Form 1 : Profil Lembaga PKBM

Nama Lembaga : PKBM MELATI

Alamat Lembaga : Jln.Veteran Km.1

Rt/Rw : 29/14

Kelurahan : Cikujang

Kecamatan : Gunungguruh

Kabupaten/Kota : Sukabumi

Propinsi :Jawa Barat

Kode Pos : 41356

No.Telepon : 0266-239365

Email : pkbmmelati25@yahoo.com

Penanggung jawab : Nani Hardiani,S.Pd

Jenis kelamin : Perempuan

KTP : 3202276505630003

Pendidikan terakhir : S1

Status Lembaga

Kepemilikan :…. 1)Negeri 2)Yayasan/organisasi

Masyarakat 3)Perusahaan /Swasta/BUMN/BUMD 4)Lembaga/organisasi

Keagamaan 5) Perorangan 6)lainnya,………………(sebutkan)

Tahun Berdiri : 2002 Nama Notaris : Marah Hasyir,SH

No Akte Notaris : 23 Tanggal : 27.09.2007

NPWP : 21.076.712.5405.000

Perijinan Lembaga

Nomor Ijin Operasional : 412.10/kip 1449/PNF/2010 Tgl :……….. Bln:………..Thn: 2010

Instansi pemberi Ijin : Dinas Pendidikan Kab.Sukabumi

Klasifikasi Lembaga : ….. 1) Internasional 2) Nasional

3)Provinsi 4) Kabupaten/Kota

Status Akreditasi :….. 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi

Wilayah Geografis :….. 1)Pedesaan 2)Perkotaan 3)Pesisir 4) Pegunungan

5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 8)………………

( Di isi dengan tanda check (  ) pada jenis program yang tersedia

Jenis Program yang dilaksanakan :

Pendidikan Keaksaraan

Pendidikan Kesetaraan Paket A

Pendidikan Kesetaraan Paket B

Pendidikan Kesetaraan Paket C

Taman Bacaan Masyarakat

Lainnya,……………………….

Form 2 : Kepengurusan

Ketua . Sekretaris. Bendahara .

Nama : Nama : Nama :

Nani Hardiani Deden Sujana Eem Nurhaemi

Alamat : Alamat : Alamat :

Kp.Gunungguruh Kp.Gunungguruh Kp.Gunungguruh

Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :

S1 S1 SMA

Jurusan: Jurusan: Jurusan:

PGSD Hukum IPS

Form 3: Fasilitas

A. Lahan/Bangunan

Lahan/bangunan Jumlah Luas Satuan

Lahan/Tanah 2 130 M2 Unit/m2

Bangunan 1 54 M2 Unit/m2

B Rincian Bangunan

Rincian Bangunan Jumlah Luas Satuan

Ruang Tamu 1 12 M2 Ruang/m2

Ruang Sekretariat Ruang/m2

Ruang Kantor Pengurus 1 12 M2 Ruang/m2

Ruang Belajar Teori Ruang/m2

Ruang Praktek Ruang/m2

Ketrampilan
Ruang Bermain/Belajar Ruang/m2

Ruang Serbaguna Ruang/m2

Ruang Usaha/Produksi 1 6X3 =18 CM2 Ruang/m2

Ruang 1 18 CM2 Ruang/m2

Perpustakaan/TBM

Ruang Penjaga/Satpam Ruang/m2

Ruang Ibadah Ruang/m2

Dapur Ruang/m2

Ruang MCK 1 4M Ruang/m2

Lainnya…………… Ruang/m2

(sebutkan)

C.Sarana Pembelajaran/Ketrampilan

Jenis Sarana Jumlah Satuan

1. Kursi Tamu 1 Set

2. Meja/Kursi/Lemari sekretariat Set

3. Meja/Kursi ruang Belajar Set

4.Meja/Kursi/Lemari Pengurus Set

5. Meja/Kursi ruang ketrampilan Set

6. Papan Tulis Set

7. Komputer Set

8. Printer Set

9. Mesin Fax/Telpon Set

10. Alat Ketrampilan sesuai Set

program

11. Kendaraan Operasional Set

12…………………….(lainnya) Set

13. Bahan Ajar( buku/modul) A Set

a. Keaksaraan Set

b. Paket A Set

c. Paket B Set

d. Paket C Set

e. Ketrampilan Set

f. Pendidikan Perempuan& Set

gender

14.,…………… (lainnya) Set

Pilihan Jenis Program:

1) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan

2) Pendidikan Kesetaraan

3) Taman Belajar Masyarakat

4) Pendidikan Kesetaraan Paket A

5) Pendidikan Kesetaraan Paket B

6) Pendidikan Kesetaraan Paket C

7) Bimbingan Belajar & Konseling

8),………………………..( lainnya,sebutkan)

Form 5: Rekap Peserta Didik

Jumlah Peserta Didik

No Jenis Program Tahun Ket
Laki-laki Perempuan

1 KUM 2011 10

2 TBM 2011 53 72

3 Paket A 2010 Ujian Nov 2011

4 Paket B 2011 35 40

5 Paket C 2011 18 12

Pilihan Jenis Program

1. Pendidikan Pemberdayaan Perempuan

2. Pendidikan Keaksaraan

3. Taman Bacaan Masyarakat

4. Pendidikan Kesetaraan Paket A

5. Pendidikan Kesetaraan Paket B

6. Pendidikan Kesetaraan Paket C

7. Bimbingan Belajar dan Konseling

8. ……………………..(lainnya,sebutkan)

Form 7: Sarana dan Prasarana Penunjang

Laboratorium :

1……Lab Bahasa

2……Lab.Komputer
3…….Workshop

4…….lainnya…………..