PONDOK PESANTREN

“HIDAYATUL MUTTAQIEN”
Bidang Pendidikan Dan Dakwah
Jl. Banda Seraya Presak Barat Kel. Pagutan Kec. Ampenan Kota Mataram 83117
Akte Notaris Nomor : 17 tanggal 07 Juni 2002

FORMULIR FENDAFTARAN
No:……………………………...

l. IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….

2. Jenis kelamin
3. Tempat tanggal lahir
4. Asal Sekolah,Pendidikan
sekarang/terakhir ( Lengkap )
5. Alamat sekarang
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
:……………………………………………………..
:…………………………………………………….

ll. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Lengkap :…………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir :…………………………………………………
3. Pekerjaan :…………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir :…………………………………………………
5. Alamat Sekarang :…………………………………………………

lll. CATATAN

1. Formulir ini hendaknya diketik/ditulis rapi

2. Menyerahkan uang pendaftaran Rp. 50.000
3. Menyerahkan pas Foto hitam putih Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
4. Menyerahkan Uang BP3 Perbulan berdasarkan kesanggupan seperti di bawah ini :

TKQ : Rp 5000 Rp. 6000

TPQ : Rp 6000 Rp. 7000
Diniyah : Rp 8000 Rp. 10.000
Tahfiz : Rp 10.000 Rp. 15.000

5. Membuat Pakaian seragam ( Hitam Putih dan Hijau Muda Hijau Lumut )
harga 1 stel Pakaian Seragam :

- Laki-laki : 1 Stel Pakaian @ Rp 90.000

- Perempuan : 1 Stel Pakaian + Jilbab @ Rp 95.000

6. Ketentuan lain di tentukan kemudian

7. Bagi Yang berminat sebagai Donatur perbulan berdasarkan kesanggupan di bawah ini:
a. Rp 10.000 b. Rp 15.000 c. Rp 20.000

Pagutan,………………………………20…
a.n Pengurus/Petugas Pendaftaran Pendaftar/Orang Tua/wali

(___________________________) (____________________________)