Los principios de la curación del hueso

Iain H. Kalfas, MD, FACS Departamento de Neurocirugía de la Sección de Cirugía Espinal, Cleveland
Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
Publicado: 04/01/2001; Enfoque Neurosurg. 2001; 10 (4) © 2001 Asociación Americana de Cirujanos
Neurológicos

Resumen
Nuestro entendimiento actual de la curación del hueso ha evolucionado gracias al conocimiento
adquirido a partir de una interacción continua entre las investigaciones básicas de laboratorio y
observaciones clínicas siguientes procedimientos para aumentar la curación de fracturas, defectos
óseos y articulaciones inestables. Las etapas de la cicatrización ósea en paralelo las primeras
etapas de desarrollo de los huesos. El proceso de curación del hueso está muy influenciado por una
variedad de factores sistémicos y locales. Una comprensión profunda de la ciencia básica de la
curación ósea, así como los múltiples factores que pueden afectar es crítico a la gestión de una
variedad de trastornos musculoesqueléticos. En particular, la gestión de la evolución de los
trastornos de la columna vertebral puede beneficiarse mucho de el avance de nuestra comprensión
de los principios de curación del hueso.

Introducción
El hueso es un tejido dinámico biológica compuesta por células metabólicamente activos que están
integrados en un marco rígido. El potencial de curación del hueso, ya sea en una fractura o un
modelo de fusión, está influenciada por una variedad de bioquímica, biomecánica, celulares,
hormonales y mecanismos patológicos. Un estado continuamente se producen de la deposición
ósea, la reabsorción y remodelación facilita el proceso de curación.

El éxito de las operaciones de columna vertebral muchas depende del restablecimiento de la

estabilidad de la columna a largo plazo. Considerando que los productos de instrumentación espinal
puede aportar un apoyo temporal, una unión ósea sólida debe ser alcanzada para lograr la
estabilidad permanente. El hecho de que ocurra la fusión puede dar lugar a la fatiga y la falta de
apoyo a la instrumentación y la persistencia o empeoramiento de los síntomas. Comprender los
principios básicos biológicos y fisiológicos de trasplante de médula y curación ayudará al cirujano de
columna en la selección de las técnicas más efectivas para lograr la fusión de éxito. En este
documento los anatómicos, histológicos y biológicos características de este proceso será revisado.

Huesos Anatomía e Histología

Los componentes celulares de los huesos consisten de células precursoras osteogénico, los
osteoblastos, los osteoclastos, osteocitos, y los elementos hematopoyéticos de médula ósea. [10,22]
Las células osteoprogenitoras están presentes en todas las superficies del hueso nonresorptive, y
constituyen la capa profunda del periostio , que reviste la superficie externa del hueso, y el endostio,
líneas que las superficies medular interna. El periostio es una capa dura, vascular del tejido
conectivo que cubre el hueso, pero no sus superficies articulares. La capa externa gruesa,
denominada la "capa fibrosa," se compone de tejido irregular, conjuntivo denso. Un delgado, mal
definidas capa interna llamada "capa osteogénica" se compone de células osteogénico. El endostio
es una sola capa de células osteogénicas falta un componente fibroso.

Los osteoblastos son maduros, metabólicamente activa, las células formadoras de hueso. Se
agregan osteoide, la matriz orgánica no mineralizada que posteriormente se somete a la
mineralización, dando a la resistencia al hueso y la rigidez. A medida que su actividad formadora de
hueso llega a su fin, algunos se convierten en osteoblastos osteocitos mientras que otros
permanecen en las superficies perióstica de hueso o endoóseos como células de revestimiento. Los
osteoblastos también desempeñan un papel en la activación de la resorción ósea por osteoclastos.

Osteocitos son los osteoblastos maduros atrapados dentro de la matriz ósea. De cada osteocito una
red de procesos citoplásmicos se extiende a través de canalículos cilíndrica a los vasos sanguíneos
y otros osteocitos. Estas células están implicadas en el control de la concentración extracelular de
calcio y fósforo, así como en el comportamiento de remodelación adaptativa a través de
interacciones de célula a célula en respuesta al medio ambiente local.

Los osteoclastos son multinucleadas, células de resorción ósea controlada por mecanismos
hormonales y celulares. Estas células funcionan en grupos denominados "conos de corte" que se
adhieren a las superficies óseas al descubierto y, por la liberación de enzimas hidrolíticas, disolver
las matrices orgánicas e inorgánicas del hueso y del cartílago calcificado. Este proceso resulta en la
formación de pozos poco profundos erosivas en la superficie del hueso llamados lagunas Howship.
[12]

Hay tres tipos primarios de hueso: hueso, tejidos, hueso cortical y el hueso esponjoso. [10,22] tejido
óseo se encuentra durante el desarrollo embrionario, durante la curación de la fractura (formación de
callos), y en algunos estados patológicos, como el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget . [22]
Se compone de colágeno dispuestas al azar y paquetes de forma irregular con espacios vasculares
con osteoblastos. tejido óseo es normalmente remodelado y reemplazado por hueso cortical y
trabecular.

El hueso cortical, también llamado hueso compacto o lamelar, es remodelado del hueso tejido por
medio de canales vasculares que invaden el hueso embrionarias a partir de sus superficies
perióstica y endoóseos. Forma las tablas interna y externa de los huesos planos y las superficies
externas de los huesos largos. La principal unidad estructural del hueso cortical es un osteon,
también conocido como sistema de Havers. Osteonas constan de forma cilíndrica de hueso laminar
que rodea a los conductos vasculares orientadas longitudinalmente llamados canales de Havers.
Horizontalmente canales orientados (canales de Volkmann) conecte osteonas adyacentes. La
resistencia mecánica del hueso cortical depende de la apretada de embalaje de las osteonas.

El hueso esponjoso (hueso trabecular) se encuentra entre las superficies de hueso cortical y
consiste en una red de intersticios alveolares contienen elementos hematopoyéticos y de las
trabéculas óseas. Las trabéculas son en su mayoría orientados perpendicularmente a las fuerzas
externas para proporcionar soporte estructural. [16,29] El hueso esponjoso está continuamente
experimenta una remodelación en las superficies internas endoóseos.

Principios de la curación del hueso: Bioquímica del hueso

Bioquímica del hueso

Hueso está compuesto de elementos orgánicos e inorgánicos. Por peso, el hueso es de

aproximadamente 20% de agua. [22] El peso del hueso seco está compuesto por fosfato de calcio
inorgánico (65-70% del peso) y una matriz orgánica de la proteína fibrosa y colágeno (30-35% de la
de peso). [10,19,21,22]

Osteoide no mineralizado es la matriz orgánica secretada por los osteoblastos. Se compone de un

90% de colágeno tipo I y 10% sustancia fundamental, que consiste en proteínas no colágena,
glucoproteínas, proteoglicanos, péptidos, carbohidratos y lípidos. [20,22] La mineralización del osteoide
por las sales minerales inorgánicas proporciona hueso con su fuerza y la rigidez.
 El contenido inorgánico del hueso formado principalmente por fosfato de calcio y carbonato de
calcio, con pequeñas cantidades de magnesio, flúor y sodio. Los cristales de hidroxiapatita mineral
forma, que se precipita en una disposición ordenada alrededor de las fibras de colágeno de la
osteoide. La calcificación inicial de osteoide suele producirse a los pocos días de la secreción, pero
se ha completado a lo largo de varios meses.

Reguladores del metabolismo óseo

Metabolismo óseo es bajo regulación constante por parte de una serie de factores hormonales y
locales. Tres de las hormonas calciotropas que más afectan el metabolismo óseo son la hormona
paratiroidea, vitamina D y la calcitonina. La hormona paratiroidea aumenta el flujo de calcio en la
piscina de calcio y mantiene los niveles extracelluar de calcio del cuerpo a un nivel relativamente
constante. Los osteoblastos son las células óseas únicas que tienen receptores de la hormona
paratiroidea. Esta hormona puede inducir cambios en el citoesqueleto en los osteoblastos. La
vitamina D estimula las proteínas que unen calcio intestinal y renal, y facilita el transporte de calcio
activo. La calcitonina es secretada por las células parafoliculares de la glándula tiroides en
respuesta a una aguda subida del nivel del calcio plasmático. La calcitonina actúa para inhibir
dependiente del calcio actividad metabólica celular.

Metabolismo óseo también se ve afectada por una serie de proteínas, o factores de crecimiento,
liberado de las plaquetas, los macrófagos y fibroblastos. Estas proteínas causan la cicatrización
ósea a vascularizarse, consolidar, integrar, y la función mecánica. Ellos pueden inducir a las células
mesenquimales derivados, como los monocitos y los fibroblastos, para migrar, proliferar y
diferenciarse en células óseas. Las proteínas que mejoran la cicatrización del hueso incluyen el
BMP, factores de crecimiento como la insulina, la transformación de los factores de crecimiento,
factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento de fibroblastos, entre otros.
[18,32]

La más conocida de estas proteínas son las mejores prácticas de ordenación, una familia de
glicoproteínas derivadas de la matriz ósea. las proteínas morfogenéticas óseas inducir a las células
mesenquimales para diferenciarse en células óseas. Aunque normalmente presente sólo en
pequeñas cantidades en el cuerpo, BMP se han sintetizado utilizando la tecnología del ADN
recombinante y están actualmente en fase de ensayos clínicos para evaluar su potencial para
facilitar la fusión ósea en humanos. [26-28]

Otras proteínas influyen en la cicatrización ósea de diferentes maneras. Factor de crecimiento

transformante-regula la angiogénesis, la formación ósea, la síntesis de matriz extracelular, y controla
las actividades de mediación celular. Osteonectina, la fibronectina, osteonectina, y la osteocalcina
promover la adhesión celular, facilitar la migración celular, y activan las células. [15,20,22]

Fisiología de la reparación ósea y fusión

El uso de un injerto de hueso para efectos de lograr una artrodesis se ve afectada por cada uno de
los principios antes mencionados bioquímicos anatómicos, histológicos, y. Además, varias
propiedades fisiológicas de injertos óseos afectan directamente el éxito o el fracaso de la
incorporación del injerto. Estas propiedades son la osteogénesis, osteoinducción y
osteoconducción. [20]
 La osteogénesis es la capacidad del injerto para producir nuevo hueso, y este proceso depende de
la presencia de células óseas en vivo en el injerto. materiales osteogénico injerto contienen células
viables con la capacidad de formar hueso (células osteoprogenitoras) o el potencial de diferenciarse
en células formadoras de hueso (inducible células precursoras osteogénico). Estas células, que
participan en las primeras etapas del proceso de curación para unir el injerto con el hueso receptor,
deben ser protegidos durante el procedimiento de injerto para asegurar la viabilidad. La
osteogénesis es una propiedad sólo se encuentra en el hueso autógeno frescos y en células de la
médula ósea, aunque los autores del radiomarcado estudios de las células del injerto han
demostrado que muy pocas de estas células trasplantadas sobrevivir. [19]

Osteoconducción es propiedad física del injerto para servir como un andamio para la curación del
hueso viable. Osteoconducción permite el crecimiento interno de la neovasculatura y la infiltración
de células precursoras osteogénico en el sitio del injerto. Osteoconductivo propiedades se
encuentran en autoinjertos de esponjosa y aloinjertos, la matriz ósea desmineralizada,
hidroxiapatita, colágeno y fosfato de calcio. [19]

Osteoinducción es la capacidad del material de injerto para inducir a las células madre para
diferenciarse en células óseas maduras. Este proceso se asocia típicamente con la presencia de
factores de crecimiento óseo en el material de injerto, o como complemento a los injertos óseos. las
proteínas morfogenéticas óseas y la matriz ósea desmineralizada son los materiales principales
osteoinductiva. En menor grado mucho, autoinjerto y aloinjerto óseo también tienen algunas
propiedades osteoinductiva. [19]

Proceso de cicatrización ósea

El proceso de incorporación del injerto de hueso en un modelo de fusión espinal es similar al

proceso de curación del hueso que ocurre en la fractura de los huesos largos. [4] restaura
consolidación de la fractura del tejido a sus propiedades físicas y mecánicas originales y está
influido por una variedad de locales y sistémicos factores. La curación se produce en tres etapas
distintas pero superpuestas: 1) la fase inicial inflamatoria; 2) la etapa de reparación, y 3) la etapa de
remodelación tarde. [9,13]

En la fase inflamatoria, un hematoma se desarrolla en el lugar de la fractura durante las primeras

horas y días. Las células inflamatorias (macrófagos, monocitos, linfocitos y células
polimorfonucleares) y los fibroblastos se infiltran en el hueso con la mediación de la prostaglandina.
Esto da lugar a la formación de tejido de granulación, crecimiento interno de tejido vascular y la
migración de las células mesenquimales. Los nutrientes principales y suministro de oxígeno a
principios de este proceso es proporcionado por el hueso expuesto esponjoso y el músculo. El uso
de fármacos antiinflamatorios o citotóxicos durante esta semana 01 de mayo alterar la respuesta
inflamatoria e inhiben la cicatrización ósea.

Durante la etapa de reparación, los fibroblastos comienzan a establecer un estroma que ayuda a
mantener crecimiento vascular. Es durante esta etapa que la presencia de nicotina en el sistema
puede inhibir este crecimiento interno del capilar. [11,23-25] se ha reducido un tipo de unión
significativamente demostrado de forma consistente en los consumidores de tabaco. [2,3,6]

Como crecimiento vascular progresa, una matriz de colágeno es previsto, aunque se secreta
osteoide y mineralizada posteriormente, lo que conduce a la formación de un callo blando alrededor
del sitio de la reparación. En términos de resistencia al movimiento, este callo es muy débil en los
primeros 4 a 6 semanas del proceso de curación y requiere de una protección adecuada en forma
de refuerzos o la fijación interna. Finalmente, el callo se osifica, formando un puente de tejido óseo
entre los fragmentos de fractura. Alternativamente, si la inmovilización adecuada no se utiliza, la
osificación del callo puede no ocurrir, y de una unión fibrosa inestables pueden desarrollar en su
lugar.

consolidación de las fracturas se completa durante la fase de remodelación en la que se restablece

la curación del hueso a su forma original, la estructura y resistencia mecánica. Remodelación del
hueso se produce lentamente durante meses o años y se ve facilitada por la tensión mecánicas que
se colocan en el hueso. A medida que el sitio de la fractura está expuesta a una fuerza de carga
axial, el hueso es generalmente establecidos donde se necesita y se reabsorbe de donde no es
necesario. resistencia adecuada se logra típicamente de 3 a 6 meses.

Aunque las etapas fisiológicas de la reparación ósea en el modelo de fusión espinal son similares a
los que se producen en fracturas de huesos largos, hay algunas diferencias. A diferencia de
fracturas de huesos largos, injertos óseos se utilizan en los procedimientos de fusión espinal.
Durante el proceso de fusión espinal curación, injertos óseos se incorporan mediante un proceso
integrado en el que poco a poco hueso necrótico se reabsorbe de edad y al mismo tiempo
reemplazado por hueso nuevo viable. Este proceso de incorporación que se denomina "progresiva
sustitución." [17,20] las células mesenquimales primitivas se diferencian en osteoblastos que depositan
osteoide alrededor de núcleos de hueso necrótico. Este proceso de deposición ósea y remodelación
eventualmente se traduce en la sustitución del hueso necrótico en el injerto.

El período más crítico de curación del hueso es la primera semana 1 a 2 en la que la inflamación y
la revascularización ocurrir. La incorporación y remodelación de un injerto de hueso requieren que
las células mesenquimales tiene un acceso vascular para el injerto de diferenciarse en osteoblastos
y osteoclastos. Una variedad de factores sistémicos pueden inhibir la curación del hueso,
incluyendo el tabaquismo, la desnutrición, la diabetes, la artritis reumatoide y osteoporosis. En
particular, durante la 1ra semana de curación del hueso, los medicamentos esteroides, agentes
citotóxicos y antiinflamatorios no esteroideos medicamentos pueden tener efectos nocivos. La
irradiación del lugar de la fusión dentro de los primeros 2 a 3 semanas puede inhibir la proliferación
celular e inducir una vasculitis aguda que compromete significativamente la cicatrización ósea (SE
Emery, datos no publicados).

Los injertos óseos son también muy influenciados por las fuerzas mecánicas en la fase de
remodelación. La densidad, la geometría, el grosor y la orientación trabecular del hueso puede
cambiar dependiendo de las exigencias mecánicas del injerto. En 1892, Wolff primero popularizó el
concepto de adaptación estructural del hueso, teniendo en cuenta que el hueso sometido a
esfuerzos de compresión o tracción se remodela. El hueso es formado donde destaca requieren su
presencia y se reabsorbe donde la tensión no lo requieren. [22,31] Esto sirve para optimizar la
resistencia estructural del injerto. Por el contrario, si el injerto es significativamente a salvo de las
tensiones mecánicas, como en el caso de los implantes espinales rígidas, la resorción ósea
excesiva y potencialmente puede ocurrir como resultado un debilitamiento del injerto. Esta
desventaja potencial de la instrumentación debe equilibrarse con los efectos beneficiosos que tiene
sobre la fijación de la columna vertebral del proceso de fusión.

Injertos óseos

Los dos tipos de injertos óseos utilizados con frecuencia en la fusión vertebral se autoinjertos y
aloinjertos. autoinjerto óseo es trasplantado de otra parte del cuerpo del receptor. aloinjerto óseo es
trasplantado de los miembros no idénticos genéticamente de la misma especie. Ambos tipos de
injertos óseos se utilizan habitualmente en cirugía de columna.

El injerto óseo ideal debe ser: 1) osteoinductiva y conductoras, y 2) biomecánicamente estable; 3)

libre de enfermedad, y 4) contener un mínimo los factores antigénicos. Estas características están
presentes con hueso autólogo. Las desventajas de autoinjertos incluyen la necesidad de una
incisión separada para la cosecha, tiempo de operación y la pérdida de sangre, el riesgo de
complicaciones sitio de donantes, y la insuficiente cantidad frecuente de injerto óseo. [13,30]

La ventaja de aloinjerto óseo es que evita la morbilidad asociada a las complicaciones locales en
los donantes y está fácilmente disponible en la configuración deseada y la cantidad. Las
desventajas de aloinjerto incluyen retraso en la penetración vascular, la formación de hueso lento, la
resorción ósea acelerada, y el retraso o la incorporación del injerto incompleta. [1,5,14,16] En general,
aloinjerto óseo tiene una mayor incidencia de seudoartrosis o retraso en la unión de autoinjerto. [1,7-
9,15,33]
aloinjertos son osteoconductivo pero son sólo débilmente osteoinductiva. Aunque la
transmisión de la infección y la falta de histocompatibilidad son problemas potenciales con aloinjerto
óseo, mejora de las normas de bancos de tejidos, han reducido considerablemente su incidencia.

Los injertos óseos también pueden clasificarse de acuerdo a su anatomía estructural: cortical o
esponjoso. El hueso cortical tiene menos osteoblastos y osteocitos, menos área de superficie por
unidad de peso, y contribuye a una barrera crecimiento vascular y el remodelado en comparación
con el hueso esponjoso. La ventaja de hueso cortical es su resistencia estructural superior.

La respuesta inicial a la remodelación del hueso cortical es reabsorción osteoclástica como la

actividad predominante. Injertos corticales progresivamente se debilitan con el tiempo, porque de
esta reabsorción ósea y la lentitud, la remodelación incompleta. Por el contrario, hueso esponjoso
se hace cada vez más fuerte gracias a su capacidad de inducir temprana, rápida formación, el nuevo
hueso.

Al seleccionar un injerto de hueso, el cirujano de columna debe tener en cuenta las demandas
específicas estructurales y biológicas, que se pondrán en el injerto. Si el injerto se coloca por
delante en un modo de compresión, el hueso cortical, ya sea autógeno o alogénico, se requerirá. Si
se colocan posteriormente como injerto en tensión con una menor demanda de apoyo estructural,
sino también una menor probabilidad de crecimiento interno vascular temprana, un autoinjerto
esponjoso es preferible.

Conclusiones

La comprensión de la ciencia básica de la curación del hueso es fundamental para el éxito

constante de la cirugía de fusión espinal. A pesar de grandes avances se han hecho en el campo
de la instrumentación espinal, es sólo una unión sólida ósea que garantice la estabilidad espinal a
largo plazo. Selección de los huesos más adecuado material de injerto, así como una cuidadosa
atención a los principios de la curación del hueso puede facilitar enormemente el potencial de éxito
clínico.

Abreviatura utilizada en este trabajo: BMP morfogenética ósea proteínas =.

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Abstract and Introduction

Abstract
Our contemporary understanding of bone healing has evolved due to knowledge gleaned from a
continuous interaction between basic laboratory investigations and clinical observations following
procedures to augment healing of fractures, osseous defects, and unstable joints. The stages of
bone healing parallel the early stages of bone development. The bone healing process is greatly
influenced by a variety of systemic and local factors. A thorough understanding of the basic science
of bone healing as well as the many factors that can affect it is critical to the management of a variety
of musculoskeletal disorders. In particular, the evolving management of spinal disorders can greatly
benefit from the advancement of our understanding of the principles of bone healing.

Introduction
Bone is a dynamic biological tissue composed of metabolically active cells that are integrated into a
rigid framework. The healing potential of bone, whether in a fracture or fusion model, is influenced
by a variety of biochemical, biomechanical, cellular, hormonal, and pathological mechanisms. A
continuously occurring state of bone deposition, resorption, and remodeling facilitates the healing
process.

The success of many spine operations depends on the restoration of long-term spinal stability.
Whereas spinal instrumentation devices may provide temporary support, a solid osseous union must
be achieved to provide permanent stability. The failure of fusion to occur may result in the fatigue
and failure of supporting instrumentation and persistence or worsening of symptoms. Understanding
the basic biological and physiological principles of bone transplantation and healing will aid the spine
surgeon in selecting the most effective techniques to achieve successful fusions. In this paper the
anatomical, histological and biological features of this process will be reviewed.

Bone Anatomy and Histology

The cellular components of bone consist of osteogenic precursor cells, osteoblasts, osteoclasts,
osteocytes, and the hematopoietic elements of bone marrow. [10,22] Osteoprogenitor cells are present
on all nonresorptive bone surfaces, and they make up the deep layer of the periosteum, which
invests the outer surface of bone, and the endosteum, which lines the internal medullary surfaces.
The periosteum is a tough, vascular layer of connective tissue that covers the bone but not its
articulating surfaces. The thick outer layer, termed the "fibrous layer," consists of irregular, dense
connective tissue. A thinner, poorly defined inner layer called the "osteogenic layer" is made up of
osteogenic cells. The endosteum is a single layer of osteogenic cells lacking a fibrous component.
 Osteoblasts are mature, metabolically active, bone-forming cells. They secrete osteoid, the
unmineralized organic matrix that subsequently undergoes mineralization, giving the bone its
strength and rigidity. As their bone-forming activity nears completion, some osteoblasts are
converted into osteocytes whereas others remain on the periosteal or endosteal surfaces of bone as
lining cells. Osteoblasts also play a role in the activation of bone resorption by osteoclasts.

Osteocytes are mature osteoblasts trapped within the bone matrix. From each osteocyte a network
of cytoplasmic processes extends through cylindrical canaliculi to blood vessels and other
osteocytes. These cells are involved in the control of extracellular concentration of calcium and
phosphorus, as well as in adaptive remodeling behavior via cell-to-cell interactions in response to
local environment.

Osteoclasts are multinucleated, bone-resorbing cells controlled by hormonal and cellular

mechanisms. These cells function in groups termed "cutting cones" that attach to bare bone
surfaces and, by releasing hydrolytic enzymes, dissolve the inorganic and organic matrices of bone
and calcified cartilage. This process results in the formation of shallow erosive pits on the bone
surface called Howship lacunae. [12]

There are three primary types of bone: woven bone, cortical bone, and cancellous bone. [10,22] Woven
bone is found during embryonic development, during fracture healing (callus formation), and in some
pathological states such as hyperparathyroidism and Paget disease. [22] It is composed of randomly
arranged collagen bundles and irregularly shaped vascular spaces lined with osteoblasts. Woven
bone is normally remodeled and replaced with cortical or cancellous bone.

Cortical bone, also called compact or lamellar bone, is remodeled from woven bone by means of
vascular channels that invade the embryonic bone from its periosteal and endosteal surfaces. It
forms the internal and external tables of flat bones and the external surfaces of long bones. The
primary structural unit of cortical bone is an osteon, also known as a haversian system. Osteons
consist of cylindrical shaped lamellar bone that surrounds longitudinally oriented vascular channels
called haversian canals. Horizontally oriented canals (Volkmann canals) connect adjacent osteons.
The mechanical strength of cortical bone depends on the tight packing of the osteons.

Cancellous bone (trabecular bone) lies between cortical bone surfaces and consists of a network of
honeycombed interstices containing hematopoietic elements and bony trabeculae. The trabeculae
are predominantly oriented perpendicular to external forces to provide structural support. [16,29]
Cancellous bone is continually undergoing remodeling on the internal endosteal surfaces.

Regulators of Bone Metabolism

Bone metabolism is under constant regulation by a host of hormonal and local factors. Three of the
calcitropic hormones that most affect bone metabolism are parathyroid hormone, vitamin D, and
calcitonin. Parathyroid hormone increases the flow of calcium into the calcium pool and maintains
the body's extracelluar calcium levels at a relatively constant level. Osteoblasts are the only bone
cells that have parathyroid hormone receptors. This hormone can induce cytoskeletal changes in
osteoblasts. Vitamin D stimulates intestinal and renal calcium-binding proteins and facilitates active
calcium transport. Calcitonin is secreted by the parafollicular cells of the thyroid gland in response to
an acutely rising plasma calcium level. Calcitonin serves to inhibit calcium-dependent cellular
metabolic activity.

Bone metabolism is also affected by a series of proteins, or growth factors, released from platelets,
macrophages, and fibroblasts. These proteins cause healing bone to vascularize, solidify,
incorporate, and function mechanically. They can induce mesenchymal-derived cells, such as
monocytes and fibroblasts, to migrate, proliferate, and differentiate into bone cells. The proteins that
enhance bone healing include the BMPs, insulin-like growth factors, transforming growth factors,
platelet derived growth factor, and fibroblast growth factor among others. [18,32]

The most well known of these proteins are the BMPs, a family of glycoproteins derived from bone
matrix. Bone morphogenetic proteins induce mesenchymal cells to differentiate into bone cells.
Although typically present in only minute quantities in the body, several BMPs have been
synthesized using recombinant DNA technology and are currently undergoing clinical trials to assess
their potential to facilitate bone fusion in humans. [26-28]

Other proteins influence bone healing in different ways. Transforming growth factor-regulates
angiogenesis, bone formation, extracellular matrix synthesis, and controls cell-mediated activities.
Osteonectin, fibronectin, osteonectin, and osteocalcin promote cell attachment, facilitate cell
migration, and activate cells. [15,20,22]

Physiology of Bone Repair and Fusion

The use of a bone graft for purposes of achieving arthrodesis is affected by each of the
aforementioned anatomical, histological, and biochemical principles. Additionally, several
physiological properties of bone grafts directly affect the success or failure of graft incorporation.
These properties are osteogenesis, osteoinduction, and osteoconduction. [20]

Osteogenesis is the ability of the graft to produce new bone, and this process is dependent on the
presence of live bone cells in the graft. Osteogenic graft materials contain viable cells with the ability
to form bone (osteoprogenitor cells) or the potential to differentiate into bone-forming cells (inducible
osteogenic precursor cells). These cells, which participate in the early stages of the healing process
to unite the graft with the host bone, must be protected during the grafting procedure to ensure
viability. Osteogenesis is a property found only in fresh autogenous bone and in bone marrow cells,
although the authors of radiolabeling studies of graft cells have shown that very few of these
transplanted cells survive. [19]

Osteoconduction is the physical property of the graft to serve as a scaffold for viable bone healing.
Osteoconduction allows for the ingrowth of neovasculature and the infiltration of osteogenic
precursor cells into the graft site. Osteoconductive properties are found in cancellous autografts and
allografts, demineralized bone matrix, hydroxyapatite, collagen, and calcium phosphate. [19]

Osteoinduction is the ability of graft material to induce stem cells to differentiate into mature bone
cells. This process is typically associated with the presence of bone growth factors within the graft
material or as a supplement to the bone graft. Bone morphogenic proteins and demineralized bone
matrix are the principal osteoinductive materials. To a much lesser degree, autograft and allograft
bone also have some osteoinductive properties. [19]

Bone Healing Process

The process of bone graft incorporation in a spinal fusion model is similar to the bone healing
process that occurs in fractured long bones. [4] Fracture healing restores the tissue to its original
physical and mechanical properties and is influenced by a variety of systemic and local factors.
Healing occurs in three distinct but overlapping stages: 1) the early inflammatory stage; 2) the repair
stage; and 3) the late remodeling stage. [9,13]

In the inflammatory stage, a hematoma develops within the fracture site during the first few hours
and days. Inflammatory cells (macrophages, monocytes, lymphocytes, and polymorphonuclear cells)
and fibroblasts infiltrate the bone under prostaglandin mediation. This results in the formation of
granulation tissue, ingrowth of vascular tissue, and migration of mesenchymal cells. The primary
nutrient and oxygen supply of this early process is provided by the exposed cancellous bone and
muscle. The use of antiinflammatory or cytotoxic medication during this 1st week may alter the
inflammatory response and inhibit bone healing.

During the repair stage, fibroblasts begin to lay down a stroma that helps support vascular ingrowth.
It is during this stage that the presence of nicotine in the system can inhibit this capillary ingrowth.
[11,23-25]
A significantly decreased union rate had been consistently demonstrated in tobacco abusers.
[2,3,6]

As vascular ingrowth progresses, a collagen matrix is laid down while osteoid is secreted and
subsequently mineralized, which leads to the formation of a soft callus around the repair site. In
terms of resistance to movement, this callus is very weak in the first 4 to 6 weeks of the healing
process and requires adequate protection in the form of bracing or internal fixation. Eventually, the
callus ossifies, forming a bridge of woven bone between the fracture fragments. Alternatively, if
proper immobilization is not used, ossification of the callus may not occur, and an unstable fibrous
union may develop instead.

Fracture healing is completed during the remodeling stage in which the healing bone is restored to
its original shape, structure, and mechanical strength. Remodeling of the bone occurs slowly over
months to years and is facilitated by mechanical stress placed on the bone. As the fracture site is
exposed to an axial loading force, bone is generally laid down where it is needed and resorbed from
where it is not needed. Adequate strength is typically achieved in 3 to 6 months.

Although the physiological stages of bone repair in the spinal fusion model are similar to those that
occur in long bone fractures, there are some differences. Unlike long bone fractures, bone grafts are
used in spinal fusion procedures. During the spinal fusion healing process, bone grafts are
incorporated by an integrated process in which old necrotic bone is slowly resorbed and
simultaneously replaced with new viable bone. This incorporation process is termed "creeping
substitution." [17,20] Primitive mesenchymal cells differentiate into osteoblasts that deposit osteoid
around cores of necrotic bone. This process of bone deposition and remodeling eventually results in
the replacement of necrotic bone within the graft.

The most critical period of bone healing is the first 1 to 2 weeks in which inflammation and
revascularization occur. The incorporation and remodeling of a bone graft require that mesenchymal
cells have vascular access to the graft to differentiate into osteoblasts and osteoclasts. A variety of
systemic factors can inhibit bone healing, including cigarette smoking, malnutrition, diabetes,
rheumatoid arthritis, and osteoporosis. In particular, during the 1st week of bone healing, steroid
medications, cytotoxic agents, and nonsteroidal antiinflammatory medications can have harmful
effects. Irradiation of the fusion site within the first 2 to 3 weeks can inhibit cell proliferation and
induce an acute vasculitis that significantly compromises bone healing (SE Emery, unpublished
data).

Bone grafts are also strongly influenced by local mechanical forces during the remodeling stage.
The density, geometry, thickness, and trabecular orientation of bone can change depending on the
mechanical demands of the graft. In 1892, Wolff first popularized the concept of structural adaptation
of bone, noting that bone placed under compressive or tensile stress is remodeled. Bone is formed
where stresses require its presence and resorbed where stresses do not require it. [22,31] This serves
to optimize the structural strength of the graft. Conversely, if the graft is significantly shielded from
mechanical stresses, as in the case of rigid spinal implants, excessive bone resorption can
potentially occur and result in a weakening of the graft. This potential disadvantage of
instrumentation needs to be balanced with the beneficial effects that spinal fixation has on the fusion
process.

Bone Grafts

The two types of bone grafts frequently used in spinal fusion are autografts and allografts. Autograft
bone is transplanted from another part of the recipient's body. Allograft bone is transplanted from
genetically nonidentical members of the same species. Both types of bone grafts are commonly
used in spine surgery.

The ideal bone graft should be: 1) osteoinductive and conductive; 2) biomechanically stable; 3)
disease free; and 4) contain minimal antigenic factors. These features are all present with autograft
bone. The disadvantages of autografts include the need for a separate incision for harvesting,
increased operating time and blood loss, the risk of donor-site complications, and the frequent
insufficient quantity of bone graft. [13,30]

The advantage of allograft bone is that it avoids the morbidity associated with donor-site
complications and is readily available in the desired configuration and quantity. The disadvantages
of allograft include delayed vascular penetration, slow bone formation, accelerated bone resorption,
and delayed or incomplete graft incorporation. [1,5,14,16] In general, allograft bone has a higher incidence
of nonunion or delayed union than autograft. [1,7-9,15,33] Allografts are osteoconductive but are only
weakly osteoinductive. Although transmission of infection and lack of histocompatibility are potential
problems with allograft bone, improved tissue-banking standards have greatly reduced their
incidence.

Bone grafts can also be classified according to their structural anatomy: cortical or cancellous.
Cortical bone has fewer osteoblasts and osteocytes, less surface area per unit weight, and
contributes a barrier to vascular ingrowth and remodeling compared with cancellous bone. The
advantage of cortical bone is its superior structural strength.

The initial remodeling response to cortical bone is resorptive as osteoclastic activity predominates.
Cortical grafts progressively weaken with time because of this bone resorption as well as slow,
incomplete remodeling. Conversely, cancellous bone becomes progressively stronger because of its
ability to induce early, rapid, new bone formation.

When selecting a bone graft, the spine surgeon needs to consider the specific structural and
biological demands that will be placed on the graft. If the graft is placed anteriorly in a compressive
mode, cortical bone, either autogenic or allogenic, will be required. If placed posteriorly as a graft
under tension with lower demands for structural support but also a lower probability of early vascular
ingrowth, a cancellous autograft is preferred.

Conclusions

An understanding of the basic science of bone healing is critical to the consistent success of spinal
fusion surgery. Although great advances have been made in the field of spinal instrumentation, it is
only a solid osseous union that will ensure long-term spinal stability. Selection of the most
appropriate bone graft material as well as careful attention to the principles of bone healing can
greatly facilitate the potential for clinical success.

Abbreviation used in this paper : BMP = bone morphogenetic protein.