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I. ANAMNESIS
Fecha: 25/05/09
Hora: 9:30 a.m.
Tipo de anamnesis: Directa e indirecta, carácter confiable
1. FILIACIÓN
DATOS BIOGRAFICOS:
Durante su educación inicial fue una niña muy alegre, realizando sus estudios en el colegio
nacional “Nuestra Señora de Guadalupe” en Alta Moche, hasta terminar 3er grado de
primaria; desde entonces sus padres deciden que no continúe sus estudios debido a que
sufría constantes crisis respiratorias que la obligaban a perder mucho tiempo de clases ya
que tenia que hospitalizarse muy seguido.
Refiere haber tenido una infancia feliz, a pesar de que la mayor parte de su tiempo la pasó
con problemas de salud (crisis respiratorias). Su pubertad y adolescencia fueron estables,
únicamente dedicada a ayudar a su mamá en las labores del hogar.
MODO DE VIDA ACTUAL:
Fiorella y su familia viven en una casa construida de material noble, que cuenta con 1 sala,
2 cuartos, 1 baño y una cocina de esteras. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y
desagüe. El camión de la basura pasa interdiario por su casa.Refiere que duerme en la sala
con su madre por ser un ambiente más ventilado y en los dormitorios duerme su papá y sus
dos hermanos.
La familia se sostiene con los ingresos de sus padres. La madre vende desayunos y menúes
en un kiosko que colocó afuera de su casa, mientras que el padre es maestro de
construcción, pero no tiene trabajo fijo (solo realiza trabajos esporádicamente). Su madre
refiere un ingreso aproximado de 1500soles mensuales.
Un día rutinario de su vida: Se levante a las 6:30 am; realiza su aseo personal, luego
ayuda a su madre a preparar los desayunos que sale a vender, hasta las 10:00 am. A veces la
ayuda a entregar pedidos de desayunos, a sus vecinos de Alto Moche, otras veces (cuando
se siente cansada) se queda en casa viendo televisión. Almuerza a las 1:30 pm (hora en que
llega su padre a almorzar), luego por la tarde juega con sus hermanos y ve televisión hasta
la hora de acostarse, aproximadamente 9y30pm.
3. MOLESTIA PRINCIPAL:
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Luego de estos 6 meses se recuperó y regresó a Trujillo, pero a los 3 meses cae
nuevamente enferma con la sintomatología de disnea y dolor torácico, es internada
en HBT y llega a consumir 15 balones de O2 en una semana; por este motivo es
llevada a Lima nuevamente donde se le realizan pruebas como ecografía y
resonancia magnética con la finalidad de hallar una posible fibrosis cística; sin
embargo las pruebas fueron inválidas y su mal sólo queda con diagnóstico de
bronquiectasia. Así mismo la paciente refiere que se le trató de realizar una
extirpación de sus bronquiectasias, pero los médicos al hallar que estaban en ambos
árboles bronquiales, prefirieron no operar. El tratamiento que se le aplicó fue
nebulización con amikacina, ciritide y atroben por las mañanas y tardes; para ello su
madre le compró un amáquina nebulizadora pero ésta se malogró en el año 2004 y
desde esa época sólo utiliza inhaladores.
En agosto del año 2008 estuvo internada por una semana debido a reinfección de
sus bronquiectasias, tuvo fiebre de 39º C, disnea, dolor torácico, astenia y anorexia.
El día del ingreso paciente refiere que el dolor torácico era demasiado intenso,
presentadose la disnea y las diarreas. Llega al servicio de emergencia de HBT y se
le saca una placa de tórax.
Funciones biológicas:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Sueño: aumentado
Deposiciones: aumentadas (de consistencia liquida, s/m, s/s)
Diuresis: disminuida, 2 veces/día, 250 ml/vez; color amarillo claro
Cambios de peso: peso disminuido (6k en un mes)
5.- ANTECEDENTES
a) Patológicos
Refiere que tiene todas sus vacunas completas (no refiere cuales)
Refiere haber padecido otitis media a los 3 años ( no recuerda tto)
Refiere haber padecido varicela a los 7 años (no recuerda tto)
Niega parasitosis
Refiere diagnóstico de ITU el 17 de mayo del presente año, pero no siguió
ningún tipo de tratamiento.
Niega transfusiones de sangre o hemoderivados
Refiere biopsias: duodeno, cólon, hígado hace 10 años.
Refiere 7 hospitalizaciones previas, todas por su diagnostico de
bronquiectasias.
Refiere ser alérgica a las “sulfas”
Niega accidentes
Última Rx de Tórax: 26/05/09
b) Familiares
1. EXAMEN GENERAL
A) Signos vitales:
- Peso: 41 Kg.
- Talla: 1.50 m.
B) Aspecto general:
No aparenta edad cronológica. AREG, AREN, AREH. En posición decúbito dorsal activo,
vestido adecuadamente, buen estado de higiene. Facies no característica ventila
espontáneamente y sin dificultad. Habito corporal leptosomico. Lúcido, con lenguaje claro,
fluido y coherente. Presenta venoclísis en mano derecho. Colaborador al momento del
interrogatorio.
C) Piel y Anexos:
E) Linfáticos:
- No adenopatías. No dolor a la palpación.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
A) Cráneo:
Normocéfalo, de contornos regulares; cuero cabelludo móvil, sin escamas, protuberancias u
otras lesiones, no dolor a la palpación. Características faciales femeninas. Movimientos
involuntarios ausentes.
B) Ojos:
D) Nariz:
- Mucosa Nasal color rosado, presenta poca congestión, pocas secreciones de color
blanquecino. No hemorragias.
D) Oídos:
E) Boca - Garganta:
- Faringe: Pared posterior de color rosado. Amígdalas hipotróficas, rosadas, sin exudado
ni secreciones. Velo del paladar y úvula, móviles, color rosado claro.
CUELLO:
Corto, cilíndrico, delgado. No masas, bandas ni pliegues cutáneos. Movimientos conservados y sin
dolor. No rigidez. No cicatrices. No tumoraciones.
- Tráquea en posición central.
- No Distensión yugular ni prominencias carotídeas.
- Ganglios linfáticos: No adenopatías.
- Glándula tiroides no palpable, ni dolor a la palpación, sin nódulos. No soplo tiroideo.
TORAX Y PULMONES:
- Inspección: Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD. Diámetro antero posterior
menor a diámetro transverso. Móvil con la respiración. Esternón en posición central, simetría
de hombros y clavículas. 22 respiraciones por minuto y ritmo conservados. No tirajes, no
retracciones. No participación de músculos accesorios en la respiración.
Región Precordial:
- Inspección: Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo sobre la línea
media clavicular. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del área
cardiaca.
- Palpación: No Thrills.
Región Epigástrica:
No latido epigástrico. No dolor a la palpación. No soplos. No Palpación de la aorta.
Vasos sanguíneos:
- Arterias:
Pulso arterial: 92 pulsaciones/min. (Arteria radial), rítmico, de amplitud 2 (esperado), no se
palpa pared arterial, simétrico, y sincrónico con la auscultación de la frecuencia cardiaca a
nivel del ápex. Pulsos periféricos presentes (carotideo, temporal, braquial, tibial posterior y
pedio). No soplos.
Presión arterial: En decúbito dorsal: 110/70 mmHg (brazo derecho).
- Venas:
V. Yugulares: pulso venoso visible, observa 3 ondas.
Presión Venosa yugular: 3 cm.
Reflujo Hepatoyugular ausente.
No varices. No distensión. No flebitis
- Capilares:
Llenado capilar de 1 segundo aprox.
ABDOMEN:
- Inspección:
- Auscultación:
RHA presentes, en número de 16 por minuto, como gorgoteo, de moderada intensidad en todo
el abdomen. No se escucharon ruidos arteriales ni soplos, ni roces.
- Percusión:
La matidez hepática se percute a nivel del quinto espacio intercostal derecho en su borde
superior, hasta 1 cm. por debajo del borde costal en su borde inferior. Altura hepática: 7 cm. en
LMC. La matidez esplénica se percute a nivel del noveno espacio intercostal izquierdo y se
encuentra dentro de la línea de Piorry. Timpanismo conservado en cámara gástrica, pero
aumentado en resto del abdomen.
- Palpación:
Abdomen blando y depresible. Ligero dolor a la palpación profunda en CSD. Sin presencia de
hernias o eventraciones.
- Columna: Posición central, sin desviaciones laterales. No lordosis ni cifosis. Movilidad activa,
pasiva y contraresistencia conservada. No dolor al movimiento.
- Extremidades: Correctamente alineadas. De acuerdo con el tamaño del paciente, simétricas, de
color similar al resto del cuerpo. Ausencia de edemas.
SISTEMA NEUROLÓGICO:
- Estado de Conciencia:
Paciente en estado de alerta orientado en tiempo, espacio y persona, reconoce a las personas que
lo rodean, responde al llamado y obedece órdenes.
Escala de Glasgow: paciente orientado en tiempo espacio y persona, apertura de los ojos de
manera espontánea, obedece órdenes, orientado en su reacción verbal.
Escala de Glasgow: puntuación: 15
Concepto Tipo Punto
s
APERTURA DE LOS ESPONTANEA 4
ESTIMULO VERBAL 3
OJOS
ESTIMULO DOLOROSO 2
AUSENTE 1
- Actitud:
Posición decúbito dorsal activo, no se evidencian signos de déficit motor.
- Función Motora:
MOVIMIENTO ACTIVO:
No déficit motor.
Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteración.
Desplazamiento articular conservado.
Praxia conservada.
Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada.
Maniobra de Mingazzini: duración estable de hasta 1 minuto, luego leve descenso de ambos
miembros inferiores (refiere cansancio simétrico y dentro de lo normal).
Maniobra de Barré: paciente logra realizar la maniobra.
MOVIMIENTO PASIVO:
Tono muscular:
Extensibilidad: conservada. Amplitud de movimiento articular conservado.
Pasividad: normal.
Resistencia y contracción muscular: a la palpación, tono conservado tanto en miembros
superiores e inferiores.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
No presenta.
- Reflejos:
Reflejos profundos:
Orbicular de los párpados: presente.
Bicipital: presente.
Tricipital: presente.
Rotuliano o patelar: presente.
Plantar: Conservado, con respuesta flexora en ambos pies.
Reflejos superficiales:
Corneal y conjuntival: presente.
Cutáneoabdominales: presente.
Reflejos Patológicos:
Babinsky: Negativo.
Sucedáneos:
Oppenheim: negativo.
Schafer: negativo.
Gordon: negativo.
Chaddock: negativo.
- Coordinación:
- Signos Meníngeos:
No presenta rigidez de nuca, rigidez de raquis (no contractura de músculos vertebrales). Signo
de Brudzinsky y Kerning negativos.
d) Trigémino:
Examen del territorio Sensitivo: Sensibilidad conservada. Hubo una
respuesta adecuada al estimular la porción anterior del cuero cabelludo,
porción superior de la cara, Porción media de la cara, maxilar superior,
cavidad bucal y nariz (r. maxilar superior), piel mentón, mucosas del
maxilar inferior y piezas dentales (r. maxilar inferior).
Reflejos: Conservados. Apreciamos la presencia del reflejo de
convergencia y nauseoso.
e) Facial:
Inspección: existe simetría facial, no hay desviación de la comisura
labial, ninguno de los dos ojos se encuentra más abierto que el otro, y los
surcos nasolabiales son iguales.
Examen de Parte Motora: El paciente es capaz de cerrar de los ojos,
sacar la lengua, llevar a un lado y otro el labio inferior, cerrar la boca.
Examen de Parte Sensitiva: Sensibilidad conservada. (ante estimulo a
nivel de pabellón auricular).
Reflejos: Conservados, presencia de reflejos Corneal y Palpebral.
f) VestibuloCoclear:
Examen del Nervio Coclear: la audición del paciente está
aparentemente conservada.
Transmisión Aérea: Agudeza auditiva conservada.
Transmisión Ósea: No se realizo por falta de instrumento
Examen de la rama vestibular: paciente no presenta vértigo, ni
tinnitus
g) Glosofaringeo:
Examen Sensitivo: Presencia de Reflejo faríngeo y nauseoso.
Examen Motor: Normal, existe un desplazamiento de la pared posterior
de la faringe.
h) Neumogástrico:
Examen del Velo del Paladar: Existe un simetría y movilidad
adecuadas. No existe reflujo nasal o sofocación.
Examen de la Laringe: voz clara con titubeos.
i) ESPINAL:
El musculo ECM y el trapecio se encuentran simétricos, con una
tonicidad y movilidad adecuada.
Existe también una simetría de los hombros, escapulas, el contorno del
cuello es regular, no existe una caída exagerada de los hombros.
j) HIPOGLOSO:
Inspección: Aspecto y color normales, no encontramos atrofia, ni
fasciculaciones.
Palpación: Consistencia Normal.
Movilidad Lingual: La fuerza muscular, conservada sin presencia de
desviación alguna.
DATOS BÁSICOS
1. ♀, 21 años
2. Bajo peso y baja talla al nacer
3. Disnea a leves esfuerzos
4. Dolor de intensidad variable en HTD
5. Bronquiectasias
6. Tos productiva blanquecina, esporádicamente
7. Fiebre 39º
8. Astenia
9. Anorexia
10. Diarreas intensas (6 veces diarias, de consistencia liquida, color amarillo, s/m, s/s)
11. Vómitos
12. Ojos hundidos
13. Pulmones obstruidos con abundante flema
14. Hiperdipsia
15. Diuresis disminuida ( 2 veces diarias, 250 ml/vez; color amarillo claro)
16. Pérdida de Peso ( 6k en un mes)
17. No aparenta su edad cronológica
18. Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD
19. Expansión torácica disminuida en ambos HT.
20. Frémito vocal aumentado en ambos HT.
21. Matidez a la percusión en ambos HT.
22. Subcrepitantes en 2/3 superiores de ambos HT.
23. Escasos sibilantes difusos en ambos hemitorax.
24. TBC en vías biliares
PROBLEMAS DE SALUD
P1: Bronquiectasias Infectadas: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 16 ,19, 20, 21, 22, 23.