IVU en Pediatría

I. Introducción.

Bajo el término de infección de vías urinarias (IVU), se incluyen

infecciones de vías urinarias altas y bajas La IVU es la enfermedad más
común del riñón y de las vías urinarias en la infancia. El 1.6% de los
varones y el 7.8% de las mujeres han tenido al menos una IVU. Su
frecuencia tiene importancia como marcador de posibles anormalidades
anatómicas o funcionales. (1, 2)

Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de daño

renal y las dificultades para el diagnóstico. Al aumentar la edad la
sintomatología se relaciona más con el aparato urinario, son menos
frecuentes los Factores predisponentes, hay menor riesgo de daño renal
y el control de esfínteres permite recolectar orina de mitad de micción
(1).

La Escherichia coli es el patógeno aislado con mayor frecuencia como

causante de ITU en niños, seguido de Enterococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis. E. coli es también el
germen que con más frecuencia origina bacteriemia, siendo en algunas
series el único presente en los hemocultivos después período neonatal.
(3)

Marco Teórico.

Infección de Vías Urinarias.

II. Epidemiología.
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La IVU es una de las infecciones más frecuentes en niños, siendo

superada solo por la faringoamigdalitis aguda y la otitis media aguda. En
menores de un año, y particularmente en los primeros tres meses, el
riesgo de IU es mayor en los varones; con el aumento de la edad y
especialmente a partir del primer año es mayor en las mujeres (niños
1,9 y niñas 8,1). El riesgo en niños circuncidados es 5 a 20 veces mayor
que en niños no circuncidados. Se ha estimado que al menos 8% de las
niñas y 2% de los niños tendrán IVU durante la infancia. En servicios de
urgencias, en menores de dos años con fiebre de origen desconocido la
prevalencia fue de 2.1% a 5.2% En Unidades de Cuidado Intensivo la
prevalencia de IU nosocomial en menores de cinco años fue de 15%. (1,2,
4).

Los pacientes con IVU alta y pielonefritis entre los más afectados están
los niños de 1 a 5 años. Se reconoce que la pielonefritis es una de las
infecciones comunes en la infancia, en el 50-65% de los niños afectados,
la inflamación produce lesiones irreversibles en el parénquima renal, con
el daño subsiguiente de hipertensión arterial y falla renal. (2)

III. Factores de Riesgo.

• Circuncisión

• Alteraciones anatómicas o funcionales en el tracto urinario

• Hipercalciuria Se ha sugerido relación entre hipercalciuria e IU

recurrente en niños con tracto urinario normal.

IV. Etiología.

El tracto urinario normal es estéril pero dependiendo de la interacción

entre la virulencia del germen y la resistencia del huésped se puede
presentar IVU. La mayoría de los patógenos urinarios forman parte de la
flora intestinal normal, con factores de virulencia que les permiten
colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego
ascender a la vejiga y al riñón. (1)

La Escherichia coli es el germen predominante en IVU complicada y no

complicada entre el 70 7 90% de los casos. En pacientes con
anormalidades del aparato urinario o sometidos a instrumentaciones
urológicas, cirugía o tratamiento antimicrobiano aumenta la frecuencia
de bacterias como Proteus sp, Alcaligenes fecalis, Klebsiella aerobacter,
Pseudomonas aeruginosa. (1, 5)

Debemos considerar también, especialmente en el niño pequeño,

Enterococcus faecalis. Otros microorganismos poco frecuentes son:
Enterobacter cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. ,
Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter spp. y
Acinetobacter spp. (5)

Los Citrobacter freundii y koseri y el Staphylococcus saprophyticus, se

han descrito como nuevos agentes etiológicos. (1)

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La información clínica disponible al diagnóstico no permite predecir con

seguridad la etiología; tan sólo la tinción y el examen microscópico de la
orina pueden ayudar a seleccionar un determinado tratamiento. (5)

V. Patogenia.

• Factores bacterianos:

De las 150 cepas de E. coli, diez de ellas son responsables de la mayoría

de las IVU. Esta relacionado con la presencia de factores bacterianos
virulentos, como la alfa hemolisina (proteína citolítica que lesiona la
membrana celular), sideróforos (proteína quelante de hierro que prolonga
la vida de la bacteria), y polisacáridos capsulares (que disminuyen la
activación del complemento). La presencia de fimbrias en las bacterias,
que favorecen su adherencia al urotelio, también es un factor de
virulencia importante: El 91% de las cepas de E. coli que producen
pielonefritis tienen fimbrias, contra 19% en las que producen cistitis, 14%
en las obtenidas en bacteriuria asintomática y el 7% en las cepas fecales
en controles.(4)

• Factores del huésped:

Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a través de cuatro vías:

1. Vía ascendente, desde la uretra y la vejiga a los riñones, la más

común. (4)

2. Hematógena: En pacientes inmunocomprometidos ó en neonatos.

(4)

3. Linfática, desde el recto, colon y linfáticos periuterinos, difícil de

comprobar. (4)

4. Directa, a través de fístulas rectovaginales ó a cualquier parte

del tracto urinario.(4)

Los factores del huésped que están implicados en la presencia de

bacteriuria se pueden resumir en:

1. Edad: Los neonatos tienen mayor predisposición a IVU por la

inmadurez de su sistema inmunológico. Además existe una
elevada colonización periuretral en el primer año de vida. (4)

2. Colonización fecal, periuretral y prepucial: El mecanismo de

infección ascendente es el más frecuente. El uso indiscriminado de
antibióticos favorece la proliferación de cepas virulentas y
multirresistentes. Este hecho podría tener que ver con la
disminución de la prevalencia de IVU en niños circuncidados con
respecto a los no circuncidados.(4)

3. Género: Los factores anatómicos inherentes a la mayor

accesibilidad de la vejiga a los gérmenes en las niñas que en los
niños por tener la uretra más corta. (4)

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4. Genéticos: Con mayor frecuencia los niños con IVU recurrentes

tienen en su epitelio urinario receptores, glucolípidos antígenos del
grupo sanguíneo P, que facilitan la adhesión de las fimbrias o pili
de E. coli. (4)

5. Anormalidades genitourinarias:

Las IVU en los niños requieren especial atención, ya que indican

frecuentemente anormalidades anatómicas del tracto urinario. Estas
alteraciones deben ser identificadas tempranamente, por esta razón
que se recomienda el estudio imagenológico en todos los pacientes
que se presenten con IVU. (4)

a) Reflujo vesicoureteral ( RVU): Flujo retrógrado anormal de la

vejiga al tracto urinario superior a través de una unión
ureterovesical incompetente. Cuando se asocia a IVU recurrente,
es la causa más común de cicatrices renales en niños. En niños
con IVU sintomática, la incidencia aumenta a un 8 a 40%, siendo
mayor la prevalencia a menor edad del paciente. Aunque en la
mayoría de los casos se presenta como una entidad aislada y
primaria, puede estar asociado a otras anomalías genitourinarias:
vejiga neurogénica (mielomeningocele, lesión de la médula
espinal), obstrucción (disfunción vesical, valvas ureterales
posteriores, ureteroceles ectópicos, duplicación del sistema
colector, síndrome de Prune belly, extrofia vesical). (4)

b) Vejiga neurogénica: es la función anormal de la vejiga causada

por un problema nervioso. Tienen alto riesgo de deterioro de la
función renal con IVU debido a aumento de la presión en el tracto
urinario, vaciamiento vesical incompleto y manipulaciones
frecuentes. (4)

c) Síndrome de eliminación disfuncional ( SED): Se llaman así a

las manifestaciones de disfunción vesical sin alteración neurológica
ni anatómica. Puede influenciar la severidad y la frecuencia de
IVU. Incluye problemas como inestabilidad vesical, posturas para
evitarla, retención seguida de mojada, micción entrecortada,
micción infrecuente, urgencia urinaria ó enuresis secundaria. Se
puede acompañar de estreñimiento ó encopresis. (1,4)

VI. Manifestaciones Clínicas.

Varían con la edad. En la mayoría de los casos y en especial en

lactantes los síntomas y signos son inespecíficos, pueden pasar
inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones. En lactantes la
manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre,
tradicionalmente se acepta que fiebre 39°C en niños con IVU es un
marcador clínico de pielonefritis, sin embargo existen estudios que no
son consistentes con este resultado, confirmando por gammagrama renal
la pielonefritis observaron un amplio rango de sensibilidad (53 a 84%) y
especificidad (44-92%) de la fiebre. (1,2)

Un niño con fiebre sólo tienen valor predictivo de IVU con una edad
inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39ºC, la duración de la

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fiebre de 2 o más días y la ausencia de otro foco infeccioso en la

exploración. (3)

El examen físico tiene un valor limitado para la detección de IVU el

dolor en flanco y dolor suprapúbico, son inespecíficos en lactantes con
IVU (1, 2)

Cerca del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente
tienen IVU. Otros signos y síntomas comunes son vómito, dolor
abdominal, retardo pondoestatural, irritabilidad, llanto con la micción,
meningismo, sensibilidad suprapúbica, pañales “fétidos” y menos a
menudo hematuria macroscópica. El interrogatorio dirigido puede revelar
disuria evidenciada por llanto y pujo con la micción, orina en gotas,
micción entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. Se ha
reportado que de acuerdo a la edad el síntoma más común en los
primeros 2 años de vida fue la falla para crecer, problemas para la
alimentación, vómito y fiebre. De los 2 a los 5 años la fiebre y el dolor
abdominal. Después de los 5 años de edad los signos y síntomas
clásicos de IVU son frecuentemente encontrados a diferencia de los
lactantes. Al aumentar la edad son más frecuentes las manifestaciones
uretrovesicales (disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o retención
urinaria), la enuresis secundaria y la orina fétida. En algunos pacientes
se puede limitar a dolor a la palpación en los puntos ureterales
abdominales ó puño percusión lumbar positiva. En todo caso se debe
examinar de manera completa el abdomen y los genitales del niño ó
niña (1, 2, 4)

Los síntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La

prevalencia de IU en niños con enuresis diurna es mayor que en la
población normal (18%). Sin embargo, la urgencia exclusiva con enuresis
sólo diurna orienta hacia SED. (1)

Es importante anotar que síntomas como la fiebre ó dolor en el flanco,

que habitualmente se consideran signos de pielonefritis, se correlacionan
poco con localización alta de las bacterias en el tracto urinario, ya que
menos del 50% de pacientes con diagnóstico de IVU con esta
sintomatología tienen compromiso de las vías urinarias altas. De otro
lado, un 20% de los pacientes con IVU sin estos síntomas tienen
presencia de bacterias en el tracto urinario alto. (4)

Si sospechamos la presencia de una IVU realizaremos una exploración

física completa, en la que no debe faltar la toma de TA y la palpación
abdominal en busca de masas, presencia anormal de heces o distensión
vesical. Hemos de examinar el área genital para detectar la presencia
de fimosis o vulvovaginitis, que pueden condicionar la recogida de la
muestra de orina y su interpretación. Revisaremos el resto del perineo,
la zona anal y sacra en busca de signos que puedan advertirnos de la
presencia de una espina bífida oculta (hemangioma central, mechón de
pelos, fosita lumbosacra, lipoma o cordón dérmico). En esta primera
valoración tendremos que explorar de forma adecuada la presencia de
debilidad en los miembros inferiores o de cualquier falta de coordinación
que nos orienten hacia la existencia de un trastorno neurológico.
Debemos tener presente, además, que la existencia de otro foco

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infeccioso (una infección respiratoria alta o una otitis) como posible

origen de la fiebre no garantiza la exclusión de una IVU. (3)

VII. Evolución y pronóstico

Después de la primera IVU cerca del 50% de las niñas tendrán otra IU en
el siguiente año y el 75% en el transcurso de dos años; esto es menos
válido para los niños. El pronóstico final de la IU depende de si hay
alteración de la función renal o anormalidades del aparato urinario,
especialmente cicatrices renales. (1)

Las cicatrices primarias son más frecuentes en varones lactantes, son

difusas y en la mayoría de los casos asociadas a displasia renal,
hipoplasia renal o RVU dilatado. (1)

De 6 a 15% de los casos de IU presentan cicatrices secundarias, de

desarrollo progresivo y que sólo se evidencian uno a tres años después
de la IU; su incidencia aumenta con cada nuevo episodio de PNA y son
más frecuentes en niñas preescolares con PNA recurrente o cuando hay
demora en el tratamiento. Dependiendo de la severidad y extensión de
las cicatrices existe riesgo variable de episodios recurrentes de PNA,
alteración de la función glomerular, hipertensión arterial, complicaciones
durante el embarazo e insuficiencia renal crónica terminal. (1)

VIII. Diagnóstico.

La recolección de muestras inadecuadas de orina limita el diagnóstico.

La selección del método requiere considerar tanto el control de
esfínteres como otras condiciones que hagan una técnica más confiable.
(1)

El “patrón de oro” para confirmar IVU es cualquier crecimiento de un

patógeno urinario en el cultivo de una muestra obtenida por PSP, salvo
si el paciente ha sido tratado con antibióticos. (1)

Punción Suprapúbica PSP.

De elección en lactantes y niños pequeños sin control de esfínteres. Es

el procedimiento ideal para el cultivo, en especial cuando se necesitan
muestras confiables y rápidas antes de iniciar terapia. Las
complicaciones si se sigue una técnica adecuada son muy raras. En
lactantes con micciones frecuentes la PSP puede fallar si al realizarla
hay escasa orina en la vejiga. En estos casos se recomienda tomar la
muestra por CVT. No se recomienda emplear la PSP para el examen
general de orina pues no permite evaluar la leucocituria ni la hematuria.
(1, 4)

Cateterismo Vesical Transuretral CVT.

Es invasiva, tiene una con confiabilidad diagnóstica cercana a la de la

PSP (sensibilidad 95%, especificidad 99%), constituye una buena alternativa
en niños sin control de esfínteres. El riesgo de introducir la infección
durante el cateterismo o de otras complicaciones es bajo si el personal
entrenado emplea la técnica correcta, pero si no se usa las medidas
adecuadas puede contaminar la muestra. (1,4)

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Micción Espontánea ME.

Existen dos formas de recolectar orina por ME en niños:

• Las bolsas recolectoras se usan cuando aún no hay control de

esfínteres, se debe retirar la bolsa de orina tan pronto que el
paciente haya presentado la micción, o en caso de no presentar
micción retirar a la hora de la colocación y repetir el aseo.
Desafortunadamente, los falsos positivos son muy altos, entre el 85
al 99%. Este hecho hace que sea útil para descartar IVU si el
urocultivo es negativo, pero no para confirmarla si es positivo
(1,2,4)

• Mitad de la micción cuando no hay control de esfínteres (1)

En ambos casos se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales

con agua sin jabón ni antisépticos, usando solución salina o agua estéril.
No se debe utilizar bolsa recolectora si se requiere iniciar antibióticos de
inmediato o si hay lesiones perineales, vaginitis, prepucio redundante,
fimosis o sinequia de labios menores, etc., que ocasionan contaminación.
(1)

Pese a ser la forma menos traumática para obtener la orina, el alto

riesgo de contaminación. Además aumentan los costos pues se necesitan
varios cultivos contra uno solo por PSP o CVT. (1)

Manejo de la Muestra.

Períodos mayores de 30 minutos a temperatura ambiente entre la toma

y el procesamiento en el laboratorio aumentan el riesgo de falsos
positivos debido a la replicación bacteriana. (1)

Se aconseja tomar la muestra de la primera orina de la mañana en el

hospital o el laboratorio clínico. Si se obtiene en casa se debe llevar de
inmediato al laboratorio y de no ser posible, la muestra se debe
refrigerar. Esto también aplica a muestras obtenidas en el hospital o en
el laboratorio si no se pueden procesar antes de 30 minutos (1).

Tiras reactivas / elemental y sedimento

El uso de tiras reactivas para orientar el diagnóstico de ITU es una

práctica generalizada. En su interpretación debemos atender
fundamentalmente a la esterasa leucocitaria y al test de nitritos. La
esterasa leucocitaria es liberada por los leucocitos, siendo por tanto
signo indirecto de la presencia de una inflamación en las vías urinarias,
aunque no necesariamente de origen infeccioso. El test de nitritos se
basa en la capacidad de las bacterias (excepto las Gram positivas y
pseudomonas) de reducir los nitratos a nitritos. (3)

La estearasa es la prueba única más sensible; sin embargo su

especificidad no es buena. Los nitritos, indicadores indirectos de

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bacteriuria, tienen una especificidad muy alta pero la más baja

sensibilidad; por ello pueden ser útiles para confirmar IU cuando son
positivos, pero un resultado negativo tiene poco valor para excluir la
infección. (1)

La muestra de orina que se utilice debe ser lo más reciente posible y la

más recomendable es la primera de la mañana. (3)

Resultados negativos de ambos prácticamente confirman la esterilidad

de la orina analizada, mientras que resultados positivos de los dos casi
aseguran la existencia de infección. Sin embargo, cuando sólo una
prueba se revela como positiva, especialmente si ésta es la prueba de
la esterasa, los valores predictivos descienden notablemente. (3)

Análisis microscópico del sedimento. Indica infección la presencia

de más de 10 leucocitos/ mm3 en los varones y más de 15-20 en niñas
(recuento en orina fresca), o más de 5 leucocitos por campo en niños y
10 en niñas (recuento en orina centrifugada).(3)

La piuria es un marcador que muestra escasa sensibilidad y

especificidad. Puede observarse en otras situaciones patológicas, como
síndrome febril agudo, deshidratación, tras cateterización de la vía
urinaria o instrumentación urológica. Por el contrario, una “falsa” piuria
negativa puede originarse por lisis celular debida a retraso en el
procesamiento de la muestra. La presencia de cilindros leucocitarios es
un dato que señala la participación parenquimatosa. La tinción de Gram
sobre una gota de orina no centrifugada y la presencia en la misma con
objetivo de inmersión de una sola bacteria por campo se ha aceptado
como dato de predicción de 105 unidades formadoras de colonias
(ufc)/ml en el cultivo.(3)

La realización combinada de una tira reactiva y estudio microscópico del

sedimento en muestra aislada rinde una sensibilidad del 82%,
independientemente de la edad, con una especificidad del 92%.(3)

Urocultivo

En pediatría es esencial el diagnóstico de ITU mediante urinocultivo

cuantitativo. Siempre debe de confirmarse el diagnóstico por el
crecimiento en un medio de siembra adecuado de un número
significativo de gérmenes uropatógenos a partir de una muestra de
orina recogida y procesada en condiciones óptimas. Sin embargo sus
resultados sólo están disponibles algunos días después, lo que limita su
utilidad cuando hay urgencia terapéutica. Además es más costoso que
otras pruebas. (1,3)

El recuento de ufc utilizado para el diagnóstico de infección urinaria

dependerá del método de recolección de la muestra. Como valores de
referencia se aceptan:

- Micción espontánea > 100.000 UFC/ml

- Sondaje vesical 10.000-50.000 UFC/ml

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- Punción suprapúbica cualquier recuento de Gram negativos > 5.000

cocos Gram positivos

El antibiograma nos permitirá conocer la sensibilidad a los antibióticos

del germen causante y va a determinar el tratamiento posterior,
asegurando su idoneidad y ampliando nuestras posibilidades de éxito.(3)

Otros estudios de laboratorio

El análisis básico de sangre (hemograma, bioquímica con iones), PCR y

hemocultivo deben ser realizados en lactantes y niños de corta edad
con fiebre, si existe afectación del estado general y para establecer un
diagnóstico de localización fiable e iniciar una pauta de tratamiento más
segura.(3)

Leucocitosis, neutrofilia, aumento de la VSG (> 30 mm/1ª hora) y PCR (>

30 mg/l) suelen aparecer en las PA, junto a un déficit de la capacidad
de concentración urinaria. El rendimiento del hemocultivo es bajo y su
positividad no modifica las pautas de tratamiento antibiótico. La
procalcitonina sérica elevada (> 0,5 mg/l) se ha mostrado con un
marcador precoz, sensible y específico de afectación parenquimatosa,
que se correlaciona con la intensidad de las lesiones renales y
disminuye de forma rápida cuando el tratamiento es eficaz. (3)

IX. Complicaciones.

• IVU recurrentes: Después de la primera IVU cerca del 50% de

las niñas menores de un año de edad tendrán otra infección
urinaria en el siguiente año y el 75% en el transcurso de dos años.
En niños el 18% recurrirán en el año siguiente. En el transcurso de
los siguientes cuatro años de la IVU inicial el 8% recurrirá con la
misma. Esta tendencia no cambia, independientemente su la
primera IVU fue asintomática ó sintomática, cistitis ó pielonefritis.
(4)

• Cicatrices renales: Están asociadas con reflujo vesicoureteral e

IVU en niños. Los niños de más de 5 años de edad tienen menor
riesgo para cicatrices renales postinfecciosas, ellos no están
completamente libres de tenerlas hasta la pubertad. Entre el 6 y
el 15% de los niños con IVU presentan cicatrices renales
secundarias, de desarrollo progresivo, que se evidencian entre uno
a tres años luego de la infección. Dependiendo de la severidad y
extensión de las cicatrices renales, varía el riesgo de episodios
repetidos de pielonefritis aguda, alteración de la función
glomerular, hipertensión arterial, complicaciones durante el
embarazo e insuficiencia renal crónica terminal. La pielonefritis
aguda se presenta entre el 50 al 80% de IVU, siendo mayor el
riesgo de padecerla en menores de dos años y en aquellos con
mayor compromiso clínico. Esta razón ha llevado a que se
recomiende, de manera discutida, la práctica de una gamagrafía
renal con ácido dimercaptosuccínico-Tc99m (DMSA) en la fase
aguda de la enfermedad, sobre todo en niños con las
características descritas, con el fin de diagnosticar pielonefritis
aguda. Si esto no es posible, es deseable realizar una ecografía

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renal, la cual tiene una baja sensibilidad para pielonefritis aguda

(50% a 60%). Si no se dispone de ellas el diagnóstico se basará en
el cuadro clínico y en el hemograma y los reactantes de fase
aguda (PCR y VSG), a pesar de su alta tasa de falsos positivos.

• Hipertensión arterial: La causa más común de hipertensión

arterial en niños continúan siendo las cicatrices renales. Se ha
encontrado una prevalencia de hipertensión entre el 12% y el 30%
en niños con cicatrices renales, muy superior al 1% de la población
pediátrica general. En este evento parece estar involucrado el
mecanismo de la renina – angiotensina – aldosterona. (4)

X. Tratamiento.

El tratamiento antibiótico inmediato está indicado en todo niño con IVU

sintomática ó en niños menores de 2 años en los que el uroanálisis esa
sugestivo de la enfermedad. Una vez tomada la muestra para el cultivo,
se puede iniciar el tratamiento.(4)

Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de IVU son curar la

infección y eliminar los síntomas de la enfermedad, proteger al riñón de
la lesión renal e identificar la causa de la infección para prevenir la
recurrencia. (4)

La selección y la vía del antibiótico dependen de la gravedad del cuadro

clínico y de la sensibilidad de los gérmenes locales. Es además esencial
asegurar que el antibiótico llegue en concentraciones suficientes (dosis
crítica/eficaz) al tejido renal y sea eliminado mayoritariamente a través
de la orina (3, 4)

Se debe recordar que la mayoría de bacterias causantes de IVU son E.

coli y otros gérmenes entéricos. En niños menores de 3 meses,
incapaces de tolerar la vía oral, deshidratados, con enfermedad
sistémica, apariencia tóxica ó inmunocomprometidos se debe considerar
la hospitalización para manejo parenteral con antibióticos de amplio
espectro. La duración del tratamiento inicial parenteral, es de 48 a 72
horas hasta que el niño está afebril y clínicamente estable. No parece
existir diferencia en cuanto a cicatrices renales e IVU recurrentes con
manejos parenterales más prolongados. (4)

Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (3-5 días) sólo se

recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis. La
duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis será
superior a 7 días (7-14 días). (6)

En el niño menor de 2 años es recomendable realizar tratamientos

prolongados, aunque pensemos que pueda tener una ITU de bajo riesgo
(difíciles de diagnosticar pues suelen tener fiebre asociada) ya que
tienen mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien
(opinión de experto).

La mayor parte de las infecciones bajas pueden ser tratadas con

tratamientos de 7 a 10 días de antibióticos, los casos con cuadro clínico

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inicial severo y pielonefritis aguda, deberían recibir tratamiento por 14

días, los primeros 7 a 10 días parenterales.(4)

En pacientes clínicamente estables, se recomienda el uso de un

antibiótico oral de amplio espectro (4)

En niños pequeños con síntomas inespecíficos (anorexia, mala ganancia

de peso), cuando el uroanálisis no son suficientemente claros, el
tratamiento oral debe retrasarse hasta conocer el resultado del
urocultivo. La misma conducta se debe tomar en niñas con síntomas
característicos de disfunción vesical y uroanálisis negativo o no
concluyente. (4)

XI. Seguimiento del tratamiento

La respuesta del paciente al tratamiento debe evaluarse clínicamente y

con urocultivo. Este último no está indicado de rutina para el

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seguimiento inmediato del paciente, pero si existe mala respuesta clínica

ó si el germen aislado en el urocultivo inicial muestra resistencia in
Vitro al antibiótico usado, debe repetirse a las 48 horas de iniciada la
terapia. (4)

Debe realizarse en todos los casos un urocultivo de control dentro de

los 7 días siguientes al término del tratamiento, y posteriormente, incluso
en los niños que reciben profilaxis antibiótica. Está indicado un
seguimiento periódico a intervalos crecientes, por el alto riesgo de
recurrencia ya mencionado anteriormente. Así, se recomienda un
urocultivo mensual los tres primeros meses, cada tres meses durante el
primer año y semestral el segundo año. El urocultivo deberá realizarse
siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de síntomas
miccionales.(4)

XII. Profilaxis

Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibiótica

hasta descartar factores predisponentes en los menores de 5 años. Si
bien no es clara la efectividad, debe prescribirse hasta que se tengan
los resultados de los estudios imagenológicos en busca de factores
predisponentes. La duración de la misma dependerá de estos estudios:
Si son negativos se pueden suspender los antimicrobianos. (4)

No se recomienda la profilaxis con antibióticos de forma sistemática en

niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección
urinaria, tampoco en pacientes con reflujos vesicoureterales grados I-III,
no se recomienda la profilaxis antibiótica, asi como en niños con
cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer
episodio de infección urinaria (6)

Se consideran antibióticos apropiados para profilaxis la nitrofurantoína

(en niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina, trimetoprim y
cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol). En menores de un mes,
podría emplearse amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico. Serían
antibióticos de primera elección nitrofurantoína y trimetoprim, salvo en
el neonato, que sería amoxicilina. (6)

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XIII. Motivo de Ingreso.

Estarían definidos por unos criterios clínicos:

1) Edad menor de 3 meses, aunque algunos autores prefieren fijar el

límite seguridad en 6 meses y hasta un año de vida.

2) Alteración malformativa significativa de las vías urinarias.

3) Aspecto tóxico, deshidratación o datos clínicoanalíticos de

enfermedad grave.

4) Imposibilidad de realizar terapia oral.

5) Dificultades para realizar un manejo domiciliario adecuado y

seguimiento ambulatorio.

Del mismo modo, las condiciones para que un niño diagnosticado de IVU
pueda ser dado de alta para su control extrahospitalario podrían quedar
enumeradas en tres puntos:

1) Paciente afebril, con buen aspecto general y que come sin

dificultades

2) Participación de la familia en el cumplimiento terapéutico

3) Posibilidad de seguimiento ambulatorio adecuado.

XIV. Estudios Complementarios.

A todos los niños y niñas menores de 5 años de edad con IVU

confirmada y en niños mayores con pielonefritis aguda ó IVU
recurrentes, se les debe solicitar ecografía renal, cistografía y gamagrafía
renal DMSA – Tc99m. Esto debido a que es importante detectar
alteraciones anatómicas ó funcionales del sistema urinario. (4)

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1. Ecografía renal: Se busca anomalías estructurales renales

congénitas, hidronefrosis y alteraciones en el parénquima renal,
como quistes ó cicatrices, aunque estas últimas no las descarta.
Igualmente se buscan cálculos renales y se examina la vejiga en
busca de dilatación distal de los ureteres, hipertrofia de la pared
vesical y presencia de ureteroceles. No descarta reflujo
vesicoureteral ni pielonefritis aguda. Tiene indicación de urgencia
sólo en caso de mala respuesta inicial al tratamiento. En otros
eventos se puede realizar de manera rápida pero no urgente. (4)

2. Cistografía: Los estudios de elección para el diagnóstico de RVU

son la cistouretrografía miccional (CUM) y la cistografía con
radionúclidos. La primera permite, además de hacer diagnóstico
de RVU, clasificar el mismo, establecer la presencia de
ureteroceles, divertículos vesicales ó valvas uretrales posteriores
en niños, por lo que es de elección como estudio inicial de IVU
en niños así como en niñas con síndrome de eliminación
disfuncional (SED). (4)

La cistografía con radioisótopos reduce la radiación pero no permite

clasificar el RVU ni da información anatómica de la vejiga y la uretra.
Está indicada en niñas sin sospecha de SED y para el seguimiento de
RVU en los dos sexos. Igualmente es el estudio de elección en el
caso de evaluación de un gemelo con un hermano con RVU, que
tiene hasta un 40% de probabilidad de presentar el mismo trastorno.
(4)

El estudio se puede realizar cuando el paciente esté estable y tenga

un urocultivo negativo y no se debe retardar mayor tiempo.

3. Gamagrafía renal con DMSA – Tc99 m: 18 La gamagrafía renal

con DMSA – Tc99m, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para la detección de cicatrices renales (96% y 98%), y es superior a
la urografía excretora y a la ecografía, por lo que se ha
convertido en el gold estándar para el diagnóstico de las mismas.
(4)

La gamagrafía en el proceso agudo permite evaluar el riesgo de

desarrollo de cicatrices de acuerdo con la extensión de la pielonefritis
y de la presencia de RVU: si la gamagrafía inicial es normal y no hay
reflujo ó es de grado I ó II, no hay riesgo de daño renal. Si hay
lesiones leves con ó sin reflujo ó lesiones extensas sin reflujo, el
riesgo es del 14% al 38%. Si la pielonefritis es extensa y hay RVU
asociado el riesgo es del 88%. (4)

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Conclusiones.

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terapeutico-las-13111604-articulos-especiales-2007

7.

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