
6. Girar el pomo de una puerta

7. Sonarse la nariz

8. Utilizar las tijeras

9. Cortar con un cuchillo

10. Escribir

1. Caleidoscopio

DOMINANCIA VISUAL 2. Telescopio de cartón

3. Escopeta de juguete

1. Rayuela
DOMINANCIA
DE LOS PIES
2. Golpear un balón

DOMINANCIA MANUAL

DOMINACIA VISUAL

DOMINANCIA DE LOS PIES

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FICHA DE CONTROL
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

NOMBRE : EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :

FECHA DE EVALUACION
ACTIVIDADES

Succiona
ALIMENTACION

Coge solo el biberón

Come semisólidos

Come sin ayuda, un pan o galleta

Come solidos

Come utilizando la cuchara

Colabora

Se lava las manos

Se lava las manos y la cara

ASEO

Se cepilla los dientes

Se baña con ayuda parcial

Se baña sin ayuda

Se desviste solo

Trata de colocarse un polo

Se coloca un polo o camisa

VESTIDO

Trata de colocarse un pantalon

Se coloca un pantalon

Se coloca los calcetines

Se coloca los zapatos

Se ata los pasadores del calzado

No controla esfínteres
CONTROL DE
ESFINTERES

Avisa cuando necesita acudir a los servicios higiénicos

Acude con ayuda parcial a los servicios higiénicos

Acude sin ayuda a los servicios higiénicos

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EVALUACION DEL PROCESAMIENTO SENSORIAL

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

ANTECEDENTES

RESPUESTA A LA INFORMACION TACTIL

Se aparta de las personas al ser tocado ligeramente o cuando se le
acercan por la espalda
Parece no darse cuenta cuando es tocado
Prefiere tocar a ser tocado
Se fastidia cuando le cortan las uñas y/o cabello
Prefiere la ropa de manga corta
Le disgusta la ropa ceñida

Le desagrada usar ropa nueva o rechaza las etiquetas de la ropa

Le molesta usar ganchos, colets, lentes, aretes, gorros u otros

accesorios
Prefiere dormir con poca ropa y no taparse mucho
Evita o le disgusta jugar con cosas ásperas como plastilina, espuma
para afeitar, goma, témperas, arena, arcilla
Evita comidas de cierta textura, es selectivo
Le disgusta manipular comidas o frutas que ensucien las manos y
sean de consistencia pegajosa
Evita actividades que impliquen ensuciarse las manos
Reacciona exageradamente a heridas menores o siente mas dolor que
otros
Le gusta mucho tocar y los juegos bruscos tipo lucha libre
Le desagrada caminar descalzo
RESPUESTA A LA INFORMACION AUDITIVA

Le desagrada los sonidos inesperados, fuertes o intensos

Le molesta ruidos cotidianos como la aspiradora, secador de cabello,

licuadora, etc.

Parece no escuchar algunos sonidos o tiene una baja respuesta a

ruidos fuertes

Tiene dificultad para seguir las órdenes verbales o necesita que le

repitan las órdenes
Confunde palabras similares

Muestra confusión acerca de la dirección de donde proviene el sonido

Frecuentemente grita o habla fuerte

Se distrae facilmente con ruidos irrelevantes o de fondo como
personas que conversan en la misma habitación, ventilador, etc.

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EVALUACION DEL PROCESAMIENTO SENSORIAL

RESPUESTA A LA INFORMACION GUSTATIVA / OLFATIVA
Ignora olores desagradables
Usa el olfato como método para explorar objetos nuevos
Explora objetos colocándolos en la boca
Le da nauseas o vomita, cuando huele jabón, perfume o producto de
limpieza

Se queja que la comida tiene poco sabor o se niega a comer comidas

con poco sabor
Que tipo de alimentos prefiere (dulce, salado, ácido, etc.)
Le gusta probar objetos no alimenticios como goma, cremas, pinturas,
etc.

Le dan arcadas cuando anticipa comidas poco atrayentes como

espinacas cocidas o cuando ve alguna fruta

RESPUESTA A LA INFORMACION VISUAL

Tiene dificultad para diferenciar figuras similares
Se muestra sensible o se molesta por la luz brillante
Al mirar imágenes, se fija en detalles y no en la figura principal
Dificultad para mantener la mirada en la actividad que se realiza
Se distrae facilmente con estímulos visuales
Dificultad para hallar un objeto cuando esta entre otras cosas
Dificultad para seguir con la mirada objetos en movimiento
Dificultad para nombrar, discriminar o emparejar colores, formas o
tamaños
Mantiene pobre contacto visual cuando se le habla
En caso de niños mayores de cinco años:
Invierte palabras o letras al escribir, copia o lee palabras al reves
Se pierde al leer, copiar o resolver problemas
Dificultad para cambiar la mirada de la pizarra al cuaderno, cuando
esta copiando de la pizarra

RESPUESTA A LA INFORMACION PROPIOCEPTIVA

Se siente impulsado a realizar actividades como empujar, tirar con
fuerza las cosas, arrastrar y levantar
Sujeta objetos tan ligeramente que le es difícil utilizarlos

Aplica demasiada presión al realizar ciertas actividades: caminar,

correr, golpear puertas, utilizar lápices, crayolas o al manipular
juguetes

Salta demasiado
Choca o empuja a otros niños con frecuencia
Chupa o mastica juguetes, ropa u otros objetos
Parece inseguro al cambiar de posición en el asiento (levantarse y
agacharse) o al pasar por encima de un objeto
Dificultad para vestirse o desvestirse
Parece generalmente débil o se cansa cuando juega
Discoordinación o dificultad para aprender nuevos movimientos
Torpeza, se cae facilmente o tropieza con las cosas
Dificultad para sentarse de manera adecuada a la silla

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EVALUACION DEL PROCESAMIENTO SENSORIAL

RESPUESTA A LA INFORMACION VESTIBULAR
Sensible al movimiento (se marea facilmente)
Muestra temor ante el movimiento o cuando esta sobre un equipo que
se mueve (subir, bajar escaleras, columpios, etc)

Evita actividades de equilibrio como caminar por el borde de la acera o

en terreno irregular

Comparado con niños de la misma edad, parece jugar durante mas

tiempo o con mas fuerza en ciertos equipos del parque

Busca constantemente darse vueltas, saltar, balancearse, ponerse de

cabeza o darse volantines

Se incomoda cuando su cabeza esta en una posición diferente a la

vertical
Al desplazar su cuerpo para acomodarse, se cae de la silla
CONDUCTA
Contento, reposado, retraido, agresivo con otros, se enoja facilmente,
molesta o interrumpe el juego de otros niños
Se distrae facilmente
Tiene miedos inusuales
Le molestan los cambios o eventos inusuales

Tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en su temperamento

Frecuentemente cambia de una actividad a otra sin terminarla

Tiene dificultad para esperar su turno
Esta inquieto o se mueve constantemente

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INDICE DE BARTHEL

NOMBRE : EDAD :

FECHA DE NACIMIENTO :

A. V. D. / FECHA
Dependiente total : 0
ALIMENTACION Necesita ayuda : 5
Independiente : 10
Dependiente total, no se mantiene sentado : 0
TRASLADO Necesita ayuda, se mantiene sentado : 5
SILLA - CAMA Necesita algo de ayuda : 10
Independiente : 15
ASEO Necesita ayuda : 0
PERSONAL Independiente : 5
Dependiente total : 0
USO DEL
Necesita ayuda : 5
INODORO
Independiente : 10
BAÑARSE Dependiente : 0
DUCHARSE Independiente : 5
Inmóvil : 0
Independiente en silla de ruedas : 5
TRASLADO
Camina con algo de ayuda : 10
Independiente con muleta o bastón : 15
Dependiente : 0
SUBIR - BAJAR
Necesita ayuda : 5
ESCALERAS
Independiente : 10
Dependiente total : 0
VESTIRSE
Necesita ayuda para completar el vestido : 5
DESVESTIRSE
Independiente : 10
Incontinente : 0
CONTROL DE
Accidente excepcional : 5
LA DEFECACION
Continente : 10
Incontinente : 0
CONTROL DE
Accidente excepcional : 5
LA MICCION
Continente : 10
PUNTAJE TOTAL :

Total: 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

PRUEBA DE PUNTEADO DE MYRA STAMBAK
PRUEBA DE PUNTEADO DE MYRA STAMBAK
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EXAMEN PSICOMOTOR

NOMBRE: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACION:

I - CONTROL POSTURAL - EQUILIBRIO ESTATICO

1- CONTROL DE LA INMOVILIDAD :

2- EMPUJON :

3- EQUILIBRIO SOBRE UN PIE :

4- EQUILIBRIO EN PUNTA DE PIES :

II - HABILIDAD MANUAL (Bateria Motriz de Lafaye)

1- PERLAS

A- Número de perlas :
Perlas caidas :
Errores :

B- Número de perlas :
Perlas caidas :
Observaciones :

2- TORNILLOS
Número de tuercas :
Tuercas caidas :

3- RAPIDEZ
A- Prueba de punteado de Myra Stambak :

B- Prueba 4 Test de Osoretski :

III - EQUILIBRIO DINAMICO

1- MARCHA :

2- CARRERA :

3- SALTO SOBRE UN PIE :

4- SALTO A PIES JUNTOS :

C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

IV - COORDINACIONES

1- COORDINACION FACIAL
Apretar los párpados :
Levantar las cejas :
MOVIMIENTOS
Fruncir las cejas :
BILATERALES
Enseñar los dientes :
Soplar :

Hinchar una mejilla :

MOVIMIENTOS Contraer un lado de la cara :
UNILATERALES Cerrar un ojo :
Soplar :

2- COORDINACION GENERAL
A- Diadococinesia :
B- Movimientos combinados de los miembros :
a- MMSS :
b- MMSS - CABEZA :
c- MMSS - MMII :
d- MMSS - MMII - CABEZA :

3- SEPARACION DIGITAL
A- Oposición :
B- Abducción digital :
C- Flexión :
D- Tamborileo :
E- Movimientos delicados :

V - SINCINESIAS

1- MOVIMIENTOS SUTILES DE LOS DEDOS :

2- MARIONETAS :
3- SINCINESIAS PIE - MANO :
4- SINCINESIAS BOCA - MANO :

VI - LATERALIDAD

VII - TONO MUSCULAR

VIII - RELAJACION

IX - EXTENSIBILIDAD

X - ESTRUCTURACION ESPACIO - TEMPORAL

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HOJA DE CONTROL DE ESFINTERES

NOMBRE: EDAD: MES:

INSTRUCCIONES:
1. Mantener al niño con calzones y no con pañal.
2. Sentarlo en el bacín en las horas indicadas, solo durante 5 minutos, luego levantarlo así no halla orinado o defecado.
3. Anotar en esta hoja: O = Si orinó en el bacín. D = Si hizo deposición en el bacín. X = Si al levantarlo del bacín, no orinó ni defecó.
ó = Si orinó en el pañal o ropa. d = Si hizo deposición en el pañal o ropa.
4. Celebrar con un beso o aplauso cada vez que orine o haga deposición en el bacín.

HORA / DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6:00 AM
7:00 AM
8:00 AM
9:00 AM
10:00 AM
11:00 AM
12:00 PM
1:00 PM
2:00 PM
3:00 PM
4:00 PM
5:00 PM
6:00 PM
7:00 PM
8:00 PM
9:00 PM
10:00 PM
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

HOJA DE REGISTRO MENSUAL - MARZO 2011

NOMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

HOJA DE REGISTRO ANUAL - 2011

NOMBRE / SESIONES x MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

48 de 52
49 de 52
TOTAL

50 de 52
51 de 52
 C A R "Matilde Pérez Palacio" - Servicio de Terapia Física

HOJA DE REGISTRO

NOMBRE : EDAD : FECHA DE NACIMIENTO : AÑO :

DIAGNOSTICO :

MES/DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE