Semiologia - Anamnese (parte 1)

1. Introdução

Uma entrevista médica, como qualquer outro tipo de entrevista, possui técnicas. Tais técnicas
devem ser seguidas para que se possa aproveitar ao máximo o tempo que o médico dispõe para
um atendimento, levando a um diagnóstico seguro e a um tratamento correto do paciente. Sabe-se
hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica
médica, liberando 10% para o exame físico e apenas 5% para os exames complementares.

2. Técnicas básicas

As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e fechadas. As

do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem
que haja nem um tipo de restrição. As focadas são tipos de perguntas abertas, porém sobre um
assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um
determinado tema, como, por exemplo, um sintoma apenas. Já as fechadas servem para que o
entrevistador complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse
específico.

Sempre após uma pergunta aberta ou focada ter sido respondida, ou após serem feitas todas as
perguntas fechadas, deve-se fazer uma nova abertura, perguntando ao paciente se há algo mais a
relatar.

Tem-se ainda perguntas do tipo indutiva, que nunca devem ser dirigidas ao paciente, para que este
não seja conduzido a informar uma inverdade. Exemplos de perguntas indutivas: "O sr. já teve...?"
"o senhor costuma...". Uma muleta muito útil nestes casos é complementar a pergunta com "ou
não?", como em "o sr. já teve... ou não?". Desta forma não se induz o paciente, e sim, profere-lhe
uma escolha.

Deve-se também evitar a construção de perguntas compostas, pois geralmente o paciente deixa de
responder uma ou mais delas.

O conceito de empatia deve ser esclarecido e utilizado convenientemente. Empatia, que não é o
mesmo que simpatia, é um artifício útil para atrair a confiança do paciente. Uma empatia não se faz
apenas com palavras, mas também com atitudes, gestos e expressões faciais. Trata-se de uma
situação consciente, em que se entende a situação do doente, faz-se com que ele compreenda isto,
sem que, no entanto, ocorra uma identificação do entrevistador com o paciente. Tal identificação é
uma situação inconsciente que, se não for bem trabalhada, pode facilmente ser exposta, revelando
uma vulnerabilidade e pondo em risco todo o trabalho da anamnese.

3. Apresentação

O primeiro contato com o paciente é muito importante para o decorrer da consulta médica. Mostrar-
se confiante da situação faz-se necessário e deve expressar-se. Um aperto de mão, quando
possível, ou um olhar firme para o enfermo mostram-se artifícios úteis neste quesito. Pela lógica, no
entanto, não se deve perguntar como o paciente está, para que o entrevistador não caia em
constrangimento caso o paciente se manifeste negativo à situação. Um simples desejo de bom dia,
neste caso, mostra mais eficácia. Isto, porém, nem sempre é aplicado na prática.

O próximo passo é dizer ao paciente quem se é e qual a posição dentro do ambiente clínico
(médico, estudante de medicina, enfermeiro etc.). Caso seja um médico, pode-se dizer em qual
área atua. Já como estudante, é importante esclarecer que possui aptidão para realizar uma
entrevista médica. Após expor as regras da entrevista, como a duração e o modo de condução, faz-
se conveniente pedir a permissão do paciente. Quando acadêmicos, muitas pessoas fazem uso da
gravação da entrevista em fitas cassete; neste caso, o paciente deve ser avisado sobre o fato.

Um exemplo de apresentação: "Bom dia, sr. Fulano, meu nome é Beltrano e sou estudante de
medicina. Na faculdade eu aprendi a entrevistar pacientes e estou preparado para isto. Gostaria que
 o sr. cedesse um pouco do seu tempo para que nós possamos ter uma conversa, que será gravada
e que durará aproximadamente 30 minutos. O senhor concorda?"

Quanto mais impessoal for esta apresentação, melhor será a conversa com o paciente, uma vez
que este se sentirá mais à vontade.

4. Abertura inicial

Aqui, deve-se perguntar qual o motivo que levou o paciente a procurar o auxílio médico. Perguntas
muito comuns que podem ser usadas são: "por quê o sr. procurou o hospital?" ou "quais os motivos
que levaram o sr. a procurar ajuda?" e suas variações.

Perguntas do tipo "como o sr. veio para o hospital?" devem ser evitadas, pois levam à dupla
interpretação, podendo o paciente responder algo como "de carro", "de taxi" etc.

Como visto, faz-se uma abertura para finalizar esta parte.

5. Focando e fechando os sintomas

Primeiramente deve-se pedir ao paciente que fale sobre cada sintoma que apresentou na abertura inicial,
um de cada vez, focando, assim, o sintoma. Não se deve esquecer, no entanto, de abrir após o relato.

Mesmo os estudantes que não tiveram a oportunidade de aprender sobre fisiopatologia, podem ser capazes
de obter as informações sobre a doença do enfermo. Se após feita a abertura , o paciente não tiver mais
nada o que falar, analisa-se e complementa-se as informações, fazendo o fechamento dos sintomas. Em
cada um deles, basicamente, deve ser explorado o início (quando e como), as propriedades (local, tipo,
irradiação, intensidade), a evolução (antes e agora), a duração, a freqüência, os fatores de melhora e piora
e os sintomas associados. Para expectoração, vômitos e diarréia, especialmente, deve-se perguntar sobre
cor, odor, composição (normal, com sangue ou muco), consistência (líquido, sólido, pastoso) e a
quantidade. Em vômito e diarréia é pertinente perguntar ainda quanto tempo depois da refeição o fato
ocorreu e o que foi ingerido. Abaixo estão alguns exemplos de perguntas sobre determinados sintomas:

Dor:

• Onde dói? (o paciente deve apontar)

• Quando começou?
• Como começou? (súbito ou progressivo)
• Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
• Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, surda, constritiva, contínua, cíclica,
profunda, superficial)
• Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)
• É uma dor que se espalha ou não?
• Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).
• A dor impede a realização de alguma tarefa?
• Em que hora do dia ela é mais forte?
• Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?
• E que piore?
• A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Vômito, diarréia e expectoração:

• Quando começou?
• Como começou?
• Sentiu algo antes de vomitar/defecar/expectorar? (náuseas, tonturas, dor)
• Qual era a consistência? (pastoso, líquido, sólido)
• Qual a coloração?
• Qual a quantidade? (tentar quantificar em copos, xícaras etc.)
 • Quanto tempo após a última refeição? (para vômito e diarréia)
• O que o senhor comeu na última refeição? (para vômito e diarréia)

Febre:

• Quando começou?
• Como percebeu que estava com febre?
• Qual a intensidade? (mediu ou não)
• Quanto tempo durou? (continua até agora ou não)
• Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
• Fez algo para melhorar a febre? (compressa, medicamentos)
• Teve algum sintoma associado? (calafrio, sudorese, falta de ar)

Edema:

• Quando começou?
• Como começou?
• Onde iniciou?
• Tem atrapalhado ou não a colocação de roupas? (intensidade)
• Como é durante o dia?
• E durante a noite?
• Quando aparece?

Alergia:

• Quando descobriu?
• Como ela é?
• Como evoluiu?
• Qual a intensidade?
• Fatores de melhora e piora.

Desânimo, falta de ar, nervosismo:

• Quando começou?
• Como começou?
• O que significa este sintoma para o sr.?
• Qual a intensidade?
• Existe algo que o sr. faça que melhore?
• E que piore?
• O sr. utilizou algum tipo de tratamento?

Desmaio:

• Como começou?
• Quando começou?
• Quando ocorreu?
• Quanto tempo durou cada desmaio?
• Quantas vezes desmaiou?
• Foi feito algo para melhorar?
• Tinha algum sintoma associado?

Mesmo após as perguntas fechadas terem sido feitas, cabe fazer nova abertura ("algo mais?"), para que o
paciente sinta-se seguro de que o entrevistador possui todas as informações.
6. Resumo

Fazer um resumo nesta hora mostra-se eficiente em passar mais segurança ao paciente. Este deve ser
avisado de antemão que um resumo será feito e que ele pode interrompê-lo a qualquer hora para
complementar e para corrigir, se necessário.

Exemplo de como se dirigir ao paciente nesta etapa: "Agora vou fazer um resumo de tudo o que o sr. me
falou até agora, para ver se entendi tudo. Caso eu fale algo errado ou se o sr. se lembrar de mais alguma
coisa, sinta-se à vontade de me interromper, ok?"

Mais uma vez deve-se fazer nova abertura após terminado o resumo.

Por Alencar Bittencourt - UFPR