MEGACOLON DEL ADULTO.

TECNICAS QUIRURGICAS
Buenos Aires 2004

MEGACOLON DEL ADULTO

Técnicas Quirúrgicas
Buenos Aires 2004

Dr. Paulo A. Ramírez Rojas

Hospital de Gastroenterología
“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”
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Definción: Dilatación persistente de la luz colónica, segmentaria o total
cuyo sustrato histológico es la: degeneración, disminución o ausencia de
plexos nerviosos que ofrece un obstáculo funcional al paso de las heces
Radiológicamente: Rectosigma mayor de 6.5 cm, el colon ascendente mayor
de 8cm, o el del ciego más de 12 cm
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MEGACOLON CHAGASICO

Mayor prevalencia en Sud América: Brasil, Chile y Argentina

ETIOLOGIA

Teoría tóxica (Fritz y Koeberle):

Toxina neurotropa parasitaria

Teoría alérgica (Okumura):

Respuesta inmunoalérgica al parásito o a uno de sus productos

Teoría viral Vasconcellos)

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FISIOLOGIA

Las bases fisiológicas tampoco son definitivas

Estudios manométricos:

Hipermotilidad

Hiperexcitabilidad

Incoordinación del rectosigma

Acalasia del esfinter anal interno

Se desconoce si existen otras alteraciones

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ANATOMIA PATOLOGICA

Dilatación e hipertrofia muscular

Células ganglionares: normales pero malfuncionantes

número reducido

ausentes

En ocasiones se necesitan otras técnicas

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CUADRO CLINICO

Constipación progresiva, refractaria a laxantes y enemas

Fecalomas
Ensuciamiento (pseudoincontinencia) por rebasamiento
Cuadro abdominal agudo: vólvulos o perforación
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DIAGNOSTICO

Historia y examen físico: cambios en el hábito defecatorio

medicación recibida
antecedentes epidemiológicos para Chagas
Examen proctológico con rectosigmoideoscopía
Colon por enema - VCC
Laboratorio: serología para chagas
tests de función tiroidea
calcio iónico
glucemia
MAR: RRAI
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DIAGNOSTICO

Alteraciones en otras vísceras:

Esófago: Trastornos de motilidad

Acalasia

Megaesófago

Corazón: Alteraciones de la conducción

(bloqueo de rama derecha)

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TRATAMIENTO
Objetivo: vaciar el colon y mejorar la constipación
Agentes que aumenten el volumen
Grandes cantidades de líquido
Laxantes salinos
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Fecalomas
Concreciones de materia fecal en la bolsa megacolónica
A veces pétreas y con calcificaciones
Examen físico:
Tumor pelviano
Signo de la fovea (Hofmokl)
Signo de despegamiento de la mucosa (Gersuny - Finochietto)
Tacto rectal

Radiología:
Moteado característico
Signos de oclusión intestinal baja
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Fecalomas
Tratamiento:
Enemas
Maniobras manuales o instrumentales bajo anestesia

Laparotomía:
- evacuación manual
- resección
- colostomía
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Volvulo
Cuadro de obstrucción intestinal baja
Asa sigmoidea larga y móvil con un pie de meso estrecho (90°, 180° ó 360°)
Puede ceder espontáneamente - Vólvulo recurrente.

Radiografía simple de abdomen

Distensión gaseosa
Desaparición de haustras
Dos asas paralelas de similares características
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Volvulo

Tratamiento

Devolvulación bajo visión directa con RSC (método de Bruunsgart):

sonda flexible tipo K227 o Fauchet
enemas con solución fisiológica
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Volvulo:
Laparotomía:
Perforación
Cambios mucosos isquémicos
Imposibilidad de devolvulación

Resección del segmento afectado

Respetando la mayor parte posible de colon
Lahey o cerrar el muñón rectal intraperitoneal.
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TRATAMIENTO DEFINITIVO
¿Cuál es la mejor operación?

Tratamiento quirúrgico ideal

Eliminar la mayor cantidad posible de segmentos disfuncionales

Establecer una defecación espontánea
• Conservar la longitud de intestino distal suficiente:
Preservar la función sensitiva del recto
Mantener la continencia
• Preservar la potencia sexual
• Indices bajos de recidiva
• Baja morbimortalidad.
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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON

Liberación del rectosigma hasta los elevadores
Eversión transanal rectosigmoidea con un mandril
Sección de la bolsa agangliónica por encima de la línea pectínea
Anastomosis termino-terminal .
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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON-CUTAIT

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TECNICA DE “PULL-THROUGH” ABDOMINOANAL DE SWENSON-CUTAIT

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TECNICA DE “INVAGINACION” ENDORRECTAL DE SOAVE

Soave (1964)
Divide la porción superior del recto
Reseca el segmento de colon aganglionar proximal
Mucosectomía hasta un nivel algo superior a la línea pectínea
Descenso endorrectal del colon ganglionar
Anastomosis coloanal.
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Vasconcellos
Deloyer-Kusmayer
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Vasconcellos
Deloyer-Kusmayer
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Chambouleyron y Mussiari
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Ileorrectoanastomosis Resección anterior

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No existe una técnica quirúrgica ideal

La operación de Duhamel y sus modificaciones es la técnica quirúrgica que

mejor responde a la fisiopatología del megacolon:
Modifica la incoordinación motora
Elimina una mayor longitud de segmento agangliónico
Demostrada por: -controles manométricos postoperatorios
-resultados funcionales.
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL

TRANSANAL DE DUHAMEL
Duhamel 1956
Reseca el colon agangliónico,
Mantiene in situ la porción inferior del recto
Descenso retrorrectal
Anastomosis entre el colon ganglionar y el conducto anal
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL
TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL
TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL
TRANSANAL DE DUHAMEL
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TECNICA DE “INVAGINACION” RETRORRECTAL
TRANSANAL DE DUHAMEL
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Hospital de Gastroenterología desde 1962 Duhamel-Haddad con resultados

satisfactorios.

1992 Duhamel con doble sutura mecánica (DSM).

A fin de evitar un segundo tiempo quirúrgico

Disminuir el tiempo de internación

Brindar mayor confort postoperatorio

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Técnica quirúrgica
Tiempo abdominal:
Posición de Lloyd-Davies
Incisión mediana infraumbilical.
Resección de la bolsa megacolónica sigmoidea
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Técnica quirúrgica
Tiempo abdominal:
Elección del colon a descender
Colocación del yunque del instrumento circular
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Técnica quirúrgica
Tiempo abdominal:
Cierre del muñón rectal a la altura de la reflexión peritoneal.

Disección de la cara posterior del recto

Liberación posterior hasta el plano de los elevadores

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Tiempo perineal:
Se coloca un separador de Parks
Palpación abdominoperineal para constatar la correcta disección
de la cara posterior del recto.
Descenso del colon por vía retrorrectal con el yunque colocado.
Se realiza un orificio en la cara posterior de la unión anorrectal
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Tiempo perineal:
Se exterioriza la punta del vástago del yunque
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Tiempo perineal:
Se ajusta el suturador circular y se completa la anastomosis
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Tiempo perineal:
Sección del tabique formado por la pared anterior del colon descendido
y la cara posterior del recto (ampliación de boca anastomótica)
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Tiempo perineal:
Invaginación del muñón del recto hasta el borde superior de la unión
colorrectal

Muñón rectal

Anastomosis
colorrectal

Colon descendido
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CONCLUSIONES

LA OPERACION DE DUHAMEL CON DSM ES UNA TECNICA

ADECUADA PARA EL TRATAMIENTO DEL MEGACOLON DEL
ADULTO

UNA TECNICA QUIRURGICA MINUCIOSA, ESPECIALMENTE

EN LA CONFECCION DE LA ANASTOMOSIS COLORRECTAL
ES IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER RESULTADOS
SATISFACTORIOS
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