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231.603
■ REVISIÓN
El vértigo posicional paroxístico benigno es el trastorno Practical Approach to Recurrent Benign Paroxysmal
vestibular más frecuente y tiene un impacto significativo Positional Vertigo
en la calidad de vida relacionada con la salud. Probable- Benign paroxysmal positional vertigo is the most common
mente, la enfermedad se origina por la acumulación de un vestibular disorder and it has a significant impact on
material litiásico procedente de la membrana otolítica del health-related quality of life. The disease is probably caused
utrículo. Los pacientes sufren múltiples crisis de vértigo, by the accumulation of lithiasis material from the otolithic
que duran segundos, cuando se acuestan o se dan la vuel- membrane of the utricle. Patients experience multiple short
ta en la cama. Existen varias formas clínicas que pueden vertigo crises lasting seconds when they go to bed or turn
afectar a los conductos posterior, horizontal o anterior y over. There are several clinical variants affecting posterior,
que en algunos casos afectan a dos conductos simultánea- horizontal or anterior canals and in some cases vestibular
mente. El diagnóstico se realiza mediante el registro video- lithiasis can occur in two canals simultaneously. Diagnosis
oculográfico del nistagmo posicional al realizar las pruebas is by video-oculographic recording of positional nystagmus
posicionales para localizar el conducto afecto. Para cada during positional tests to identify the canal affected. There
variante clínica hay maniobras terapéuticas específicas con are specific treatment manoeuvres for each clinical variant,
elevada efectividad a corto plazo. which a high degree of short-term effectiveness.
Palabras clave: Vértigo posicional paroxístico benigno. Sis- Key words: Bening paroxysmal positional vertigo. Vestibu-
tema vestibular. Entrenamiento vestibular. lar system. Vestibular training.
ron. El tratamiento consiste en una secuencia de movi- los pacientes refiere que los episodios tuvieron una dura-
mientos de la cabeza y el tronco que permite la rotación del ción superior a 1 mes13.
conducto semicircular posterior en un plano que desplaza La enfermedad se limita a un episodio aislado en el 44 %
de los canalitos desde el conducto al utrículo, donde se in- de los casos, mientras que en el 56 % los episodios de vérti-
activa3,10. go son recurrentes13. En un estudio longitudinal realizado
La eficacia de este tratamiento se ha demostrado en va- en el Hospital de Poniente, el 30 % de los pacientes tenían
rios ensayos clínicos11, aunque la historia natural del VPPB una historia de vértigo recurrente en la primera visita, y el
es poco conocida y el vértigo puede recurrir después de un 34 % de los casos presentó una recurrencia del VPPB des-
tratamiento inicialmente efectivo. Actualmente se estima pués de 1 año de seguimiento14,15.
que el porcentaje de recurrencia anual es al menos del 15 %,
y no existe evidencia de que la maniobra de reubicación de
partículas pueda reducir las recurrencias a largo plazo12. FISIOPATOLOGÍA DEL VPPB
El objetivo de esta revisión sistemática es realizar un re-
sumen estructurado sobre el conocimiento generado a par- La hipótesis que intenta explicar la fisiopatología del
tir de los trabajos publicados sobre el VPPB, incluyendo al- VPPB está basada en una combinación de observaciones clí-
gunas observaciones de la práctica clínica del autor. nicas e histopatológicas y experimentación fisiológica16-21. La
microscopia electrónica ha confirmado que los canalitos es-
tán formados por otoconias22. Varias de las características
MATERIAL Y MÉTODO del nistagmo posicional dificultan la elaboración de una hi-
pótesis única que permita explicar la variabilidad observa-
Las fuentes de información empleadas para elaborar esta da entre los nistagmos de diferentes pacientes: latencia
revisión fueron las siguientes: (tiempo que transcurre entre que la cabeza se sitúa en la po-
sición de provocación y se inicia el nistagmo), adaptación o
– Búsqueda en PubMed empleando el término “BPPV” o
fatiga (la velocidad del nistagmo disminuye y el intervalo
“positional vertigo” en inglés o español, limitando el cam-
entre sacudidas nistágmicas aumenta) y la habituación o
po al título (n = 420). La búsqueda se realizó el 26 de enero
adaptación de la respuesta con la repetición de la prueba20,23.
de 2008.
Inicialmente, se postuló que algunas otoconias proce-
– Todas las revisiones publicadas en español o inglés so-
dentes del utrículo se desplazaban hasta la cúpula del con-
bre vértigo posicional incluidas en PubMed de la búsque-
ducto semicircular posterior; esta situación se denomina
da anterior (n = 39).
cupulolitiasis9. Actualmente se considera más probable que
– Búsqueda manual en la lista de referencias de los tra-
los restos utriculares se acumulen en el brazo largo del con-
bajos identificados en la búsqueda primaria.
ducto semicircular posterior, lo que se conoce como con-
– Contactos personales o vía correo electrónico con otros
ductolitiasis24. Los restos pueden aglomerarse y compor-
especialistas con experiencia en VPPB.
tarse como un pistón sobre la endolinfa y ocasionar un
– Revisión de resúmenes de algunos congresos relevantes.
desplazamiento de la cúpula, lo que induce el nistagmo
– Libros de texto especializados, monografías y una tesis
cuando el plano del conducto semicircular se sitúa de for-
doctoral.
ma que la fuerza de gravedad desplaza los restos utricula-
Se evaluaron todos los resúmenes de los trabajos identi- res, como ocurre durante la posición de Dix-Hallpike17. De
ficados y se clasificaron según el aspecto básico que pre- esta forma, el conducto semicircular se convierte en un de-
tendían investigar: epidemiología (1), etiología o fisiopato- tector de aceleración lineal del eje vertical, o detector de
logía (12), clínica (79), diagnóstico (86) y tratamiento (190). gravedad, y activa el reflejo vestibuloocular del conducto
Algunos estudios, como las revisiones, no fueron clasifica- posterior con la contracción de los músculos oblicuo supe-
dos en ninguna categoría. rior isolateral y recto inferior contralateral.
Existen pruebas que refuerzan la implicación del con-
ducto posterior como, a) la sección quirúrgica del nervio
EPIDEMIOLOGÍA DEL VPPB vestibular inferior, que inerva el conducto posterior, o el
bloqueo del conducto resuelven el trastorno25, y b) la iden-
El único estudio poblacional, realizado en Alemania, ha es- tificación de partículas libres en el conducto posterior en el
timado que la prevalencia a lo largo de la vida en la pobla- acto quirúrgico de la oclusión26,27.
ción adulta es del 2,4 %, mientras que la incidencia anual es Se ha demostrado mediante análisis vectorial del eje de
del 0,6 %13. Basándose en esta estimación, unas 270.000 per- rotación del nistagmo posicional28,29 que se afectan otros
sonas al año tendrían VPPB en España, y ése sería el trastor- conductos, como el lateral y el anterior, y la participación
no vestibular más frecuente. Entre la población anciana, pue- simultánea de varios conductos. Además, estudios basados
de que el trastorno sea aún más frecuente y el VPPB no en pruebas rotatorias fuera del eje vertical demuestran la
reconocido podría alcanzar una prevalencia del 9 %14. disfunción utricular30.
La edad de inicio se sitúa en los 49 años y la incidencia Por otra parte, diversos estudios han demostrado la pa-
aumenta con la edad, y alcanza el 10 % a los 80 años13. La resia vestibular en algunos individuos mediante pruebas
duración media de cada episodio es de 2 semanas, aunque calóricas10,16, así como la paresia de los conductos vertica-
esta variable presenta una gran dispersión y un tercio de les31,32.
niobra se repita hasta que no se induzca el nistagmo, como sistemas de valores en que vive, lo que incluye un amplio
medio de comprobar la eficacia del tratamiento. Sin embar- espectro de dominios como el estado de salud, los recursos
go, esto es discutible, pues la repetición de la secuencia económicos, la situación laboral, las relaciones sociales y
produce una adaptación de la respuesta nistágmica, que se las actividades de ocio49. La calidad de vida relacionada
conoce como fatiga. con la salud (CVrS) se emplea para denominar la porción
Aunque durante muchos años se recomendaba al pa- de la calidad de vida determinada por la salud de la perso-
ciente que evitase el decúbito durante las 48 h posteriores na.
al tratamiento, para prevenir que las partículas se intro- Nosotros diseñamos un estudio prospectivo en una co-
duzcan de nuevo en el conducto, esta medida no parece in- horte de 50 individuos con VPPB del conducto posterior
crementar su eficacia. para evaluar el resultado del tratamiento y la CVrS en pa-
cientes con VPPB del conducto semicircular posterior tra-
tados mediante maniobra de reubicación de partículas50.
TRATAMIENTO DEL CONDUCTO Todos los pacientes fueron tratados mediante maniobra es-
SEMICIRCULAR LATERAL pecífica y las recurrencias fueron evaluadas mediante la
prueba de DH 30, 180 y 360 días después del tratamiento.
Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento Los resultados fueron evaluados mediante la negativiza-
del VPPB del conducto horizontal, aunque su eficacia no ha ción del DH y las puntuaciones obtenidas en los cuestiona-
sido evaluada en ensayos clínicos aleatorizados. La más rios SF-36 (un cuestionario de salud general)51 y DHI-S
simple es la maniobra posicional prolongada, desarrollada (cuestionario especifico de vértigo y mareo abreviado)52,
por Vannucchi et al45. El paciente se sitúa en decúbito late- adaptados al español53. El DH resultó negativo en el 80 %
ral con el oído afecto hacia arriba durante 12 h. En los 35 pa- (40/50) de los individuos a los 30 días; 10, 7 y 5 de los pa-
cientes de esta serie, la eficacia fue del 90 %, aunque 6 de es- cientes presentaron un DH positivo a los 30, los 180 y los
tos pacientes se convirtieron en un conducto posterior. 360 días, respectivamente. El VPPB persistente se observó
El barril rodado fue descrito por Epley. Implica que el en el 5 % (2/50) de los casos al año de seguimiento, a pesar
paciente gira 180° en la camilla46. La posición inicial es de- de la repetición del tratamiento. Las recidivas (DH + des-
cúbito supino, se gira hasta alcanzar el decúbito prono y pués de un tratamiento con éxito) se observaron en el 7,5 %
después se incorpora apoyando las rodillas y los brazos. (3/50) de los pacientes a los 6 meses y a 1 año, y la efectivi-
Esto determina el movimiento de las partículas dentro del dad del tratamiento fue del 88 % después de 1 año de se-
conducto horizontal hasta el utrículo. guimiento50.
Lempert et al47 propusieron la maniobra de la barbacoa, La CVrS percibida por los individuos con VPPB evalua-
que es el tratamiento más empleado en España para el VPPB da mediante el SF-36 es peor que la media estandarizada
del conducto horizontal. Aquí, el paciente comienza con su de la población española en todas las dimensiones, excepto
cabeza girada completamente hacia el oído afecto. Se gira rá- para la vitalidad54. Después del tratamiento, los pacientes
pidamente al paciente desde el oído afecto, incrementando mejoraron sus puntuaciones en los cuestionarios SF-36 y
90° hasta un total de 270° con la cabeza sostenida en cada po- DHI-S, lo que indica una recuperación de la CVrS a los
sición durante 1 min. Esta maniobra hace que las partículas 30 días. Las puntuaciones de las dimensiones físicas del
migren directamente dentro del utrículo por inercia o grave- SF-36 mejoraron desde el día 30 hasta el año. Asimismo, la
dad. La maniobra de la barbacoa originariamente fue descri- puntuación del DHI-S fue significativamente mejor des-
ta sólo para la variante con nistagmo geotrópico, pero puede pués del tratamiento (p < 0,001)50.
usarse también para el tratamiento de la forma ageotrópica. En consecuencia, los pacientes con VPPB experimentan
una disminución de la CVrS que se recupera después del
tratamiento. Aunque se observaron recidivas en el 7,5 % de
TRATAMIENTO DEL CONDUCTO los individuos, éstas no afectaron a la calidad de vida a los
SEMICIRCULAR ANTERIOR 6 meses o al año y la mejora de las funciones social y física,
así como la salud mental percibida, se mantuvo después
La experiencia acumulada sobre el tratamiento del VPPB del tratamiento50.
del CSA es escasa y los trabajos publicados son series cor-
tas de pacientes, lo que cuestiona sus resultados. En la afec- Agradecimientos
ción del canal anterior, las técnicas de reposición habitual- A todos los pacientes que han acudido en busca de nuestra
mente usadas son la maniobra de Epley o la maniobra de ayuda y han confiado en el tratamiento posicional.
Epley contralateral al oído afecto40,48.
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