HEMODINAMIA NO INVASIVA DE LA FUNCION DIASTOLICA: Doppler tisular pulsado espectral en la estimacin de la presin de llenado ventricular izquierdo

Dr. Jos Ramn Oscar Gmez Servicio de Cardiologa. Laboratorio de Ecocardiografa Doppler.Hospital "Angela Iglesia de Llano". jgomez@med.unne.edu.ar Dr. Eduardo L. Rodrguez Hospital Ricardo Billinghurst. Ituzaing, Corrientes, Argentina. erodriguez@mundomail.net

INTRODUCCION Las imgenes con Doppler tisular pulsado espectral (DT) se han convertido en un mtodo no invasivo muy til que complementa el exmenecocardiogrfico de rutina. Esta nueva modalidad de ultrasonido mide las velocidades diastlicas y sistlicas dentro del miocardio en los segmentos basales prximos al anillo mitral. (Ver Fig. 1.) Ahora, la evaluacin de la presin diastlica media o final del ventrculo izquierdo (PDVI) es un importante desafo para esta tcnica. El DT puede valorar la funcin ventricular sistlica global -movimiento longitudinal del anillo mitral hacia el pex-; la funcin regional -evaluando la deformacin de las fibras (strain y strainrate) en segmentos miocrdicos determinados y las alteraciones diastlicas usando las velocidades longitudinales de la relajacin global (influjo mitral) y de la relajacin regionalcon velocidades pico (VP) tisulares E-A en la regin de inters, en una variedad de condiciones.

Fig. 1: Para representar los sitios de interrogacin del Doppler modo pulsado y la deformacin de la fibra (strain). Modelo de elementos geomtricos y ngulos de las fibras del VI. - Fibras Endocrdicas, Fibras Epicrdicas

La disfuncin diastlica ventricular izquierda (DD) es el primer mecanismo responsable de la disnea en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) independientemente de la presencia o severidad de la disfuncin sistlica. 2-4 Los trabajos aqu revisados asumen la PDVI en base a frmulas con Doppler comparadas contra cateterismo izquierdo o como una medicin subrogante de la presin capilar pulmonar (PCPW) obtenida por cateterismo derecho. Uno de los primeros estudios con DT que estim la PDVI fu realizado por Nagueh y col. demostrando su factibilidad y confiabilidad y describiendo 5 (ver Fig. 2) los patrones ms frecuentemente hallados.

Fig. 2: Distintos patrones de llenado ventricular usando DM; E llenado rpido; A llenado lento (arriba) y DT Ea llenad rpido tisular, Aa llenado lento tisular, Sa sstole ventricular (abajo)

La DD puede derivar en sntomas de IC congestiva an en pacientes con funcin sistlica normal. As todos los pacientes con IC deben ser evaluados con Doppler mitral aunque esta tcnica puede estar limitada cuando las ondas E y A del llenado mitral estn fusionadas, debido a las condiciones de carga y de frecuencia cardiaca bien reconocidos. En cambio con DT las velocidades E son menos afectadas que las ondas de llenado mitral 6 fusionadas. Esta situacin es importante ya que en casos particulares es necesario medir la PDVI en 7 presencia de taquicardia sinusal, an con completa fusin entre las ondas de influjo mitral. La presente revisin intenta: 1. Describir las tcnicas y frmulas utilizadas para el clculo de PDVI con DT. 2. Examinar su utilidad clnica Tcnicas y frmulas utilizadas: Muchos ndices Doppler estndar han sido desarrollados para calcular en forma no invasiva 8-10 la PDVI usando el flujo venoso pulmonar superior derecho (FVP). . Pero estas mediciones presentaban importantes limitaciones determinadas por los condicionantes principales del llenado ventricular izquierdo (VI) como la presin en aurcula izquierda y la relajacin VI. En general, la prediccin de PDVI elevada est basada sobre lo siguiente : 1. Aumento de tamao en aurcula izquierda (AI) 2. Aumento de la VP de la onda E (llenado rpido) y disminucin de la A (llenado lento). 3. Relacin E/A mitral > 2; 4. Tiempo de desaceleracin de onda E < 130 mseg. 5. Disminucin del tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV) 6. Disminucin de > 0.5 en la relacin E/A con la maniobra de Valsalva, 7. FVP diastlico (FVPd) > FVP sistlico (FVPs), FVPsdisminudo, FVPd aumentado, FVPs/(s+d), Aumento de velocidad del reflujo auricular (Ar. vel.), aumento de duracin de Ar (Ar. dur.) 8. Duracin flujo auricular reverso en VP > 30 mseg. que flujo reverso mitral 9. Aumento del cociente Em/Vpr.E (velocidad de propagacin del influjo mitral) con modo M color. 10.Aumento del cociente Em(mitral) /Et (tisular) mediante DT. A continuacin se describen los trabajos clnicos ms significativos que han utilizado variables obtenidas con DT. 11 El grupo de Nagueh y col. usaron el DT en 60 pacientes y con una vista de 4 cmaras apical ubicaron la muestra del Doppler pulsado de 4 mm a nivel del segmento basal lateral del VI (ver Fig. 3)

Establecieron un cociente de las velocidades E mitral sobre la E tisular [ Em / Et ] con un ndice menor que la unidad como un indicador de PDVI (o de llenado VI, como subrogante de la PCPW). En el anlisis estadstico se obtuvo una correlacin significativa cuando fu comparada con la presin capilar Wedge media en forma invasiva (r = 0.87, y = 1.24x + 1.9), usando la frmula [PCPW = 1.91 + (1.24 Em/Et)]. Los lmites de coincidencia mediante el anlisis de Bland-Altman fueron 7 mm Hg. Tambin se demostr que la relacin Em/Et estima la PDVI en pacientes con arritmias, taquicardia sinusal e IC. Entonces con esta experiencia y a manera de gua clnica general, una relacin Em/Et mayor que 10 predice una PCPW media > de 15 mm Hg. con una sensibilidad de 92% y una especificidad del 80 %.

Fig. 3: Tcnica del DT con distintos registros (izquierda) y frmula con DT para registrar la PDVI (derecha).

Ommen y col. 12 estudiaron la PDVI de 100 pacientes en forma invasiva (catteres con micromanmetro) como sustituto de la presin auricular izquierda media. (PAI) Los valores del influjo mitral correlacionaron con la PDVI solamente cuando la fraccin de eyeccin era < 50%. La relacin [ Em / Et ] mostr una mejor correlacin con la PDVI (r = 0.60), que con cualquier otra variable Doppler para cualquier nivel de funcin sistlica. Una Em/Et < 8 predice con exactitud una PDVI normal, y una Em/Et > 15 identifica PDVI incrementada; existiendo amplia variabilidad entre 8 a 15. Todas las mediciones Doppler fueron representadas en un curva ROC para valorar su exactitud. Concluyen que el influjo mitral y la relacin Em/Et proveen mejor estimacin de PDVI que los mtodos del FVP o la reduccin de la precarga farmacolgica (dinitrato de isosorbide). 7 Nagueh y col. , en otro trabajo, estudiaron 100 pacientes con Doppler y cateterismo hemodinmico simultneamente. Los pacientes se dividieron en 3 grupos de patrones Doppler: Patrn A) con fusin completa de las ondas E y A; Patrn B) predominancia de onda A; y Patrn C) predominancia de onda E. Se analiz con los test de chi cuadrado, exacto de Fisher, ANOVA y anlisis de regresin linear. Se obtuvo escasa relacin significativa entre la PCPW (teniendo a la PDVI como subrogante mediante la relacin Em/Et) y los parmetros solos del flujo venoso pulmonar, influjo mitral y Doppler tisular. Fueron mejores para los

patrones A y C del Doppler. La relacin Em/Et tuvo una fuerte relacin con la PCPW (r = 0.86. [ PCPW = 1.55 + 1.47 (Em/Et)]), independientemente del patrn o fraccin de eyeccin. Esta ecuacin fu validada prospectivamente en 20 pacientes con taquicardia sinusal y una fuerte correlacin fu observada entre el clculo Doppler PCPW y el cateterismo (r = 0.91) con una media de diferencias =0.4 2.8 mm Hg. 13,14 Garca y col. consideran que las frmulas anteriormente propuestas son exactas en pacientes con relajacin VI deteriorada homogneamente. Cuando las mismas se aplican a jvenes o a individuos con enfermedad cardaca estructural mnima ellas sobrestiman la PD VI al no poder separar los efectos de la relajacin y precarga que actan como variables confundentes. La presin auricular izquierda y la relajacin VI son los principales determinantes de la velocidad de la onda E mitral con Doppler pulsado. Entonces usa ron un ndice de relajacin VI combinando la Vpr.E en modo M color y la velocidad de la onda E mitral con Doppler pulsado convencional, para separar esas variables confundentes. As la ecuacin [ PAI = 5.27 (Em / Vpr.E ) + 4.6 mm Hg.] (r = 0.80, p < 0.001, ES = 3.1 mm Hg.). Esta ecuacin fue validada en grupos heterogneos de pacientes admitidos a unidad coronaria y en cuidados intensivos mdico y posquirrgico. Un individuo normal con relajacin rpida y precarga normal tendr incrementada la velocidad de la onda E mitral y la Vpr.E. Otro sujeto con relajacin deteriorada y precarga normal tendr reducida ambas velocidades. Si hay relajacin deteriorada y precarga elevada tendr onda Em prominente y Vpr.E reducida Utilidad clnica: Esta tcnica con DT estn demostrando utilidad clnica emergente en la valoracin hemodinmica no invasiva, aunque se encuentra en buena direccin, todava falta camino por recorrer para que el Doppler remplace al laboratorio de hemodinamia invasiva. 1 Las ventajas y limitaciones comparativas del uso del DT color y el DT se describen en el cuadro 1.
VENTAJAS DT COLOR: La orientacin espacial de las velocidades miocrdicas puede superponerse en tiempo real con eco 2D. Las imgenes de las velocidades miocrdicas son presentadas de manera similar que las de flujo color convencional Representacin de velocidades miocrdicas medias Pobre resolucin temporal por prolongado tiempo de procesamiento que involucra anlisis de autocorrelacin. La cuantificacin del mapa color de velocidades miocrdicas requiere anlisis fuera de lnea. LIMITACIONES

DT PULSADO ESPECTRAL: Interrogacin de velocidades en tiempo real con Cuantificacin regional solamente de velocidades resolucin temporal mejorada miocrdicas seleccionadas reduciendo la resolucin temporal Capacidad de cuantificar las velocidades pico ms La muestra Doppler no puede ubicarse en las que las velocidades medias capas endocrdicas o epicrdicas No requiereanlisis off-line Alineamiento en paralelo del ultrasonido sobre el miocardio en movimiento puede ser difcil en algunos pacientes. Provee informacin Doppler espectral temporal Sin correccin, durante el muestreo, para el instantnea movimiento de traslacin o rotacin cardiaca. Medicin objetiva de la funcin regional, especialmente til en ecoestrs con dobutamina Cuadro 1: Comparacin entre DT color y DT pulsado espectral.

Algunos parmetros solos o combinados pueden identificar pacientes con DD y PDVI elevada, sin embargo estas mediciones deberan ser interpretadas en el contexto clnico considerando la edad, los sntomas y la clase funcional. Debido a que existen muchos fa ctores con efectos confundentes en el anlisis del influjo mitral (frecuencia cardiaca, relajacin VI, recuperacin elstica, presin, succin y complacencia auricular y ventricular, interdependencia ventricular, inertancia de vlvula mitral, efecto erctil coronario), revisamos solamente aquellas frmulas que utilizan algn ndice con DT. (cuadro 2)

Autor
NAGUEH y col.

Ao PDVI

Frmulas PCPW
Cateterismo derecho Estimacin Doppler con: 1.91 + 1.24 x (Em/Et)

Test Dx. (%)

S 97/ E 62 S 91/ E 81

Aplicacin clnica
En 125 pacientes, 3 grupos Control con sanos, enlentecimiento de la relajacin y lleno pseudonormalizado. En ritmo sinusal normal.

NAGUEH y col. NAGUEH y col.

1997 Relacin Em/EtNormal< 8; PDVI aumentada > 10 (PCPW > 12 mmHg) Amplia variabil. 810

Rel. Em/Et Cateterismo 1998 PDVI aumentada > derecho S 78/ E 95 Estimacin 10. Doppler con: 1.55 +1.47x (Em/Et) Em/Et Para presiones S 92/ E 80 de llenado VI > 10 muy elevadas: 2+1.3 Em/Et

En 100 ptes. c/taq.sinusal comparando 3 patrones: Onda E u Onda A dominante, TS con superposicin E/A. Ritmo sinusal, propsitos prcticos. Independiente de la frecuencia cardaca. En 30 ptes. con fibrilacin auricular

1996 Em/Et Doppler 6.49+0.82Em/Et Cateterismo izquierdo

NR

ND

SUNDERESWA- 1998 Rel. Em/Et Cateterismo ND RAN y col. PDVI aumentada > derecho Estimacin 10 Doppler 2.6+1.46Em/Et GARCA y col. 1997 Em / Vp E del NR modo M color Estimacin Doppler de la PAI=5.27Em/Vpr. E con M color 1999 Rel. Em/Et NR PDVI aumentada > 8, cateterismo izquierdo y marcapaseoauricul Rel. Em Et Normal < 8 2000 PDVI aumentada > 15 8-15 (Valsalva o FVP) Cateterismo y constante de mtodo Weiss. S 65/ E 74

Corazones transplantados y en ritmo sinusal

Ptes en UC, pos ciruga. Comparados contra sanos

SOHN y col.

En 59 ptes, con ondas E y A fusionadas

OMMEN y col.

VPN 97

En 100 pacientes referidos c/indicacin clnica S ND E 86 VPP64 de cateterismo. Fey> 50% Fey< 50% (ritmo sinusal)

Nagueh, Quiones y col. 15, validaron estudiando prospectivamente la PDVI en 35 pacientes con miocardiopata hipertrfica (MCH) que presentaban disnea y sntomas clase funcional III-IV. Usaron la Vpr.E con M color y la relacin Em/Et; ambos parmetros fueron comparados contra la medicin de la presin PDVI por cateterismo simultneo del VI. Hubo fuerte correlacin entre la PDVI con la Vpr.E con M color (r = 0.67, error estandard = 4), se

Cuadro 2: Distintas frmulas con DT para estimar la PDVI. ND: No disponible, NR: No realizado.

estim la PDVI con (5.28 x Vpr.E) y con la relacin Em/Et (r = 0.76; ES = 3.4, se estim la PDV I con [1.1 x (Em/Et)]. La estimacin de la PDVI con estos 2 ndices Doppler, fu estudiada prospectivamente obtenindose para la Vpr.E con M color una r = 0.76 y para Em/Et una r = 0.82. La media de diferencias entre las estimacin PDVI con Doppler y catet rismo fu de e 0.3.9 mmHg. para la Vpr.E y de 03.3 mmHg. para la relacin Em/Et. La PDVI puede ser estimada con razonable exactitud en pacientes con MCH midiendo la Vpr.E y la relacin Em/Et. Estos ndices tambin pueden rastrear cambios evolutivos en la PDVI. CONCLUSIONES El DT puede proveer importante informacin confiable y no invasiva sobre la PDVI la que determina sntomas en pacientes con cardiopata isqumica, miocardiopatas e insuficiencia cardiaca. Aunque la tcnica se encuentra en buena direccin, an es prematuro para decir que estas ecuaciones reemplazan al cateterismo hemodinmico. No obstante para la evaluacin clnica del paciente siempre deben tenerse en cuenta la anatoma cardaca, la funcin ventricular y las variables del Doppler descriptas en el anlisis individual de cada caso.