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CANTABRIA
CONSEJERIA DE SANIDAD
MANUAL DE
ACTUALIZACIÓN EN EL
ABORDAJE DE LA EPOC
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Dra Marta López Cano. Medica de Familia. Subdirección Asistencia Sanitaria. SCS
ISBN: 978-84-694-1522-1
Generalidades Pág. 11
Broncodilatadores Pág. 23
Oxigenoterapia Pág. 25
Exacerbaciones Pág. 27
Anexos:
Situación en Cantabria
Tabla 1
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (GOLD 2009) (FEV1/FVC 0,7)
NIVEL DE GRAVEDAD FEV posbroncodilatador (%)
LEVE 80%
MODERADA 50% y 80%
GRAVE 30% y 50%
MUY GRAVE 30% ó 50% con IRC
Sintomatología
Los síntomas suelen iniciarse a partir de los 40 - 50 años. Los síntomas más
frecuentes son:
- Disnea.- constituye el síntoma principal de la EPOC aunque puede
ser percibida de forma desigual por pacientes con el mismo grado de
limitación al flujo aéreo y especialmente en los pacientes de mayor
edad. Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se
desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida
diaria. El instrumento de medida más recomendado y más utilizado
es la escala del Medical Research Council.
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ESCALA DE DISNEA
Grado Dificultad respiratoria
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano, debido a la dificultad
respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
3 Se para a descansar cada 30 metros o a los pocos minutos
de andar en llano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o realizar tareas
personales.
Factores de riesgo
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Factores pronósticos
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Identificación de pacientes
Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo
prolongado.
A todo paciente que acude a la consulta de Atención Primaria y presenta una
edad superior a 40 años, deberá preguntarse y registrarse en su historia
clínica:
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1º Anamnesis:
Hay que tener en cuenta que los pacientes con EPOC leve pueden presentar
pocos síntomas o incluso no tenerlos.
2ª Exploración física
Espiración alargada.
Insuflación del tórax.
Auscultación pulmonar: Sibilancias, roncus en la espiración forzada,
disminución del murmullo vesicular.
Exámenes complementarios
ESPIROMETRIA FORZADA.
Es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la
gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.
Está indicada en todo fumador mayor de 40 años con o sin síntomas
respiratorios.
Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los
pacientes diagnosticados de EPOC.
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RADIOLOGIA DE TORAX.
La radiología de Tórax puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación
pulmonar, atenuación vascular y radio transparencia que orienten hacia la
presencia de un enfisema. Pueden detectarse bullas o signos de hipertensión
pulmonar.
En el seguimiento, debe realizarse una RX Tórax si aparecen nuevos síntomas,
dada la alta incidencia de Carcinoma pulmonar en estos pacientes.
ELECTROCARDIOGRAMA.
Poco útil para detectar la presencia o severidad de la hipertensión pulmonar,
pero se utiliza para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias cardiacas,
isquemia miocárdica).
HEMOGRAMA.
Útil para la detección de anemia o poliglobulia.
ALFA-1-ANTITRIPSINA.
Se determina en pacientes jóvenes con EPOC. Si está descendida en plasma
se solicitara el fenotipo.
CULTIVO DE ESPUTO.
Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en algunos pacientes con esputo
purulento persistente en fase estable y con frecuentes episodios de
exacerbación para caracterizar la flora bacteriana colonizante.
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2. Vacunación antigripal.
Reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos
epidémicos. Debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC.
3. Vacuna antineumocócica.
Debe ofertarse al paciente con EPOC, en Cantabria la vacunación
antineumocócica se recomienda en mayores de 60 años, ya que reduce la
posibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías.
4. Tratamiento farmacológico.
Pacientes con síntomas ocasionales se tratarán con broncodilatadores de
acción corta (reducen los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo).
Pacientes con síntomas permanentes se tratarán con broncodilatadores de
acción prolongada (mayor control de los síntomas, mejora la calidad de vida y
la función pulmonar).
Pacientes con EPOC moderada-grave, se añadirán a los agonistas beta-2 de
acción prolongada los corticoides inhalados (reducen el número de
exacerbaciones, mejora el FEV1 y la calidad de vida).
La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen
sintomáticos con tratamiento óptimo.
El uso de mucolíticos y/o antioxidantes pueden valorarse en pacientes con
expectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes.
El empleo sustitutivo con alfa-1- antitripsina está indicado en pacientes con
déficit de la enzima.
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6. Rehabilitación respiratoria.
Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con
la salud.
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3. Metilxantinas
El tratamiento con metilxantinas produce una mejoría clínica y espirométrica
leve actuando a través del sistema de las Histonas de acetilasas. (Evidencia
D). Deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomático
como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea
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4. Glucocorticoides
El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y
grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento en
el FEV1 y mejora la calidad de vida (Evidencia A). Aunque algunos estudios
sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la
mortalidad (Evidencia C), un estudio reciente multicéntrico y controlado no
lo ha demostrado. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es
uniforme y no es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistémicos o
por el resultado de la prueba broncodilatadora. El uso crónico de
glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.
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¿Qué es?
Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente , que cursa con
aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o
cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio
terapéutico.
Causas
Virus: Rinovirus.
Manejo
Inicialmente debe de tratarse ambulatoriamente aunque debe de realizarse un
seguimiento en las primeras 72 horas. Se remitirá al hospital en las siguientes
situaciones:
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- Neumonía.
- Neumotórax.
- Insuficiencia cardiaca izquierda.
- Tromboembolia pulmonar.
- Neoplasia broncopulmonar.
- Estenosis de la vía aérea superior.
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EPOC
leve/moderado EPOC grave
expectoración o purulencia
Exacerbaciones frecuentes
Insuficiencia Respiratoria
SI NO
SI NO
Antibioterapia
Cultivo esputo.
Ajuste Antibioterapia.
Evolución
Evolución
Favorable Desfavorable
Desfavorable
Tratamiento habitual Favorable
Valoración ventilación no
invasiva o unidad críticos
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Seguimiento
La frecuencia en el seguimiento de un paciente con una EPOC estable y el
planteamiento de atención en cada visita variará en función de las
características de paciente y de la organización de la consulta en el Centro de
salud.
La estrategia de estudio en cada visita deberá contemplar:
- Analítica y espirometría.
- Revisión del tratamiento.
- Control de uso de inhaladores.
- Educación fisioterapia respiratoria.
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+
Si es fumador ofrecer
deshabituación tabaquica Deshabituación FEV1 /FCV
tabaquica Postbroncod < 0.70
Test broncodilatador +
Espirometría Forzada EPOC
Confirmar
SEGUIMIENTO EN AP DERIVACIÓN A NEUMOLOGIA diagnostico.
Optimizar
tratamiento.
Analítica y espirometría.
Revisión del
tratamiento. EPOC ESTABLE
Control de uso de
inhaladores.
Educación fisioterapia
respiratoria.
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Si fija fecha, pero no cree necesitar ayuda, felicitarle por ello y animarle a
intentarlo. Aclarar dudas y temores que pudiera tener, y además dar material
de soporte adecuado, como folletos o una guía para dejar de fumar. Ofrecerle
ayuda en caso de dificultades.
Si es capaz de fijar una fecha pero necesita ayuda, pasaremos a realizar una
intervención avanzada de apoyo con visitas programadas de preparación,
acción y mantenimiento en las que iremos trasmitiendo consejos prácticos
necesarios en cada fase (motivación, reducción de síndrome de abstinencia,
prevención de recaída, etc.) apoyándonos en materiales suplementarios,
proporcionaremos soporte social y refuerzo positivo y recomendaremos el uso
de la farmacoterapia aprobada (terapia sustitutiva de nicotina, bupropión o
vareniclina), salvo contraindicación, explicándole la forma de usarla y la
conveniencia de una buena adherencia.
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3.- Nutrición:
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4.- Vacunación:
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Cámaras de inhalación
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OBJETIVO PRINCIPAL
Mejorar la capacidad de respuesta al esfuerzo
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Facilitar las actividades de la vida diaria y el ejercicio físico diario.
Lograr la autonomía con una clara mejoría en su calidad de vida.
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Reentreno al esfuerzo.
1.- Criterios de selección
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Valoración de la Disnea
3.- Programa
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Anexo III: Técnica de uso del cartucho presurizado activado por inspiración.
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00146 Ansiedad
00148 Temor
2002 Bienestar
1205 Autoestima
3320 Oxigenoterapia
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Sistema Autohaler
1. Agitar fuertemente el inhalador unos segundos, colocándolo en posición de disparo
(en forma de L).
2. Destapar el sistema.
3. Actuar sobre el pivote superior elevándolo.
4. Efectuar una espiración lenta y profunda.
5. Colocar el inhalador en la boca rodeando la boquilla con los labios completamente,
hasta llenar los pulmones.
6. Inspirar lenta y profundamente por la boca hasta llenar completamente los pulmones.
7. Retirar el cartucho de la boca y retener la respiración durante unos 10 segundos.
8. Volver a colocar el pivote en su posición de partida; si hay que repetir una nueva
dosis, conviene esperar un mínimo de 30 segundos.
9. Tapar el inhalador y guardarlo en lugar seguro.
Easy breathe
1. Sostener el inhalador en posición de L y en vertical (boquilla en la parte inferior).
2. Agitar el inhalador.
3. Expulsar el aire de los pulmones normalmente.
4. Abrir la tapa de la boquilla (con ello queda precargada la dosis).
5. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
6. Inspirar de forma constante y profunda (en ese momento se dispara la medicación
de forma automática).
7. Sacar el inhalador de la boca y contener la respiración durante diez segundos como
mínimo.
8. Espirar lentamente.
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1. Montar la cámara.
2. Destapar el cartucho y ponerlo en posición vertical (en forma de L).
3. Agitar el cartucho.
4. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara.
5. Efectuar una inspiración lenta y profunda.
6. Efectuar una pulsación (disparar una dosis) del cartucho presurizado.
7. Inspirar lenta y profundamente el aire de la cámara a través del orificio
adecuado para tal fin. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de
inspiración, se puede realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara.
8. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante al menos 10
segundos. Puede realizarse una segunda inhalación lenta y profunda para
asegurar el vaciado de la cámara y la aspiración y aprovechamiento total de la
dosis administrada. Si debe repetirse una o más dosis de este u otro
medicamento inhalado con la cámara, hay que esperar un mínimo de 30
segundos entre cada toma y repetir el procedimiento desde el paso 2.
9. Enjuagarse la boca. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
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1. Retirar el capuchón.
2. Mantener la base en posición vertical y girar la boquilla en el sentido de la
flecha impresa en la boquilla.
3. Extraer la cápsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del
inhalador.
4. Manteniendo la base firme, girar la boquilla hasta cerrarla (posición original).
5. Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en
posición vertical.
6. Expulsar el aire de los pulmones normalmente, alejado del dispositivo, para
evitar la pérdida del fármaco.
7. Colocar la boquilla entre los dientes, cerrando los labios firmemente sobre la
boquilla.
8. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base.
9. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar
lentamente.
10. Limpiar el dispositivo. Enjuagar el inhalador completo con agua tibia, secar
dejando abierto el dispositivo.
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1. Retire el capuchón.
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9. Inhale el medicamento.
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1. Quite el tapón.
2. Compruebe que la ventana es de color rojo.
3. Pulse el botón.
4. Compruebe que la ventana ha cambiado a color verde.
5. Inhale.
6. Si ha oído un clic, la inhalación ha sido correcta.
7. Compruebe que la ventana está de nuevo de color rojo.
8. Si la ventana está todavía verde, la inhalación no ha sido correcta pero puede
volver a intentarlo nuevamente, hasta oír el clic y ver la ventana de color rojo.
Contador de inhalaciones
Verde=
Inhalador
se puede
usar
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93
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