BUMIPUTERA INTEGRATED

PEST MANAGEMENT
ASSOCIATION

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

BORANG PERMOHONAN
  

GAMBAR  
BORANG PERMOHONAN AHLI

A. KATEGORI PERMOHONAN AHLI

1 Ahli Aktif 3. Ahli Bersekutu

2 Ahli Persatuan 4. Ahli Gabungan

B. MAKLUMAT SYARIKAT

1 Nama Syarikat
Alamat Berdaftar
2 Alamat Pejabat Urusan
3 Bandar Negeri Poskod:
4 No.Tel.(Pejabat): No.Faks:
5 E-mel
6 Tarikh Penubuhan No.Pendaftaran Syarikat (sila
lampirkan salinan)

7 No. Kementerian Tempoh Daripada: Hingga:

Kewangan. (sila lampirkan Sah
salinany)

8 No. Lesen Pemakai Tempoh Daripada: Hingga:

Lembaga Racun Sah
Makhluk Perosak (Sila
lampirkan salinan)

9 No.Lesen Menyimpan Tempoh Daripada: :

Racun Makhluk Sah
Perosak. (Sila Lampirkan salinan)

C. JENIS PERNIAGAAN

Kawalan Makhluk Perosak Am Pengeluar Bahan Kimia

Rawatan Anai-anai Sebelum Pembinaan Pembekal Bahan Kimia/Peralatan

Rawatan Anai-anai Selepas Pembinaan/ Fumigasi

dalam bangunan
Kawalan Lalang & Rumpai Lain-lain (Nyatakan):

D. PEMEGANG SAHAM

Nama Pemegang Saham/Pemilik Saham Modal Peratusan

Dipegang
1
2
3
4
5
 E. NAMA PENGARAH/ RAKAN KONGSI

Nama Pengarah Jawatan Bumiputera/Bukan

Bumiputera
1
2
3
4
5

F. PERATUSAN PEKERJA

Pangkat Bumiputera Bukan Bumiputera

1 Pengurusan
2 Eksekutif/ Penyelia
3 Teknikal
4 Pekerja Am
 

G. MAKLUMAT PERIBADI (Wakil Syarikat)

Nama Jawatan
No. K/P No. H/P.
Jantina Warganegara
Kelayakan Lesen Fumigasi(sila Ya Tidak
lampirkan salinan)

No. PAL/APAL Tempoh sah: Daripada: Hingga:

(sila lampirkan salinan)

Saya/ Kami dengan ini bersetuju untuk menjadi ahli Persatuan Pengurusan Makhluk
Perosak Bumiputera Malaysia saya/kami bersetuju untuk mematuhi perlembagaan, undang-
undang dan peraturan dari Persatuan. Kami mengakui bahawa maklumat di atas adalah
benar dan lengkap dan saya/kami bersetuju bahawa pemalsuan maklumat akan
menyebabkan permohonan akan ditolak.

Yang Diberi kuasa: Cop Syarikat:

___________________________________

Tandatangan:___________________________ Tarikh: __________________________________

H. PENCADANG

Nama Pencadang: Nama Penyokong:

Tandatangan Tandatangan:

Nama Syarikat: Nama Syarikat:

No Ahli: No. Ahli:
Cop Syarikat Cop Syarikat

Tarikh: Tarikh:

I. YURAN AHLI

AHLI AKTIF RM200.00 AHLI PERSENDIRIAN RM200.00

AHLI PERSATUAN RM400.00 YURAN KEMASUKAN RM 20.00
(wajib)

J. BAYARAN

Jumlah bayaran RM ................................... (Ringgit Malaysia:____________________________)

hendaklah dibayar kepada. (Sila tambah RM 0.50 untuk cek luar kawasan).

SEMUA YURAN PENDAFTARAN HENDAKLAH DIJELASKAN PADA 31hb DISEMBER PADA

SETIAP TAHUN, KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN AKAN MENYEBABKAN PEMBATALAN
AHLI DAN HAK BERSUARA BERPIHAK KEPADA KUASA PERSATUAN.

K. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima Jumlah diterima

Permohonan
No. Cek. Tarikh lulus/Gagal
Gred Ahli Catatan
Penerimaan Salinan Lesen/Pendaftaran
Borang 9,Pendaftaran Syarikat Borang 49
Kementerian Kewangan Kementerian Kewangan (Taraf
Bumiputera)
Lesen Pengendali Lesen Menjual & Menyimpan
Lesen Fumigasi PAL/APAL