TUGAS

ASUHAN INTRA NATAL CARE MENURUT EVIDENCE BASED

OLEH
KELOMPOK IV YUSDA SEMAN MY HJ. HALIJAH HJ. RAHMAWATI HADDADE JUSRIANI L HJ. St. RAHMAH

STIKES GRAHA EDUKASI PROGRAM DIV PENDIDIK TAHUN 2010 / 2011

ASUHAN PERSALINAN
1. PENDAHULUAN A. Latar belakang Komplikasi obstetri yang menyebabkan tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, yaitu : 1. Perdarahan pasca persalinan 2. Eklampsia 3. Sepsis 4. Keguguran 5. Hipotermia Berdasarkan survei demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002/2003, AKI di indonesia adalah sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Tingginya AKI dipengaruhi oleh penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Penyebab langsung berkaitan dengan kondisi saat melahirkan seperti perdarahan, hipertensi atau tekanan darah tinggi saat kehamilan (eklampsia),infeksi,partus lama dan komplikasi keguguran. Penyebab langsung tersebut diperburuk oleh status kesehatan dan gizi ibu yang kurang baik. Sementara itu penyebab tidak langsung antara lain adalah rendahnya taraf pendidikan perempuan,kurangnya pengetahuan kesehatan reproduksi, rendahnya status sosial ekonomi, kedudukan dan peranan ibu yang tidak menguntungkan dalam keluarga, kuatnya tradisi dan budaya lokal dalam menyikapi proses persalinan,serta kurangnya ketersediaan pelayanan kesehatan dan keluarga berencana(KB). Rencana pembangunan jangka menengah nasional (RPJM) 2004-2009 menetapkan sasaran pencapaian AKI sebesar 226 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2009. Sementara itu Mileinium Development Goals (MDGs), menetapkan AKI pada tahun 2015 menjadi 2/3 dari keadaan tahun 2000,yaitu menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup. Walaupun dalam dua dekade terakhir,AKI di indonesia mengalami penurunan yang cukup tinggi, dari 390 pada tahun 1994 menjadi 307 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2000, angka ini masih termasuk yang tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Tingginya AKI ini menunjukkan bahwa derajat kesehatan di Indonesia masih belum baik. Komplikasi obstetri yang menyebabkan tingginya kasus kesakita n dan kematian neonatus, yaitu: 1. Hipotermia 2. Asfiksia Fokus asuhan kesehatan ibu selama 2 dasawarsa terakhir, yaitu : 1. Keluarga berencana 2. Asuhan antenatal terfokus 3. Asuhan pasca keguguran 4. Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan komplikasi 5. Penatalaksanaan komplikasi B. Pembahasan Fokus utama asuhan persalinan normal telah mengalami pergeseran paradigma. Dulu fokus utamanya adalah menunggu dan menangani komplikasi namun sekarang fokus utamanya adalah mencegah terjadinya komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir sehingga akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Contoh pergeseran paradigma asuhan persalinan normal, yaitu : 1. Mencegah perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atoni uteri. 2. Menjadikan laserasi / episiotomi sebagai tindakan tidak rutin.

3. Mencegah terjadinya retensio plasenta. 4. Mencegah partus lama. 5. Mencegah asfiksia bayi baru lahir. Upaya preventif terhadap perdarahan pasca persalinan berupa : 1. Manipulasi seminimal mungkin. 2. Penatalaksanaan aktif kala III. 3. Mengamati dan melihat kontraksi uterus pasca persalinan. Pencegahan retensio plasenta dengan cara mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Upaya ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III. Upaya mencegah partus lama berupa : 1. Menggunakan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janinnya sertakemajuan proses persalinan. 2. Mengharapkan dukungan suami dan kerabat ibu. Upaya mencegah asfiksia bayi baru lahir secara berurutan, yaitu : 1. Membersihkan mulut dan jalan napas sesaat setelah ekspulsi kepala. 2. Menghisap lendir secara benar. 3. Segera mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi. Tujuan asuhan persalinan normal yaitu mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat optimal. Praktek-praktek pencegahan pada asuhan persalinan normal meliputi : 1. Mencegah infeksi secara konsisten dan sistematis. 2. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama persalinan dan setelah bayi lahir, termasuk penggunaan partograf. 3. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama persalinan, pasca persalinan dan nifas. 4. Menyiapkan rujukan ibu bersalin atau bayinya. 5. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya.\ 6. Penatalaksanaan aktif kala III secara rutin. 7. Mengasuh bayi baru lahir. 8. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan bayinya. 9. Mengajarkan ibu dan keluarganya untuk mengenali secara dini bahaya yang mungkin terjadi selama masa nifas pada ibu dan bayinya. 10. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan. ADA 5 DASAR ASUHAN PERSALINAN YANG BERSIH DAN AMAN, yaitu : A. Membuat keputusan klinik B. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi C. Pencegahan infeksi D. Pencatatan (rekam medis) E. Rujukan

FISIOLOGI PROSES PERSALINAN NORMAL

PERSALINAN / PARTUS Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Partus normal / partus biasa Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Partus abnormal Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea. Beberapa istilah Gravida : wanita yang sedang hamil Para : wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable) In partu : wanita yang sedang berada dalam proses persalinan SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.(pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?) 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan (DIAGRAM) PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR P UTAMA Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. Passage Keadaan jalan lahir Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 P lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN Kala 1Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan) Kala 2Pengeluaran bayi (kala pengeluaran) Kala 3Pengeluaran plasenta (kala uri) Kala 4Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. Terjadinya his, akibat : 1. kerja hormon oksitosin 2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3 3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi. His yang baik dan ideal meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor : 1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri. 2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus 1. amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit). 3. satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

Sifat his pada berbagai fase persalinan Kala 1 awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). Kala 2 Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Kala 3 Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid). PERSALINAN KALA 1 : FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. II. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. III. Fase aktif terbagi atas : 1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. 2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. 3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm). Peristiwa penting pada persalinan kala 1 1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. 2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm). 4. Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan pada multipara : 1. pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan - pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan

2. pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) 3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama. PERSALINAN KALA 2 : FASE PENGELUARAN BAYI DIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap. BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2. Peristiwa penting pada persalinan kala 2 1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul. 2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat. 3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik) 4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan. 5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam. Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala: 1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior). 2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipitobregmatikus (belakang kepala). 4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubunubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu. 6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

PERSALINAN KALA 3 : FASE PENGELUARAN PLASENTA DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap. BERAKHIR dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir. (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae keadaan gawat darurat obstetrik !!). KALA 4 : OBSERVASI PASCAPERSALINAN Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan umum ibu.

Pada pelaksaaan asuhan persalinan dulu terdiri dari 60 langkah dimana terdapat tindakan membersihkan jalan nafas pada bayi saat kepala sudah keluar dari jalan lahir,, kemudian jadi 58 langkah yaitu...

APN 58 LANGKAH
Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut: 1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua. 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set. 3. Memakai celemek plastik. 4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir. 5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. 8. Melakukan pemeriksaan dalam - pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120 160 x/menit). 11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 6 cm. 16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 - 6 cm, memasang handuk bersihuntuk menderingkan janin pada perut ibu. 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkankepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 25. Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. 27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi. 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva 35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral. 45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairanketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering. 54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. 56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf. Untuk memahami lebih mendalam 58 langkah tersebut ada lima Topik Materi yang diajarkan dengan Metode yang digunakan adalah teori dengan aquisisi pada model dan dilanjutkan dengan praktek pada klien kelima materi tersebut adalah 1. Lima Benang Merah Asuhan Persalinan Normal 2. Pencegahan Infeksi 3. Kala I-IV Persalinan termasuk penggunaan partograf, posisi dan pimpinan meneran, manajemen aktif kala III 4. Asuhan Bayi Baru Lahir 5. Pengenalan Dini dan Penanganan Awal Komplikasi Persalinan

Daftar pustaka Ditulis pada Maret 14, 2009Sumber : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK-KR, Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2002 Sumber : Fisiologi Proses Persalinan NormalKuliah Obstetri Ginekologidr. Nugroho Kampono / dr. H. Endy M. Moegni Ditulis pada Maret 14, 2009 http://terselubung.cz.cc/ http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/asuhan-persalinan-normal.html diakses tanggal 25 januari 2011, jam 15.00 WITA http://andaners.wordpress.com/ diakses tanggal 28 januari 2011, 10.00 WITA
http://maidun-gleekapay.blogspot.com/2010/06/intra-natal-care-inc.html diakses tanggal 29 januari 2011, jam 11.00 WITA.