ANESTESIA DEL PACIENTE

CARDIOPATA EN CIRUGIA NO
CARDIACA
JUAN JOSE PEÑA BORRAS
S.A.R.T.D. HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Servicio de Anestesia, Reanimación y

Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.

Sesión de Formación Continuada

Valencia 30 de Mayo 2006
 EPIDEMIOLOGIA
 EEUU 1/3 de pacientes : tienen factores de riesgo
cardiovascular o enf. coronaria.
 Un millón de intervenciones se complican por
reacciones adversas cardiovasculares.
 El IAM perioperatorio tiene una tasa de mortalidad del
25-30%.
 Los costes económicos se estiman en 20 mil millones de
dólares.
(en España resultados similares)
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-
511.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugia mayor programada no cardiaca:incidencia y factores

de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

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Valencia 30 de Mayo 2006
 RIESGO ANESTESICO
QUIRURGICO

PATOLOGIA DEL PACIENTE INTERVENCION QUIRURGICA

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Valencia 30 de Mayo 2006
VALORACION PREOPERATORIA
Hª CLINICA, EXPLORACIÓN FISICA
ECG
PATOLOGIA ASOCIADA
– HTA: (46-72%), si TAS ≥ 180 mmHg o TAD ≥
120 mmHg  posponer intervención
– DM: (30%)  insulina rapida
– INSUFICIENCIA RENAL: iones, volumen
intravascular…
– PATOLOLGIA HEMATOLOGICA: anemia..

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

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 VALORACION CLINICA DEL
ANGOR Y DE LA ICC
 ICC (NYHA):
 I No disnea.
 II Disnea a esfuerzos importantes.
 III Disnea a esfuerzos habituales.
 IV Disnea de reposo.
 ANGOR (Escala canadiense):
 I Angor a esfuerzos excepcionales.
 II Angor a esfuerzos importantes.
 III Angor a esfuerzos habituales.
 IV Angor de reposo.
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 PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO

INTERMEDIOS
MAYORES 2. Angor estable (I,II)
3. IM > 1 mes o ondas Q

1. Angor inestable o severo (III, IV) 4. ICC compensada

5. DM
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)

3. ICC descompensada MENORES

2. Edad avanzada
4. Arritmias
3. ECG anormal: HVI, BCRIHH, ST
Bloqueo AV de alto grado. anormal
4. Ritmos no sinusales
Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiopatas
5. Capacidad funcional baja
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
6. Antecedente de infarto cerebral
5. Enfermedad valvular severa 7. HTA no controlada
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary,
JACC 2002; 39(3):542-553 Sesión de Formación Continuada
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 MAYORES

1. Angor inestable o severo (III, IV)

2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado.
Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
5. Enfermedad valvular severa

Posponer cirugía programada.

Cirugia urgente  monitorización exhaustiva y postoperatorio con vigilancia intensiva.

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 INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes o ondas Q
3. ICC compensada
4. DM

-Realizar exploraciones complementarias

-Medidas especiales en el intra y postoperatorio

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 ENFERMEDAD CORONARIA

PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M.

- Riesgo muy elevado de reinfarto en 6 semanas

- Programar cirugía entre 3-6 meses después de IAM
- Si cirugía urgente: monitorización exhaustiva
- No es necesario de rutina: ECO, Ergometria…

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo
quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

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 ENFERMEDAD CORONARIA
PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA

- Determinación de enzimas para descartar I.M.A.

- Esperar un mínimo de 6 semanas.
- Realizar exploraciones complementarias…

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ENFERMEDAD CORONARIA

PACIENTES CON ANGINA

- OBLIGADO ESTABLECER LA CLASE FUNCIONAL
- CASOS DUDOSOS  ERGOMETRIA, ECO…..

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 ENFERMEDAD CORONARIA

Pacientes Clase III – IV

Ergometria:

. Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)

. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)
. Respuesta inadecuada de la TA

CORONARIOGRAFIA
REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

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ENFERMEDAD CORONARIA

Pacientes clase I – II
Ergometria sin criterios de riesgo

Mantener tratamiento antianginoso

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ENFERMEDAD CORONARIA

Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA

Dificultad para establecer el grado funcional

Gammagrafía miocárdica de perfusión

Ecocardiograma de estrés con dobutamina
Monitorización Holter 24 horas

CORONARIOGRAFIA
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 ENFERMEDAD CORONARIA

ANGINA INESTABLE

Posponer cualquier procedimiento hasta

estabilizar al paciente o Revascularización

Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA

Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE…

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 PACIENTES ASINTOMATICOS CON
IMPORTANTES FACTORES DE RIESGO

-DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria….

-Se estratifican según su grado funcional.
-Si están realmente asintomáticos no es necesario realizar
ERGOMETRIA antes de la cirugía no cardiaca.
-Se manejan como si fuera un angor estable (clase I-II)

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo
quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

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 VALVULOPATIAS
Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones
Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ESTENOSIS MITRAL CRITICA

RECAMBIO VALVULAR ANTES DE CIRUGIA NO CARDIACA

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 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
QUIRURGICO
ALTO RIESGO (>5%)
- Intervenciones de urgencia, sobre todo en el anciano
- Cirugía aórtica y vascular mayor
- Cirugía vascular periférica
- Cirugía de larga duración con grandes cambios hemodinámicos o grandes perdidas sanguíneas
INTERMEDIO (<5%)
- Endarterectomía carotídea
- Cirugía de cabeza y cuello
- Cirugía intraperitoneal y torácica
- Cirugía ortopédica
- Cirugía de próstata
BAJO (<1%)
- Endoscopias
- Cirugía superficial
- Cataratas
- Cirugía de mama

Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Sesión deJACC
Surgery- Executive Summary, Formación Continuada
2002; 39(3):542-553
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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA
PACIENTES A LOS QUE DEBE APLICARSE
- Prótesis valvulares
- Valvulopatías
- Cardiopatías congénitas
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Prolapso mitral con insuficiencia
- Antecedentes de endocarditis infecciosa
PROFILAXIS NO NECESARIA
- CIA tipo ostium secundum
- Cirugía coronaria
- Soplos funcionales
- Fiebre reumática sin lesiones valvulares
- Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores

Dejani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart

Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801
Valles F et al. Guias de practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev
Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396.

Sesión de Formación Continuada

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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA

Sesión de Formación Continuada

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PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA

Sesión de Formación Continuada

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 MEDICACION PERIOPERATORIA

BETA BLOQUEANTES (BB)

-Tienen un efecto cardioprotector.
-Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con BB
en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2
o mas factores de riesgo.
-La simple continuación del tratamiento durante el periodo
perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos)
no parece tener el mismo efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing

non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;
59:574-583
Sesión de Formación Continuada
Valencia 30 de Mayo 2006
 MEDICACION PERIOPERATORIA

ESTATINAS
. Reducen los niveles de colesterol LDL.
. Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la
morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios.
. Este efecto beneficioso parece deberse a una acción antiinflamatoria:
estabilización de las placas coronarias durante la cirugía

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.

Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

Sesión de Formación Continuada

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MEDICACION PERIOPERATORIA
BETA BLOQUEANTES & ESTATINAS

Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin

Anaesthesiol 2005;de
Sesión 18:Formación
339-343.Continuada
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 MEDICACION PERIOPERATORIA

INHIBIDORES DEL CALCIO

Diltiazen y verapamil: efecto cronotrópico (-)
NITROGLICERINA
DIGOXINA:

SUCCINILCOLINA
HIPOKALIEMIA ARRITMIAS
ALCALOSIS METABOLICA TIOPENTAL

HIPOXEMIA PROSTIGMINA

BRADICARDIAS
SEVERAS DIFENILHIDANTOINA
INTOXICACIÓN
LIDOCAINA
DIGITALICA

ATROPINA

Sesión de Formación Continuada

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 MEDICACION PERIOPERATORIA

INHIBIDIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II (ARA II)

ASOCIACIÓN CON HIPOTENSIÓN

SEVERA DE DIFICIL MANEJO
(Terlipresina IV)

Mantener tratamiento solo en casos de

difícil control de TA

Markris R et al. Interactions between cardiovascular treatments and anaesthesia. Curr Opin
Anaesthesiol 2001; 14:33-39 Sesión de Formación Continuada
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 MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

FARMACO NOMBRE INTERVALO DE

COMERCIAL SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, 7 DIAS
ISCOVER
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, 7 DIAS
ADIRO...
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
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 MEDICACION PERIOPERATORIA
AINEs
FARMACO EFECTO TIEMPO DE
ANTIAGREGANTE SEGURIDAD

AAS IMPORTANTE 7 DIAS

PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
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MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTICOAGULANTES ORALES

factores de la coagulación vitamina K dependientes II,

VII, IX, X y las proteínas C y S

monitorización mediante el tiempo de

protrombina, índice de Quick o INR.

Suspender su administración 4 –5 dias antes de la

intervencion .
HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su administración
12 – 24 horas antes de la cirugia

En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg IV (si

disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kg
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 MEDICACION PERIOPERATORIA
CATEGORIA MECANISMO Vida Via ANTIDOTO Sustancia para atenuar sus efectos Dialisis
AGENTE ACCION Media eliminación

Abciximab Antagonista Inhibicion de los receptores Horas Proteasas No Transfusión de plaquetas (1 U NO

(REOPRO)® plaquetario plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa o dias del plasma donante único)
Tirofiban Antagonista Inhibicion de los receptores 2-2’5 Renal/ No Plasma fresco congelado (8U), SI
(AGRASTAT)® plaquetario plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa horas hepatico plaquetas (2 U)

Eptifibatide Antagonista Inhibicion de los receptores 2’5 Renal/ No Plasma fresco congelado (8 U), Si
(INTEGRILIN)® plaquetario plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa horas hepatico transfusión plaquetas (2 U)
Clopidogrel Antagonista Inhibición del receptor ADP 8 horas Hepatico No Transfusión plaquetaria No
(PLAVIX)® plaquetario
Enoxaparin Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 4-5 Renal 1 mg de No No
(CLEXANE) ® horas protamina
por mg de
enoxaparin
Dalteparin Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 3-5 Renal 1 mg de No No
(BOXOL) ® horas protamina
por mg de
dalteparin
Reteplase Fibrinolitico Promueve activador del 13-16 Renal/ Acido Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 No
(RAPYLISIN)® plasminogeno min hepatico Aminocaproi U), Transfusión de plaquetas ((10 estudia
co: 0’1 gr/kg U) do
en bolus+
0’5-1 gr/kg
infusion

Tenecteplase Fibrinolitico Promueve activador del 20-24 Hepatico Acido Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 No
(METALYSE) ® plasminogeno min Aminocaproi U), Transfusión de plaquetas ((10 estudia
(TNKase) ® co: 0’1 gr/kg U) do
en bolus+
0’5-1 gr/kg
infusion

Sesión de Formación Continuada

Schroeder W.S.et al Emergency Management of Hemorrhagic Complications CURRENT CARDIOLOGY REPORTS 2003, 5: 310-317.
Valencia 30 de Mayo 2006
 PACIENTE CON MARCAPASOS

INDICACION
TIPO
ANTIGÜEDAD
> 6 meses – 1 año  cardiólogo
ULTIMA REVISION

BISTURI ELECTRICO (BE)

Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y
discontinuos y lo mas lejos del MCP.
Si interferencias  “imán”  MCP en “fijo”
La utilización conjunta imán y BE  reprogramar MCP
El BE bipolar es mas seguro
Riesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonar
Disponer siempre de MCP externo
MCP desfibriladores  desprogramar desfibrilador
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 ESTENOSIS AORTICA
9% > 65 años EAo  GC “ fijo”
VENODILATACION  ↓ PRECARGA  ↓ GC
↓RVS (↓ POSCARGA)  ISQUEMIA MIOCARDICA / ↓GC
BRADICARDIA/TAQUICARDIA  ↓ GC

OBJETIVOS
PRECAGA ELEVADA
MANTENER RS
EVITAR ↓ RVS
EVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICA
TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN
FENILEFRINA

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..

Los bloqueos neuroaxiales estan cuestionados

Christ M et al. Preoperative and perioperative

Sesióncare
defor patients with
Formación suspected or established aortic stenosis facing noncardiac
Continuada
surgery. Chest. 2005 ;128(4):2944-2953. Valencia 30 de Mayo 2006
 ESTENOSIS MITRAL

↑presión / volumen AI  AC x FA
↑presión/ volumen circuito pulmonar  HTP
↑HTP  insuficiencia de VD  ↓ GC
Taquicardia  ↓ llenado diastolico  ↓ GC

OBJETIVOS
Mantener una precarga alta
Evitar los factores que ↑HTP :
hipoxia, hipercapnia, acidosis
Evitar la taquicardia
Mantener RS con frecuencias bajas

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..

Si aparece FA con ritmo rápido cardioversión
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 INSUFICIENCIA AORTICA

Sobrecarga crónica de volumen/presión  dilatación/HVI

OBJETIVOS
↓PRECARGA
EVITAR : ↑ RVS/ HTA ↑ REGURGITACION  ↓ GC
BRADICARDIA

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..

Mantener precarga elevada
Mantener FC 80-100 lat/min
Tratar rápidamente la elevación de la TA
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 INSUFICIENCIA MITRAL

Sobrecarga de volumen AI/VI  ↑presión AI  HTP  IVD

OBJETIVOS
↑PRECARGA
EVITAR : ↑ REGURGITACION  ↓ GC
↑ RVS
BRADICARDIA

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE..

Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e hipervolemia
Mantener FC 80-100 lat/min

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 PACIENTE TRANSPLANTADO DE CORAZON

Inmunosupresión  > cancer

Corticosteroides  Osteoporosis, fracturas… QUIROFANO
Ciclosporina  Patologia biliar, HTA, aneurismas

El corazón transplantado esta denervado

Supresión vagal  ritmo cardiaco basal 90-110 lat/min
Si hipotensión  no barorreflejo
Bradicardia  no respuesta a la atropina

Precarga adecuada
Instauración suave de la ventilación controlada
No respuesta con taquicardia ante estímulos dolorosos
MANEJO
Emplear fármacos de acción directa sobre receptores
ANESTESICO cardiacos
Asociar atropina a la neostigmina
Hipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxial

Sesión de Formación Continuada

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 CARDIOPATIAS CONGENITAS

C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y

postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)

Policitemia
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria Anestesia neuroaxial cuestionada
C.I.D. Preveer hemoderivados
Alt. de factores coagulación
Fibrinolisis primaria

C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda

↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA
ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA

EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración

IV de farmacos
Sesión
Tempe DK et al.Coagulation abnormalities in patients de Formación
with cyanotic Continuada
congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 ;16(6):752-565
Valencia 30 de Mayo 2006
 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente joven.

Prevalencia 1:500 adultos.

Ecocardiografía  grosor pared VI >15 mm.

ECG  HVI, ondas Q, alt ST, inversión T
Soplo sistólico, molestias precordiales….

Sesión deCardiomyopathy.
Poliac, L.C. et al. Hypertrophic Formación Continuada
Anesthesiology 2006; 104:183–192
Valencia 30 de Mayo 2006
 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Obstrucción
dinámica tracto Alteración reserva
salida VI vasodilatadora
coronaria
SAM VM – septo ISQUEMIA
ventricular CORONARIA

Disfunción
diastólica
↑Presiones
Arritmias
llenado, FA/TV
alteracion de
la relajación,
HVI no
distensible

Sesión de Formación Continuada

Valencia 30 de Mayo 2006
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Obstrucción dinámica al
flujo de salida del VI

↑contractibilidad
miocardica:
taquicardia, estrés,
inotropicos..

↓precarga y volumen
ventricular: vasodilatación
hipovolemia, hipotensión

Sesión de Formación Continuada

Valencia 30 de Mayo 2006
 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

M.H. conocida

1) Monitorización intensiva
2) Anticiparse a obstrucción dinámica,
arritmias, isquemia miocárdica
3) Hidratación adecuada
4) β bloqueantes: esmolol
5) Ansiolíticos

Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato ..

Ventilación mecánica con volúmenes bajos
F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato)  contraindicados
F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, dobutamina) 
contraindicados Anestesia espinal cuestionada

Sesión de Formación Continuada

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 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Reposición rápida volumen

HIPOTENSION
AGUDA FENILEFRINA (agonista alfa1)

↑ CAM anestesicos
HIPERTENSION inhalatorios (SEVOFLURANO)
β bloqueantes: esmolol

Sesión de Formación Continuada

Valencia 30 de Mayo 2006