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Anamnesis Proxima y Remota

Anamnesis Proxima y Remota

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Published by: Andrés Sebastián González Hidalgo on May 25, 2011
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Anamnesis Próxima y Remota
*En los role playing fijarse en el contenido (información) no en la forma(estructuración de los párrafos), ya que no sé si esta bien registrado.Caso 1 (Role playing) Paciente de 24 años Estudiante de arquitectura.Motivo de consulta: dolor abdominal  Anamnesis próxima: se enfoca en el problema principal (dolor) La paciente describe un dolor abdominal general que comenzó hace tres días, aumentaen la noche y nada lo disminuye, se presenta de forma opresiva y de alta intensidad (del 1 al 10, un millón). La paciente asegura no ha ingerido alimentos de dudosa procedencia y relata que anteriormente al dolor abdominal hubo presencia de vómitos. Además la paciente comenta cambios de humor, alteraciones del sueño y nerviosismode origen no muy claro, tal vez por stress universitario o por algún problema. Anamnesis remota:- Consumo de medicamentos: ninguno.- FUR: no la recuerda, fue hace tiempo- Test de embarazo: positivo
 
Recomendaciones y datos
:En anamnesis póxima
Averiguar más sobre dolor (suele ser uno de los síntomas más frecuentes…).Indagar en detalle sobre duración, ubicación, intensidad, forma, características,irradiación, frecuencia y si se alivia o agrava con algo.
Averiguar sobre síntomas acompañantes (Ej. nerviosismo), ya que puedentraducir problemas graves, trastornos psicológicos, hipertiroidismo, etc.
Valorar importancia de los otros síntomas referidos.En anamnesis remota:
Paciente sana?
Antecedentes gineco-obstétricos: FUR, GPA….
Hábitos: OH, drogas, ejercicio, alimentación.
Fármacos
Inmunizaciones. En adultos: Influenza, Neumococo, etcNiños: programas de vacunación
Tratamientos
Cirugías
Revisión por sistemas: Si ha tenido problemas respiratorios, digestivos, enextremidades; etc.
Clase dictada por la Dra. Marcela Díaz.Transcripción de Javiera Avilés T.
 
Caso 2 (Role playing)Señor de 50 añosOcupación: agricultor Motivo de consulta: baja de peso y sudoración nocturna Anamnesis próxima: Paciente de sexo masculino de 50 años con antecedentes de familiar con leucemia(hermano) presenta hace dos meses sudoración abundante que se acentúa en la noche yuna importante perdida de peso ( 10 Kg) en el último tiempo, todo esto acompañado de sensación febril, decaimiento, cansancio , palpitaciones y falta de apetito. No hay dolor asociado. Anamnesis Remota:- Enfermedades: HTA- Operaciones: Apendicitis, juanetes- Accidentes: Caída del caballo- Antecedentes familiares: Padre: HTA ; Madre: HTA y diabetes.- OH: 1 litro diario todos los días de alcoholes varios.- Tabaquismo: no fuma- Drogas: no- Medicamentos: Enanaplil (10mg) dos veces al díaNifedipino (20mg) una vez al día- Transito intestinal: regularmente todos los días.- Alimentación: muchas frutas, verduras, carnes y carbohidratos. Apetito disminuido pero ingesta de alimentos normal.- Vida sexual: activa
 
 
Recomendaciones y datos:
En anamnesis próxima:
Posibles causas de baja de peso: Dieta, trastornos de alimentación, diabetes,cáncer, enfermedades consuntivas (enfermedades que consumen, aumentan elmetabolismo a través de sustancias catabólicas. Ej. Enfermedades infecciosas,hipermetabólicas, cancerosas etc.).
La sudoración nocturna puede ser indicador de TBC, leucemia o linfoma.
Diaforesis = Sudoración profusa.
Importante el dato de tener un hermano con leucemia y de ser agricultor ya quelos pesticidas tienen impactos sobre las células blancas u otras.
Consultar lugar de procedencia del paciente ya que en lugares rurales comoQuillota se han demostrado aumento de estas enfermedades.
Posibles causas del cansancio: anemia.
El sangramiento es frecuente en enfermedades hematológicas.
Falta indagar más en detalle sobre anamnesis próxima propiamente tal.En anamnesis remota:
Importancia de antecedentes de la familia, laborales, locales, hábitos, etc
Es conveniente consultar acerca problemas prostáticos por la edad que presentael paciente.
 
Caso 3 (Role playing)Mujer de 45 añosOcupación: ProfesoraMotivo de consulta: vómitos explosivos Anamnesis próxima: Paciente de sexo femenino de 45 años de edad con antecedentes de una reciente cirugíaabdominal (hace una semana) consulta por vómitos frecuentes sin sangre los que seacentúan luego de comer y beber. Todo esto acompañado por sensación febril,malestar, debilitamiento, decaimiento, dolor abdominal y dificultad para moverse. No presenta diarrea. Anamnesis remota:- Operaciones: vesícula, hernia umbilical, apendicitis, histerectomía (extirpación del útero) a causa de un mioma hace una semana.- No HTA ni diabetes- Hipotiroidismo, toma eutirox, ahora no porque lo vomita.- Desde un año sangraba mucho en las menstruaciones lo que provocó anemia, ésta fuetratada con ingesta de fierro.- Frecuencia reglas: regulares (una vez al mes), pero ahora último cada 20 días.- Partos: 4 cesáreas, último hijo: hace 5 años- FUR: 13- Pérdidas: 4- Antecedentes familiares: Madre: HTA; padre: diabetes.- Alérgica a las sulfas, no ha se ha administrado sulfas.
 
Recomendaciones y datos.
En anamnesis próxima:
Perfil temporal, preguntar sobre dolor abdominal, sobre tránsito intestinal,sobre ingesta , sobre fármacos
Importante cirugías muy reciente y síntomas.
Vómitos a raíz de una meningitis o complicación de la cirugía. En los primeros momentos de una obstrucción intestinal los vómitos van a ser  postprandiales y violentos; después el intestino va aflojando y los vómitosvan disminuyendo.
La aparición de dolor de los últimos días lo más probable es que sea urgente.
Fiebre y sangramiento es probable en un 90% que sean complicaciones de lacirugía.
Es probable que la paciente este deshidratada e hipovolémica.
Preguntar sobre perfil temporal del dolor: Primero se operó y quedó bien, eldolor pasó desapercibido con analgésicos. Finalmente el doctor la debió dar de alta cuando retomo transito intestinal.
Faltó preguntar si comenzó cuando estaba hospitalizada y si el doctor le dijoque estaba bien.

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