BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RSS Griya Harapan A, Sako Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 29 November 2010

2.2 Anamnesis (Auto dan Alloanamnesis)

Keluhan Utama
Sesak napas yang makin menghebat sejak ± 2 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas, sesak dipengaruhi aktifitas bila berjalan ± 10
meter, os sering terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak napas, os lebih nyaman
menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi
mengi (-). Nyeri dada (+) menjalar sampai ke punggung. Batuk (-), Mual (-). Muntah (-).
Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK lebih sering pada malam hari 3-4 kali tiap malam.
BAB biasa. Os kemudian berobat ke RS. Muhammadiyah dan dikatakan sakit jantung. Os
dirawat inap selama 13 hari dan pulang dengan perbaikan.

± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas kembali, sesak dipengaruhi aktifitas bila
berjalan 4-5 meter, sesak berkurang bila os istirahat, os juga sering terbangun di malam hari
karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (+)
menjalar sampai ke punggung. Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah
 (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak
berobat.

± 2 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin
bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak
dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (+) menjalar sampai ke
punggung. Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Os juga mengeluh nyeri ulu hati (+),
mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Bengkak
pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin, os minum obat
captopril.
 Riwayat kencing manis (+) sejak 3 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin, os minum
obat namun lupa namanya.
 Riwayat maag (+) sejak 5 tahun yang lalu, os minum obat antasida bila sakit
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+)
 Riwayat kencing manis dalam keluarga (+)

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 104 x/m regular, isi dan tegangan cukup
Temperatur : 36,6 ºC
RR : 28 x/menit
Dehidrasi : tidak ada
Gizi : cukup
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 150 cm
RBW : 96% (normoweight)

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+),
sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik, mata
cekung (+).

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput
lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga
Pendengaran baik.

Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).

Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-).

Dada
Bentuk thorax`normal simetris kanan dan kiri, pelebaran sela iga (-), retraksi dinding thorax
(-), venectasis (-) dan spider nevi (-).

Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka=ki, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru, wheezing
(-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR 104 x/menit, reguler
Murmur (+) sistolik grade III di katup mitral.
Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costae, tepi tumpu, permukaan rata. Lien tidak teraba.
 Perkusi : thympani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2 detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki
pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibial dan
pergelangan kaki (+/+) minimal.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (29 November 2010)
Hb : 8,5 g/dl (normal : 12 – 16 g/dl)
Hematokrit : 24 vol% ( normal: 37 – 43 vol%)
Leukosit : 7.800 / mm3 (normal : 5000-10000/mm3)
LED : 120 mm/jam (normal : < 15 mm/jam)
Trombosit : 147.000/mm3 (normal : 200.000-500.000/mm3)
Hitung Jenis
Basofil : 0 (normal : 0-1 %)
Eosinofil : 3 (normal : 1-3%)
Batang : 3 (normal : 2-6%)
Segmen : 67 (normal : 50-70%)
Limfosit : 22 (normal : 20-40%)
Monosit : 5 (normal : 2-8%)

Kimia Klinik ( 29 November 2010)

BSS : 172 mg/dl
Ureum : 30 mg/dl (normal : 15-39 mg/dl)
Creatinin : 51 mg/dl (normal : 0.6-1.0 mg/dl)
Cholesterol total : 228 mg/dl (normal : < 200 mg/dl)
HDL : 73 mg/dl (normal : > 65 mg/dl)
LDL : 123 mg/dl (normal : < 130 mg/dl)
Triglycerida : 162 mg/dl (normal : < 150 mg/dl)
Protein Total : 7.8 g/dl (normal : 6.0-7.8 g/dl)
Albumin : 3,7 g/dl (normal : 3.5-5.0 g/dl)
Globulin : 4,1 g/dl
SGOT : 49 U/l (normal : < 40)
SGPT : 32 U/l (normal: <41)
Na+ : 136 mmol/l (normal : 135-155 mmol/l)
K+ : 5,2 mmol/l (normal : 3.5-5.5 mmol/l)
Calsium : 2,75 mmol/l ( normal: 2,02-2,60 mmol/l)

Urinalisa (30 September 2010)

Sedimen : sel epitel : (+)
Leukosit : 6-8/ LPB (N : 0-5/LPB)
Eritrosit : 1-2/LPB (N : 0-1/LPB)
Protein : ++
Glukosa : negatif
Keton : negatif
Darah/ Hb : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : 0,23 (N: 3,2)
Nitrit : negatif

Profil DM (2 Desember 2010)

BSN : 69 mg/dl (N: 70-105 mg/dl)
BSPP : 208 mg/dl (N: <200 mg/dl)
 Pemeriksaan Rontgen Toraks (29 November 2010)

Kesan : Kardiomegali

Pemeriksaan EKG(29 November 2010)

Kesan : LVH

2.5 Resume
± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas, sesak dipengaruhi aktifitas bila berjalan ± 10
meter, os sering terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak napas, os lebih nyaman
menggunakan 2 bantal saat tidur. Nyeri dada (+) menjalar sampai ke punggung. Bengkak
pada kaki (+). BAK lebih sering pada malam hari 3-4 kali tiap malam. Os kemudian berobat
ke RS. Muhammadiyah dan dikatakan sakit jantung. Os dirawat inap selama 13 hari dan
pulang dengan perbaikan.

± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas kembali, sesak dipengaruhi aktifitas bila
berjalan 4-5 meter, sesak berkurang bila os istirahat, os juga sering terbangun di malam hari
karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Nyeri dada (+) menjalar sampai ke punggung. Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Bengkak pada kaki (+). Os tidak berobat.
± 2 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin
bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Nyeri dada (+)
menjalar sampai ke punggung. Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Os juga mengeluh
nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam
semalam. Bengkak pada kaki (+). Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat.
Os mengaku ada riwayat darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, kontrol tidak rutin, os
minum obat captopril. Os mengaku ada riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu,
kontrol tidak rutin, os minum obat namun lupa namanya. Os juga mengaku ada riwayat sakit
maag sejak 5 tahun yang lalu, os minum obat antasida bila sakit. Os juga menyangkal
adanya penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarganya. Riwayat darah tinggi dan
kencing manis dalam keluarga ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan
darah 140/90 mmHg, nadi 104 x/m reguler isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 28
x/m, suhu 36.6ºC. Pada pemeriksaan paru ditemukan adanya ronkhi basah halus di kedua
basal paru dan pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar yaitu batas
jantung kiri pada linea axillaris anterior sinistra dan pada auskultasi didapat heart rate yang
104x/m, dan murmur sistolik grade III di katup mitral. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae.
Pada pemeriksaan ekstremitas tampak adanya edema pretibial minimal .
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,5 g/dl, Hematokrit 24 vol%, Leukosit
10800/mm3, LED 120 mm/jam, Trombosit 147.000/mm3, Kolesterol total 228 mg/dl,
 Trigliserida 162 mg/dl, Ureum 126 mg/dl, Creatinin 51 mg/dl, SGOT 49 U/l, Calsium 2,75.
Pada urinalisa ditemukan sedimen epitel (+), leukosit 6-8/LPB, eritrosit 1-2 /LPB, protein +
+, urobilinogen 0,23. Pada pemeriksaan rontgen toraks didapatkan kesan kardiomegali. Pada
pemeriksaan EKG didapatkan Left Ventricle Hypertrophy (LVH).

Skor Farmingham untuk pasien ini :

Kriteria Mayor
 Paroxysmal nocturnal dyspneu (+)
 Distensi vena leher (+)
 Ronkhi paru (+)
 Kardiomegali (+)
 Edema paru akut (-)
 Gallop S3 (-)
 Peninggian tekanan vena jugularis (+)
 Refluks hepatojugular (-)
Kriteria Minor
 Edema ekstremitas (+)
 Batuk malam hari (+)
 Dispneu d’effort (+)
 Hepatomegali (+)
 Efusi pleura (-)
 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (-)
 Takikardi (>120 x/menit) (-)

2.6 Diagnosa Sementara

CHF e.c HHD + Hipertensi stage I + DM tipe II normoweight uncontrolled

2.7 Diagnosa Banding

CHF e.c CAD + Hipertensi stage I + DM tipe II normoweight uncontrolled
2.8 Penatalaksanaan
- Istirahat ½ duduk
- Diet Jantung II
- O2 3 L/menit
- IVFD D5% gtt X/menit mikro
- Furosemid 1 x 1 amp
- Digoxin 1x0.25 mg
- Acetosal 1x 100mg
- Captopril 3x12.5 mg
- Laxadine syr 3x1 c
- Simvastatin 1x10mg

2.9 Rencana Pemeriksaan

- Echocardiograhy
- Monitor Balance Cairan

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam