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29 Nº 1, 1998
Strongyloides stercoralis
José Humberto Arango, M.D.*
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© 1998 Corporación Editora Médica del Valle Colombia Med 1998; 29: 32-42
Colombia Médica Vol. 29 Nº 1, 1998
cuerpo. Cuando las larvas rabdi- 10% 15 ; Somalia, 2.9% 16 ; USA las formas severas, como en la
toides salen a la luz intestinal, el Kentucky, 3% 17; Costa Rica, 1.1% a estrongiloidiasis diseminada, se
contenido digestivo las arrastra y se 16.5%; Brasil, 15% a 82%; Congo, calcula en 43% para pacientes sin
transforman en larvas filariformes 26%; Zaire, 26%; República Africana inmunodeficiencia y de 77% para
ya sea en el medio exterior o durante Central, 48% 7,18. inmunocomprometidos 2.
el recorrido por el intestino. Situación en Colombia. Según Causas de muerte en estron-
Larva filariforme. La larva fila- Panqueba et al. 19 en 1957 Quevedo giloidiasis diseminada. Las princi-
riforme mide de 500 a 700 µm de documentó el primer caso de pales causas de muerte en este grupo
longitud y 25 µm de diámetro. Esta autoinfección en Medellín y en son la septicemia, el choque séptico,
forma es muy móvil y posee el Colombia. En 1960 se encontró una la falla respiratoria aguda y las
sistema necesario para poder inva- prevalencia de 14% en el barrio Siloé bronconeumonías.
dir al ser humano. En el extremo de Cali y de 6.6% en ocho barrios de Strongyloides fuelleborni La
anterior hay un estilete. Como Villavicencio. En 1969, en la encuesta infección por S. fuelleborni se
durante esta fase no se alimenta, no nacional de salud la prevalencia fue documentó en Papua 24 , Nueva
se observa cavidad bucal. El esófago de 2.1% que disminuyó a menos de Guinea, con prevalencias hasta de
es largo y se prolonga hasta la parte 1% en la siguiente encuesta de 1981. 4.5%. Afecta especialmente a
media del cuerpo. El extremo Para 1988, en Córdoba, localidad infantes y niños jóvenes 25. El parásito
posterior termina en una muesca. cerca a Buenaventura, se encontró se ha encontrado en edades tan
En este estadío, el parásito depende una prevalencia de 16% (20/127) en tempranas como 19 y 21 días de
fuertemente de las condiciones niños menores de 6 años13. nacidos25. Las infestaciones en estos
ambientales; sobrevive alrededor Factores de riesgo. La infección casos son masivas, pero no hay una
de 2 semanas en el mundo exterior se adquiere al caminar descalzo, lo mortalidad elevada, lo que sugiere
bajo temperaturas entre 8º y 40° C, cual permite que la larva filariforme algún grado de tolerancia por parte
pero no soporta la sequedad y pueda penetrar la piel. Esto explica del huésped.
humedad excesivas 10. porqué algunas personas se pueden
Adultos de vida libre. En esta contaminar en zonas donde es raro CICLO DE VIDA
fase se identifican machos y hem- el parásito 21. A las tasas de preva-
bras, con 7 y 10 mm de longitud, lencia las influyen las condiciones Strongyloides stercoralis tiene
respectivamente. En los adultos socioeconómicas y el método de un ciclo de vida complejo, que toda-
ciertos tejidos crecen por endorre- demostración que se utilice. Los vía no se ha aclarado por completo.
plicación para permitir el desarrollo perros y los gatos se pueden infectar, Ingreso al ser humano. La larva
sexual11. pero la transmisión de animales a filariforme, el estado infectivo, logra
Las hembras permanecen con humanos o de animal al medio penetrar la piel intacta por meca-
hileras de huevos dentro del útero. ambiente al humano se considera nismos no aclarados.
La vulva se encuentra en la mitad rara. Evolución después del ingreso.
del cuerpo. Los machos en el El nemátodo puede persistir por En la ruta tradicional la larva
extremo posterior curvo, tienen dos varios años después de haber filariforme penetra por el tejido
espículas copulatrices. Su período adquirido la infección, por su celular subcutáneo, ingresa a un
de vida de es corto, lo que limita la capacidad de reproducción en el ser capilar venoso, y va hasta el pulmón
fecundidad12. humano. Como ejemplo típico se después de pasar por el corazón
cita el de soldados que sirvieron derecho. En el pulmón, rompe la
EPIDEMIOLOGÍA durante la segunda mundial, en pared alveolar, para ascender por
quienes, 37 años después de termi- los bronquios y ayudada por el
Alrededor de cien millones nada la guerra y descartada la mecanismo de expulsión de los
personas en el mundo se encuentran posibilidad de reinfección, se cilios, de esta forma llega a tráquea,
infestadas con S. stercoralis. Es una encontró que 27.5% de 160 tenían la laringe, faringe y por deglución al
infección endémica en el trópico. larva22. intestino delgado.
Situación en el mundo. La preva- En centros de referencia se obser- Las observaciones de hiperinfec-
lencia de infección oscila entre van formas severas de la enfer- ción en modelos animales, donde
menos de 1% y hasta 48%13 en las medad en proporciones de 1.5% a no se recuperan siempre larvas en el
diferentes regiones estudiadas: 2.5% de los pacientes con estron- tracto respiratorio superior 26 y
USA, 0.6%14; Japón Okinawa, 1% a giloidiasis 23. La tasa de letalidad en experimentos con larvas marcadas
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con material radioactivo 28 hacen sitos. Por reproducción sexual animales: los perros 31, los micos
suponer que la larva filariforme inician la producción de huevos que Erythrocebus patas y recientemente
puede migrar directamente al eclosionan y forman larvas rabditi- el roedor, el Meriones ungui-
duodeno 1,7,28. Es probable que se formes, que pueden optar por el culatus 32. La infectividad de la larva
usen las dos vías al azar. Al parecer desarrollo homogónico o hetero- se puede mantener a pesar de
no todas las larvas logran completar gónico. congelarla en nitrógeno líquido33, lo
el ciclo. En estudios de ratas Esto le permite al parásito, si las que permite el desarrollo de nuevos
infectadas hasta con 70,000 larvas condiciones ambientales son ade- modelos en el estudio de este
filariformes, sólo 30% llegan al cuadas, mantener su existencia helminto. Un nemátodo de las ratas,
estado adulto30. indefinidamente para preservar la Nippostrongylus brasiliensis,
Al final de este ciclo se hacen dos especie. también se ha utilizado para
mudas y se obtiene la hembra adulta. entender la inmunobiología del
Con esto se inicia la producción de FORMAS CLÍNICAS EN parásito 34.
huevos por medio de parteno- ESTRONGILOIDIASIS Relación huésped-parásito. Se
génesis. Como se mencionó antes, pueden predecir por lo menos tres
este ciclo puede durar entre 12 y 28 Infección. Define el paciente con tipos de relación1:
días; cada hembra adulta produce Strongyloides sólo en duodeno y • Sujetos con una respuesta inmu-
entre 15 y 50 huevos diarios. yeyuno, sin evidencia de aumento nológica adecuada y la capacidad
Evolución de los huevos. Los hue- en el número de helmintos. suficiente para erradicar el
vos rápidamente eclosionan para Autoinfección. Es la capacidad helminto.
dar origen a la larva rabditiforme. de este nemátodo de iniciar un • Sujetos con una respuesta inmu-
Por esta razón los huevos no se nuevo ciclo sin salir al exterior. Esto nológica parcial, como para
encuentran en la materia fecal, a no explica porqué puede persistir contener la infección sin erra-
ser que se presenten cuadros tantos años la infección en el dicarla, con el consecuente
diarreicos severos30. intestino delgado. Algunos autores desarrollo de estrongiloidiasis
Evolución de la larva rabditi- hablan de autoinfección externa crónica.
forme. Por mecanismos no bien com- cuando la región perianal es la • Sujetos con respuesta inmuno-
prendidos algunas larvas rabdi- puerta de entrada y de autoinfección lógica normal, que pierden esta
tiformes antes de salir al exterior, interna cuando lo es la mucosa habilidad, con el consecuente
pueden mudar a larvas filariformes; intestinal. desarrollo de hiperinfección o
se inicia entonces un nuevo ciclo en Hiperinfección. Es el sobre- forma diseminada.
algún sitio del intestino o a través crecimiento de parásitos con el • La intensidad de la infección en
de la piel perianal. consecuente aumento en la madu- algunos nemátodos puede cam-
Las otras larvas que salen al exte- ración de larvas rabditiformes a biar con la edad del hombre35; sin
rior pueden tener dos tipos de desa- filariformes, lo que puede ocurrir a embargo con Strongyloides no
rrollo, de acuerdo con las condicio- lo largo de los sitios por donde se ha podido demostrar esta
nes de temperatura: el homogónico realiza su ciclo de vida. General- relación. Por el contrario, hay
y el heterogónico1. mente se asocia con algún tipo de evidencia de que puede perma-
Desarrollo homogónico o ciclo inmunodeficiencia. necer durante muchos años en el
directo. En este ciclo la larva rabdi- Diseminada. Se refiere a la intestino, gracias a su capacidad
tiforme muda dos veces para formar invasión de la larva filariforme de de autoinfección.
la larva filariforme. Esta última sitios fuera del tracto gastrointes- Eosinófilos e IgE específica. Se-
permanece en la parte más super- tinal o el pulmón. gún la evidencia existente los
ficial del suelo en espera del próximo eosinófilos y la IgE específica pue-
contacto con la piel de un huésped INMUNOBIOLOGÍA den ser elementos importantes en la
humano. inmunobiología del helminto. Estas
Desarrollo heterogónico o ciclo El conocimiento sobre la son algunas de las observaciones
indirecto. La larva rabditiforme inmunobiología de S. stercoralis es descritas:
después de cuatro mudas genética- muy rudimentario; la información • In vitro, el eosinófilo activado, se
mente determinadas se diferencia de los diferentes aspectos es adhiere al parásito y es capaz de
en gusanos de vida libre, machos y contradictoria. En el estudio de esta matarlo36.
hembras. En esta etapa no son pará- parasitosis se usan tres modelos • Los esteroides facilitan hiperin-
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proceso inflamatorio desencade- cerebro, membrana aracnoides 50, trición severa, alcoholismo, tumores
nado por el parásito es causa de fluido de cistadenocarcinoma sólidos, irradiación corporal total,
alteraciones en la función mus- pancreático, apendicitis, perito- quemaduras extensas, hipogamma-
cular43. nitis, ganglios mesentéricos, ascitis globulinemia.
Hallazgos pulmonares. El paso eosinofílica en cirrosis criptogé-
de las larvas por el pulmón puede nica53. RELACIÓN CON RETROVIRUS
producir tos, sibilancias, hemoptisis Durante este estado se han des-
e infiltrados intersticiales en los crito falla respiratoria aguda 54 , No se ha encontrado que en SIDA
estudios radiográficos y puede síndrome de dificultad respiratoria aumente la frecuencia de las formas
causar el síndrome de Loeffler con del adulto55, enfermedad pulmonar severas de la estrongiloidiasis58. En
infiltrados algodonosos a los rayos restrictiva con granulomas intensos un estudio brasileño con 696
X. Sin embargo, estos síntomas no por fibrosis interlobular septal56. Los coprológicos de pacientes de zonas
son tan frecuentes como los gastro- mecanismos no son claros, pero se endémicas no hubo diferencias entre
enterológicos. piensa que pueden participar de las muestras de los pacientes con
En los pacientes con asma es factores mecánicos, irritativos o SIDA y sus controles respectivos36.
posible encontrar eosinofilia. En incluso algún tipo de acción lítica. La infección con el virus HTLV-
algunos esta alteración hemato- El helminto puede, asimismo, I10,51 sí parece aumentar la progresión
lógica se podría explicar por la producir cuadros de pseudoobstruc- de la infección por este nemátodo,
presencia del parásito. La erradi- ción intestinal 57, hepatitis granu- aunque existen múltiples críticas
cación de Strongyloides no mejora lomatosa, hipocalemia marcada o sobre este tipo de análisis hechos
el cuadro de base pero sí puede simular una masa pancreática. para determinar esta asociación.
disminuir el número de eosi- En una serie de 12 autopsias de En Okinawa, Japón, un área
nófilos44,45. pacientes con estrongiloidiasis endémica para Strongyloides y para
Hiperinfección. En esta etapa los diseminada se encontró trombosis el virus HTLV-I, se observó relación
síntomas se acentúan, aumenta la de las grandes venas: cava, femoral, clara entre las dos infecciones en un
frecuencia de los cuadros diarreicos, mesentérica y seno longitudinal estudio15. Se determinó la presencia
aparecen náuseas y vómito y el superior en cuatro pacientes. En del parásito por coprológicos o por
paciente comienza a entrar en un ninguno existía causa explicativa cultivos y la existencia del virus se
proceso de desnutrición. diferente a Strongyloides 19. determinó por anticuerpos.
Se han descrito gastritis46, úlcera
gástrica, esofagitis, colitis tipo RELACIÓN CON HTLV-I Strongyloides Total
pseudomembranosa y ulceraciones INMUNODEFICIENCIA + -
aftoides en el colon20. + 99 595 694
Muchos autores hablan de La inmunodeficiencia y la - 67 2367 2434
malabsorción 49 causada directa- inmunosupresión son factores que Total 166 2962 3128
mente por el nemátodo, sin embargo predisponen a hiperinfección y
esta teoría se critica en la literatura 48, enfermedad diseminada; sin Este trabajo dejó entrever la
donde se plantea que la desnutrición embargo, algunos calculan que 15% existencia de una mayor prevalencia
per se es la causante del síndrome de de las infecciones severas por este de HTLV-I en enfermos con estron-
malabsorción. En este contexto la parásito no producen defectos giloidiasis, pero sin poder deter-
desnutrición severa puede ser un demostrables en la inmunidad minar cuál de los dos es el agente
factor de estrés que altere la relación celular. inmunosupresor. Es probable que
entre el parásito y el huésped y El modelo más estudiado ha sido la presencia de HTLV-I predisponga
pueda llevar a formas severas de la el de los corticosteroides. Sin embar- al desarrollo de hiperinfección y por
parasitosis. go, otras entidades con inmuno- este motivo se puedan diagnosticar
Estrongiloidiasis diseminada. deficiencia asociada pueden más pacientes al examinar las
En este estadío las larvas se han favorecer el desarrollo de formas muestras de materia fecal.
hallado en diferentes órganos y severas de esta helmintiasis. Dentro En un estudio realizado en
fluidos: riñón, grasa perirrenal, de ellas se cuentan las leucemias, la Jamaica59, se midieron anticuerpos
corazón, efusiones pleurales 45 , enfermedad de Hodgkin, linfomas, IgG para antígenos de larvas
esputo2, bilis51, páncreas, tiroides, carcinoma de pulmón, falla renal filariformes en pacientes infectados
hígado 19 , paratiroides, sangre 52 , crónica, glomerulonefritis, desnu- con el virus HTLV-I y en controles.
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DIAGNÓSTICO práctico.
HTLV-I IgG Total Método de concentración. El
+ -
Para hacer el diagnóstico es método clásico es el formol-éter de
+ 27 67 94 importante sospechar la presencia Ritchie, en el que se observan las
- 27 79 106 del parásito en los enfermos larvas en el sedimento.
Total 5 146 200 sintomáticos y buscarlo sistemá- Método de separación de larvas.
ticamente en las personas inmuno- Se describen dos formas de hacerlo:
suprimidas. El diagnóstico defini- la prueba de Baermann y la de
Con la metodología estudiada no tivo se hace con la visualización Harada Mori.
se demostró relación entre el directa del nemátodo. Esto, tiene En la prueba de Baerman la
parásito y la infección por HTLV-I. muchas dificultades porque de- materia fecal se suspende en una
Los anticuerpos IgG específicos pende del número de Strongyloides gasa que se encuentra en contacto
contra las larvas filariformes no presentes y de las sensibilidades de con agua a 42°C . Se utiliza además
discriminan entre infección reciente los distintos métodos diagnósticos una luz brillante para atraer las
o pasada; son positivos hasta en 85% tanto en infección como en larvas hacia al agua. Ésta se centri-
de los pacientes con Strongyloides. hiperinfección y enfermedad dise- fuga y se observa la presencia de
Por otra parte, ciertos informes minada. larvas en el sedimento. La sensi-
muestran que en algunos pacientes Existen diversos métodos para bilidad con este método alcanza
con infección HTLV-I los niveles de evaluar esta infección. hasta 80% en infección y 100% en
IgG disminuyen con el tiempo39. Laboratorio general. En el hemo- formas severas de la estrongiloi-
Estos hallazgos hacen difícil esta- grama se puede observar eosinofilia, diasis; es una técnica 3.6 veces más
blecer la interpretación de la relación que es común en la infección crónica. eficiente que los coprológicos62.
verdadera existente entre el parásito Como este aumento de los eosi- En la prueba de Harada Mori la
y el virus. nófilos presenta fluctuaciones en el materia fecal se coloca sobre un
tiempo, no se recomienda como papel de filtro, cuyo extremo se
RELACIÓN CON única medida de seguimiento mantiene en agua dentro de un tubo
INFECCIONES BACTERIANAS después de la terapia. La eosinofilia de ensayo.
disminuye en los individuos que Serología. En esta técnica se han
Entre las complicaciones graves son tratados 61 y en los que sufren la desarrollado inmunofluorescencia
de la estrongiloidiasis diseminada forma diseminada, en quienes se indirecta63 con larvas muertas, prue-
está la invasión bacteriana. Los constituye en un factor de mal bas con radioalergoabsorbentes
gérmenes causales son especial- pronóstico 28,37. Cuando exista esta específicos para IgE y prueba de
mente Gram negativos, como alteración hematológica se reco- ELISA para anticuerpos IgG especí-
Escherichia coli 46, Streptococcus mienda buscar el parásito. ficos de la larva filariforme. Esta
faecalis2; bacterias de la flora normal La anemia se observa sobre todo última es la de mayor aplicabilidad
del tracto gastrointestinal. en las formas diseminadas, con y tiene sensibilidades hasta de 85%64.
Los principales síndromes promedios de hemoglobina de 7.5 La sensibilidad de la serología
infecciosos identificados son g/dl (rango entre 3.6 y 11.1) 49. Es alcanza 85%. Los falsos positivos
meningitis19, endocarditis19, pneu- probable que esta anemia refleje están representados por otras
monía, abscesos cerebrales, empie- pérdidas ocultas de sangre por el infecciones con gusanos, como las
mas, colecistitis y peritonitis. tracto gastrointestinal. En las formas filarias y la esquistosomiasis. La IgG
Para explicar estas complica- severas se encuentra además hipo- permanece alta durante períodos
ciones se han postulado tres meca- proteinemia, hipoalbuminemia, largos, pero comienza a caer en la
nismos: hipocolesterolemia, malabsorción estrongiloidiasis diseminada, condi-
• Ruptura de la mucosa intestinal de carbohidratos y de grasas49. ción en la que se desconoce su verda-
por la larva con la consecuente Coprológico. Como se sabe que dera sensibilidad. Los títulos de la
invasión de las bacterias. en una infección moderada hay inmunoglobulina no se correlacio-
• Adherencia de las bacterias a la menos de 25 larvas por cada gramo nan con la severidad de la enferme-
cutícula durante la migración de de heces36, las sensibilidades de uno, dad 65 . Para hacer la prueba se
la larva. tres y siete coprológicos son de 30%, necesita una fuente de antígenos de
• Expulsión de bacterias en las 50% y 100% respectivamente, lo cual larvas filariformes, razón por la cual
heces de la larva. hace de este examen algo muy poco esta técnica no se ha difundido tanto.
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mente, el albendazol es más parasi- de peso en tres dosis por dos días Dosis recomendadas. 200 µg por
tostático que parasiticida76. para pacientes inmunocompetentes kg de peso diarios en un solo día
Dosis recomendada. Con la infor- y por 10 días en inmunocompro- para la persona sin ningún factor de
mación conocida es mejor usar 800 metidos. En este último grupo se ha riesgo y en dos días para personas
mg diarios por tres días en inmuno- sugerido dar ciclos mensuales del con alguna inmunodeficiencia.
competentes y por dos semanas en fármaco. Se ha desarrollado una Presentación. No está comer-
inmunocomprometidos. suspensión de 500 mg/5 ml admi- cialmente disponible en Colombia.
Presentación. En Colombia se nistrados en enemas en dosis de 1.5 Se consigue sólo para tratamiento
consiguen en tabletas por 200 mg y g cada 12 horas. Se indica en de oncocercosis.
en suspensión de 5 ml que situaciones donde no es posible usar Efectos adversos. Presenta pocos
corresponden a 200 mg. la vía oral65. efectos adversos, que son leves y
Efectos adversos. Generalmente Presentación. No disponible en transitorios. Dentro de ellos están
son leves y transitorios. Los más Colombia. fatiga, náuseas, diarrea, anorexia,
frecuentes son náuseas y vómito. El Efectos adversos. Se presentan en constipación, prurito y fosfenos60.
albendazol puede elevar el valor de 30% de los pacientes tratados, En algunas ocasiones se puede
la alaninotranferasa (ALT) hasta el proporción que sube en la medida presentar distensión abdominal y
doble, pero vuelve a su valor normal en que se aumentan los días de dolor torácico83. Puede elevar tran-
a las 4 semanas78. tratamiento. Se han informado sitoriamente hasta dos veces los
Tiabendazol náuseas, vértigo, prurito, cefalea, valores de las transaminasas y de la
Farmacología. El tiabendazol es desorientación, delirios, sensación fosfatasa alcalina 83.
un benzimidazol que se absorbe con de embotamiento, disturbios Otras alternativas
rapidez y se excreta en forma visuales, irritabilidad, tinnitus, Ciclosporina. La ciclosporina
conjugada por la orina. También se hiperglicemia 60,78. El tiabendazol parece erradicar el nemátodo, según
absorbe por la vía rectal, aparen- puede elevar transitoriamente las lo sugieren ciertos hechos. Cuando
temente con buenos resultados. A transaminasas 60 . En estudios se administra este fármaco a perros
pesar de que la farmacología no está animales es teratógeno, razón por la y gatos infectados erradica la
definida por completo, en pacientes que se contraindica en mujeres infección por S. stercoralis. No hay
con falla renal o hepática se puede embarazadas. informes de infección por este
usar a las dosis convencionales. El Ivermectina parásito en pacientes de transplante
pico sérico por vía oral se alcanza a Farmacología. La ivermectina es renal sometidos a tratamiento con
las dos horas, mientras que por vía un derivado semisintético de la este agente. Se desconoce cuál pue-
rectal se alcanza a las cuatro horas65. avermectina B, que se obtiene del de ser el mecanismo de acción
La droga y sus metabolitos, el actinomiceto Streptomyces avermi- probable y cuál es el significado en
glucurónido y ésteres de sulfato del tilis 80. Desde hace años se conoce su el contexto de tratamiento de esta
5-hidroxitiabendazol, se excretan efectividad para formas larvarias de parasitosis.
por orina en 80% durante las Onchocerca volvulus y Wuchereria
primeras 24 horas65. No tiene efecto bancrofti. Actúa contra la larva y el PREVENCIÓN
sobre las larvas en migración, por lo adulto hembra 81. Su uso durante el
que se sugiere repetir los cursos de embarazo parece ser seguro82. • Por la forma como se infecta el
tratamiento 73. No hay una forma Efectividad 60,77-80,83-87.Las tasas de hombre es muy importante el uso
para uso parenteral. curación están entre 80% y 100%; de zapatos, especialmente en
Efectividad 65,79 .Hay tasas de esta última cifra se logra cuando se zonas endémicas7.
curación de 75% que disminuyen usan dos o más días de tratamiento. • Todos los pacientes que van a ser
cuando se prolonga el tiempo de Mecanismo de acción. Descono- sometidos a inmunosupresión,
tratamiento, quizá por la aparición cido. Se cree que actúa por un los que tienen alguna enfer-
de efectos adversos. aumento a la permeabilidad del medad que los pueda predis-
Mecanismo de acción. Desco- cloro de los Strongyloides 60. En poner, y la presencia de eosi-
nocido. Se cree que el tiabendazol otros helmintos parece causar nofilia se deben evaluar para la
inhibe las vías metabólicas del parálisis del parásito al bloquear la presencia de este nemátodo.
parásito y la formación de micro- transmisión nerviosa, al obrar como • Se debe educar al médico para
túbulos dependientes de tubulina. un agonista del ácido gama- que sospeche la presencia de la
Dosis recomendada. 25 mg por kg aminobutírico80. enfermedad.
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CONCLUSIÓN • ¿Cuál debe ser el tratamiento de 10. Pawlowsky ZS. Strongyloidiasis. Clin
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