Introducción a la Semiología

Dr. Ricardo Sánchez Hoyos

“ Tomar la historia e interpretarla, ciertamente
constituye el mayor arte” Bauer

LA ENTREVISTA MEDICA ES
UNA HABILIDAD CLINICA
ESCENCIAL Y BASICA

“ Una buena anamnesis representa

la mitad del diagnóstico” Korner
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

1. OBTENER INFORMACION

2. DESARROLLAR UNA
RELACION MEDICO PACIENTE
TERAPEUTICA

3. EDUCAR AL PACIENTE
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

OBTENER INFORMACION
LA HISTORIA CLINICA

NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica

DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN
ENFERMO DETERMINADO

SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES

ANAMNESIS = RECORDAR
 FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO

PACIENTE TERAPEUTICA
“ La persona del médico es el primero de los
medicamentos que éste maneja “ ( Balint)

“ EL PRIMER ACTO DEL TRATAMIENTO ES EL

ACTO DE DAR LA MANO AL PACIENTE “ ( Von Leyden
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

EDUCAR AL
PACIENTE

EL DIAGNOSTICO ES UN
SABER COMPARTIDO

El tratamiento es siempre un acto

de cooperación
entre el médico y el enfermo
CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA

OBJETIVIDAD

PRECISION

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

REPRODUCIBILIDAD
 OBJETIVIDAD
“ LA HISTORIA ES RELATAR CÓMO LAS COSAS
OCURRIERON EN REALIDAD” (Ranke)

SIN PREJUICIOS, SEGURIDAD

ELIMINAR SESGO Y VALIDEZ

DATOS DEL PACIENTE = LO QUE EL PACIENTE SIENTE

NO ES CIENTIFICO
FALLA EN LA OBJETIVIDAD
IGNORA AL PACIENTE

REQUIERE ESCUCHAR AL PACIENTE

INTERPRETACION vs OBSERVACION

NO CONFUNDIR

INTERPRETACION PREMATURA
COMPROMETE OBJETIVIDAD

NO IGNORAR INTERPRETACION DEL PACIENTE

 PRECISION

SER DETALLISTA

EVITAR AMBIGUEDAD DE
LAS PALABRAS DEL PACIENTE

NO ACEPTAR DE ENTRADA LOS DIAGNOSTICOS

DEL PACIENTE O DE UN DOCTOR PREVIO

“ Tan necesario es preguntar con acierto,

como saber escuchar con tranquilidad” (Strech)
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

SENSIBILIDAD= CAPACIDAD PARA CAPTAR

LOS CASOS VERDADEROS DE ENFERMEDAD

ESPECIFICIDAD= CAPACIDAD PARA DESCARTAR

ENFERMEDAD EN NORMALES

REQUIERE CONSIDERAR TODA LA HISTORIA

REPRODUCIBILIDAD

REQUIERE BUENA TECNICA

CUALIDADES TERAPEUTICAS

RESPETO

AUTENTICIDAD
EMPATIA
 RESPETO
Respetar los valores y creencias
No enjuiciar
Valorar como persona

EL ENFERMO ES ALGO SAGRADO

EN ESTADO DE POSTRACION”
Agustín de Hipona
EMPATIA
COLOCARSE EN EL LUGAR DEL OTRO

Estar atento a las palabras, sentimientos y gestos

Demostrar que está entendiendo

Es no ignorar o minimizar las molestias

TECNICAS PARA FACILITAR LA ENTREVISTA

UTILIZAR DIFERENTES TIPOS DE PREGUNTAS

- ABIERTAS
- DIRIGIDAS
USAR LENGUAJE APROPIADO
FACILITACION : NO VERBAL, SILENCIOS,GESTOS

RESPUESTA EMPÁTICA
REFLEXION
CLARIFICACION
VALIDACION
RESUMEN
 LOS SIETE
ATRIBUTOS DE UN SINTOMA

1. LOCALIZACION (e IRRADIACION)
2. CUALIDAD
3. SEVERIDAD

4. TEMPORALIDAD

5. CIRCUNSTANCIAS
6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES

7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS
ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION

2. DESARROLLO

3. CIERRE
ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION

PREPARACION: COMODIDAD, INTIMIDAD,ELIMINAR BARRERAS

DAR LA MANO

“LA SONRISA ES LA
SONREIR LLAVE QUE ABRE
LOS CORAZONES “

PRESENTARSE EXPLICAR MOTIVO

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

2. DESARROLLO

¿ PORQUÉ VIENE A CONSULTARME ?

EXPLORANDO LA MEMORIA

PERFIL DEL PACIENTE

ULTIMOS DATOS
ETAPAS DE LA ENTREVISTA

3. CIERRE

PROVEER UN RESUMEN DE LO QUE

EL PTE. CONTÓ

ASEGURAR QUE NO TIENE NADA

MAS QUE DECIR O PREGUNTAR

AGRADECERLE

DESPEDIRLO
ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA

HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez

PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE
TRANQILIZAR PREMATURAMENTE

NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS

DAR SENSACIÓN DE PRISA
NO DEMOSTRAR RESPETO
DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES
INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS
FALTA DE EMPATÍA
 Semiología

Definición

– Disciplina médica que recoge e interpreta

síntomas y signos de enfermedades.
Grandes semiólogos de la Historia

 Hipócrates
 Galeno
 Avicena
 Laennec
 Osler
Fuentes del conocimiento en
Semiología

•Libros de texto
•Estudios clínicos
•Experiencias personales
•Experiencias ajenas
•Otras fuentes
HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
 HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en forma
ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos,
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un
enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la
identificación de la enfermedad, establecer su
pronóstico y el tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
 HISTORIA CLINICA

PARTES:
1. ECTOSCOPIA
2. ANAMNESIS
3. EXAMEN FISICO
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
6. PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
 ANAMNESIS

del gr. anámnesis, recuerdo. (1)

Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)

Parte del examen clínico que reúne todos los

datos personales y familiares del enfermo an-
teriores a la entrevista.(1)

Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.
 ANAMNESIS

DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del médico, para registrar cronológicamente el
desarrollo de los síntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
 ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
específico
 ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, niños pequeños.
 ANAMNESIS

PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la
mitad del diagnóstico”

Korner
 FILIACION

Nombre y apellidos Ocupación

Edad Lugar de Nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado civil Persona responsable
Religión Fecha de ingreso
Grado de instrucción
 FILIACION

EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo

masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de
primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo,
domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable:
María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
 PERFIL DE PACIENTE

 Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando

la base para una evaluación de su personalidad y estado
emocional.
 Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el
empleo y la familia.
 Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
económicos, educación y sentimientos de logro y
frustración.
 PERFIL DE PACIENTE

 Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos,

grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
 No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la
enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto
a su entorno personal y familiar.
 PERFIL DE PACIENTE

PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los
padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones

vivienda, situación económica, ocupación y actividades que
desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño,
adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de
su vida.
 PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada
en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela
materna. Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:

Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...
Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m....
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los síntomas
principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar
según si los síntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son
varios problemas interrelacionados, que pueden registrarse en un sola unidad.
La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas:

¿Qué tiene?:
¿Desde cuándo?:
¿Cómo le inició?:
¿Cómo ha evolucionado? :
¿A qué lo atribuye?:
¿Antes de eso estaba bien?
Síntomas que fueron apareciendo:
Tratamiento recibido y resultados:
El paciente sabe el diagnóstico o es recaída:
Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de
peso):
Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad
actual:
 MOLESTIA PRINCIPAL

 Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta.
 Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
 Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?
 Anotar uno o dos molestias principales.
 Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vómitos, tos,
 NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,
 ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.

Desde inicio de síntomas, no
desde que se agrava.
 FORMA DE INICIO: Súbito o gradual
 CURSO: Progresivo o episódico
SINTOMAS PRINCIPALES
Deben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente
por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia
principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse
palabras del paciente.

1:__________________________________________________

2:__________________________________________________

3:__________________________________________________

4:__________________________________________________
 ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

 ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,

HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
 RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas
las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.
 FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueño, cambios de peso.
 ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo
SP: 1) Dolor abdominal 2) Diarrea 3) Vómitos
Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal
difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos,
100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude
a la Emergencia.
Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito
defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

SP: 1) Disnea de esfuerzo 2) Edema de MIIs

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años,

toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS
(APNPH)

Lugar de nacimiento:_____________________________________
Procedencia:___________________________________________
Escolaridad:____________________________________________
Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________
Ingreso mensual:__________________
Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________
Piso:_________
Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____
Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( )
Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________
Antecedentes Ginecoobstétricos (en mujeres)

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la

aparición de la regla

Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual

Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Abortos (A),

número de Partos (P), número de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a término
(2)
Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia
y cuándo
 Hábitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué fuma, con qué frecuencia
dónde.

Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qué bebe, con qué frecuencia,
Dónde, si lo hace acompañado.

Indagar sobre adicción a drogas: desde cuando, que droga consume, con qué
Frecuencia y dónde.

(2)
Preguntar por hábitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de café. Consumo de sal.
Hábitos negativos:

Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .

¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .

¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos,

etc.)
Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo? .

Medicamentos que está tomando: .

 Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados

Fármacos Recientes Dosis

Actuales

(2)

Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta

 Inmunizaciones

¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI?

¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus?

¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc.

Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización

Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización (2)

 VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Más frecuentes de la infancia:

Amigdalitis ( ) Varicela ( )
Polio( ) Paperas ( )
Escarlatina ( ) Difteria ( )
Rubéola ( )
Vacunas ( )
Tos ferina ( )
Otras:______________________
Sarampión ( )
Más frecuentes en el adulto:

Alergias ( ) Gota ( )
Anafilaxia( ) Hepatitis ( )
Asma( ) Hiperlipidemias ( )
Cardiopatías( ) HTA( )
Enf.Digestivas( ) Malaria ( )
Enf. Renales( ) Neumonía ( )
Enf. De la sangre ( ) Obesidad ( )
Epilepsia ( ) Tétanos( )
Eripicela ( ) Tifoidea ( )
Fiebre reumática ( ) Transfusiones( )
IX. ADMISIONES PREVIAS
Año Mes Hospital Días internado Dx.
1.
2.
3.
4.
5.

X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

Año Mes Hospital Días internado Dx.
1.
2.
3.
4.
5.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades

anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnóstico sustentado, usar “ “
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:

Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.

TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular en
1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación.
( BK - ).
Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminación de parásitos.
V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la

que murió:___________ Causa:________________________

Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la

que murió:___________ Causa:_________________________

Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______ Edad a la

que murió: _________________ Causa: ___________________

Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________

Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo

( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relación con la enfermedad del
paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).
 ANTECEDENTES FAMILIARES

EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra
gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
 REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

 Es una descripción global de los trastornos atribuibles a

cada sistema o aparato.
 Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación
con la enfermedad actual .
 Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada
sistema revisado.
 En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso
contrario quedarse en este item.
XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMAS

Cabeza:
Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( )
Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( )

Ojos:
Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( )
Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( )
Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( )

Oídos:
Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( )
Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )
Nariz:
Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( )
Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( )

Boca:
Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( )
Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( )
Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )

Garganta:
Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )

Aparato Respiratorio:
Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( )
Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )
Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( )
Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( )
Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )

Mamas:
Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( )
Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( )
Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( )

Aparato digestivo:
Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( )
Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )
Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( )
Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( )
Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( )
Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes
Aparato genito-urinario:
Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( )
Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( )
Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( )
Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( )
Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx:

Vascular:
Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( )
Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )

Piel y faneras:
Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( )
Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( )
Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( )
Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )
Psiquiátricos:
Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( )
Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( )
Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( )

Sistema nervioso:
Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( )
Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( )
Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( )

Huesos y articulaciones:
Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( )
Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )
Endocrino:
Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( )
Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( )
Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )

Hematológicos:
Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( )
Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( )

Ganglios linfática:
Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( )
Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )
 REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina,
angina ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN

FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.
 LISTA DE PROBLEMAS

ENUMERA TODOS LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

INCLUYE PROBLEMAS ACTIVOS E INACTIVOS

DEBE CONTENER:
LO SUBJETIVO DEL PROBLEMA: SÍNTOMAS
LO OBJETIVO ENCONTRADO: DATOS
ANALISIS DEL MÉDICO
PLAN
 PROCESO DIAGNOSTICO

Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO

Ex. Fisico

PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO

DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO

Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
 ANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS