Definisi

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau
radiasi (radiation) .

Insiden

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka
bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari
berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan
keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap

tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di
rumah sakit dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama
pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.

Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer.
Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi
untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat
terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Faktor Resiko

Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 %
semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih
dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

Efek Patofisiologi Luka Bakar

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar
tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns),
respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan
pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total
body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat
sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat
mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin,
serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-
substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes
(to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh
akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel
menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan
menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan
intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan
volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik
pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan
terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai
respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali
turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi
dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi
melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang
normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute Jumlah (ml) pada suhu normal

Urin 1400

Insensible losses: 350

 Paru 350
  Kulit 100

Keringat 100

Feces
Total : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB. Saunder Co., 1986)
p. 383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang
intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan
ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi
tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput
kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik
tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi
sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi
kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari
setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada
waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3
minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya
GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus
juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi
gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte,

suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan
perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang
mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko
terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar

oksigen arteri dan “lung compliance”.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali

berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan
lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
 Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang
mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx,
rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput
hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan
batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan
berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik

terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat
mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka
molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin
sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat
penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar
COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari
keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik

5 – 10 Gangguan tajam penglihatan

11 – 20 Nyeri kepala

21 – 30 Mual, gangguan ketangkasan

31 – 40 Muntah, dizines, sincope

41 – 50 Tachypnea, tachicardia

> 50 Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinics of
North America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain
kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme
injuri dan usia

Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

a. Kedalaman luka bakar

 Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang
didasarkan pada elemen kulit yang rusak.

Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar

1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

 Hanya mengenai lapisan epidermis.

 Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

 Kulit memucat bila ditekan.

 Edema minimal.

 Tidak ada blister.

 Kulit hangat/kering.

 Nyeri / hyperethetic

 Nyeri berkurang dengan pendinginan.

 Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

 Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

 Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness

dan deep partial thickness.

 Mengenai epidermis dan dermis.

 Luka tampak merah sampai pink

 Terbentuk blister

 Edema

 Nyeri

 Sensitif terhadap udara dingin

 Penyembuhan luka :

 Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

  Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya
infeksi).

3. Full thickness (derajat III)

 Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

 Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau
hitam.

 Tanpa ada blister.

 Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

 Edema.

 Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

 Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

 Memerlukan skin graft.

 Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

 Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of
nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan
dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan
dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari
perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang
dalam menentukan luas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari
metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap
bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-
bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat
tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).
 Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu
mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi
luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari
permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar
yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner.
Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar
yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi
dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau
ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah
perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang
mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan
terjadinya insufisiensi pulmoner.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a.Gas
b.Cairan
c.Bahan padat (Solid)
2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A.Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.Proses inflamasi dan infeksi.
2.Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3.Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi
organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

 Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh
Oedem minimal atau tidak
matahari).
(tingkat I) ada.

Pucat bila ditekan dengan

ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik-bintik Sangat nyeri
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bertambah yang kurang
partial bahan padat. besar. jelas, putih,
coklat, pink,
(tingkat II) Jilatan api kepada Pucat bial ditekan dengan
daerah merah
pakaian. ujung jari, bila tekanan
coklat.
- Superfisial
dilepas berisi kembali.
Jilatan langsung
- Dalam
kimiawi.

Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit sakit.
padat. tua.
(tingkat III) Pembuluh darah seperti Rambut
Nyala api. arang terlihat dibawah kulit Hitam. mudah
yang mengelupas. lepas bila
Kimia. Merah.
dicabut.
Gelembung jarang,
Kontak dengan
dindingnya sangat tipis,
arus listrik.
tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine
atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

PATOFISIOLOGIS
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan
( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentras Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. i oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal aliran darah renal
berkurang karena desakan
karena darah meningkat.
desakan darah
turun dan CO
berkurang.
Kadar Na+ Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natrium direabsorbsi melalui diuresis
. oleh ginjal, (normal kembali
tapi setelah 1
 kehilangan minggu).
Na+ melalui
eksudat dan
tertahan
dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, K+ (mulai 4-5 hari
berkurang setelah luka
ekskresi bakar).
karena fungsi
renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke . protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat katabolisme.
kenaikan
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan
dari masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob metabolik. sodium metabolik.
karena perfusi bicarbonas
jarinagn melalui diuresis,
berkurang hipermetabolism
peningkatan e disertai
 asam dari peningkatan
produk akhir, produk akhir
fungsi renal metabolisme.
berkurang
(menyebabka
n retensi
produk akhir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, renal berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi
panas, pecah termal. hari-hari .
menjadi fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, jumlah cortison.
nyeri.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic jawab terhadap
yang syok spetic.
dihasilkan
oleh kulit yang
terbakar.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi
relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
<
href="http://1.bp.blogspot.com/_DmGFMv8zAeg/TN8mcDWbtoI/AAAAAAAAADU/Q58UJijDhWQ/s1

600/cairan.jpg">
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang

INVESTASI 95 RIBU HASIL 30 JUTA/BULAN, MAU ?

KumpulBlogger.com

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap efektif. gangguan/menelan;
efektif perhatikan pengaliran air Takipnea, penggunaan

berhubungan Kriteria Hasil : liur, ketidakmampuan otot bantu, sianosis dan

dengan obstruksi Bunyi nafas menelan, serak, batuk perubahan sputum

trakheobronkhial; vesikuler, RR mengi. menunjukkan terjadi

oedema mukosa; dalam batas distress

kompressi jalan normal, bebas Awasi frekuensi, irama, pernafasan/edema paru

nafas . dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ; dan kebutuhan

perhatikan adanya intervensi medik.
pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau Obstruksi jalan

merah muda. nafas/distres

Auskultasi paru, perhatikan
stridor, mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
pernafasan dapat
terjadi sangat cepat
atau lambat contoh
sampai 48 jam setelah
terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya

atau warna buah ceri
merah pada kulit yang
cidera
Tinggikan kepala tempat
tidur. Hindari penggunaan
bantal di bawah kepala,
hipoksemia atau karbon
monoksida.
Meningkatkan ekspansi
paru optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
sesuai indikasi terbakar, bantal dapat
menghambat
Dorong batuk/latihan nafas pernafasan,
dalam dan perubahan menyebabkan nekrosis
posisi sering. pada kartilago telinga
yang terbakar dan
Hisapan (bila perlu) pada
meningkatkan
perawatan ekstrem,
konstriktur leher.
pertahankan teknik steril.

Meningkatkan ekspansi
Tingkatkan istirahat suara
paru, memobilisasi dan
tetapi kaji kemampuan
drainase sekret.
untuk bicara dan/atau
menelan sekret oral secara Membantu
periodik. mempertahankan jalan
nafas bersih, tetapi
Selidiki perubahan
harus dilakukan
perilaku/mental contoh
kewaspadaan karena
gelisah, agitasi, kacau
edema mukosa dan
mental.
inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko
Awasi 24 jam keseimbngan
infeksi.
cairan, perhatikan
variasi/perubahan.
Peningkatan
sekret/penurunan
Lakukan program
kemampuan untuk
kolaborasi meliputi :
menelan menunjukkan
Berikan pelembab O2 peningkatan edema
melalui cara yang tepat, trakeal dan dapat
contoh masker wajah mengindikasikan
kebutuhan untuk
Awasi/gambaran seri GDA intubasi.

Kaji ulang seri rontgen Meskipun sering

berhubungan dengan
Berikan/bantu fisioterapi
nyeri, perubahan
dada/spirometri intensif.
kesadaran dapat
menunjukkan
Siapkan/bantu intubasi
atau trakeostomi sesuai terjadinya/memburukn
indikasi. ya hipoksia.

Perpindahan cairan
atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan risiko
edema paru. Catatan :
Cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.

Data dasar penting

untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema paru
 tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan status cairan dan kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
berhubungan biokimia membaik. respon kardiovaskuler.
dengan Kehilangan Awasi pengeluaran urine

cairan melalui rute Kriteria evaluasi: dan berat jenisnya. Penggantian cairan

abnormal. tak ada manifestasi Observasi warna urine dan dititrasi untuk

Peningkatan dehidrasi, resolusi hemates sesuai indikasi. meyakinkan rata-2

kebutuhan : status oedema, elektrolit pengeluaran urine 30-

serum dalam batas Perkirakan drainase luka 50 cc/jam pada orang
hypermetabolik,
normal, haluaran dan kehilangan yang dewasa. Urine
ketidak cukupan
urine di atas 30 tampak berwarna merah pada
pemasukan.
Kehilangan ml/jam. kerusakan otot masif
Timbang berat badan
perdarahan. karena adanyadarah
setiap hari
dan keluarnya

Ukur lingkar ekstremitas

yang terbakar tiap hari
sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,fec
es hitam.
Hemates drainase NG dan
feces secara periodik.
Lakukan program
kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan
kateter urine
Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan
IV yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
Pantau:
mioglobin.
Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
proses inflamasi dan
kehilangan cairan
melalui evaporasi
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya
oedema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
ketidak adequatnya
volume
sirkulasi/penurunan
perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus
terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
luka bakar berat(dapat
terjadi pada awal
minggu pertama).
- Tanda-tanda vital setiap Observasi ketat fungsi
jam selama periode ginjal dan mencegah
darurat, setiap 2 jam stasis atau refleks urine.
selama periode akut,
dan setiap 4 jam Memungkinkan infus

selama periode cairan cepat.

rehabilitasi.
Resusitasi cairan
menggantikan
- Warna urine.
kehilangan

- Masukan dan haluaran cairan/elektrolit dan

setiap jam selama membantu mencegah

periode darurat, komplikasi.

setiap 4 jam selama

Mengidentifikasi
periode akut, setiap 8
kehilangan
jam selama periode
darah/kerusakan SDM
rehabilitasi.
dan kebutuhan

- Hasil-hasil JDL dan penggantian cairan dan

laporan elektrolit. elektrolit.

- Berat badan setiap hari. Meningkatkan

pengeluaran urine dan
- CVP (tekanan vena membersihkan tubulus
sentral) setiap jam bial dari debris /mencegah
diperlukan. nekrosis.

- Status umum setiap 8 Penggantian lanjut

jam.
Pada penerimaan rumah
sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
karena kehilangan urine
dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan
inhibitor histamin
menurunkan produksi
asam hidroklorida
untuk menurunkan
produksi asam
hidroklorida untuk
telah terluka bakar. Bila menurunkan iritasi
pasien menaglami luka gaster.
bakar luas dan
menunjukkan gejala-gejala Mengidentifikasi

syok hipovolemik, bantu penyimpangan indikasi

dokter dengan pemasangan kemajuan atau

kateter vena sentral untuk penyimpangan dari

pemantauan CVP. hasil yang diharapkan.

Periode darurat (awal
Beritahu dokter bila: 48 jam pasca luka
haluaran urine <> bakar) adalah periode
kritis yang ditandai oleh
Konsultasi doketr bila hipovolemia yang
manifestasi kelebihan mencetuskan individu
cairan terjadi. pada perfusi ginjal dan
jarinagn tak adekuat.
Tes guaiak muntahan
warna kopi atau feses ter Inspeksi adekuat dari
hitam. Laporkan temuan- luka bakar.
temuan positif.
Penggantian cairan
Berikan antasida yag cepat penting untuk
diresepkan atau antagonis mencegah gagal ginjal.
reseptor histamin seperti Kehilangan cairan
simetidin bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
memberikan data
tentang status volume
cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
 luas, perpindahan
cairan dari ruang
intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi
pertukaran gas mendemonstrasika kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan n oksigenasi serum. penyimpangan dari
dengan cedera adekuat. hasil yang diharapkan.
inhalasi asap atau Inhalasi asap dapat
sindrom
kompartemen Kriteroia evaluasi:
torakal sekunder RR 12-24 x/mnt,
warna kulit Beriakan suplemen oksigen
terhadap luka
normal, GDA pada tingkat yang
bakar sirkumfisial
dalam renatng ditentukan. Pasang atau
dari dada atau
normal, bunyi bantu dengan selang
leher.
nafas bersih, tak endotrakeal dan temaptkan
ada kesulitan pasien pada ventilator
bernafas. mekanis sesuai pesanan
bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan
spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak
ada.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter
bila terjadi dispnea disertai
dengan takipnea. Siapkan
pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.
Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari Pantau:
berhubungan infeksi.
dengan Pertahanan - Penampilan luka bakar
primer tidak Kriteria evaluasi: (area luka bakar, sisi
adekuat; kerusakan tak ada demam, donor dan status
perlinduingan kulit; pembentukan balutan di atas sisi
merusak alveoli,
mempengaruhi
pertukaran gas pada
membran kapiler
alveoli.
Suplemen oksigen
meningkatkan jumlah
oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi
mekanik diperlukan
untuk pernafasan
dukungan sampai pasie
dapat dilakukan secara
mandiri.
Pernafasan dalam
mengembangkan
alveoli, menurunkan
resiko atelektasis.
Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan
tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar
torakal dapat
membatasi ekspansi
adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.
Mengidentifikasi
indikasi-indikasi
kemajuan atau
penyimapngan dari
hasil yang diharapkan.
jaringan traumatik.
Pertahanan jaringan granulasi tandur bial tandur
sekunder tidak baik. kulit dilakukan) setiap
adekuat; 8 jam.
penurunan Hb,
- Suhu setiap 4 jam.
penekanan respons
inflamasi
- Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali
makan.
Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi
kolam sesuai pesanan,
implementasikan
perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op
site.
Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila
Pembersihan dan
pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik
melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi.
Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab
sehingga terapi
antibiotika yang tepat
dapat diresepkan.
Karena balutan siis
tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn media
kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan
tindakan perawatan
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor atau
balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada
ruangan khusus dan
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap
tetanus.
Ahli diet adalah

lakukan kewaspadaan spesialis nutrisi yang

untuk luka bakar luas yang dapat mengevaluasi

mengenai area luas tubuh. paling baik status nutrisi

Gunakan linen tempat tidur pasien dan

steril, handuk dan skort merencanakan diet

untuk pasien. Gunakan untuk emmenuhi

skort steril, sarung tangan kebuuthan nutrisi

dan penutup kepala dengan penderita. Nutrisi

masker bila memberikan adekuat memabntu

perawatan pada pasien. penyembuhan luka dan

Tempatkan radio atau memenuhi kebutuhan

televisis pada ruangan energi.

pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak

adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal
dengan atau antara makan
bila masukan makanan
kurang dari 50%. Anjurkan
 NPT atau makanan enteral
bial pasien tak dapat
makan per oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik
dengan Kerusakan mendemonstrasika yang diresepkan prn dan
kulit/jaringan; n hilang dari sedikitnya 30 menit
pembentukan ketidaknyamanan. sebelum prosedur
edema. Manipulasi perawatan luka. Evaluasi
jaringan cidera Kriteria evaluasi: keefektifannya. Anjurkan
contoh menyangkal nyeri, analgesik IV bila luka bakar
debridemen luka. melaporkan luas.
perasaan nyaman,
ekspresi wajah dan
postur tubuh
rileks.
Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.
Berikan ayunan di atas
temapt tidur bila
diperlukan.
Bantu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila
pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.
Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk
pada pasien dengan
luka bakar luas yang
disebabkan oleh
perpindahan interstitial
berkenaan dnegan
peningkatan
permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan neyri
dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan
pemajanan ujung saraf
pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka
bakar selama gerakan
 membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau kemajuan atau
perubahan/disfung adekuat. status neurovaskular dari penyimpangan dari
si neurovaskuler ekstermitas setaip 2 jam. hasil yang diharapkan.
perifer Kriteria evaluasi:

berhubungan warna kulit Meningkatkan aliran

dengan normal, balik vena dan

menyangkal kebas Pertahankan ekstermitas menurunkan
Penurunan/interup
dan kesemutan, bengkak ditinggikan. pembengkakan.
si aliran darah
arterial/vena, nadi perifer dapat
Beritahu dokter dengan Temuan-temuan ini
contoh luka bakar diraba.
segera bila terjadi nadi menandakan keruskana
seputar
berkurang, pengisian sirkualsi distal. Dokter
ekstremitas dengan
kapiler buruk, atau dapat mengkaji tekanan
edema.
penurunan sensasi. Siapkan jaringan untuk
untuk pembedahan emnentukan kebutuhan
eskarotomi sesuai pesanan. terhadap intervensi
bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kulit b/d regenerasi jaringan kedalaman luka, perhatikan dasar tentang
kerusakan jaringan nekrotik dan kebutuhan penanaman
permukaan kulit Kriteria hasil: kondisi sekitar luka. kulit dan kemungkinan
sekunder destruksi Mencapai petunjuk tentang
lapisan kulit. penyembuhan sirkulasi pada aera
tepat waktu pada graft.
area luka bakar. Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan
tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
menurunkan resiko
Pertahankan penutupan
luka sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi
area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas
area graft baru dan/atau
sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program
kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau
mengelupas secara
spontan kulit
repitelisasi.
Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft.
Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
mengubah posisi yang
mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan
permukaan tembus
pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
 pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam
48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada
fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial superfisial
(tingkat I) Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Bertambah merah. Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam Kontak dengan bahan air atau bahan padat.
Jilatan api kepada pakaian.
Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Berbintik-bintik
yang kurang jelas, pbindo, coklat, pink, daerah merah coklat. Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya
(tingkat III) Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus listrik. Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.
Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
pbindo, kering, hitam, coklat tua.
Hitam.
Merah. Tidak sakit, sedikit sakit.
Rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan

askep Luka bakar
By hanikamioji

ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
 Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)


a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1.
A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat
pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.

1.
A. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

1.
A. Fase lanjut.
 Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
superfisial(tingkat I) ultra violet gelembung.Oedem minimal merah.
(terbakar oleh atau tidak ada.
matahari).
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam dari Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat nyeri
ketebalan bahan air atau yang ukurannya bertambah bintik yang
partial(tingkat II) bahan besar.Pucat bial ditekan kurang jelas,
padat.Jilatan dengan ujung jari, bila putih, coklat,
 Superfisial api kepada tekanan dilepas berisi pink, daerah
 Dalam pakaian. kembali. merah coklat.

Jilatan
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya(tingkat III) bahan cair atau mengelupas.Pembuluh darah hitam, coklat sedikit
padat.Nyala api. seperti arang terlihat tua.Hitam. sakit.Rambut
dibawah kulit yang mudah lepas
Kimia. mengelupas. Merah. bila dicabut.

Kontak Gelembung jarang,

dengan arus dindingnya sangat tipis,
listrik. tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher    : 9%
 2) Lengan masing-masing 9%   : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%  : 36%

5) Genetalia/perineum    : 1%


o


 Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :


1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih.
b. Tingkat III : 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:


o a) Tingkat II  : 15 – 30%


o b) Tingkat III  : 1 – 10%

A. Ringan – minor:


o a) Tingkat II  : kurang 15%


o b) Tingkat III  : kurang 1%

Patofisiologi  (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 jam Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 jam
pertama) pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. oedem pada lokasi vaskuler.
ekstraseluler. luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.

berkurang karena darah renal karena
desakan darah desakan darah
turun dan CO meningkat.
berkurang.

Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.

sodium/natrium. oleh ginjal, tapi melalui diuresis
kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat setelah 1 minggu).
dan tertahan
dalam cairan
oedem.

Kadar potassium. K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak kembali Hipokalemi.

akibat cidera ke dalam sel, K+
jarinagn sel-sel terbuang melalui
darah merah, K+ diuresis (mulai 4-5
berkurang ekskresi hari setelah luka
karena fungsi renal bakar).
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan protein Hipoproteinemia. Kehilangan protein Hipoproteinemia.

ke dalam jaringan waktu berlangsung
akibat kenaikan terus katabolisme.
permeabilitas.

Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, kehilangan nitrogen negatif.
kehilangan protein protein,
dalam jaringan, immobilitas.
lebih banyak
kehilangan dari
 masukan.

Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan sodium Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. bicarbonas melalui metabolik.
perfusi jarinagn diuresis,
berkurang hipermetabolisme
peningkatan asam disertai peningkatan
dari produk akhir, produk akhir
fungsi renal metabolisme.
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi karena sifat Stres karena luka.
trauma, berkurang. cidera berlangsung
peningkatan lama dan terancam
produksi cortison. psikologi pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar termal. Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah hari-hari pertama.
menjadi fragil.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan

pada gaster), central di paralise usus. jumlah cortison.
perdarahan hipotalamus dan
lambung, nyeri. peingkatan jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi jantung. Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang sampai 26 unit,
dihasilkan oleh bertanggung jawab
kulit yang terhadap syok
terbakar. spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

 A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1.
1.
1.
1.
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à
hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

B. Resusitasi cairan  à  Baxter.

 Dewasa : Baxter.

 RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

 RL : Dextran = 17 : 3

 2 cc x BB x % LB.

 Kebutuhan faal:

 < 1 tahun : BB x 100 cc

 1 – 3 tahun : BB x 75 cc

 3 – 5 tahun : BB x 50 cc

 ½ à diberikan  8 jam pertama

 ½ à diberikan  16 jam berikutnya.

 Hari kedua:
  Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

 ( 3-x) x 80 x BB gr/hr


o 100

 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.

B. Topikal dan tutup luka

 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat – obatan:
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. Eliminasi:
 Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

a. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).

a. Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
 Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada  cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada
atau leher.
 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera
berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Resiko bersihan Bersihan jalan nafas Kaji refleks Dugaan cedera

jalan nafas tidak tetap efektif.Kriteria gangguan/menelan; inhalasiTakipnea,
efektif Hasil : Bunyi nafas perhatikan pengaliran air penggunaan otot
berhubungan vesikuler, RR dalam liur, ketidakmampuan bantu, sianosis dan
dengan  obstruksi batas normal, bebas menelan, serak, batuk perubahan sputum
trakheobronkhial; dispnoe/cyanosis. mengi.Awasi frekuensi, menunjukkan terjadi
oedema mukosa; irama, kedalaman distress
kompressi jalan pernafasan ; perhatikan pernafasan/edema
nafas . adanya pucat/sianosis dan paru dan kebutuhan
sputum mengandung intervensi medik.
karbon atau merah muda.
Obstruksi jalan
Auskultasi paru, nafas/distres
perhatikan stridor, pernafasan dapat
mengi/gemericik, terjadi sangat cepat
penurunan bunyi nafas, atau lambat contoh
batuk rejan. sampai 48 jam setelah
terbakar.
Perhatikan adanya pucat
atau warna buah ceri Dugaan adanya
merah pada kulit yang hipoksemia atau
cidera
Tinggikan kepala karbon monoksida.
tempat tidur. Hindari
penggunaan bantal di Meningkatkan
bawah kepala, sesuai ekspansi paru
indikasi optimal/fungsi
pernafasan.
Dorong batuk/latihan Bilakepala/leher
nafas dalam dan terbakar, bantal dapat
perubahan posisi sering. menghambat
pernafasan,
Hisapan (bila perlu) menyebabkan
pada perawatan nekrosis pada
ekstrem, pertahankan kartilago telinga yang
teknik steril. terbakar dan
meningkatkan
Tingkatkan istirahat konstriktur leher.
suara tetapi kaji
kemampuan untuk Meningkatkan
bicara dan/atau menelan ekspansi paru,
sekret oral secara memobilisasi dan
periodik. drainase sekret.

Selidiki perubahan Membantu

perilaku/mental contoh mempertahankan
gelisah, agitasi, kacau jalan nafas bersih,
mental. tetapi harus dilakukan
kewaspadaan karena
Awasi 24 jam edema mukosa dan
keseimbngan cairan, inflamasi. Teknik
perhatikan steril menurunkan
variasi/perubahan. risiko infeksi.

Lakukan program Peningkatan

kolaborasi meliputi : sekret/penurunan
kemampuan untuk
Berikan pelembab O2 menelan
melalui cara yang tepat, menunjukkan
contoh masker wajah peningkatan edema
trakeal dan dapat
Awasi/gambaran seri mengindikasikan
GDA kebutuhan untuk
intubasi.
Kaji ulang seri rontgen
Meskipun sering
Berikan/bantu berhubungan dengan
fisioterapi nyeri, perubahan
dada/spirometri intensif. kesadaran dapat
menunjukkan
Siapkan/bantu intubasi terjadinya/memburuk
atau trakeostomi sesuai nya hipoksia.
indikasi.
Perpindahan cairan
atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan risiko
edema paru. Catatan :
Cedera inhalasi
meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan
viskositas sputum.

Data dasar penting

untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50,
PaCO2 lebih besar
dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema
paru tak dapat terjadi
selama 2 – 3 hari
setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
 ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan status cairan dan kekuatan nadi cairan dan mengkaji
berhubungan biokimia perifer.Awasi pengeluaran respon
dengan membaik.Kriteria urine dan berat jenisnya. kardiovaskuler.Penggan
Kehilangan cairan evaluasi: tak ada Observasi warna urine tian cairan dititrasi
melalui rute manifestasi dehidrasi, dan hemates sesuai untuk meyakinkan rata-
abnormal. resolusi oedema, indikasi. 2 pengeluaran urine
Peningkatan elektrolit serum 30-50 cc/jam pada
kebutuhan : dalam batas normal, Perkirakan drainase luka orang dewasa. Urine
status haluaran urine di atas dan kehilangan yang berwarna merah pada
hypermetabolik, 30 ml/jam. tampak kerusakan otot masif
ketidak cukupan karena adanyadarah
Timbang berat badan
pemasukan. dan keluarnya
setiap hari
Kehilangan mioglobin.
perdarahan. Ukur lingkar
ekstremitas yang Peningkatan
terbakar tiap hari sesuai permeabilitas kapiler,
indikasi perpindahan protein,
proses inflamasi dan
Selidiki perubahan kehilangan cairan
mental melalui evaporasi
mempengaruhi
Observasi distensi volume sirkulasi dan
abdomen,hematomesis,f pengeluaran urine.
eces hitam.
Penggantian cairan
Hemates drainase NG tergantung pada berat
dan feces secara badan pertama dan
periodik. perubahan
selanjutnya
Lakukan program
kolaborasi meliputi : Memperkirakan
luasnya
Pasang / pertahankan
kateter urine
Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV.
oedema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi
volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Berikan penggantian Penyimpangan pada

cairan IV yang dihitung, tingkat kesadaran
elektrolit, plasma, dapat
albumin. mengindikasikan
ketidak adequatnya
Awasi hasil volume
pemeriksaan sirkulasi/penurunan
laboratorium ( Hb, perfusi serebral
elektrolit, natrium ).
Stres (Curling) ulcus
Berikan obat sesuai terjadi pada setengah
idikasi : dari semua pasien
yang luka bakar
 Diuretika berat(dapat terjadi
contohnya pada awal minggu
Manitol pertama).
(Osmitrol)
Observasi ketat
 Kalium fungsi ginjal dan
mencegah stasis atau
 Antasida refleks urine.

Pantau: Memungkinkan infus

cairan cepat.
 Tanda-tanda vital
setiap jam selama Resusitasi cairan
periode darurat, menggantikan
setiap 2 jam kehilangan
selama periode cairan/elektrolit dan
akut, dan setiap 4 membantu mencegah
jam selama komplikasi.
periode
rehabilitasi. Mengidentifikasi
 Warna urine. kehilangan
 Masukan dan darah/kerusakan
haluaran setiap
SDM dan kebutuhan
jam selama
penggantian  cairan
periode darurat,
dan elektrolit.
setiap 4 jam
selama periode
Meningkatkan
akut, setiap 8 jam
selama periode
pengeluaran urine dan
rehabilitasi. membersihkan
tubulus dari debris
  Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit. /mencegah nekrosis.
 Berat badan
setiap hari. Penggantian lanjut
 CVP (tekanan karena kehilangan
vena sentral) urine dalam jumlah
setiap jam bial besar
diperlukan.
 Status umum Menurunkan
setiap 8 jam. keasaman gastrik
sedangkan inhibitor
Pada penerimaan rumah histamin menurunkan
sakit, lepaskan semua produksi asam
pakaian dan perhiasan hidroklorida untuk
dari area luka bakar. menurunkan produksi
asam hidroklorida
Mulai terapi IV yang untuk menurunkan
ditentukan dengan iritasi gaster.
jarum lubang besar
(18G), lebih disukai Mengidentifikasi
melalui kulit yang telah penyimpangan
terluka bakar. Bila indikasi kemajuan
pasien menaglami luka atau penyimpangan
bakar luas dan dari hasil yang
menunjukkan gejala- diharapkan. Periode
gejala syok darurat (awal 48 jam
hipovolemik, bantu pasca luka bakar)
dokter dengan adalah periode kritis
pemasangan kateter yang ditandai oleh
vena sentral untuk hipovolemia yang
pemantauan CVP. mencetuskan individu
pada perfusi ginjal
Beritahu dokter bila: dan jarinagn tak
haluaran urine < 30 adekuat.
ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6 Inspeksi adekuat dari
mmHg, bikarbonat luka bakar.
serum di bawah rentang
normal, gelisah, TD di Penggantian cairan
bawah rentang normal, cepat penting untuk
urine gelap atau encer mencegah gagal
gelap. ginjal. Kehilangan
cairan bermakna
Konsultasi doketr bila terjadi melalui
manifestasi kelebihan jarinagn yang
cairan terjadi. terbakar dengan luka
bakar luas.
Tes guaiak muntahan Pengukuran tekanan
warna kopi atau feses vena sentral
ter hitam. Laporkan memberikan data
 temuan-temuan positif. tentang status volume
cairan intravaskular.
Berikan antasida yag
diresepkan atau Temuan-temuan ini
antagonis reseptor mennadakan
histamin seperti hipovolemia dan
simetidin perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
cairan dari ruang
intravaskular ke
ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan
dari kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus
(Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan oksigenasi serum.Beriakan suplemen penyimpangan dari
dengan cedera adekuat.Kriteroia oksigen pada tingkat yang hasil yang diharapkan.
inhalasi asap atau evaluasi: RR 12-24 ditentukan. Pasang atau
Inhalasi asap dapat
sindrom x/mnt, warna kulit bantu dengan selang merusak alveoli,
kompartemen normal, GDA dalam endotrakeal dan mempengaruhi
torakal sekunder renatng normal, bunyi temaptkan pasien pada pertukaran gas pada
terhadap luka nafas bersih, tak ada ventilator mekanis sesuai
membran kapiler
bakar sirkumfisial kesulitan bernafas. pesanan bila terjadi alveoli.Suplemen
dari dada atau insufisiensi pernafasan
oksigen meningkatkan
leher. (dibuktikan dnegna jumlah oksigen yang
hipoksia, hiperkapnia,tersedia untuk jaringan.
rales, takipnea dan Ventilasi mekanik
perubahan sensorium). diperlukan untuk
pernafasan dukungan
Anjurkan pernafasan sampai pasie dapat
dalam dengan dilakukan secara
penggunaan spirometri mandiri.
insentif setiap 2 jam
selama tirah baring.
Pernafasan dalam
mengembangkan
Pertahankan posisi semi
alveoli, menurunkan
fowler, bila hipotensi
resiko atelektasis.
tak ada.
Memudahkan
Untuk luka bakar sekitar
ventilasi dengan
torakal, beritahu dokter
menurunkan tekanan
bila terjadi dispnea
abdomen terhadap
disertai dengan
diafragma.
takipnea. Siapkan
pasien untuk
Luka bakar sekitar
pembedahan eskarotomi
torakal dapat
sesuai pesanan.
membatasi ekspansi
adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.
Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau: Mengidentifikasi
infeksi infeksi.Kriteria indikasi-indikasi
berhubungan evaluasi: tak ada  Penampilan luka kemajuan atau
dengan demam, bakar (area luka penyimapngan dari
Pertahanan pembentukan bakar, sisi donor hasil yang
dan status
primer tidak jaringan granulasi diharapkan.Pembersiha
balutan di atas sisi
adekuat; baik. tandur bial tandur n dan pelepasan
kerusakan kulit dilakukan) jaringan nekrotik
perlinduingan setiap 8 jam. meningkatkan
kulit; jaringan  Suhu setiap 4 jam. pembentukan
traumatik.  Jumlah makanan granulasi.
yang dikonsumsi
Pertahanan
sekunder tidak setiap kali makan.
adekuat; Antimikroba topikal
penurunan Hb, Bersihkan area luka membantu mencegah
penekanan bakar setiap hari dan infeksi. Mengikuti
lepaskan jarinagn prinsip aseptik
respons inflamasi
nekrotik (debridemen) melindungi pasien
sesuai pesanan. Berikan dari infeksi. Kulit
mandi kolam sesuai yang gundul menjadi
pesanan, media yang baik
implementasikan untuk kultur
perawatan yang pertumbuhan baketri.
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat Temuan-temuan ini
ditutup dengan balutan mennadakan infeksi.
vaseline atau op site. Kultur membantu
mengidentifikasi
Lepaskan krim lama patogen penyebab
dari luka sebelum sehingga terapi
pemberian krim baru. antibiotika yang tepat
Gunakan sarung tangan dapat diresepkan.
steril dan beriakn krim Karena balutan siis
antibiotika topikal yang tandur hanya diganti
diresepkan pada area setiap 5-10 hari, sisi
luka bakar dengan ujung ini memberiakn
jari. Berikan krim secara media kultur untuk
menyeluruh di atas luka. pertumbuhan bakteri.

Beritahu dokter bila Kulit adalah lapisan

demam drainase purulen pertama tubuh untuk
atau bau busuk dari area pertahanan terhadap
luka bakar, sisi donor infeksi. Teknik steril
atau balutan sisi tandur. dan tindakan
Dapatkan kultur luka perawatan
dan berikan antibiotika perlindungan
IV sesuai ketentuan. lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
Tempatkan pasien pada Kurangnya berbagai
ruangan khusus dan rangsang ekstrenal
lakukan kewaspadaan dan kebebasan
untuk luka bakar luas bergerak
yang mengenai area luas mencetuskan pasien
tubuh. Gunakan linen pada kebosanan.
tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk Melindungi terhadap
pasien. Gunakan skort tetanus.
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan Ahli diet adalah
masker bila memberikan spesialis nutrisi yang
perawatan pada pasien. dapat mengevaluasi
Tempatkan radio atau paling baik status
 televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi
tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka
dan memenuhi
kebutuhan energi.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen
nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonstrasikan yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
dengan hilang dari sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri
Kerusakan ketidaknyamanan.Krit sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan; eria evaluasi: perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
pembentukan menyangkal nyeri, keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan
edema. melaporkan perasaan analgesik IV bila luka luka bakar luas yang
Manipulasi nyaman, ekspresi bakar luas.Pertahankan disebabkan oleh
jaringan cidera wajah dan postur pintu kamar tertutup, perpindahan interstitial
contoh tubuh rileks. tingkatkan suhu ruangan berkenaan dnegan
debridemen luka. dan berikan selimut ekstra peningkatan
untuk memberikan permeabilitas
kehangatan. kapiler.Panas dan air
hilang melalui jaringan
Berikan ayunan di atas luka bakar,
temapt tidur bila menyebabkan
diperlukan. hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini membantu
Bantu dengan
menghemat kehilangan
pengubahan posisi
setiap 2 jam bila panas.
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan Menururnkan neyri
 sesuai kebutuhan, dengan
khususnya bila pasien mempertahankan
tak dapat membantu berat badan jauh dari
membalikkan badan linen temapat tidur
sendiri. terhadap luka dan
menuurnkan
pemajanan ujung
saraf pada aliran
udara.

Menghilangkan
tekanan pada tonjolan
tulang dependen.
Dukungan adekuat
pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien menunjukkan Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan perfusi sirkulasi tetap mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
jaringan, adekuat.Kriteria atau luka bakar listrik, kemajuan atau
perubahan/disfun evaluasi: warna kulit pantau status penyimpangan dari
gsi neurovaskuler normal, menyangkal neurovaskular dari hasil yang
perifer kebas dan ekstermitas setaip 2 diharapkan.Meningkatk
berhubungan kesemutan, nadi jam.Pertahankan an aliran balik vena dan
dengan perifer dapat diraba. ekstermitas bengkak menurunkan
Penurunan/interu ditinggikan. pembengkakan.
psi aliran darah
arterial/vena, Beritahu dokter dengan Temuan-temuan ini
contoh luka bakar segera bila terjadi nadi menandakan
seputar berkurang, pengisian keruskana sirkualsi
ekstremitas
kapiler buruk, atau distal. Dokter dapat
penurunan sensasi. mengkaji tekanan
dengan edema.
Siapkan untuk jaringan untuk
pembedahan eskarotomi emnentukan
sesuai pesanan. kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau
fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kulit regenerasi kedalaman luka, dasar tentang
b/d kerusakan jaringanKriteria hasil: perhatikan jaringan kebutuhan penanaman
permukaan kulit Mencapai nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan
sekunder penyembuhan tepat sekitar luka.Lakukan petunjuk tentang
destruksi lapisan waktu pada area luka perawatan luka bakar sirkulasi pada aera
kulit. bakar. yang tepat dan tindakan
graft.Menyiapkan
kontrol infeksi. jaringan untuk
penanaman dan
Pertahankan penutupan menurunkan resiko
luka sesuai indikasi. infeksi/kegagalan kulit.

Tinggikan area graft Kain nilon/membran

bila mungkin/tepat. silikon mengandung
Pertahankan posisi yang kolagen porcine
diinginkan dan peptida yang melekat
imobilisasi area bila pada permukaan luka
diindikasikan. sampai lepasnya atau
mengelupas secara
Pertahankan balutan spontan kulit
diatas area graft baru repitelisasi.
dan/atau sisi donor
sesuai indikasi. Menurunkan
pembengkakan
Cuci sisi dengan sabun /membatasi resiko
ringan, cuci, dan pemisahan graft.
minyaki dengan krim, Gerakan jaringan
beberapa waktu dalam dibawah graft dapat
sehari, setelah balutan mengubah posisi
dilepas dan yang mempengaruhi
penyembuhan selesai. penyembuhan
optimal.
Lakukan program
kolaborasi : Area mungkin
ditutupi oleh bahan
- Siapkan / bantu dengan permukaan
prosedur bedah/balutan tembus pandang tak
biologis. reaktif.

Kulit graft baru dan

sisi donor yang
sembuh memerlukan
perawatan khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil

dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.