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trabajo CASO CLINICO

trabajo CASO CLINICO

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05/16/2013

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CASO CLINICO
I. VALORACIÓN
1.
 
D
ATOS GENERALES
Datos
per
sonal
e
s
 
y
 
 Nombre del paciente : A.M.G
y
 
E
dad : 72 años
y
 
Sexo : Masculino
y
 
F
echa de nacimiento : 01/01/39
y
 
Lugar de nacimiento : Samán
y
 
Lugar de procedencia : Juliaca
y
 
E
stado civil : Casado
1.2.
Datos
c
líni
c
os
 
y
 
Servicio :
E
mergencia
y
 
F
echa de ingreso al servicio : 04/05/11
y
 
H
ora de ingreso al servicio : 13:15
y
 
 Nº de historia clínica : 355653
y
 
F
echa de valoración : 04/05/11
y
 
D
iagnostico :
H
emoptisis
D
/C TB Neumonía
2. MOTIVO
D
E INGRESO
P
aciente adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de
E
mergencia, por presentar,sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que sedecide su hospitalización con diagnostico medico:
H
emoptisis,
D
/C TB Neumonía.
 
E
.A.
P
.:
E
 N
FER 
M
ER 
IA CASO CLINICO- 2 -
3
. SITUACION PROBLEMÁTICA
P
aciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnosticomedico:
H
emoptisis,
D
/C TB Neumonía, paciente refiere ³no puedo respirar siento que meahogo´ lucido y orientado en tiempo, espacio y persona.
E
stado emocional irritable, enojado,ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higienecorporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminuciónde la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico.Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembrosinferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
y
 
F
C: 73X
 
 
y
 
FR 
: 26X
¡ 
 
y
 
Tº: 35.8ºC
y
 
P
/A: 130/70 mm
H
g
y
 
Saturación de O2: 75%
5
.
D
IAGNOSTICO ME
D
ICO
:
H
emoptisis,
D
/C TB Neumonía
6. TRATAMIENTO ME
D
ICO
y
 
ClNa al 9% 1000cc a 15 gotas por minuto
y
 
Ceftriaxona 2 gr C/24 horas
EV
 
y
 
Clindamicina 600mg C/8 horas
EV
 
y
 
Codeína 1ampolla C/6 horas
EV
 
y
 
ayos X
y
 
H
emograma Completo
y
 
adiología
 
E
.A.
P
.:
E
 N
FER 
M
ER 
IA CASO CLINICO- 3 -
7
. PATRONES FUNCIONALES
7.1
 
P
AT
ON
PER 
C
EP
CION ± CONT
OL
DE
LA SALU
D
 
y
 
E
stado de higiene: regular.
7.2
 
P
AT
ON
DE
 
RE
LACION
E
S ± 
OL( AS
PE
CTO SOCIAL)
y
 
Ocupación su casa.
y
 
E
stado civil casado.
y
 
V
ive con su esposa.
y
 
F
uente de apoyo propio
y
 
 No hay una buena relaciona con la familia
.7.3
 
P
AT
ON
DE
 
V
ALO
RE
S ± C
REE
 NCIAS
y
 
eligión no refiere.
y
 
 Ninguna restricción religiosa
7.4
 
P
AT
ON AUTO
PER 
C
EP
CION ± AUTOCONC
EP
TO TOL
ER 
ANCIA A LASITUACION Y AL
E
ST
S
y
 
E
stado emocional irritable, enojado, ansioso.
7.5
 
P
AT
ON
DE
 
DE
SCANSO ± SU
O
y
 
H
oras de sueño: desminuida.
y
 
P
resenta dificultad para dormir.
y
 
Las causas por la dificultad respiratoria.
7.6
 
P
AT
ON
PER 
C
EP
TI
V
O ± COGNITI
V
O
y
 
D
espierto.

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Carmelita Martinez Vera added this note|
esta feo lo que dice el documento muyyyyyyyyy mallllllllllllllllll
Carmelita Martinez Vera added this note|
holaaaa
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