Pemerintah Kabupaten Indramayu Kecamatan : Sukra Kode Wilayah : Desa/Kelurahan : Sumuradem

Kode : F-2.01

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat Hubungan dengan si Bayi Nama Anak Lengkap **) : : : : :

Melaporkan bahwa telah lahir

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : : Pada hari Tanggal Pukul Bertempat di Jenis Kelahiran Jenis Kelamin Anak Ke Dari seorang ibu Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat tanggal lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Isteri dari Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Tempat tanggal lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut: 1. Surat Kelahiran dari penolong kelahiran asli 2. Surat keterangan kelahiran dari kuwu/lurah asli (bagi yang terlambat) 3. Foto Copy KTP dan KK orang tua (bagi yang belum wajib KTP atau belum menikah) dg menunjukkan aslinya 4. Foto Copy KTP dan KK (bagi yang sudah wajib KTP atau sudah menikah) 5. Foto Copy buku nikah/Akta Perkawinan orang tua yang telah dilegalisir dg menunjukan aslinya 6. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir, untuk anak yang telah berusia 12 th atau lebih, bagi yang memiliki ijazah 7. Surat keterangan kesaksian kelahiran (M-2.03) 8. Surat Kuasa bagi pemohon yang tidak bisa hadir langsung (M-2.04) Reg. No. .............................................................................***) Mengetahui: Camat Kepala Wilayah Kecamatan, : : : : : : : : : : :

NIP. Data Proses: