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CASO CLINICO

CASO CLINICO

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UNIVERSIDAD PERUANA UNION
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDE.A.P.: ENFERMERIA
INFORME DEL CASO CLINICO PACIENTE ADULTOMAYOR CON DIAGNOSTICO HEMOPTISIS, D/C TBNEUMONIA, SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITALCARLOS MONGE MEDRANOASIGNATURA:
ENFERMERIA ADULTO Y ANCIANO II
DOCENTE:
LIC. NARDA GUTIERREZ PEREZ
ALUMNA:
ELIZABETH KAREEN MAMANI MAMANI
CICLO:
VII
 
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
JULIACA – 2011
CASO CLINICO
I. VALORACIÓN
1.DATOS GENERALESDatos personales
 Nombre del paciente :A.M.G
Edad:72 años
Sexo :Masculino
Fecha de nacimiento:01/01/39
Lugar de nacimiento:Samán
Lugar de procedencia:Juliaca
Estado civil:Casado
1.2. Datos clínicos
Servicio:Emergencia
Fecha de ingreso al servicio:04/05/11
Hora de ingreso al servicio:13:15
 Nº de historia clínica:355653
Fecha de valoración:04/05/11
Diagnostico:HemoptisisD/C TB Neumonía
2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de Emergencia, por presentar,sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que sedecide su hospitalización con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía.
2
 
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnosticomedico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que meahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado,ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higienecorporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminuciónde la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico.Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembrosinferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
FC: 73X´
FR: 26X´
Tº: 35.8ºC
P/A: 130/70 mmHg
Saturación de O2: 75%
5. DIAGNOSTICO MEDICO
: Hemoptisis, D/C TB Neumonía
6. TRATAMIENTO MEDICO
ClNa al 9% 1000cc a 15 gotas por minuto
Ceftriaxona 2 gr C/24 horas EV
Clindamicina 600mg C/8 horas EV
Codeína 1ampolla C/6 horas EV
Rayos X
Hemograma Completo
Radiología
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