Anestesia Regional

Bloqueos del Neuroeje

Generalidades

JACINTO LOPEZ DEL POZO

R1 Anestesiología y Reanimación
Fundación Jiménez Díaz
 HISTORIA
1.855 : Galdeck aísla la Cocaína en las hojas de la coca.
1.884 : Introducción en la clínica por Koller en una operación
de Glaucoma.
Halsted la emplea para el bloqueo de troncos nerviosos
1.899: August Bier los utiliza por vía espinal
Aparición de anestésicos locales:
1.905 Procaína 1.930 Tetracaína 1.944 Lidocaína
1.955 Clorprocaína 1.957 Mepivacaína 1.960 Prilocaína
1.963 Bupivacaína 1.971 Etidocaína 1.992 Ropivacaína
1.999 Levobupivacaína
Anatomía
BLOQUEO NEUROAXIAL
Tipos:
Bloqueo Espinal o Intradural
Bloqueo Epidural
Bloqueo Caudal
Lugar de acción
Espacio subaracnoideo: B. Espinal
Espacio Epidural: B. Epidural y B. Caudal
Modo de Empleo
Punción única.
Bolos intermitentes
Infusión continua.
INDICACIONES
Cirugía:
Abdominal baja, inguinal, urogenital, ginecológica y
región rectal
Extremidades inferiores
Obstetricia
Analgesia en el parto
Anestesia quirúrgica
Control del dolor postoperatorio
Cirugía torácica
Cirugía abdominal mayor
Cirugía ortopédica
Control del dolor crónico
CONTRAINDICACIONES (I)
ABSOLUTAS
Infección en el lugar de la inyección
Rechazo del paciente
Coagulopatías u otras diátesis hemorrágicas
Hipovolemia grave
Presión Intracraneal elevada
Estenosis Aórtica o Mitral grave
CONTRAINDICACIONES (II)
RELATIVAS
Sepsis
Paciente no cooperador
Síntomas neurológicos preexistentes
Estenosis valvulares
Deformidades graves de Columna
CONTRAINDICACIONES (III)
ANTICOAGULACIÓN / ANTIAGREGACION
Antiagregantes
 AAS no aumenta el riesgo de Hematoma Medular
 Sí se deben suspender los más potentes:
 Ticlid(Ticlopidina) -> 14 días antes

 Clopidogrel -> 7 días antes

 Abciximab (Rheopro) -> 48 horas antes
 Eptifibatide -> 8 horas antes

Anticoagulantes orales
 Suspender 3 días antes e INR normalizado
 CONTRAINDICACIONES (V)
ANTICOAGULACIÓN / ANTIAGREGACION
Heparina no Fraccionada (HNF)
 Dosis profiláctica no está contraindicada
 Heparina 4h Punción/Retirada catéter 1h Heparina
 TTPA < 1,5

Heparina bajo peso molecular (HBPM)

 Dosis Profiláctica (cada 24 horas)
 Heparina 12h Punción/Retirada catéter 6h Heparina
 Dosis Terapéutica (cada 12 horas)
 Heparina 24h Punción/Retirada catéter 24h Heparina
Tratamiento Fibrinolítico/Trombolítico
 Contraindicado
Mec. de Acción de los AL (I)
Anestésicos Locales
Actúan inhibiendo la bomba Na-K por disminución de la
permeabilidad del Na por lo que bloquean la formación del
impulso nervioso
Actúan a nivel de los Nodos de Ranvier siendo necesario el
bloqueo de 3 nodos seguidos para producir el bloqueo
Importante el volumen y concentración del anestésico para
bloqueo de las fibras de gran calibre.
Mec. de Acción de los AL (II)
Tipos de Fibras nerviosas.
FIBRA MIELINIZACION FUNCION
A (Alfa) Gruesa Motricidad
A (Beta) Gruesa Tacto/Presión
A (Gamma) Delgada Propioceptiva
A (Delta) Delgada Dolor/Temperatura
B Delgada Sistema Autónomo
C Amielínicas Dolor/Temperatura

Secuencia clínica tras anestesia de un tronco nervioso:

Bloqueo Autonómico: Vasodilatación y aumento Temp.
Bloqueo sensibilidad Térmica y dolorosa
Bloqueo sensibilidad Propioceptiva
Bloqueo Motor
 Efectos del Bloqueo Neuroaxial (I)
Bloqueo diferencial
Bloqueo autonómico y sensitivo ocurre 2 niveles superiores
 Bloqueo Simpático se testea por la temperatura.
 Bloqueo sensitivo se testea por el dolor.

Bloqueo Sensitivo
Analgesia

Bloqueo Motor.
Abolición del tono del
músculo esquelético.
 Efectos del Bloqueo Neuroaxial (II)
Bloqueo Autonómico
Efectos del Bloqueo Neuroaxial (III)
Bloqueo Autonómico (Predominio Vagal).
Cardiovasculares:
 T5-L1 : Maneja el tono vascular dando hipotensión por la
vasodilatación
 T1-T4 Bradicardia y disminución de la contractilidad
Pulmonares
 Conservada actividad diafragmática (N.Frénico por C3-C5)
 Disminución CV por no contribución m. abdominales a las
espiración forzada
 Beneficioso en postoperatorio de cirugía tórax y abdomen
para mejorar la oxigenación evitando atelectasias e hipoxias.
Efectos del Bloqueo Neuroaxial (IV)
Bloqueo Autonómico (Predominio Vagal).
Gastrointestinales
 Náuseas y Vómitos. (T5)
 Aumento de Peristalsis
 Disminución Flujo hepático y de la Presión Arterial media
Renales
 Disminución del flujo sanguínero renal
 Retención Urinaria (parálisis de la función vesical).
Metabólicas/Endocrinológicas
 Ante todo trauma se desencadena respuesta al stress
 Aumento ACTH -> Aumento Cortisol
 Aumento Adrenalina y Noradrenalina
 Aumento ADH
 Disminuye toda la respuesta al stress
 ANESTESIA ESPINAL (I)
Preparación:
Lugar de punción: L3-L4 , L4-L5
Elección Set y Tipo de aguja
 Set: 25G – 27G
 Tipo: Elegir punta roma
Elección anestésico local
 Duración de la anestesia
 Corta duración: Lidocaína
 Larga duración: Bupivacaína Ropivacaína
 Aditivos
 Vasoconstrictores (Adrenalina)
 Clonidina
 Inhibidores Acetilcolinesterasa
 ANESTESIA ESPINAL(II)
DOSIS DURACION
MMII Abd. Inf. Abd. Sup. Sola Adrenalina
Procaína al 10% 75 125 200 45 60
Lidocaína 5% en glucosa 7,5% 25-50 50-75 75-100 60-75 60-90

Bupivacaína 0,75 en dextrosa 4-10 12-14 12-18 90-120 100-150

al 8,25%
Tetracaína 1% en glucosa 10% 4-8 10 - 12 10 - 16 90-120 120-140
Ropivacaína 0,2% - 1% 8-12 12-16 16-18 90-120 90-120
Levobupivacaína 4-10 12-14 12-20 90-120 100-150
 ANESTESIA ESPINAL (III)
Posición
Decúbito lateral (la más frecuente)
 Rodillas flexionadas en posición fetal y cuello flexionado
 Si es posible conviene tener un asistente que mantenga al paciente
en esta posición.
Sentado
 El mejor para anestesia lumbar baja o sacra y en obesos cuando hay
problemas para localizar línea media
 Algunos anestesistas la prefieren por mejor identificación de los
lugares de punción.
Decúbito prono
 Indicado en procesos anorrectales, perineales y lumbares.
 Se suelen utilizar soluciones hipobáricas o isobáricas
 Permanecer 15 minutos en posición para evitar que la solución se
mueva.
 ANESTESIA ESPINAL (IV)
Abordaje Anatómico
Abordaje medial
 ANESTESIA ESPINAL (IV)
Abordaje Anatómico
Abordaje Paramedial (1 cm lateral + 1cm caudal)
 Cuando no se puede utilizar la medial por AR, Cifoescoliosis etc.
 Aguja con ángulo de 10º-15º hacia línea media
 No se atraviesa L.Supraespinoso ni L.Interespinoso
Abordaje Lumbosacro (Taylor)
 1 cm medial e inferior a la espina ilíaca postero-superior y con una
angulación de 45-55 grados craneal.
 Utiliza el espacio L5-S1 que es mayor a los anteriores
 Cuando no se pueden utilizar los anteriores
 ANESTESIA ESPINAL (V)
Punción
Antisepsia y anestesia local
Técnica:
 Introductor
 Aguja hasta espacio subaracnoideo
 Atravesar dos “topes”: Ligamento Amarillo y Duramadre
 Comprobación de estar en el espacio subaracnoideo
 Libre fluído de LCR
 Introducción de la solución anestésica
Aparición de parestesias o dolor persistente después de la
inyección debe alertar al médico para retirar y cambiar la
dirección de la aguja
 ANESTESIA ESPINAL(VI)
Factores que afectan al nivel de Bloqueo Espinal:
Características de la solución anestésica
Baricidad Dosis
Concentración Volumen
Características del Paciente.
Edad Peso Altura
Género Pr. Intraabdominal Anatomía CV
Posición del paciente

Técnica de Bloqueo Espinal

Lugar punción Veloc. Administración Dirección Bisel
Fuerza Inyección Adicción Vasoconstrictores
 ANESTESIA ESPINAL(VII)
Baricidad:
 Baricidad del LCR es de 1.003 – 1.008 a 37ºc
 Hiperbáricas irán hacia la zona caudal
 Hipobáricas irán hacia zona craneal
 Isobáricas no se mueven
 Para hacer una solución hiperbárica se le añade glucosa
 Para hacer una solución hipobárica se le añade agua estéril

Bupivacaína 0,5% en dextrosa al 8,5% 1.022 – 1-028

0,5 % solo 0,999 – 1.005
Lidocaína 2% solo 1.004 – 1.006
2% en dextrosa al 7,5% 1.026 – 1.032
Procaína 10% solo 1.010
2,5% en agua 0,998
Tetracaína 0,5% en agua 0,9977 – 0,9997
0,5% en dextrosa al 5% 1.013 – 1.020
 ANESTESIA ESPINAL(VIII)
Posición
Principales: Sentado, Decúbito lateral y Decúbito Prono
El paciente debe estar un tiempo manteniendo la posición
hasta que el anestésico haga su efecto para que no se mueva
Posición + Baricidad
 Sentado + Hiperbárica: Anestesia en silla de montar
 Decúbito lateral + Hiperbárica: M. Inferior dependiente
 Decúbito prono + Hipobárica: Zona sacra
 Decúbito supino + Hiperbárica: Zona t4-t8
 ANESTESIA EPIDURAL (I)
Diferencias con la A. Espinal
Ventajas
 El anestésico local no se mueve produciendo bloqueo segmentario
 Posibilidad de analgesia prolongada en el tiempo.
 Se puede realizar a nivel cervical, torácica y lumbar
 Zona Lumbar: Operaciones por debajo del diafragma
 Zona Torácica: Analgesia intra y postoperatoria
 Zona Cervical: Manejo del dolor crónico

Desventajas
 Mayor dosis de Anestésico Local.
 Inicio de acción tardío.
 ANESTESIA EPIDURAL (II)
Técnica
Bolo intermitente o Infusión continua
Agujas Utilizadas (Set 17 y 18)
 Si punción única: Aguja de Crawford
 Si catéter continuo: Aguja de Tuohi
Rango de bloqueo depende de:
 Anestésico elegido
 Concentración
 Dosis
 Nivel de aplicación
 ANESTESIA EPIDURAL (III)
Técnica
“Pérdida de la resistencia”
 Ligamento Amarillo: aumento de la resistencia
 Al atravesar el lig.amarillo llegamos al E.Epidural cayendo la
resistencia
“Gota Colgante” (Para abordaje paramedial y Bloq. Cervicales)

Prevención de la toxicidad intratecal o intravascular

 Dosis de prueba epidural
 3ml de Lidocaína al 1,5% + Epinefrina 1:200.000 (0,005mgr/ml)
 Dosis de aumento gradual
 Se realiza la prueba tanto con la aguja como con el catéter
 ANESTESIA EPIDURAL (IV)
Anestésicos Epidurales
Concentración Inicio Bloq. Sensitivo Bloq. Motor
Cloroprocaína 2% Rápido Analgésico Leve /Moderado
3% Rápido Denso Denso
Lidocaína <1% Intermedio Analgésico Mínimo
1,5% Intermedio Denso Leve/Moderado
2% Intermedio Denso Denso
Mepivacaína 1% Intermedio Analgésico Mínimo
2-3% Intermedio Denso Denso
Bupivacaína <0,25% Lento Analgésico Mínimo
0,5% Lento Denso Leve/Moderado
0,75% Lento Denso Denso
Ropivacaína 0,2% Lento Analgésico Mínimo
0,5% Lento Denso Leve/Moderado
0,75-1% Lento Denso Denso
 ANESTESIA EPIDURAL (V)
Dosis
1-2 ml por segmento a ser bloqueado.
Pinchar al nivel del dermatoma a bloquear para disminuir la
dosis a administrar.
Comprobar nivel bloqueo (temperatura y dolor)
Factores que influyen
Edad
Altura
Posición (menos que las A. Espinales)
Aditivos: Adrenalina
 ANESTESIA CAUDAL (I)
Es la anestesia epidural a nivel sacro
Muy utilizada en pacientes pediátricos y cirugía anorrectal
en adultos
Analgesia desde S5 hasta T10.
Consiste en la introducción de una aguja o catéter
penetrando el ligamento sacrocoxígeo
que cubre el hiato sacro formado por
las láminas no fusionadas de S4 y S5
denominado Cuerno Sacro.
 ANESTESIA CAUDAL (II)
Técnica:
Posición_
 Decúbito Lateral: Niños y embarazadas
 Decúbito Prono: Adultos
 ANESTESIA CAUDAL (III)
Técnica:

Comprobación: 5ml SSF o Dosis de prueba.

Dosis para llegar a T10: Levobupivacaína 0,25% ->0.25cc/kg
Ropivacaína 0,2% ->0.25cc/kg
 ANESTESIA CAUDAL (IV)
Indicaciones:
Cirugía Inguinal. Anorrectal, Uretral e Histerectomía Vaginal
Manejo del dolor agudo:
 Manejo del dolor postoperatorio
 Pelvis y MMII secundarios a trauma
Manejo del dolor crónico
 Hernias de disco.
 Polineuropatía Diabética,
 Neuralgia postherpética
Manejo del dolor Tumoral
 Neuropatía periférica secundaria a QT
 Metástasis óseas a nivel pélvico
 ANESTESIA COMBINADA (CSE) (I)
A.Espinal + A.Epidural
Ventajas:
Ventajas de la A. Espinal
 Rapidez de acción , Eficacia y mínima toxicidad
Ventajas de la A. Epidural
 Prolongación de la anestesia o analgesia si se necesita
 Manejo del período postoperatorio.

Diferentes técnicas de punción

Punción en un solo espacio
 Aguja a través de aguja
 Aguja subaracnoidea-epidural doble luz
 Doble punción (dos agujas)
Punción en dos espacios
 ANESTESIA COMBINADA (CSE)
(II)
Indicaciones:
Cirugía
 Ambulatoria
 Trauma y ortopedia
 Urológica y Ginecológica
Analgesia en parto.
Cesárea
Dosis
De carga vía intratecal:
 Fentanilo 10-25 microgr + Bupivacaína 1,5-10mgr
Catéter epidural:
 Infusión tras bloqueo subaracnoideo
 Cuando desaparezca el efecto analgésico en bolos o infusión continua
 COMPLICACIONES (I)
Reacciones Adversas o Respuestas Fisiológicas Intensas
Bloqueo Neurológico alto
Paro Cardiaco
Retención Urinaria
Síndrome Arteria Espinal anterior
Anestesia espinal total
Síndrome de Horner
 COMPLICACIONES (II)
Complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja
Anestesia o Analgesia inadecuadas
Aplicación intravenosa
Anestesia intradural total
Inyección subdural
Dolor de espalda
Cefalea postpunción dural
Lesión Neurológica
Hematoma medular o epidural
Meningitis y Aracnoiditis
Absceso Epidural
 COMPLICACIONES (III)
Complicaciones por Toxicidad Farmacológica
Toxicidad sistémica
Síntomas Neurológicos Transitorios
Lidocaína (Síndrome de la cola de caballo)
 BLOQUEO NEUROLÓGICO ALTO
Causas:
 Dosis excesiva, punción subdural en epidurales
Clínica:
Disnea y puede llegar a apnea.
Parestesias o debilidad de MMSS
Náuseas y vómitos
Hipotensión y Bradicardia.
Tratamiento: Mantener vía aérea, ventilación y circulación
O2 e intubación si es necesario
Posición de Trendelemburg no más de 20º
Líquidos IV
 Cuidado para no producir IC o EAP
 Sondaje vesical después de la cirugía

Fármacos: Atropina o Efedrina

 CEFALEA POSTPUNCION DURAL
Causas
Anestesia Intradural
Punción Húmeda
Clínica
Cefalea bilateral frontal, retroorbitaria u occipital que se irradia a cuello
Fotofobia y náuseas
Clave: el dolor aumenta al sentarse o pararse y disminuye con decúbito dorsal
Tratamiento
Conservador:
 Reposo en cama, Administración de líquidos IV y Cafeína ( LCR)
 Decúbito supino ( Pr. Hidrostática por lo que disminuye la cefalea)

 Analgésicos: Paracetamol, AINES)

 Laxantes y dieta blanda para la tensión del Valsalva

Parche Sanguíneo Epidural (Muy eficaz 90% responden 1ºparche)

 Inyectar 15-20ml de sangre autóloga en el espacio epidural
 Si ha habido “punción húmeda” se recomienda de forma profiláctica
 HEMATOMA MEDULAR O EPIDURAL
Incidencia (la mayoría son pacientes con coagulación alterada)
1:150.000 en bloqueos epidurales
1:220.000 en bloqueos intradurales
Clínica
Dolor agudo de espalda y piernas
Parestesias y debilidad motora
Disfunción del esfínter
Diagnóstico
Estudio de imagen-> TAC o Mielografía
Interconsulta Neurocirugía
Tratamiento
Descompresión Quirúrgica en las primeras 8-12-horas
 ABSCESO EPIDURAL
Etapas:
Inicio: Dolor de espalda que aumenta con la percusión sobre Columna
Vertebral
2ª Etapa: Dolor radicular o de raíces nerviosas
3ª Etapa: Alteraciones motoras o sensitivas o disfunción del esfínter
4ª Etapa: Paraplejia o Parálisis
Diagnóstico
Rápido para evitar progresión del cuadro
Dolor se espalda + Fiebre después de A. Epidural -> Pensarlo
 TAC , RMN
Tratamiento
Retirar el catéter y cultivar la punta
Hemocultivos y TTO empírico con cobertura para estafilococos (+Frec son
Aureus y Epidermidis)
Laminectomía para descomprimir raíces nerviosas