Professional Documents
Culture Documents
apicale Pancoast-Tobias
Urian Ananda-Maitreyi,
seria D, gr. 41
Introducere
Manifestari clinice
Alaturi de simptomatologia clinica, investigatiile imagistice sunt cele care pun diagnosticul
de certitudine in tumorile pulmonare cu localizare superioara.
Radiografia evidentiaza opacitatea pulmonara, localizata la nivel apical si poate surprinde in
anumite cazuri eroziunile costale cauzate de liza tumorala.
Superior ei este RMN-ul care poate aprecia cu mai multa acuratete extensia tumorii, fiind
preferabil chiar si CT-ului , in detectarea invaziei formatiunilor si organelor adiacente: corpi
vertebrali, plexul brahial si vasele subclaviculare.
Ni se permite asadar efectuarea diagnosticului diferential cu alte mase tumorale care s-ar
putea dezvolta toracal superior: tumori de tiroida, laringe sau ale pleurei sau formatiuni cu
localizare intrapulmonara: abces pulmonar, chist hidatic, caverna TBC.
Complicatiile postoperatorii ale acestei metode pot fi: hemotoraxul datorat adeziunilor
pleurale din timpul rezectiei chirurgicale si chilotoraxul care trebuie prevenit intraoperator
prin ligaturarea vaselor limfatice cervicale si intratoracice.
Avantajele abordului anterior cervical sau ATA sunt, dupa cum reiese din cele expuse
anterior, numeroase:
directa vizualizare a marilor structuri: artera subclavie, vena cava superioara,
permitand controlul lor si, in caz de necesitate, sacrificarea arterei cu
reconstructie ulterioara
expunerea si vizualizarea foarte buna a plexului brahial, lantului simpatic si
ganglionului stelat
posibilitatea efectuarii hemivertebrectomiei daca sunt atinse jumatatile anterioare
ale corpurilor vertebrale
rezectia partilor inferioare ale plexului brahial, indeosebi a radacinilor
T1,discutabil si C8, la nevoie, cu complicatiile ulterioare: paralizie permanenta a
muschilor mainii in cazul rezecarii C8 sau slabirea difuza a fortei musculare a
mainii in cazul rezecarii T1
acces optim pentru a se realiza rezectia peretelui toracic
tumora fiind ultima care se excizeaza, se poate considera ca astfel se efectueaza
un control riguros al structurilor invecinate, obtinandu-se siguranta oncologica
morbiditate mai mica decat prin abordul posterior 5
Dezavantajele abordarii cervicale anterioare sunt date de dificultatea inlaturarii proceselor
transverse ale vertebrelor cervicale, in cazul invaziei acestora.
In plus, in cazul tumorilor localizate inspre posterior si cu implicare vertebrala va fi necesara
efectuarea unei incizii posterioare suplimentare pentru a largi accesul la acel nivel.
Exista totodata riscul aparitiei postoperator a deformarilor la nivelul umarului si a limitarii
mobilitatii acestuia , precum si afectarea posturii in regiunea cervicala.6
S-a elaborat astfel o noua tehnica de abord transmanubriala, descrisa de catre Dominique
Grunenwald si Lorenzo Spaggiari, care are rolul de a evita deformarile ulterioare, pastrand
totusi avantajele tehnicii ATA si care cruta totodata componentele osteomusculare cervicale
si de la nivelul articulatiei umarului.
Contraindicatiile operatorii sunt prezenta metastazelor extratoracice, precum si confirmarea
clinica si histopatologica a metastazelor medistinale.
Invazia plexului brahial deasupra radacinii T1 , demonstrabila clinic prin examen neurologic
cu deficit senzitiv si motor pe traiectul nervilor median si radial, indica inoperabilitatea.
Rezultate
Prognosticul pacientilor depinde, prin urmare, daca s-a reusit sau nu rezectia completa a
tumorii pulmonare, corelata cu gradul de invazie al acesteia in tesuturile adiacente.
In functie de evaluarea TNM, rata de supravietuire postoperatorie la 5 ani documentata in
unele studii a fost de 46% in cazul tumorilor stadializate T3N0 si de 13% in cazul celor T4N0.
In studiul efectuat in Statele Unite, SWOG, se semnaleaza o rata de supravietuire la 5 ani de
44%.
Prin abordul transmanubrial pacientii au putut sa-si reia mobilitatea articulara precoce, fara
probleme de ordin functional: toti prezentand stabilizare articulara completa si fara defecte in
regiunea cervicala.
Se spera ca in viitor, prin terapie neoadjuvanta precum protocoalele agresive de radioterapie
accelerata sa creasca numarul pacientilor apti sa candideze la interventie chirurgicala.
Bibliografie