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Figura 13
Fractura de
clavícula
desplazada
por tracción
del
esternocleido
mastoideo.
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El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe
ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.
CLINICA
Mecanismos de producción
Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.
Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal,
generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio;
también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas
por una caída directa sobre el muñón del hombro.
Sintomatología
Inspección
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• La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que
la del lado sano.
Palpación
Diagnóstico
Pronóstico
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• El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente)
desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente
agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo
braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar
cuidadosamente estas posibilidades.
Tratamiento
c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y
contractura de los músculos pectoral y deltoides).
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b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior
de cada hombro y que se extiende al hueco axilar.
d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus
escápulas.
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o Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y
mano).
Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad
de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de
consolidación son mucho más tardíos.
Tratamiento quirúrgico
• Fracturas expuestas.
• Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-
claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de
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la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía
más frecuente en la clavícula fracturada.
• Placa de compresión.
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FRACTURAS DEL HUMERO
• La cabeza humeral
• Del troquíter
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Figura 14
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Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un
violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el
suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se
fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una
fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando
desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y
posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados
y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro
se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:
• Obesidad.
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Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza
humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de
abducción del brazo queda fuertemente limitado.
Sintomatología
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión
sólida del segmento óseo fracturado.
• Inadecuada rehabilitación
• Obesos.
• Diagnóstico tardío.
Generalidades
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Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.
Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los
enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía.
Radiografía
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero,
en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los
ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente
encajadas.
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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar
además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter.
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desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más
trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos
de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación
precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia
tiene límites:
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser
desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción.
Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo,
en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.
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CLINICA
TRATAMIENTO
En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que
habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la corrección de esta
angulación seguida de yeso braquiopalmar.
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Complicaciones de las fracturas del antebrazo
• La fractura expuesta.
• Síndrome compartamental.
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FRACTURA DE COLLES
Definición
Sexo y edad
Etiopatogenia
La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite
desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera
además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana,
cuando ésta choca contra el suelo.
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Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la
epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la
fractura.
Sintomatología
• Dolor intenso.
d. Equímosis palmar.
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Figura 20
Radiografía
Tratamiento
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persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun
cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi
normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de
tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una
buena función, una correcta reducción.
Procedimiento ortopédico
Indicaciones:
Contra-indicaciones:
• Enfermos pusilánimes.
Contra-indicaciones:
• Ancianos.
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• Hipertensos.
Precauciones:
• Enfermo hospitalizado.
• Reducción en pabellón.
• Máquina de anestesia.
• Enfermo en ayunas.
• Examen cardíaco.
• Anestesista idóneo.
Técnica de la reducción
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4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un
ayudante que mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un
anillo sostenido en el muro.
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Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas
deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con
función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con
reducciones exactas, pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad
funcional.
2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y
varias veces al día.
9. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional
que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible, pero aún
mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.
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c. Con estallido de la epífisis.
Osteosíntesis percutánea
Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o
placas de pequeños fragmentos).
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Complicaciones
• Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano
en su trayecto por el túnel del carpo.
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FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
GENERALIDADES
ANATOMiA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con
el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las
articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas
del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el
primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre
el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi
las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago
articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos
pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los
vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando
al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos
terminales.
MECANISMOS DE PRODUCCION
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Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces
suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta
para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro
observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello
es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la
existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la
muñeca.
CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la
mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en
el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en
flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de
dorsi-flexión sin antecedente de una caída.
Conclusión
ESTUDIO RADIOGRAFICO
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Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:
Figura 21
Radiografía AP
del carpo.
Muestra un
evidente rasgo
de fractura del
cuerpo del
escafoides. Con
frecuencia este
rasgo es
extraordinariam
ente fino; suele
no observarse
en esta
proyección y son
necesarias
nuevas
proyecciones.
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c. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a
la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta
especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la
placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo.
Interpretación radiográfica
RASGOS DE FRACTURA
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3. Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el
tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa
dentro del complejo manejo de la lesión carpiana.
PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como
de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en
forma completa.
TRATAMIENTO
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En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están
dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma
correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.
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b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de
oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles
posteriores.
Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben
ser mantenidos.
Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a
8%).
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ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión
del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del
escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la
consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento
del escafoides.
b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual
si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos
semanas.
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Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis
asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre
todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales
casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método
terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente
al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria
(ultratermia, calor local, etc.).
De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la
decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos
ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una
confirmación radiográfica incuestionable.
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Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que
producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes
laborales, domésticos deportivos y otros.
Clínica
Tratamiento
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En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría
indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de
reducir en maniobras ortopédicas.
Luxofractura de Bennett
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Figura 22
Luxofractura de Bennett.
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inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación,
por lo cual el estudio radiológico es imperioso.
Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta
puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El período de
inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor
debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable.
La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses,
por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia
(calor local, en cualquiera de sus formas).
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El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en
el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta
bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e
imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con
ruptura sólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el
tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en
hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la
interfalángica proximal en flexión, mediante una férula digital o yeso digital
fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar
la correcta posición de inmovilización.
La onicectomía es improcedente.
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Muñeca
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