Libro Manual Laborat Bioquimica

ii Edicin 2004
Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioqumica Clnica y Control de Calidad
Levantado de Texto: MSc. Anita Matamoros Garca Revisin de texto: Equipo Tcnico Cientfico del CNDR y Hospitales Cuidado de la Edicin: Dr. Gianfranco Profeti MSc. Anita Matamoros Garca Ing. Consuelo Vega Reyes Diagramacin: Martha Medina Ruiz Diseo de portada: MSc. Anita Matamoros Garca Realizacin de portada: Roberto Carlos Martnez Ch. Impresin: Litografa Nicaragense (LITONIC)
MINISTERIO DE SALUD
El presente documento constituye un esfuerzo del Equipo Tcnico Cientfico del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia del Ministerio de Salud, reservndose dicho Ministerio, todos los derechos de autor conforme lo dispuesto en la legislacin civil de la materia. El presente Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioqumica Clnica y Control de Calidad, edicin 2004, no puede reproducirse o transmitirse por mtodo o forma alguna, sea electrnico o mecnico, incluyendo copias fotostticas, cintas magnetofnicas, acumulacin de informacin con memoria ni atravs de ninguna otra forma, sin autorizacin por escrito del Ministerio de Salud de Nicaragua. www.minsa.gob.ni Complejo Nacional de Salud Dra. Concepcin Palacios. PBX (505) 289-4700. Apartado Postal: 107. Managua.
Procedimientos L a edicin 2004 del Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioqumica Clnica y Control de Calidad fue financiada por el PMSS.
Componente Modernizacin de Hospitales
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MARCO LEGAL
El presente documento, como Manual de Procedimientos tiene su sustento legal dentro del marco jurdico y regulatorio existente para el Sector Salud, principalmente lo dispuesto en la Constitucin Poltica (Arto.59), Ley No.423 Ley General de Salud, su Reglamento y en la Ley Ejecutivo, y su Reglamento, encaminados a garantizar el derecho a la salud de todos los nicaragenses. La Ley No. 423 Ley General de Salud, en su Arto.4 establece: Corresponde al Ministerio de Salud, como ente rector del Sector, coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar las acciones en salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo dispuesto en disposiciones legales especiales. De igual manera, la Ley General de Salud, en su Arto.2 establece que este Ministerio es el rgano competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su Reglamento; as como elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin. Es responsabilidad de los representantes de establecimientos proveedores de servicios de salud, entre otras consignadas en la Ley General de Salud, y su Reglamento, independientemente de su naturaleza jurdica, garantizar el cumplimiento de los manuales relativos a la salud y estndares de calidad establecidos por el rgano Rector de la Salud.
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REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD

Lic. Margarita Gurdin Lpez Ministra de Salud Dr. Israel Kontorovsky Artola Vice-ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Abaunza Secretario General Dr. Alcidez Gonzlez Mairena Director General Centro Nacional de Diagnstico y Referencia Equipo Tcnico Cientfico del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR) del Ministerio de Salud de Nicaragua Dr. Gianfranco Profeti MSc. Anita Matamoros Garca Ing. Consuelo Vega Reyes Asesor Programa de Control de Calidad en los Laboratorios Clnicos Resp. Dpto. Bioqumica Clnica Centro Nacional de Diagnstico y Referencia Directora Laboratorio Clnico Centro Nacional de Diagnstico y Referencia
Equipo Tcnico Cientfico que colabor en la revisin del Manual de Procedimientos de Laboratorio en Bioqumica Clnica y Control de Calidad: Lic. Maritza Baca Lic. Agustina Canales Lic. Cndida Prez Lic. Alex Ramrez Lic. Francisco Rodrguez Lic. Rosa Emelina Alonso Lic. Rosa Padilla Lic. Marlene Montiel Lic. Noel Olivas Lic. Alden Mendoza Lic. Josefina Salinas Hospital Bertha Caldern Hospital Manuel de Jess Rivera Hospital Antonio Lenin Fonseca Hospital Alemn Nicaragense Hospital Fernando Vlez Piz Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Hospital Humberto Alvarado Hospital Amistad Japn-Nicaragua Hospital Alfonso Moncada Guilln Hospital Asuncin Hospital Alejandro Dvila Bolaos
Tabla de Contenido
PRESENTACIN .............................................................................................................. ix INTRODUCCIN ............................................................................................................. xi PRIMERA PARTE 1.1 Finalidad ............................................................................................................... 3 1.2 mbito de referencia ............................................................................................ 3 1.3 Responsabilidad .................................................................................................... 3 1.4. Informaciones generales........................................................................................ 3 1.4.1 Aspectos ticos .......................................................................................... 3 1.4.2 Acceso a los servicios de salud ............................................................... 4 1.4.3 Acceso a las prestaciones de laboratorio ................................................. 4 1.4.4 Programacin y reservacin de los servicios de laboratorio ..................... 5 1.5 Criterios para evitar errores en la fase pre-analtica ............................................. 5 1.5.1 Preparacin de los pacientes .................................................................... 5 1.5.2 Modalidad de la demanda de los exmenes ............................................ 6 1.5.3 Modalidad de toma de muestras .............................................................. 6 1.5.4 Toma de muestra de sangre .................................................................... 6 1.5.5 Curva de tolerancia a la glucosa ............................................................. 8 1.5.6 Toma de muestra de orina ...................................................................... 9 1.5.7 Toma de muestra de heces .................................................................... 10 1.5.8 Modalidad de transporte ......................................................................... 10 1.5.9 Organizacin del trabajo ......................................................................... 12 1.5.10 Criterios de conformidad de las muestras .............................................. 12 1.5.11 Centrifugacin de las muestras ............................................................... 13 1.5.12 Modalidad de conservacin...................................................................... 13 1.6 Exmenes urgentes ............................................................................................... 14 1.7 Validacin .............................................................................................................. 15 1.8 Entrega de resultados ........................................................................................... 15 SEGUNDA PARTE 2.1 Finalidad .............................................................................................................. 19 2.2 Instruccin ........................................................................................................... 19 2.3 Generalidad ......................................................................................................... 19 2.4 Operaciones preliminares ..................................................................................... 19 2.5 Calibracin y control ........................................................................................... 22 2.6 Gestin de la sesin de trabajo .......................................................................... 23 2.7 Inicio del trabajo ................................................................................................. 23
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2.8 Errores en la fase analtica ................................................................................. 23 2.9 Gestin de las situaciones fuera de control ...................................................... 24 2.10 Fin de la sesin de trabajo ................................................................................. 25 TERCERA PARTE 3.1 Finalidad .............................................................................................................. 29 3.2 mbito de referencia ........................................................................................... 29 3.3 Responsabilidad ................................................................................................... 29 3.4 Generalidad ......................................................................................................... 29 3.4.1 Control de Calidad Interno ........................................................................ 30 3.4.2 Objetivos del programa de CCI ................................................................ 31 3.5 Organizacin ........................................................................................................ 32 3.6 Descripcin de los controles ................................................................................ 32 3.7 Aceptacin de los resultados ............................................................................... 32 3.7.1 Evaluacin inmediata de los resultados ..................................................... 32 3.8 Estudio estadstico de los datos .......................................................................... 33 3.9 Lmites de confianza ............................................................................................ 36 3.10. Presentacin grfica manual de los resultados .................................................... 37 3.10.1 Presentacin grfica de los resultados encontrados por medio de un programa de computadora, con aplicacin prctica del algoritmo de Westgard (reglas sencillas y mltiples) ............................... 38 3.11 Gestin de las situaciones fuera de control ........................................................ 40 3.12 Control de Calidad Interno sin sueros de control ............................................... 40 3.13 Evaluacin retrospectiva ....................................................................................... 41 3.14 Archivo ................................................................................................................ 42 CUARTA PARTE 4.0 Finalidad .............................................................................................................. 45 4.1 CIDO RICO ..................................................................................................... 45 4.2 ALBMINA ........................................................................................................... 48 4.3 ALBMINA (en orina) ......................................................................................... 52 4.4 AMILASA ............................................................................................................. 54 4.5 BILIRRUBINA TOTAL ........................................................................................... 58 4.6 BILIRRUBINA DIRECTA ....................................................................................... 62 4.7 BILIRRUBINA INDIRECTA .................................................................................... 64 4.8 CALCIO ............................................................................................................... 64 4.9 CREATINA CINASA (CK) ..................................................................................... 69 4.10 CREATINA CINASA (CK) MB ............................................................................... 72 4.11 COLESTEROL TOTAL ........................................................................................... 76 4.12 COLESTEROL HDL ............................................................................................... 79
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4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31
COLESTEROL LDL ................................................................................................ 82 CREATININA ........................................................................................................ 84 ACLARAMIENTO DE LA CREATININA ................................................................. 88 CLORO ................................................................................................................ 91 MAGNESIO .......................................................................................................... 95 POTASIO ............................................................................................................. 98 SODIO ............................................................................................................... 101 HIERRO ............................................................................................................. 105 FOSFATASA CIDA ........................................................................................... 109 FOSFATASA ALCALINA ...................................................................................... 112 FSFORO INORGNICO .................................................................................... 116 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA ................................................................... 120 GLUCOSA .......................................................................................................... 122 DESHIDROGENASA LCTICA ............................................................................ 126 PROTEINAS TOTALES ....................................................................................... 130 TRANSAMINASA (TGO-AST) ............................................................................. 134 TRANSAMINASA (TGP-ALT) .............................................................................. 137 TRIGLICRIDOS ................................................................................................ 141 UREA ............................................................................................................... 144
QUINTA PARTE: ANEXOS 5.1 BIBLIOGRAFA ................................................................................................... 151 5.2 LXICO .............................................................................................................. 154
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PRESENTACIN
El presente Manual de procedimientos de Laboratorio en Bioqumica Clnica y Control de Calidad, es una herramienta bsica y fundamental para mejorar la calidad de los anlisis bioqumicos que se realizan tanto a nivel hospitalario as como en las diferentes Unidades de Salud, lo cual constituir un valioso apoyo para el diagnstico de las diferentes enfermedades que padece la poblacin nicaragense. Dicho Manual es el resultado de una revisin bibliogrfica detallada y de un proceso de encuentros tcnicos que surgi ante la necesidad de estandarizar metodologas, que permitiera unificar los conocimientos y velar en forma conjunta por la calidad que brindan los servicios de laboratorio clnico, de tal manera que proporcionar los elementos necesarios para lograr la confiabilidad de los resultados de laboratorios, todo el proceso anterior recibi el apoyo del Programa Modernizacin del Sector Salud. Sirva entonces este Manual como gua a todos los Profesionales de Laboratorios, en el rea de Bioqumica Clnica, el cual ayudar a mejorar la calidad de los resultados en todos los laboratorios del Sistema de Salud.
Margarita Gurdin L. Ministra de Salud
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INTRODUCCIN
Este primer manual de procedimientos es el resultado de un proyecto iniciado por el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia. En el se cristaliza gran parte del trabajo de los profesionales y tcnicos, de la familia de Laboratorio Clnico. El propsito de este manual, es ofrecer un servicio profesional a los Laboratorios Clnicos, en el que se incluyen preparacin del paciente, toma de la muestra, conservacin y transporte de la misma. Adems proporciona informacin sobre los mtodos de determinacin enzimticos y colorimtricos de punto final. El laboratorio de anlisis de Bioqumica Clnica tiene que predisponer, documentar y mantener activo un sistema de calidad, para garantizar los requisitos especificados y la conformidad de los productos. Es tarea fundamental de un laboratorio el proveer resultados confiables, entendiendo por veracidad de los resultados analticos, la precisin, la exactitud, la sensibilidad, la especificidad y la eficiencia instrumental. Para iniciar el Control de Calidad Interno en el Laboratorio Clnico se debe establecer un conjunto de acciones, para asegurar la calidad en los resultados finales, cubriendo as todas las fases del laboratorio. La veracidad, como ndice de calidad, caracteriza de modo global un resultado analtico. Para lograr altos estndares de calidad es necesario el seguimiento, supervisin y evaluacin de las diferentes fases del laboratorio: pre-analtica, analtica y post-analtica. En Nicaragua, el gran reto para los Laboratorios Clnicos ha sido su readecuacin y reorganizacin, en forma tal que permita satisfacer no slo la demanda diagnstica de las enfermedades infecciosas, sino tambin para atender las enfermedades no transmisibles y cubrir la creciente demanda en Bioqumica Clnica. Con este manual esperamos contribuir con el mejoramiento del servicio de los Laboratorios Clnicos.
Gianfranco Profeti Asesor Control de Calidad en Bioqumica Clnica
PRIMERA PARTE
PROCEDIMIENTO PRESTACIONES
DE
DESDE EL
ACCESO
A LAS EN LA
QUMICA CLNICA
FASE ANALTICA
EXMENES URGENTES VALIDACIN ENTREGA

DE LOS
RESULTADOS
DE LOS
RESULTADOS
1.1. Finalidad
El presente procedimiento explica la organizacin del laboratorio de anlisis y sus relaciones con los clientes externos e internos de acuerdo con la modalidad de: Acceso a las prestaciones diagnsticas Ejecucin de muestras biolgicas Envo y conservacin de muestras Entrega de resultados Exmenes urgentes Validacin del trabajo
1.2. mbito de referencia

El presente procedimiento est aplicado a un laboratorio de anlisis, desde las secciones hospitalarias, a otros lugares de toma de muestras, y a los lugares de entrega de resultados.
1.3. Responsabilidad
La responsabilidad debe ser conocida y distribuida segn sus funciones por: El director del hospital El responsable del laboratorio Los responsables de las diferentes secciones del laboratorio
1.4. Informaciones generales

Para la recoleccin de las muestras que se analizarn en el laboratorio de qumica clnica, se recomienda cumplir con tres objetivos fundamentales: a) Lograr una muestra apropiada con el volumen deseado. b) Limitar la variabilidad de las condiciones de la toma de muestra para lograr siempre el mismo procedimiento con los diferentes pacientes. c) Minimizar los dolores que se le pueden causar al paciente cuando se le tome la muestra y excluir eventuales situaciones de riesgo. 1.4.1. Aspectos ticos Los principios de tica mdica deben estar presentes en las diferentes etapas que constituyen el diagnstico de laboratorio, empezando desde la toma de muestra. Aunque no es necesario lograr el consenso escrito u oral del paciente, seguramente que es muy importante contar con su colaboracin, a travs de una correcta informacin. La informacin para el paciente consiste en explicar el procedimiento mdico que constituye la operacin de la toma de muestra, la clase de examen que ser analizado y cmo podr ser utilizado luego el resultado de su examen.
Cualquiera que sea el procedimiento realizado en el paciente, el resultado del anlisis debe ser confidencial y protegido de la indiscrecin. Todo el personal de laboratorio, sea de recepcion, de toma de muestra, de transporte o de entrega de resultados, tiene que respetar el secreto profesional. Los resultados de los pacientes de consulta externa pueden ser entregados a una persona extraa, siempre y cuando sta presente una autorizacin firmada por el paciente. 1.4.2. Acceso a los Servicios de Salud El acceso a los servicios de laboratorio clnico que den respuesta a las necesidades de cada paciente, se garantiza a travs de la planificacin mensual y anual que realiza el responsable del servicio, tomando en cuenta: Misin y capacidad de la institucin. Programacin de insumos acorde a la produccin de servicio y al perfil de la institucin. Cobertura del servicio con personal en horarios de 24 horas para hospitalizados y emergencia; consulta externa, de 8:00 AM a 3:00 PM. Tiempo de espera razonable, no mayor de 15 minutos. La informacin a pacientes y familiares acerca de los servicios durante el proceso de admisin, la brinda el personal del laboratorio clnico, a travs de afiches, murales, volantes que informan sobre la naturaleza, las metas, la disponibilidad y los costos de la atencin. 1.4.3. Acceso a las prestaciones de laboratorio Para obtener una muestra biolgica, se tiene que cumplir los siguientes procedimientos: Respetar los horarios de salida y llegada de las muestras biolgicas. Registrar correctamente las muestras. Aplicar las etiquetas para la identificacin de la muestra de modo que no se desprenda y de forma vertical, para que permita la observacin de la muestra por transparencia. Poner las indicaciones necesarias para la identificacin del paciente (en lo posible sexo y edad) y el tipo de exmenes solicitados. Utilizar correctamente el tubo de ensayo para la recoleccin de la muestra de sangre. Utilizar correctamente frascos de boca ancha para la recolecta de otro material biolgico. Transportar correctamente los materiales biolgicos. El respeto de estos procedimientos es esencial porque, cada vez que no se cumplen, se pone en duda la veracidad de los resultados. Algunos analitos tienen un tiempo de ejecucin preciso, de modo que para stos es esencial el respeto de los horarios de la entrega de las muestras al laboratorio. El laboratorio es responsable completamente de las actividades propias: Aceptar directamente las diferentes muestras Preparar las muestras para realizar los exmenes Ejecutar el examen
Compilar los resultados Entregar los resultados. 1.4.4. Programacin y reservacin de los servicios de laboratorio Existen dos modalidades de acceso a los servicios de laboratorio: 1. Acceso directo por exmenes de rutina, y 2. Acceso de exmenes URGENTE.
1.5. Criterios para evitar errores en la fase pre-analtica

El primer paso es minimizar los errores en la fase pre-analtica (modalidad de registro de muestras, toma de muestras, recoleccin de muestras, transporte, conservacin de las muestras. Criterios especficos por verificar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Preparacin del paciente Modalidad de la demanda de los exmenes Modalidad de toma de muestra Modalidad de transporte Organizacin del trabajo Conformidad de la muestra Centrifugacin y separacin correcta de la muestra Modalidad de conservacin.
Un procedimiento pre-analtico bajo control es un elemento de seguridad en el laboratorio para garantizar la calidad. 1.5.1 Preparacin de los pacientes La consulta del laboratorio para un fin de diagnstico se realiza normalmente por la maana. Para efectuar la toma de muestra, el paciente debe mantener un ayuno de 68 horas en particular para exmenes del metabolismo lipdico y glucdico. La falta de ayuno puede hacer el suero opalescente, con posible interferencia en la fase analtica. Para pruebas de tolerancia a la glucosa, es necesaria una dieta glucdica equilibrada. Se debe evitar fumar en las horas antes de la toma de muestra, ya que la nicotina puede aumentar los valores del cortisol, de las catecolaminas, los granulocitos y monocitos, y disminuir los eosinfilos. El fumador crnico puede tener falsamente elevados algunos valores de parmetros oncolgicos (CEA) y cardacos (CK). El humo de cigarrillo del paciente o presente en el cuarto, puede elevar los valores de la determinacin de amonio. As como tambin el tcnico de laboratorio que realiza las extracciones sanguneas no debe estar estresado porque el estrs libera amonio. Algunos parmetros bioqumicos tienen particulares ritmos biolgicos y estn sometidos a importantes variaciones circadianas. El monitoreo de stos puede dar diversos valores distintos en las diferentes horas (ACTH, prolactina, cortisol, hierro, calcio, catecolamina urinaria).
Otros parmetros tienen mnimas variaciones de poco significado (cloro, VSG, potasio, factores de coagulacin y hormonas de la fertilidad). Muchos frmacos pueden interferir en la determinacion de algunos analitos. Antes de la toma de muestra, es importante observar una abstencin total de frmacos, excluyendo claramente aqullos frmacos salvavidas y las terapias que no se pueden interrumpir. 1.5.2. Modalidad de la demanda de los exmenes Cada muestra tiene que estar acompaada de una orden de examen bien escrita: con nombre, apellidos y, si es posible, la edad, el sexo y la procedencia. 1.5.3. Modalidad de toma de muestras Existen diferentes modalidades de toma de muestras: sangre, orina y heces. 1.5.4. Toma de muestra de sangre La sangre perifrica constituye el material biolgico de eleccin sobre el cual se realiza la mayor parte de las investigaciones de laboratorio relacionadas con la qumica clnica. La toma de muestra de sangre puede ser venosa, capilar y arterial. La sangre arterial se utiliza para estudiar los parmetros de los equilibrio cido-base. La sangre venosa o capilar se utiliza indiferentemente para determinar todos los analitos. Los instrumentos que se utilicen para la toma de muestra tienen que ser absolutamente estriles, qumicamente inertes (para evitar hemlisis), muy eficientes para la penetracin a travs de la piel y, consecuentemente, poco traumticos (ptimo es el sistema vacutainer).
a) Desinfeccin
La zona de la toma de la muestra tiene que estar limpia, desinfectada con sustancias eficaces y que no puedan hacer interferencia con el examen requerido: secar la piel con desinfectante antes de la puncin para evitar su aspiracin.
b) Toma de muestra
Para la tcnica de la toma de muestra venosa, se deben seguir las recomendaciones internacionales del NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). El personal deber usar guantes de ltex para realizar operaciones de recoleccin de sangre y para toda manipulacin de sangre, suero, plasma y otros especimenes. La toma de muestra se efecta preferiblemente de una vena anterior del brazo: en la mayora, se escoge la vena ceflica o la vena cubital mediana. Tambin pueden utilizarse para la toma otras venas de menor calibre; sin embargo, se tiene que considerar que el flujo de la sangre puede ser lento y que la vena puede colapsarse con facilidad. En caso de dificultad, la toma de muestra se puede efectuar tambin de una vena del dorso de la mano o del pie. Se coloca el torniquete por encima del sitio a puncionar, haciendo un nudo de manera que se pueda quitar fcilmente, halando el extremo libre.
Para prevenir la hemoconcentracin, se precisa evitar estasis venosa prolongada: es importante quitar el torniquete cuando la aguja est ingresada en la vena. El tiempo prolongado de aplicacin del torniquete es responsable de variaciones significativas de la concentracin de numerosos componentes de la sangre (despus de 3 min., aumenta el 13.0 % la concentracin del colesterol total y del colesterol HDL; el 12.0% del hierro, los triglicridos, las protenas totales y CPK, la TGO puede aumentar ms del 16.0% despus de la aplicacin muy estrecha del torniquete). Solicitar al paciente que empue la mano para facilitar la aparicin de la vena. El rea seleccionada debe estar limpia y seco de alcohol. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba de 1 a 2 cm hasta ver que fluya la sangre, formando un ngulo de 15 con la piel. Retirar el pistn, retirando despacio de modo que permita fluir la sangre espontneamente. Sacar la aguja de la jeringa, transferir suavemente la sangre en el tubo de ensayo sin ejercer alguna presin sobre el pistn (hemlisis). La sangre tiene que fluir regulamente sin crear vrtices. Mezclar pronto la sangre con el anticoagulante por inversin con un suave movimiento. Agitar enrgicamente la muestra podra producir hemlisis mecnica. Es importante la relacin entre el anticoagulante y la sangre, de modo particular para los anlisis de coagulacin y de hematologa (PT, TPT, fibringeno, VSG, BHC, etc.). Una inadecuada relacin invalida la precisin de los resultados. Todas las muestras de coagulacin tienen que estar examinadas al menos entre dos horas, y el examen realizarse dos veces. En caso de toma de muestra complicada con el riesgo de aspiracin de lquido intersticial (sumamente coagulante), se debe comunicar el problema por escrito. La eleccin de un anticoagulante idneo tiene que hacerse segn el tipo de anlisis que se va a realizar, tomando en consideracin tambin que algunos anticoagulantes pueden interferir en la determinacin de algunos anlisis de qumica clnica. Recordar siempre que la heparina inhibe la fosfatasa cida, el oxalato inhibe: la amilasa, la fosfatasa cida y LDH , el citrato inhibe la fosfatasa alcalina y la amilasa y el EDTA la fosfatasa alcalina y CPK. En caso que el paciente tenga una infusin venosa, es necesario efectuar la toma de muestra en otro brazo o en lugar lejano desde el punto de infusin. El laboratorio tiene que preparar un documento con todas las informaciones para establecer el tipo de anticoagulante que se va a utilizar, el volumen necesario de sangre y el tipo de tubos de ensayo, conforme las diferentes metdicas analticas usadas. Establecer tambin si se utiliza un conservante (fluoruro para glucosa), en caso de ejecutar la investigacin clnica en un segundo momento. El incumplimiento de estas recomendaciones generales puede crear graves alteraciones de la toma de muestra de la sangre como microcogulos, hemlisis, activacin de los factores de coagulacin y de las plaquetas, alteracin de los valores de muchos parmetros de qumica clnica.
Una de las causas ms importante para que una muestra de sangre se considere no idnea est representada por la hemlisis. La hemlisis es la ruptura del glbulo rojo y el pasaje al plasma o suero de hemoglobina (coloracin de la muestra) y de todas las sustancias contenidas (potasio y enzimas). Las causas ms frecuentes de hemlisis son: Aguja de calibre pequeo. Presencia de alcohol sobre la piel. Excesiva aspiracin (toma de muestra con jeringa). Excesiva presin en el pasaje de la sangre con la jeringa al tubo de ensayo. Mezcla muy violenta de la toma de muestra. Toma de muestra muy dificultosa y prolongada. Toma de muestra de zonas edematosas. Existen varios tipos de hemlisis: 1. Mecnica: Provocada por excesiva fuerza de aspiracin en la toma de la muestra o por una presin excesiva sobre el pistn en el momento de la expulsin de la sangre desde la jeringa (antes sacar siempre la aguja). 2. Fsica: Por conservacin prolongada de la muestra en condiciones no idneas de temperatura (calor o congelacin). 3. Osmtica o qumica: Por presencia de agua, alcohol o metales pesados en la aguja, jeringa o en los tubos de ensayo. 1.5.5. Curva de tolerancia a la glucosa Existen al menos tres tipos de curvas de tolerancia a la glucosa: el protocolo est compuesto de una parte comn y de una modalidad diferente en la suministracin del carbohidrato y en el tiempo de la toma de muestra. Procedimiento comn: Efectuar la toma de muestra para una glicemia basal utilizando, si es posible, un tubo de ensayo con inhibidor de la glicolisis (monoiodoacetato). Enviar la muestra al laboratorio y esperar el resultado. Antes de proceder con la suministracin del carbohidrato, es necesario conocer si el paciente tiene una glicemia muy alterada y si toma alguna terapia hipoglicemizante oral o parenteral. En caso afirmativo, no se puede proceder sin la autorizacin de responsabilidad del mdico tratante. Excluyendo la prctica de la terapia hipoglicemizante, se puede proceder con un valor de glucosa inferior a 140.0 mg/dl. Con un valor igual o superior a 140.0 mg/dl, no proceder, y aconsejar al paciente que realice una glicemia horaria.
Procedimiento diferenciado:
Curva de tolerancia con seis tomas de muestra

Suministrar por va oral al paciente una carga de glucosa igual a un gramo de glucosa por kilogramo de peso corporal. Disolver la glucosa anhidra en 300 ml de agua. Tomar muy rpidamente. Efectuar la toma de muestra despus de 30, 60, 90, 120 y 180 minutos luego de haber ingerido la glucosa. Enviar los tubos de ensayo correctamente etiquetados al laboratorio.
Curva de tolerancia con dos tomas de muestra (tpica del monitoreo en estado de gravidez).
Suministrar por va oral a la paciente una carga de 50.0 g de glucosa. Efectuar la toma de muestra despus de 60 minutos, luego de ingerir la glucosa. Enviar el tubo de ensayo correctamente etiquetado al laboratorio.
Curva de tolerancia con tres tomas de muestra

Sumistrar por va oral al paciente una carga de 100.0 g de glucosa disuelta en 300 ml de agua. Efectuar la toma de muestra despus de 60 y 120 minutos de ingerir la glucosa. Enviar el tubo de ensayo correctamente etiquetado al laboratorio. Modalidad de toma de muestra para PROLACTINA Efectuar: Primera toma de muestra: El paciente tiene que estar en descanso absoluto por 30 minutos ante de la toma de sangre. Toma de muestra de confirmacin: En caso que los valores de la primera toma de muestra estuviera sobre el valor de referencia, es oportuno repetir el examen efectuando la toma de muestra con las siguientes modalidades: Extender el paciente sobre la cama. Aplicar una venoclisis con solucin fisiolgica. Despus de 30 minutos, cerrar la venoclisis. Despus de 5 minutos, aspirar y eliminar dos ml de sangre. Llenar el tubo de ensayo para enviar al laboratorio. 1.5.6. Toma de muestra de orina Las muestras de orina tienen que ser recogidas a medio chorro en envases limpios para evitar la contaminacin con sustancias azucaradas. La muestra, preferiblemente, debe ser la primera de la maana. Las muestras tienen que ser enviadas al laboratorio lo antes posible para evitar modificaciones de la morfologa de los componentes del sedimento (crecimiento de las bacterias, eventual dao de los cilindros).
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Las muestras de orina que son recogidas para anlisis pueden ser de tres tipos: Primera orina de la maana, despus de un perodo de 8 horas de descanso. Muestra de orina casuales o a cualquier hora. Muestra de orina recogida para un tiempo preestablecido. En cada caso debe observarse las siguientes reglas: a) Limpiar las manos y los genitales antes de la miccin. b) Limpiar las manos despus de la recogida. c) Usar contenedores de monouso con capacidad suficiente, con tapa de rosca o preferiblemente con boca ancha y etiqueta idnea para anotar la informacin necesaria. d) Entregar la muestra cuanto antes en el laboratorio.
Recoleccin de orina de 24 horas

Para la recoleccin de orina de 24 horas, se tiene que utilizar un frasco de 2.5 - 3.0 litros de boca ancha, con tapn de rosca. Aadir al frasco un estabilizante, si es necesario. Para la recogida de orina, se procede de la siguiente manera: a) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga y eliminar toda la orina. b) Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina de 24 horas. c) Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recoleccin de orina, debe ser enviada inmediatamente al laboratorio. 1.5.7. Toma de muestra de heces Para la recoleccin de muestra de heces, es importante la colaboracin del paciente, la modalidad de recogida y envo al laboratorio. El frasco debe ser limpio, de plstico o de vidrio, de boca ancha y con tapa de rosca, el volumen de las heces para recoger debe ser igual al tamao de una nuez. En caso de estreimiento, recoger la muestra despus de aplicar un enema para obtener la muestra. No recoger las heces en el perodo menstrual. Evitar contaminar la muestra de heces con orina. 1.5.8. Modalidad de transporte El transporte puede ser dentro o fuera del hospital. En el transporte a lo interno del hospital, los tubos de ensayo deben estar tapados, con etiqueta y con las rdenes de los exmenes; las muestras de sangre deben ser enviadas en termos con gradillas, que se puedan lavar fcilmente y, posiblemente, esterilizar.
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Tienen que ser lo suficientemente fuertes y manejables, garantizar una adecuada temperatura y evitar roturas con eventual esparcimiento de material. La modalidad del transporte de las muestras debe garantizar la seguridad de quien las transporta, del laboratorio y de quien las recibe. El laboratorio acepta y analiza slo muestras acompaadas con toda la informacin y con la orden de solicitud del anlisis. La modalidad de la demanda (con informaciones para identificar al paciente, nombre del examen solicitado y eventuales informaciones clnicas, cuando sean necesarias) debe ser acordada con la direccin del hospital y el responsable del laboratorio. Todas las muestras tienen que llegar cuanto antes al laboratorio, evitando una intil estancia en las diferentes secciones del hospital o en otra parte. El transporte de muestras susceptibles a adulteracin con el tiempo, debe realizarse con rapidez, comunicando la llegada al personal de laboratorio. Es necesario que el personal destinado a la toma de muestras en las distintas secciones hospitalarias, debe ser educado en la ciencia y tcnica de la toma de muestras y as mejorar el sistema de calidad. Para el transporte de muestras de sangre total o sueros fuera de la unidad de salud, se aconseja usar tubos de material de polietileno con tapones. Si la muestra exige una conservacin a baja temperatura, es indispensable el empleo de termos de polietileno con hielo sinttico o refrigerante, esto para evitar variaciones de temperatura. Para evitar o disminuir los efectos de las vibraciones, colocar los tubos en un porta tubos de cartn, resistente a los choques y a las compresiones. a) Sangre En la mayor parte, esta modalidad de transporte no representa un problema para el buen resultado de la realizacin de los exmenes. En el transporte de estas muestras, los problemas estn correlacionados a la temperatura y al tiempo. En la cuarta parte de este manual, metodologa especial de los diferentes analitos, se describe la eventual particularidad de la modalidad de transporte. Temperatura: En general, la temperatura no representa un factor crtico en el transporte de la muestra. La mayor parte de las muestras puede ser transportada a temperatura ambiente (18-20o C). En caso de temperaturas ms elevada, es necesario transportarlas en termos con refrigerantes. Tiempo: Las muestras de bioqumica clnica tienen que ser examinadas dentro de 8 horas a partir de la extraccin sangunea. Las muestras para exmenes de coagulacin deben examinarse dentro de 2-3 horas.
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b) Orina El transporte de la muestra de orina puede realizarse a ms tardar entre 4-5 horas a partir de la recoleccin, es necesario refrigerar las muestras. c) Heces Pueden ser transportadas a temperatura ambiente en un tiempo no mayor de una hora para examen de citologa. 1.5.9. Organizacin del trabajo Para la toma de muestra, se puede utilizar: Un nico tubo, por paciente, utilizable para varios exmenes. Un tubo para cada seccin del laboratorio. Cuando se cuenta con una computadora, el responsable del laboratorio encarga a un tcnico para la compilacin de las hojas de trabajo. La hoja de trabajo se enva a cada seccin con los suerosplasmas por examinar. Contiene la identificacin del paciente y el tipo de examen por ejecutar: es muy importante no equivocar la secuencia o invertir muestras. 1.5.10. Criterios de conformidad de las muestras A la llegada del material, el tcnico responsable de recibir la muestra verifica la adopcin de todas las medidas previstas para aceptar la muestra en las diferentes fases pre-analticas. En funcin de los criterios abajo expuestos, puede aceptar con reserva (escribiendo la anomala encontrada, y la naturaleza del problema debe ser escrito en el resultado), o rechazar la muestra. Al mismo tiempo, por falta de idoneidad comprobada de la muestra, se le comunicar al remitente que enve otra muestra. Los criterios deben ser conocidos por todo el personal del laboratorio y las diferentes secciones del hospital. En el Laboratorio debe existir una documentacin detallada diaria de las muestras rechazadas o sealadas de no conformidad y de las causas que motivaron tal decisin. Criterios para evaluar la aceptabilidad del material biolgico: Respeto del horario de llegada y salida de las muestras Registro correcto de las muestras Transporte correcto de los materiales biolgicos Identificacin correcta Tubo de ensayo idneo Cantidad suficiente de la muestra Proporcin correcta entre la sangre y el anticoagulante adecuado
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Uso correcto del conservante Ausencia de cogulo (hematologa o coagulacin) Ausencia de o moderada hemlisis Suero no muy opalescente Conservacin a temperatura adecuada No exposicin a la luz solar directa Respeto de rgimen diettico (sangre oculta en heces). 1.5.11. Centrifugacin de las muestras La sangre proveniente de fuera del hospital debera llegar al laboratorio separada de la parte figurada. Para lograr suero, la muestra se deja normalmente a temperatura ambiente por 30 minutos en tubos de vidrio, o por ms tiempo en tubos de plstico. El tiempo puede reducirse, si se usan sustancias especiales que activan la coagulacin. Se establece entre 45 minutos y 1 hora desde la toma de muestra, para proceder a la centrifugacin y a la separacin del suero, para evitar hemlisis. Para lograr plasma, se debe centrifugar cuanto antes. Centrifugar 5-15 min. a 1.000 1200 g. para qumica-clnica y 5.000 g. por 15 min. para hemocoagulacin. Los tubos tienen que estar tapados para evitar aerosol o fenmenos de evaporacin. El tapn debe quitarse con mucho cuidado para evitar el esparcimiento de material potencialmente peligroso y para no mezclar las partes separadas (en modo particular el plasma). Muestras opalescentes se pueden clarificar con sustancias tipo PEG, lipoclean. 1.5.12. Modalidad de conservacin a) Sangre Un intervalo de tiempo muy largo desde la toma de la muestra hasta la realizacin de los anlisis puede causar una modificacin en la concentracin del analito y en la actividad biolgica. En caso que las muestras no se puedan transferir dentro de tres horas al laboratorio, es necesario separar el suero o plasma desde la parte corpuscular, mediante la centrifugacin. En la mayor parte de los analitos, se puede conservar la concentracin manteniendo a 20oC. Hacen excepcin el sodio, potasio, cloro, la bilirrubina, fosfatasa alcalina y glucosa. Para establecer la glucosa, se usa una sustancia que inhibe la gliclisis (fluoro, iodio). Para los exmenes de coagulacin, se recomienda efectuar la determinacin en el ms breve lapso de tiempo o, en caso de imposibilidad, conservar la muestra en hielo. Para evitar el fenmeno de hemlisis y alteracin de la morfologa celular, hay que efectuar los exmenes de hematologa entre 4-8 horas a partir de la toma de muestras. La exposicin de la muestra a la luz solar puede determinar un descenso de hasta el 50% de la bilirrubina. Para las otras determinaciones, el suero se puede conservar hasta 8 horas a partir de la toma de la muestra a temperatura ambiente y por 24 horas en refrigeracin.
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Existen tablas para medir la gliclisis en relacin con la temperatura y el tiempo de la toma de muestra y la realizacin del examen. En general, para la conservacin de las muestras, las temperaturas ms cercanas a 0C (no congelar) reducen notablemente todas las reacciones de naturaleza qumica enzimtica. La entidad de la reduccin podr ser desde 5 hasta 10 veces, conforme la temperatura ambiente. b) Orina Existen varias modalidad de conservacin de la orina, segn el tipo de examen requerido:
Refrigeracin: La conservacin a 2-4o C es el mtodo ms sencillo, especificando interferencia slo con la determinacin del peso especfico. Acido Actico: La agregacin de cido actico (15 ml de cido actico glacial) permite la determinacin de muchos constituyentes, evitando la degradacin y una orina alcalina (aldosterona, cortisol, estrgeno). Acido Clorhdrico: La agregacin de cido clorhdrico (15 ml de cido clorhdrico concentrado para 1500-2000 ml de orina) se aconseja para la determinacin de algunas hormonas (catecolaminas, metanefrina) y metabolitos especiales (histamina). Carbonato de Sodio: La agregacin de carbonato de sodio (5 g para una recoleccin de 24 horas) sirve como alcalinizante y est recomendada para la determinacin de algunos analitos como: beta2-microbulina, porfirine, urobilingeno.
c) Heces La conservacin por varios das para el examen qumico-fsico y el examen de sangre oculta, se puede realizar a 2-4C.
1.6. Exmenes urgentes

El laboratorio define un procedimiento documentado para la recepcin, tratamiento y entrega de resultados de muestras urgentes. El laboratorio define una poltica escrita para demandas verbales de muestras urgentes. Por examen urgente se entiende aqullos que se tienen que realizar en el ms breve tiempo posible: El examen de urgencia debe realizarse en un perodo no mayor de 1 hora. Las prestaciones de emergencia-urgencia deben brindar el servicio las 24 horas. La orden del examen del servicio de emergencia debe contener la siguiente informacin: Nombre y apellidos Fecha Procedencia Sexo y edad (si es posible) Diagnstico presuntivo Otras eventuales informaciones. Es indispensable la firma y sello del mdico tratante.
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El registro debe ser escrito de forma muy clara y legible. La toma de muestra que no cumpla con los requisitos previstos en los procedimientos de este Manual, podr ser excluida con el sealamiento de no conformidad. Se pueden considerar exmenes urgentes de acuerdo al perfil de cada hospital los siguientes: GLUCOSA UREA CREATININA ELECTROLITOS (Sodio, Potasio, Cloro) BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA TRANSAMINASAS (GOT Y GPT) AMILASA CK CK MB LDH TEST DE EMBARAZO EXAMEN GENERAL DE ORINA BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA TIEMPO DE PROTOMBINA APTT FIBRINOGENO CALCIO (cuando es til en el diagnstico de la hipocalcemia y de la pancreatitis) BETA HCG (para el diagnstico del embarazo extra uterino).
1.7. Validacin
Todos los resultados son validados (confrontados con los valores de otros parmetros analticos para verificar una eventual correlacin clnica diagnstica) y aprobados por el responsable del laboratorio o una persona designada. La valoracin comprende tambin el Control de Calidad Interno y todas las fases de preparacin, interpretacin y transmisin del informe de los resultados. El laboratorio establece procedimientos para notificar inmediatamente al mdico sobre los resultados crticos. Estos lmites de alarma podran definirse previamente con los mdicos clnicos que utilizan el servicio de laboratorio.
1.8. Entrega de resultados

Los resultados deben ser retirados segn el horario con la modalidad prevista en cada laboratorio, y deben ser entregados slo al paciente. Los resultados pueden ser entregados a otra persona, con autorizacion escrita por el paciente. Los resultados no se pueden entregar por telfono. Slo en caso de necesidad, se pueden comunicar al mdico tratante. La entrega de resultados tiene que preservar la privacidad del paciente.
SEGUNDA PARTE
INSTRUCCIONES INFORMATIVAS GUA

PARA EL
USO
DE LOS
SISTEMAS ANALTICOS COMIENZO ERRORES

EN LA DEL
TRABAJO
FASE ANALTICA SITUACIONES CONTROL
GESTIN
DE LA DE
FUERA
TRABAJO FINAL
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2.1. Finalidad
a) Las presentes instrucciones informativas constituyen la gua para el funcionamiento correcto de los sistemas analticos en qumica clnica. La utilizacin ptima de los sistemas analticos determinan: El comportamiento igual de todo el personal (con mayor o menor experiencia). El intercambio entre los operadores sin alterar la calidad del servicio. La aplicacin de controles sencillos de los sistemas. b) Generalidad y posibles causas de error en la fase analtica.
2.2. Instruccin
Las intrucciones informativas estn en relacin a todo el proceso de trabajo desde las operaciones preliminares hasta el fin de la sesin.
2.3. Generalidad
Un sistema analtico est compuesto de: Tecnologa Metdica reactivos calibradores estndares Controles Si al sistema analtico se aaden los operadores que lo usan y lo controlan, se establece un sistema organizativo. Las siguientes intrucciones toman en consideracin los sistemas analticos conforme los puntos anteriores.
2.4. Operaciones preliminares

Todas las informaciones detalladas para cada equipo deben estar accesibles en el puesto de trabajo. Para la reconstitucin de los calibradores, estndares, reactivos y controles, las metdicas deben permanecer en su caja. Se identifican distintos procedimientos para: INSTRUMENTOS: Verificar que todos los eventuales productos, residuos, muestras, reactivos y material que pueda interferir con el correcto funcionamiento sean eliminados. Verificar el correcto enchufe elctrico del equipo y la ausencia de riesgo (humedad). Encender el equipo con el interruptor especfico. Encender eventual impresora. Esperar que los programas operativos estn cargados. Verificar que se tenga todo lo necesario (cubetas, reactivos, agua destilada, papel, etc.).
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Verificar si se encuentran situaciones no previstas u otros problemas. Consultar el manual especfico del equipo para resolver el problema. Si el problema persiste, llamar al responsable del laboratorio y, si el problema persiste, tambin llamar al tcnico para el mantenimiento correctivo. Por cualquier problema muy grave, es preciso informar al responsable del laboratorio. Mantenimiento y control peridico de equipos Se debe contar con un programa anual de mantenimiento y control preventivo de los aparatos y equipos de laboratorio. Es recomendable que tanto el personal tcnico, responsable de la ejecucin de procedimientos de diagnstico y control de calidad, como el personal de apoyo que realice tareas de limpieza o mantenimiento, conozcan claramente su rol en el equipo de trabajo as como el del conjunto del laboratorio. La comunicacin permanente de los distintos niveles de responsabilidad permite controlar la observacin de los procedimientos establecidos y de las medidas de seguridad, as como la optimizacin de los mismos con el aporte de cada experiencia. Inspeccin diaria por parte del tcnico o analista antes de comenzar a trabajar: Espectrofotmetro Pipetas Destilador o desionizador Balanzas Cubetas de lectura fotomtricas Limpieza semanal: Cambio de agua de Bao Mara Mensual: Calibracin de espectrofotmetros Calibracin de pipetas Limpieza y control de balanzas Trimestral: Descongelamiento y limpieza de refrigeradores Limpieza del destilador Semestral: Descongelamiento y limpieza de congeladores Control general de la instalacin elctrica y de gas Anual: Calibracin de balanzas de precisin.
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EQUIPO: Con frecuencia el control de calidad se limita al estudio del error total del anlisis y la contribucin de los equipos a este error se subestima, sin embargo cada da el laboratorio depende en mayor grado de los resultados de diversos equipos. El espectrofotmetro tiene que ser calibrado y controlado regularmente (seis meses) con patrones, siendo muy importante sobre todo para mtodos cuyo resultado se calculan en base de un coeficiente de absorbancia y que por algn motivo no pueden ser controlados permanentemente por un patrn de la misma sustancia por ser esta inestable, cara, etc. En los fotmetros el sistema de seleccin de la longitud de onda se desajusta y el error que ello ocasiona puede llegar a un 16%. Un error fotomtrico sistemtico resulta cuando se utiliza un fotmetro de filtro con rango espectral ancho. Se obtienen absorbancias menores que con luz de alta pureza espectral y an se puede perder la linealidad de una curva de calibracin. El ancho de la banda espectral de un fotmetro no es controlable, es un factor intrnseco a la construccin del aparato. Sin embargo el ancho de la banda de luz en los fotmetros de espectro continuo, es un factor variable que igualmente influye en la pureza espectral, el ancho de la banda de la luz est determinado por las aberturas de entrada y salida del monocromador. Una abertura ancha deja entrar la luz dispersada disminuyendo la pureza espectral. Algunos equipos de abertura normal hay que controlarla y mantenerla estrecha y uniforme para cada mtodo. Un tipo de control muy frecuente para estos equipos es el patrn de absorbancia de sulfato de cobre y amonio a 540 nm, con el que se hace estudio de la reproducibilidad, estos equipos se fundamentan en la ley de Beer. El analista debe conocer los lmites de su equipo respecto a la pureza espectral para no utilizar su fotmetro inadecuadamente para ciertos mtodos. Tambin debe tomar en cuenta la temperatura del laboratorio debe estar entre 22 y 24oC y la humedad de 60 10% para la proteccin de los filtros. REACTIVOS: Verificar que los reactivos sean suficientes e idneos en cantidad, fecha de preparacin y vencimiento. Antes de usar nuevos reactivos verificar: Fecha de vencimiento: Si est vencido, no se puede usar por motivo alguno. Usar siempre los reactivos con el vencimiento ms cercano. Nmero de lote: Usar preferiblemente el mismo lote corriente para evitar la recalibracion del equipo. Preparar los reactivos para el uso diario con los siguientes procedimientos: Llevar a temperatura ambiente (si es necesario). Abrir delicadamente el frasco de reactivo sin crear aerosol (si es liofilizado).
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Pipetear la cantidad necesaria de lquido para reconstituir el liofilizado, haciendo bajar suavemente por la pared del frasco y nunca crear vrtices. Esperar, al menos, 30 segundos antes de volver a tapar el frasco de reactivo. Despus de los primeros 15 minutos, agitar suavemente invirtiendo el frasco de tanto en tanto. Si es posible, utilizar agitadores especficos otros 15 minutos. CALIBRADORES, ESTANDARES Y CONTROLES: Antes de usar calibradores, estndares y controles, verificar: La fecha de vencimiento: Si est vencido, no se puede usar por motivo alguno. Usar siempre los calibradores con el vencimiento ms cercano. El nmero de lote: Usar preferiblemente siempre el mismo lote, (indispensable para los controles). Si se usan productos congelados, descongelar rpidamente a 37oC y luego agitar con suavidad unas cuantas veces por inversin del recipiente. Evitar absolutamente el descongelamiento y congelamiento. Preparar los calibradores, estndares y controles conforme los siguientes procedimientos: Llevar a temperatura ambiente. Destapar suavemente el frasco de reactivo, sin crear aerosol. Aadir pipeteando suavemente la cantidad necesaria de lquido para reconstituir el liofilizado, hacindolo por las paredes del frasco sin crear vrtices. Esperar al menos 30 segundos antes de volver a tapar el frasco de reactivo. Dejar en reposo el tiempo necesario, normalmente entre 10-15 minutos. Despus de 10 minutos, mezclar suavemente de tanto en tanto por inversin, o usar los especficos agitadores durante otros 15 minutos.
2.5 Calibracin y control

CALIBRACIN: Si no es necesario efectuar una nueva calibracin, verificar: Fecha de la ltima calibracin. Vencimiento de la calibracin. Nmero de lote del reactivo. Es obligatorio proceder con una nueva calibracin cada vez que se cambia el lote de los reactivos. Terminada la calibracin, es necesario: Verificar que las reacciones son lineales. Verificar que los valores de la calibracin son aquellos esperados. Verificar que no hay variaciones significativas entre los valores de las calibraciones de los ltimos 15 das.
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Archivar al menos por un mes los valores de las calibraciones para un eventual control. En caso que las calibraciones no sean aceptables, se precisa repetirlas, buscando de forma individual el problema: Errada la reconstitucin o el uso de los calibradores. Errada la reconstitucin o el uso de los reactivos. Errado el funcionamiento del equipo (temperatura, limpieza, etc.). CONTROL: Para evaluar el correcto funcionamiento de los sistemas analticos, se precisa evaluar pronto el C.C.I. con suero de control con valores conocidos. En cada caso, el examen de los controles tiene que efectuarse en un tiempo lo suficientemente breve para lograr las medidas correctivas antes de la validacin de la entrega de los resultados. Para su valoracin, el resultado del control se confronta con los valores esperados, verificando si una o ms reglas establecidas son violadas. La negatividad indica una situacin subcontrol. La violacin de una o ms reglas significa una situacin fuera de control que precisa oportunas medidas correctivas.
2.6. Gestin de la sesin de trabajo

Se compone desde un inicio, de la gestin de las situaciones fuera de control y de la gestin del fin de la sesin de trabajo.
2.7. Inicio del trabajo

Una vez verificadas las perfectas condiciones de los diferentes requisitos especficos de los equipos, es posible empezar la sesin de trabajo. El primero y el ms importante de los controles por realizar es verificar que la mayora de los resultados presentados por el mismo analista no estn todos a la deriva, sino que estn distribuidos segn un comportamiento Gaussiano. Si se verifica un comportamiento anmalo de los valores (todos bajos, todos altos) es preciso verificar con el uso del C.C.I. y reaplicar las reglas de bajo o fuera de control.
2.8. Errores en la fase analtica

Los errores en la fase analtica pueden ser: de sistema, aleatorio o casual, y grosero. Error de sistema Influye siempre de la misma manera sobre cada determinacin, o sea, provoca la desviacin unvoca (arriba o abajo) del valor medio medido, con respecto al valor esperado. Error dependiente de una alteracin constante que se mantiene durante un perodo determinado.
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Coincide con
exactitud (concordancia entre el valor verdadero y el
valor encontrado).
Estos errores se pueden disminuir o eliminar. Error aleatorio o casual Es (normalmente) de pequea entidad, debido a causas no evidentes, ligado al desarrollo de la determinacin. Los valores normalmente se distribuyen alrededor de un valor medio. Son errores difcilmente controlables. Este tipo de error da lugar a que la repeticin de una misma medicin obtenga en cada ocasin un valor distinto; coincide con la precisin-imprecisin. Error grosero Cae completamente fuera y alejado del rango del colectivo de los datos normales permisibles. Posibles causas: Descuidos graves en la manipulacin de la muestra. Descuidos graves en el procedimiento de la tcnica. Errores en los clculos. Empleo errado de pipetas. Seleccin errada de filtros.
2.9. Gestin de las situaciones fuera de control

El programa del CCI tiene la finalidad de verificar si, al ejecutar una o ms series analticas, las caractersticas iniciales del sistema analtico (en su conjunto) present variaciones tan importantes para estar sealadas desde el sistema de control, con una probabilidad estadstica aceptable, generando situaciones fuera de control. La sealacin fuera de control tiene que estar disponible en un tiempo lo suficientemente breve que permita activar acciones correctivas para alcanzar la situacin bajo control, antes de emitir los informes de los resultados de las muestras analizadas en el curso de la serie. La gestin de las situaciones fuera de control representa el aspecto que necesita un mayor empeo profesional y el mayor conocimiento de los aspectos tcnicos de los diferentes anlisis y una gran experiencia. No es posible dar indicaciones de comportamiento unvoco. En teora, se tendra que eliminar todos los resultados engendrados en el contexto, buscar y eliminar las causas, y repetir la serie analtica. Esto, en la prctica, casi nunca es posible. El procedimiento analtico tendr que ser descompuesto en todos sus elementos, los cuales tendrn que ser valorados individualmente para eliminar la causa del error. Las medidas correctivas son tarea del director del laboratorio y de los tcnicos con mayor experiencia. Se plantean algunas lneas de comportamiento:
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a) Si el alejamiento de los valores de control es pequeo (sin embargo, lo suficiente para generar situaciones fuera de control), o limitado a un solo valor (en caso que se usen dos sueros de control) y la distribucin de los valores obtenidos para las muestras desconocidas analizadas en el contexto es sustancialmente regular, el responsable puede decidir ignorar temporalmente la seal fuera de control y considerarlo como seal de alarma. b) En la situacin como la del precedente punto a) alejamiento pequeo con valores de las muestras de los enfermos substancialmente regulares, se puede reanalizar slo los controles y contextualmente un nmero limitado de muestras desconocidas: si los resultados de los controles no generan ms situaciones fuera de control, se puede aceptar la serie. c) Si el alejamiento de los resultados de control desde el valor esperado es ms consistente, es necesario reanalizar los controles en el contexto a un nmero consistente de muestras desconocidas. Si los valores de controles estn en el rango prefijado y los valores de las muestras desconocidas no se modifican substancialmente, se puede aceptar la serie. d) En caso de alejamiento decididamente marcado, sobre todo si es acompaado de una distribucin decididamente irregular de los valores de las muestras desconocidas (todos altos o todos bajos), se tiene que considerar atentamente la oportunidad de suspender la validacin de los valores analticos, buscar posibles causas de la anomala y repetir los anlisis. La modalidad de esta intervencin depende de la experiencia del responsable y de las caractersticas del sistema analtico. En cada caso, el tcnico o el director asume la responsabilidad de la decisin, la cual tendr que registrarse con la respectiva nota explicativa de la motivacin y conservarse (archivo).
2.10. Fin de la sesin de trabajo

La sesin de trabajo se puede considerar terminada cuando: Todos los exmenes para aquel equipo estn terminados segn las reglas. Los resultados estn controlados y validados para el instrumento. Los controles estn archivados. Todas las operaciones de mantenimiento preventivo se han ejecutado con la tecnologa prevista. Los equipos estn en perfecto estado de uso para el da siguiente o para el trabajo de la tarde o de la noche. Slo cuando todas estas instrucciones estn ejecutadas, es posible apagar (si es indicado) o dejar encendido el equipo, y terminar el propio turno de trabajo.
TERCERA PARTE
NORMAS
DE
DE DE
PROCEDIMIENTO CALIDAD INTERNO
CONTROL
VALIDACIN RETROSPECTIVA ARCHIVO
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3.1. Finalidad
El presente procedimiento identifica la modalidad de verificar y controlar los sistemas analticos para garantizar la idoneidad de la sesin analtica. La verificacin se basa adems en la utilizacin ptima de las tecnologas (mantenimiento) sobre la idoneidad del CCI. El laboratorio de anlisis de qumicas clnicas tiene que predisponer, documentar y mantener activo un sistema de calidad, el cual garantiza la conformidad de sus productos y los requisitos especficos. El control de calidad es parte integrante del sistema de calidad. El procedimiento tiene la finalidad de: Verificar en tiempo real los procedimientos de la serie analtica. Sealar las situaciones fuera de control y activar en tiempo lo suficientemente breve medidas correctivas para volver a llevar la situacin bajo control. Conocer retrospectivamente la precisin y la exactitud.
3.2. mbito de referencia

Este procedimiento est aplicado a laboratorios de anlisis para todo el personal, cada uno de cuyos miembros debe conocer los principios sobre los cuales ha de tomar las propias decisiones. El laboratorio verifica seriamente el mantenimiento de las tecnologas y activa procesos de control de calidad para individualizar los errores en el curso de los anlisis, o bien, para cambiar: El sistema analtico La organizacin total del trabajo El tcnico
3.3. Responsabilidad
La responsabilidad en la aplicacin de estos procedimientos es trabajo de: El director del laboratorio para la correcta aplicacin del procedimiento de mantenimiento y de control de los sistemas analticos. El tcnico que trabaja directamente sobre los sistemas analticos, y efecta los exmenes y el CCI.
3.4. Generalidades
El laboratorio tiene que planear un sistema que permita verificar un buen funcionamiento de los sistemas analticos, las tecnologas, las metdicas y los tcnicos. Este monitoreo tiene que ser ejecutado mediante la verificacin del control de calidad interno. De manera que, el laboratorio: Realiza un programa de CCI. Usa material idneo de referencia.
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Cuando no es posible usar sueros de control para el CCI, usa mtodos reconocidos en la literatura (cusum, mtodo de la media diaria). Aplica reglas severas para el monitoreo de la sesin analtica y para introducir eventuales medidas correctivas. 3.4.1. Control de Calidad Interno El control interno de calidad a travs del uso de procedimientos idneos permite descubrir y cuantificar los errores en la fase analtica y clasificarlos y, dentro de determinados lmites, minimizarlos. A travs del CCI, se logra el control de la veracidad del sistema analtico, sea como precisin (concordancia entre los valores conseguidos con repetidas determinaciones sobre la misma muestra), sea como exactitud (concordancia entre el valor verdadero y el valor conseguido) y sea como sistema utilizado de trabajo (sensibilidad, especificidad y eficiencia instrumental). El control de calidad interno se realiza insertando entre las muestras por examinar una o ms muestras apropiadas (suero de control), comprobando despus la correspondencia entre el valor obtenido y el valor verdadero (exactitud) y la correspondencia entre los resultados de ms determinaciones efectuadas sobre la misma muestra en la misma serie o en series distintas (precisin). Concepto fundamental e informador: Analizar los controles de manera idntica a las muestras de los pacientes. No realizar ningn tratamiento preferencial a los sueros de control. Anotar el resultado obtenido, y no aqul que piensa el tcnico encargado. Poner el suero de control todos los das en las diferentes series analticas. A partir de estas premisas, resulta claro que el CCI no tiene la finalidad y tampoco la posibilidad de resolver problemas que controlan la imprecisin y la inexactitud de los resultados: sirve simplemente para descubrir, evidenciar, identificar y cuantificar los errores en la fase analtica. Se logra una mejora de la calidad slo tomando las respectivas medidas correctivas. En caso de errores, el procedimiento analtico tendr que revisarse en sus elementos: mtodo, reactivos, estndares, equipo, analista, etc., valorndolos de manera individual como posible causa de error casual o de sistema, y para eliminarlos o disminuirlos. Posibles causas de error
Estndares: Preparacin inadecuada, deterioro, vencimiento. Reactivos: Preparacin inadecuada, deterioro (contaminacin, oxidacin, exposicin a la luz), vencimiento, almacenamiento inadecuado, espera de temperatura ambiente, despus refrigeracin. Equipos: Longitud de onda equivocada, mal calibrado, voltaje elctrico (estabilizador). Filtros: Calidad insatisfactoria, puede dar la desviacin de la linealidad: con aumento de absorbancia y extincin no lineal.
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Lmpara: Incubacin: Pipetas: Muestra: Cubetas: Agua: Blanco: Factor de clculo: Mtodo: Tcnico:
Envejecimiento, esperar calentamiento. Temperatura adecuada, cumplirse el tiempo. En mal estado. Compuestos coloreados podran sufrir cambios de intensidad de color, turbidez. Sucia por contactos de los dedos por el lado donde pasa la luz, rayadas, hmedas por fuera, no suficientemente llena, burbujitas en la solucin. Mala calidad. Utilizar el blanco respectivo por cada muestra, cuando la metdica lo indica. Empleo no correcto. Poca sensibilidad. El procedimiento analtico bien documentado, escrito en espaol. Errada manualidad, impericia o ignorancia.
En el caso de error grosero (que cae completamente fuera y alejado del rango del colectivo de los datos normales permisibles), las posibles causas son:
Descuidos graves en la manipulacin de la muestra. Descuidos graves en el procedimiento de la tcnica. Errores en los clculos. Empleo errado de pipetas. Seleccin errada de filtros.
Ejecutar el CCI todos los das y sobre todas las series analticas (emergencia, nocturna) para aprobar la intervencin, si es necesario, en cualquiera momento, con idneas medidas antes de proceder a la entrega del resultado. 3.4.2. Objetivos del programa de CCI 1) Asegura la confiabilidad y el funcionamiento eficiente del laboratorio. 2) Contribuye al mejoramiento de la calidad analtica de las determinaciones diagnsticas y promueve la introduccin de procedimientos de mayor sensibilidad y/o especificidad. 3) Debe ser una actividad ejecutada ntegramente en cada laboratorio, sin perjuicio de la adecuada supervisin y apoyo por parte de otros niveles jerrquicos. 4) Garantizar una dinmica alimentacin y retroalimentacin entre los elementos que producen los resultados de los anlisis y el nivel que supervisa su calidad. El programa tiene el fin de verificar si, al ejecutar una o ms series analticas, las caractersticas iniciales del sistema analtico (en su conjunto) hubo variaciones importantes de sealar desde el sistema de control, con una probabilidad estadstica aceptable, generando situaciones fuera de control. La sealacin fuera de control debe estar disponible en un tiempo breve que permita activar acciones correctivas para alcanzar la situacin bajo control, antes de emitir los resultados de las muestras analizadas de la serie.
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El programa sirve tambin para acumular a travs del tiempo los mecanismos de la evaluacin retrospectiva, los datos tiles para el conocimiento de las caractersticas de la precisin de los procedimientos analticos (desviacin estndar y coeficiente de variacin).
3.5. Organizacin
La correcta ejecucin, registro, divulgacin y archivo del CCI es responsabilidad directa de los tcnicos y profesionales de laboratorio. El director de laboratorio vigila la ejecucin y aplicacin de los controles, los explica detalladamente, facilita las cartas de control para consultas y las archiva. Las cartas del CCI deben ser fcilmente consultables por todo el personal, por personas externas y por eventuales visitas de inspeccin.
3.6. Descripcin de los controles

El control de calidad permite la verificacin interna diaria, de controlar en tiempo real el procedimiento de cada analito y de aplicar reglas que pueden corregir la seccin analtica. Algunos criterios fundamentales en la aplicacin del CCI son: Duracin por un ao. Al cambiar un lote de reactivo, se cierra un perodo y se abre otro. Para cada control tiene que conocerse su matriz, la casa comercial. Utilizacin con valores conocidos, si es posible a dos niveles: uno normal y uno patolgico. Ubicar los sueros de control antes de las muestras y, en casos particulares, en medio o al final de la muestras.
3.7. Aceptacin de los resultados

En la evaluacin de los valores del control de calidad interno se tendr en consideracin: 1. Un valor de tendencia central (media aritmtica o target). 2. Una medida de dispersin (+/- 2 o +/- 3 desviacin estndar y coeficiente de variacin). Los controles deben ser puestos al comienzo de la serie analtica, con el objetivo de individualizar las condiciones ideales; si es necesario, una segunda corrida en posicin casual o despus de un nmero fijo de muestras. 3.7.1. Evaluacin inmediata de los resultados En este contexto, inmediato indica que la valoracin se da en un tiempo lo suficientemente breve que permita efectuar las eventuales medidas correctivas antes de emitir el informe de los resultados para las muestras desconocidas analizadas contextualmente. Los valores encontrados de los sueros de control se comparan con los rangos preestablecidos de los valores conocidos (por la casa comercial), y se verifica al mismo tiempo si son violadas una o ms reglas, establecidas en precedencia. En caso negativo, la situacin est
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bajo control. La violacin de una o ms reglas ntegra o una situacin de alarma o una fuera de control, permite realizar medidas correctivas de modo oportuno.
3.8. Estudio estadstico de los datos

Medidas de posicin y variabilidad de los datos. Si se repite una medida con todos los cuidados recomendados, por un mismo operador y condiciones, est demostrado estadsticamente que los valores obtenidos no sern idnticos sino presuntamente semejantes entre ellos. Cada medida es afectada por un cierto error. Esos valores se distribuirn en torno a uno ms frecuente, de modo que cuando el nmero de medidas sea lo suficientemente grande, la representacin grfica de estas frecuencias versus sus valores, se acerque a la clsica campana de Gauss o de distribucin normal, tal como est referida en la figura 1.
Figura 1. Curva de distribucin normal (gaussiana). Las medidas de posicin y variabilidad que se definen son la media aritmtica o media, la desviacin estndar y el coeficiente de variacin. Media aritmtica o media (X): Es el valor promedio del conjunto de las mediciones (Xi).
X = Xi N
donde: X= es igual a la media aritmtica o promedio aritmtico = es la sumatoria Xi= representa cualquiera de los N valores X1, X2, X3, XN N= nmero total de datos El tamao de la medida, la variabilidad o dispersin de cada valor alrededor del valor medio est representada por la desviacin estndar, la cual expresa el error casual.
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La desviacin estndar se calcula con la frmula:
donde: s n X X X = desviacin estndar = nmero de las pruebas = cada valor = promedio X = diferencia entre cada valor y el promedio (X X) = sumatoria de los cuadrados de las diferencias
En la prctica, se puede decir que la desviacin estndar es igual a la raz cuadrada de la sumatoria de los cuadrados de las diferencias de cada valor de un grupo, desde la media aritmtica de ellos, dividido entre el nmero total de los valores examinados, menos uno. La desviacin estndar se utiliza para definir los lmites entre los cuales un valor de control puede definirse como aceptable. En una distribucin normal o Gaussiana, el rea comprendida entre la media (X) 1 desviacin estndar representa cerca del 68% del rea total, o sea, el 68.3% de las mediciones se estiman comprendidas en ese rango. Si se considera el rea comprendida entre (X) 2 desviacin estndar, se abarca el 95.55% de las mediciones. Si se considera el rea comprendida entre (X) 3 desviacin estndar, se abarca el 99.8% de las mediciones.
68.3 + 2
95.5 +2 3
99.8 +3
Figura 2.- Curva de distribucin normal con reas cubiertas hasta 3 desvos estndar (ds)
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Precisin y Exactitud El anlisis de los errores puede hacerse con grficos que muestran las diferentes posibilidades: Por precisin se indica la dispersin de los resultados obtenidos con anlisis repetidos sobre la misma muestra, sea en la misma serie (precisin en la serie), sea en varias series (precisin entre las series). Si las series pertenecen a varios das, se obtendr precisin entre das. En realidad, lo que se mide con este parmetro es la imprecisin de los resultados. La precisin se cuantifica por el promedio (X), la desviacin estndar (ds) y el coeficiente de variacin. La imprecisin se expresa cuantitativamente con la desviacin estndar = s , que ser tanto mayor cuanto mayor resulte la dispersin de los resultados. La exactitud, por su parte, indica la correspondencia entre el valor obtenido en una muestra (o mejor el promedio de una serie de determinaciones sobre la misma muestra) y el valor verdadero. Con tal parmetro se mide la inexactitud (diferencia entre el valor alcanzado y el valor verdadero). Precisin y exactitud estn, por tanto, dos parmetros completamente independientes entre ellos. El ejemplo clsico del polgono de tiro aclara los dos diferentes conceptos.
Imprecisa e inexacta: indica la presencia de errores brutos, tanto aleatorios como sistemticos, con graves repercusiones tcnicas; el problema se resuelve con la implantacin de programas internos y externos del control de calidad. Porcentaje de error (% E) alto, y alta desviacin estndar (s).
Impresisa y exacta: muchas variaciones en el nivel de desempeo la persona que ejecuta una prueba, aunque los resultados no fuesen de valor real. La mejora del desempeo puede lograrse mediante el uso de programa interno de control de calidad. Porcentaje de error (%E) bajo y alto desviacin estndar (s).
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Buena precisin, escasa exactitud: los golpes estn concentrados; si no, no se disponen uniformemente alrededor del blanco. Indica que los componentes de un laboratorio realizan un proceso de manera semejante, pero cometen siempre un error sistemtico. Porcentaje de error (% E) alto, y baja desviacin estndar (s). La mejora del desempeo puede lograrse mediante el uso de programa externo.
Buena precisin y exactitud: mdica dispersin dispuesta simtricamente alrededor del blanco. Muestra un buen desempeo de la prueba y del laboratorio. Porcentaje de error (%E) bajo, y baja desviacin estndar (s).
3.9
Lmites de confianza
Los valores correspondientes a X 2 s se denominan, en trminos estadsticos lmites de confianza del resultado: son los lmites de concentracin entre los cuales se puede tener confianza. En cuanto a la concentracin verdadera de la sustancia analizada en la muestra, est incluida con probabilidad igual al 95,55%. En el laboratorio clnico asumen, sin embargo, el lmite 3s, intervalo entre el cual se encuentra el 99,8% de todos los resultados de medida, incluyendo as prcticamente todos los resultados de medida con relacin al error casual o inevitable.
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El intervalo entre los lmites 2s se define como intervalo de alarma, porque en relacin con las leyes de estadstica, slo 5 sobre 100 valores tendran que estar fuera de este intervalo. El lmite 2s se denomina lmite de alarma, y el lmite 3s, lmite de accin. La desviacin estndar puede expresarse como porcentaje del valor medio. Tal porcentaje se llama coeficiente de variacin. Se calcula con la frmula:
s . 100 _________ % CV = X
donde: CV = coeficiente de variacin S = desviacin estndar X = promedio Hay que tener presente que, en los ltimos aos, la tecnologa ha permitido mejorar notablemente la precisin analtica, con la adopcin de tcnicas especficas que permiten alcanzar una mayor exactitud.
3.10.
Presentacin grfica manual de los resultados
Es de gran ventaja recurrir a un tipo de soporte grfico para la presentacin numrica de los resultado de los valores de los sueros de control con un intervalo preestablecido ( 3 ds), y para verificar las observaciones de un sistema de reglas preestablecidas, que est representado por la Tabla de Control, preparada y realizada manualmente. Al elaborar la tabla de control, se deben tener presentes las siguientes reglas: 1. Predisponer papel por un perodo de aproximadamente un mes. 2. Dar una justa expansin al eje de las ordenadas, de modo que los lmites 3ds estn cmodamente incluidos. 3. Trazar sobre el papel las lneas (horizontales) correspondientes a 2ds y 3ds. Las lneas 2ds se denominan lmite de alarma y las lneas 3ds, lmite de accin o intervencin. El grfico se alcanza, insertando diariamente los valores encontrados de los sueros de control sobre el papel, y se llama papel de control de la media o de SHEWARTLEVEY-JANNINGS.
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RECONOCIMIENTO DE ALGUNOS ERRORES ANALTICOS POR MEDIO DE LAS TABLAS DE CONTROL

Anomala comprobada Causa probable de anomala Escasa precisin al ejecutar los anlisis. Incompleto desarrollo de color o parcial decoloracin de estndares o controles. Impureza en los reactivos. Medidas por adoptar Controlar volumen, tiempos analticos, temperatura, cristalera estabilidad fotomtrica. Repetir serie analtica. Si la descendencia no es excesiva, se puede repetir slo algunos anlisis y utilizar la serie, si los resultados obtenidos estn sobrepuestos. Controlar tiempo y reactivos. Preparar un nuevo estndar. Descarte excesivo entre dos estndares o dos controles. Imprevista descendencia de valores analticos, estndares y de controles.
Descendencia progresiva analtica.
Deteriorado estndar.
3.10.1 Presentacin grfica de los resultados encontrados por medio de un programa de computadora, con aplicacin prctica del algoritmo de Westgard (reglas sencillas y mltiples)
REGLAS Y ALGORITMOS QUE SE UTILIZAN PARA EVIDENCIAR SITUACIONES FUERA DE CONTROL Con la evaluacin de los controles, se comprueba la violacin o no de las reglas preestablecidas, conocidas y aceptadas por todo el personal del laboratorio. La violacin de una o ms reglas engendra una situacin fuera de control o de alarma, e impone oportunas intervenciones correctivas. Las reglas pueden ser sencillas o mltiples. En el primer caso, se tiene que verificar la violacin de cada regla (separadamente, si se usan dos controles para diferentes concentraciones). En las reglas mltiples, la evaluacin fuera de control y de alarma est integrada segn un prefijado algoritmo secuencial. Es de difcil aplicacin en la tabla de control manual; no obstante, se puede aplicar en computadora con un programa idneo. Para las reglas mltiples, sirven dos sueros de control a diferentes niveles. Reglas sencillas 2 sobre 3 valores de control consecutivos se posicionan al extremo de las lneas 2ds en la misma direccin. 4 sobre 5 valores de control consecutivos se posicionan al extremo de las lneas 1ds en la misma direccin (normalmente, estas lneas no estn trazadas sobre la tabla de control por simplificacin).
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7 valores consecutivos de control se posicionan por encima o por debajo de la media. 7 valores de control consecutivos se disponen en tendencia (creciente o decreciente) continua, pudiendo una lnea que los junte y que corte la lnea del promedio. Los valores de control se posicionan a lo extremo de la lnea 3ds. Reglas mltiples El error relativo en dos controles es superior a 2ds. Puede tratarse de los 2 materiales incluidos en una misma serie o de un solo material que infrinja la regla en dos series consecutivas. Es una alarma por error de sistema. Uno u otro de los dos valores de control se posicionan al extremo de las lneas 3ds: error casual, o podra ser el comienzo de un considerable error de sistema. Ambos valores de control se posicionan al extremo de las lneas 2ds, en la misma direccin y en la misma serie analtica: Error de sistema. Un valor de control se posiciona al extremo de la lnea 2ds y otro al extremo de otra lnea 2ds (la distancia entre los dos valores supera 4ds): es una regla aplicada slo a lo interno de la sesin: Error de imprecisin. Los ltimos 4 valores de control (2+2) se posicionan al extremo de la lnea 1ds en la misma direccin: Error sistemtico. Los ltimos 10 valores de control (5+5) se posicionan por encima o por debajo de la lnea del promedio: Error sistemtico. La tabla siguiente (en un programa de CCI en computadora) muestra una aplicacin prctica del algoritmo de Westgard (reglas mltiples). Utilizando dos sueros de control, se entra en una rutina de reglas de control (algoritmo de Westgard) que se examinan en secuencia. Las alarmas son: 1 3s: 2 2s: El error relativo en uno cualquiera de los dos controles es superior a 3s. El error relativo en dos controles es superior a 2s. Puede tratarse de los 2 materiales incluidos en una misma serie o de un solo material que infrinja la regla en dos series consecutivas. Error de sistema. La diferencia entre los errores relativos obtenidos en los dos controles de la misma serie es superior a 4s. Por ejemplo, uno desva +2,3s y el otro -1,8s. Error en la precisin. Se han obtenido cuatro errores relativos consecutivos superiores a 1s en el mismo sentido (positivo o negativo). Puede ocurrir con los dos materiales en dos series consecutivas o con un material en cuatro series consecutivas. Error de sistema.
R 4s :
4 1s:
10 Xm: Se han obtenido diez errores relativos consecutivos, todos ellos positivos o todos ellos negativos. Puede ocurrir con los dos materiales en cinco serie consecutivas o con un material en diez series consecutivas. Error de sistema.
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El procedimiento de las reglas mltiples se considera el ms poderoso y en capacidad de proveer la menor cantidad de falsa alarma.
3.11
Gestin de las situaciones fuera de control
La violacin de una o ms reglas integra una situacin fuera de control. Representa el aspecto que necesita un mayor empeo profesional y el mayor conocimiento de los aspectos tcnicos de los diferentes anlisis, lo mismo que gran experiencia. No es posible dar indicaciones de comportamiento unvoco. En teora, se tendra que eliminar todos los resultados generados en el contexto, buscar y eliminar las causas, y repetir la serie analtica. Esto, en la prctica, casi nunca es posible. El procedimiento analtico tendra que estar descompuesto en todos sus elementos, los cuales tendran que ser valorados uno a uno para eliminar la causa del error. Se plantean algunas lneas de comportamiento: A) Si el alejamiento de los valores de control es pequeo (aunque suficiente para generar situaciones fuera de control), o limitado a un solo valor (en caso que se usen dos sueros de control) y la distribucin de los valores obtenidos para las muestras desconocidas analizadas contextualmente es sustancialmente regular, el responsable puede decidir ignorar temporalmente la seal fuera de control y considerarla como seal de alarma. B) En una situacin como la descrita en el punto anterior (poco alejamiento con valores de las muestra de los enfermos substancialmente regular), se puede reanalizar slo los controles y un nmero limitado de muestras desconocidas: si los resultados de los controles no generan ms situaciones fuera de control, se puede aceptar la serie. C) Si el alejamiento de los resultados de control desde el valor esperado es ms consistente, se precisa reanalizar los controles contextualmente en un nmero consistente de muestras desconocidas. Si los valores de controles estn en el rango prefijado y los valores de las muestras desconocidas no se modifican substancialmente, se puede aceptar la serie. D) En caso de alejamiento decididamente marcado, sobre todo si est acompaado de una distribucin irregular de los valores de las muestras desconocidas (todos altos o todos bajos), se tiene que considerar atentamente la oportunidad de suspender la validacin de los valores analticos, buscar posibles causas de la anomala y repetir los anlisis. La modalidad de esta intervencin depende de la experiencia del responsable y de las caractersticas del sistema analtico. En cada caso, el tcnico o el director asume la responsabilidad de la decisin, que debe registrarse con nota explicativa de la motivacin y conservarse (archivo).
3.12
Control de Calidad Interno sin sueros de control
Mtodo de la suma cumulativa cusum Se calcula la media de todas las determinaciones de un parmetro bioqumico, ejecutadas cada da (ej. glucosa, colesterol, etc.), excluyendo los resultados patolgicos con un lmite
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arbitrario preestablecido. Si el nmero de las determinaciones peridicas es suficientemente alto, se lograr que la media de los resultados sea casi constante en el tiempo. Si se verificar un error de sistema de los anlisis, se modificar la exactitud de los resultados y la media peridica. Establecer para cada parmetro un valor de referencia (K), el ms cercano a la media peridica: cada da, desde la media calculada sobre los valores, se sustrae este valor K; y las diferencias obtenidas teniendo presente el signo, se grafican en un papel de control. Si el mtodo est bajo control, las diferencias de cada da tienden a anularse estadsticamente y se obtendr una lnea con variaciones bastante paralela a la lnea central (abscisa). Variando la exactitud, se logra una mutacin (hacia arriba o abajo) en la inclinacin total del grfico cusum. Las mutaciones son fcilmente observables a simple vista. Esta tcnica tiene un valor esencialmente retrospectivo, y sufre variaciones en relacin con la poblacin (pacientes hospitalizado y externos).
Mtodo de la media diaria

Algunos autores recomiendan utilizar slo los resultados contenidos en un intervalo normal (tambin con un nmero bajo de resultados: slo 10) para lograr una media diaria lo suficientemente estable. Para algunos parmetros (sodio o protenas totales, etc.), la media diaria de los pacientes externos es diferente de aqulla de los enfermos internos. Este mtodo es ms eficaz en la medida que es ms numerosa la poblacin examinada. Muy til para el control de tamaos, para los cuales no est siempre disponible el material de control (glbulos rojos, blancos, plaquetas). Es el nico mtodo de control de calidad para evidenciar tambin variaciones pre-analticas.
3.13
Evaluacin retrospectiva
Con plazo prefijado, por ejemplo mensual o, de cualquier manera, cuando estn disponibles al menos veinte resultados de controles consecutivos, se efectan evaluaciones retrospectivas basadas substancialmente sobre el clculo de: Media aritmtica Desviacin estndar Coeficiente de variacin o C.V. Variaciones de estos parmetros estadsticos imponen intervenciones: sobre la calibracin. sobre la verificacin de cada caracterstica analtica. sobre el mantenimiento de los sistemas implicados. Los valores encontrados del coeficiente de variacin son valores tpicos de precisinimprecisin del laboratorio en un determinado perodo.
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3.14
Archivo
El archivo de los datos tiene en el CCI el fin de: Documentar la ejecucin diaria del CCI. Proveer una base de datos para la evaluacin a mediano y largo plazo. Realizar evaluaciones peridicas de las situaciones fuera de control. El archivo puede realizarse sobre un soporte de papel o en magntico. Tiene que estar ordenado, de modo que permita hacer una pronta consulta cuanto se desee. Mantener registros, al menos, un ao para la realizacin de las eventuales intervenciones correctivas.
CUARTA PARTE
PROCEDIMIENTO EXMENES
DE
DE PARA LOS
METODOLOGA ESPECFICA
QUMICA CLNICA
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4.0 Finalidad
El presente procedimiento describe, detallada y especficamente cada examen de qumica clnica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Generalidad Indicaciones Modalidad de solicitud Preparacin del paciente Modalidad de la toma de muestra Transporte Conservacin Verificacin de la muestra Metdicas de determinacin con relativas interferencias Valores de referencia Criterio de validacin Modo de escribir los resultados
4.1 CIDO RICO

Generalidad El cido rico es el producto final del catabolismo de las purinas (adenina, guanina) provenientes del exterior con la alimentacin (parte exgena) y del interior con el cido nucleico (parte endgena). Todas las purinas se transforman en xantina e hipoxantina; despus, la enzima xantina-oxidada las oxida y las convierte en cido rico. Al hombre, a diferencia de todas las especies animales, le falta la enzima uricasa, y no puede transformar el cido rico en alantona. El cido rico es poco soluble en la sangre, se encuentra en forma de urato monosdico y est ligado a protenas (albmina, alfa 1 y alfa 2 globulina). La mayor parte del cido rico es eliminada por el rin a travs de un mecanismo de filtracin, reabsorcin y excrecin. Indicaciones La alteracin puede estar relacionada con dietas ricas en purinas o con aumentada produccin endgena o con una reducida excrecin. La determinacin del nivel del cido rico est indicado en el diagnstico y monitoreo de algunos desrdenes metablicos dietticos: gota, sndrome dismetablico alimenticio, neoplasia linfomielo-proliferativa (como linfomas, leucemias, policitemia), anemia hemoltica, enfermedad del rin y pacientes en terapias citosttica o radioterapia.
Modalidad de solicitud
Slo en rutina.
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Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero, la toma de muestra se puede conservar por cinco das de 2-4oC y por 6 meses a 20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Mtodo colorimetrico El cido rico en ambiente alcalino reduce el cido fosfotngstico con formacin de color azul; la intensidad del color es proporcional a la cantidad de cido rico. Antes de desproteinizar con el Folin Wu. Mtodo fsico-enzimtico El cido rico presenta en ultravioleta un pico de absorbancia alrededor de 290 nm; la absorbancia a esa longitud de onda est completamente eliminada por la accin de la uricasa, la cual transforma el cido rico en alantona. Por la disminucin de la extincin ptica, se conoce la concentracin del cido rico.
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Mtodo enzimtico El cido rico es oxidado por la uricasa a alantona y perxido de hidrgeno que, en presencia de POD y 4-AF y DCPS, forma un compuesto rosceo. cido rico + O2 + 2 H2O uricasa a alantona + CO2 + H2O2 > H2O2 + 4- Amino antipirina + DCFS peroxidasa Quinoneimina + 4 H2O > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deber usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 25.0 mg/dl.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0.2 mg/dl. Especificidad La metdica de uricasa es especfica para el cido rico; sin embargo, tambin para los otros derivados de las purinas. Interferencias Pueden presentar interferencias: El suero ictrico con bilirrubinas 40.0 mg/dl; la hemlisis: HB 10.0 g/l; el suero lipmico: triglicridos 2000 mg/dl; el cido ascrbico a 30.0 mg/dl. Algunos frmacos pueden dar valores falsamente bajos de cido rico: fenacetina, aminofenolo, idralazina, metildopa, levadopa. Valores de referencias Hombre Mujer 3.4-7.0 mg/dl 2.4-5.7 mg/dl
Criterios de validacin Con valores muy elevados: Confrontar otros parmetros en relacin con procesos inflamatorios: conteo de glbulos blancos, VSG, PCR, fibringeno. Controlar los parmetros de alteracin metablica: glucosa, colesterol, triglicridos, apolipoprotenas. Controlar los parmetros de los procesos displsicos: VSG, parmetros oncolgicos, frmula leucocitaria y glbulos rojos. Controlar los parmetros de la funcionalidad del rin: creatinina, electrolitos, examen de orina. Antes de la sintomatologa dolorosa en la gota, se eleva el nivel de cido rico. Modo de escribir los resultados El cido rico se escribe con una sola cifra decimal.
4.2 ALBMINA
Generalidad La albmina es una protena, que contiene el 55-65 % de la cantidad proteica en el plasma. Tiene un peso molecular de 66,248 ngstrom. Sus funciones principales son de transporte en la sangre de numerosas sustancias como cido graso libre, bilirrubina, muchas hormonas, calcio, numerosos frmacos. Otra funcin importante es la de regular la presin osmtica.
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La concentracin normal srica es de 35-50.0 g/l, la cual representa 2/5 parte de toda la albmina presente en el organismo. Los neonatos y ancianos tienen una cantidad de albmina ms baja. Se habla de hipoalbuminemia, cuando el contenido de albmina est de 32.0 g/l, y de manifestaciones edematosas, debajo de 25-30.0 g/l. Indicaciones La determinacin de la albmina srica es importante en el diagnstico de hipoalbuminemia. Las principales causas son: Disminucin de sntesis (hepatopata grave, cirrosis, etc.). Disminucin alimenticia y mala absorcin. Eliminacin por causas endgenas (diarrea masiva, sndrome nefrtico, etc.) y exgenas (quemaduras). Modalidad de solicitud Slo en rutina. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero cuanto antes; la toma de muestra se puede conservar para tres das a 2 4o C, y por 6 meses a 20o C. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad.
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C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica con la separacin de la albmina desde otras protenas 1. Mtodo de precipitacin fraccionado: Las globulinas son precipitadas, y las albminas se miden con el mtodo de biuret. 2. Mtodo electrofortico: Con electrofresis, se analiza la composicin cuantitativa y cualitativa de las protenas del suero. Metdicas directas a) Metdicas inmunoqumicas Esta metdica se aplica en inmunodifusin radial (inmunoturbometra, Inmunonefolometra). b) Metdicas fluorimtricas Reaccin de la albmina con sustancias fluorescentes y relativa medida fluoromtrica. c) Metdicas con colorantes La albmina presente en la muestra reacciona con el verde de bromocresol en medio cido, originando un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometra. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas 10-50 ul
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Pipetas automticas 50-200 ul Pipetas automticas 200-1000 ul Pipetas automticas 1000-5000 ul Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal desde 0.2-8.0 g/dl. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0.2 g/dl. Especificidad La metdica es especfica para la determinacin de albmina. Interferencias Suero ictrico con bilirrubina 60.0 mg/dl. Hemlisis: HB 10.0 g/dl. Lipemia: 2000 mg/dl. Acetona: 50.0 mg/dl. Valores de referencia Adulto: 3.4 - 4.8 g/dl Neonatos hasta 4 das: 2.8 - 5.4 g/dl Nios: 3.8 - 5.4 g/dl Criterios de validacin Confrontar con la funcionalidad del rin: creatinina, urea, potasio, densidad urinaria. Confrontar con funcionalidad del hgado: transaminasas, G.G.T, F. alcalina, LDH. Confrontar con parmetros del equilibrio electrolticos: sodio, cloro, potasio. Controlar sexo y eventual estado de embarazo. Controlar parmetros de inflamacin: VSG, PCR, biometra hemtica completa.
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Modo de escribir los resultados La albmina se escribe con una cifra decimal en gramos por ciento.
4.3 ALBMINA (en orina)

Generalidad La albmina es una protena que contiene el 55-65% de la cantidad proteica en el plasma. Tiene un peso molecular de 66,248 ngstrom. Sus funciones principales son de transporte en la sangre de numerosas sustancias como cido graso libre, bilirrubina, muchas hormonas, calcio, numerosos frmacos. Otra funcin importante es la de regular la presin osmtica. Normalmente, el rin impide que la albmina srica se pueda eliminar con las orinas. Sin embargo, en las orinas normales se encuentran pequeas cantidades de albmina. Se elimina mayor cantidad de albmina en las enfermedades glomerulares. Indicaciones La determinacin de la albmina en la orina es de particular importancia, como seal de una disfuncin glomerular. Un pequeo aumento de albmina en la orina, conocida como microalbuminuria, es particularmente importante en el diagnstico precoz de la nefropata diabtica, que se desarrolla en cerca del 40.0% de los diabticos insulino dependientes. Modalidad de solicitud Slo en rutina. Modalidad de toma de muestra Se puede encontrar dos tipos de determinacin: A) Determinacin cuantitativa en orinas de 24 horas: Para la recoleccin de orina de 24 horas, se tiene que utilizar frascos de 2.5-3.0 litros, de boca ancha, con tapn de rosca. Aadir al frasco, si es necesario, un estabilizante. Para la recogida de orina, se procede del modo siguiente: a) b) c) d) e) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga e eliminar toda la orina. Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina durante 24 horas. Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recoleccin de orina, debe ser enviada inmediatamente al laboratorio.
B) Determinacin cualitativa: Para la determinacin cualitativa de la albuminuria, se necesitan muestras de orina, recogida en el momento oportuno.
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Transporte La recogida de la muestra de orina de 24 horas debe ser transportada en refrigeracin. Conservacin Centrifugar la muestra antes del anlisis: no congelar la muestra. La albmina es estable una semana a 2-4oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. Registro Escrito claramente. Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Metdica con colorantes La albmina presente en la muestra reacciona con el verde de bromocresol en medio cido, originando un complejo coloreado, que se cuantifica por espectrofotometra. Clculo de la albuminuria: Valor obtenido (mg/dl) x ml diuresis. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal desde 0.2-8.0 g/dl. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0.2 g/dl. Especificidad La metdica es especfica para la determinacin de albmina.
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Interferencias La interferencia ms significativa se debe a elementos corpusculares: antes de la ejecucin del examen, centrifugar la muestra. Valores de referencias Orina de 24 horas: Criterios de validacin Confrontar con la funcionalidad del rin: creatinina, urea, potasio, densidad urinaria. Confrontar con parmetros del equilibrio electrolticos: sodio, cloro, potasio. Controlar sexo y posible estado de embarazo. Modo de escribir los resultados La albmina en 24 horas se escribe con una cifra decimal. 2.3 g/24 horas
4.4 AMILASA
Generalidad La amilasa es una enzima que cataliza la divisin de 1,4 alfa-glicsido en lo interno de la molcula de los polisacridos de los vegetales y animales, provocando la despolimerizacin del almidn a destrina, y del glicgeno, a azcar sencillo (glucosa). La amilasa se produce en el pncreas y las glndulas salivales, y en pequea concentracin, en el hgado, el rin y las trompas de Falopio, y es eliminada por el rin. Se puede distinguir amilasa pancretica (isoamilasa P) y amilasa extrapancretica (isoamilasa S). Indicaciones La determinacin de la amilasa es de importancia fundamental en el diagnstico de las enfermedades pancreticas. La amilasa es til en el diagnstico para el control de la pancreatitis aguda. En estas enfermedades, la amilasa srica sube en casi la totalidad de los pacientes, 5-6 horas despus de la sintomatologa clnica. Puede aadir valores de 10-30 veces mayor de los valores normales. Parece que la amilasa sube ms en correlacin con el edema, en vez que en relacin con la necrosis pancretica. La amilasa puede aumentar tambin en otras enfermedades pancreticas: neoplasia del pncreas, neoplasia de la papila de Vater. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.
Preparacin del paciente Ayuno en rutina.
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Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin el suero. La toma de muestra se puede conservar por un da a + 20-25oC, cinco das 2-4o C, 1 mes a -20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica amilo clsica La medida de la actividad de la enzima se efecta con metdicas basadas sobre la disminucin o desaparicin de la concentracin del sustrato con: Medida turbidimtrica Medida viscosimtrica Medida colorimtrica yodo, almidn. Metdica sacarogentica La medida de la actividad de la enzima se efecta con metdica basada sobre la produccin de azcar reductora.
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Metdica enzimtica La amilasa es un test colorimtrico, que acta con un nuevo substrato 2-cloro-4-nitrofenil maltotriosido (CNPG3). Este substrato reacciona directamente con la amilasa, y no requiere la presencia del cambio del 2- cloro-4-nitrofenil (CNP) del substrato, y la lectura de la absorbancia est incrementada directamente por la actividad de la amilasa en la muestra. CNPG3 amilasa 3 CNP + CNPG2 + 3G3 + 2 G > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la amilasa en 1000-2000 U/I, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Con valores de amilasa de 1500 U/I, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si est dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 1500 U/I. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 7.0 U/I. Especificidad La metdica es especfica para la amilasa total y para todas las isoamilasas (P, S). Interferencias Hemlisis: Con Hb 2.0 g/l. Ictrico: bilirrubina 20.0 mg/dl. El citrato y el floruro inhiben la reaccin. El cido ascrbico 30 mg/dl. Valor de referencia Menor a 220 U/I. Criterio de validacin Confrontar con lipasa, calcio, funcionalidad del hgado. Controlar parmetros de procesos inflamatorios. Controlar glucosa y metabolismo glucdico. Modo de escribir los resultados La amilasa se escribe sin cifras decimales. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores 800.0 U/I.
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4.5 BILIRRUBINA TOTAL

Generalidad La bilirrubina se forma en el sistema retculo endotelial por la apertura del ncleo tetrapirrlico en el 7090%, y el 10-30%, en la mdula sea. La bilirrubina se origina por degradacin de los grupos hemo producido para la sntesis de hemoglobina, o desde la misma hemoglobina derivada de la hemlisis intra medular de los eritrocitos. Se forma en pequea parte desde la mioglobulina. La cantidad producida es derivada en la sangre, donde se liga con la albmina y despus es capturada desde el hepatocito. En el interior del hepatocito, se liga con cido glucurnico, y despus es excretada en el canal biliar y, desde aqu, se encuentra con la bilis en el intestino. En el intestino, la bilirrubina conjugada es reducida por la flora bacteriana a bilingeno. Una parte del bilingeno es eliminada en las heces (estercobilingeno), otra es reabsorbida por va portal desde el hgado y nuevamente es excretada con la bilis (bilingeno). Una parte del bilingeno huye de la captacin del hgado, y es eliminada por el rin (urobilingeno). En la determinacin de la bilirrubina, se puede evidenciar: Una fraccin directa, correspondiente a bilirrubina conjugada (glucuronada). Una fraccin indirecta, correspondiente a la forma no conjugada libre. La bilirrubina total, correspondiente a la suma de las dos fracciones. Indicaciones La determinacin de la bilirrubina es un elemento fundamental para el diagnstico de las patologas ictricas del hgado. Se distinguen tres tipos de ictero: Preheptico o hemoltico: Debido al aumento de la cantidad de bilirrubina que llega al hgado por fenmenos de hemlisis. En este caso, la fraccin aumentada es la indirecta. La patologa fundamental es la anemia hemoltica hereditaria (drepanoctica, talasemia etc.) y la anemia adquirida (infecciosas, parasitarias, txicas, venenos vegetales o animales, etc.), y anemia hemoltica inmunolgica del neonato. Postheptico obstructivo: Debido a un obstculo orgnico y/o funcional al flujo de la bilis. En estos casos, la fraccin que aumenta es la bilirrubina directa; slo en un segundo tiempo, para el dao del hepatocito puede aumentar la fraccin indirecta. La obstruccin puede ser provocada desde litiasis, parasitosis, patologa tumoral intrnsica al hgado, o extrnseca, por compresin externa (pancretica, etc.). Hepatocelular: Debido a lesiones hepatocelulares, el hgado no es capaz de capturar la bilirrubina y conjugarla con cido glucornico. En este caso, puede aumentar la fraccin directa e indirecta. Las causas pueden ser: infecciosas degenerativas, autoinmune, txica, tumoral. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.
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Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente, protegida de la luz. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por dos da a temperatura ambiente, 4 das a 2-4oC, y 3 meses a -20oC. La muestra debe ser conservada y protegida de la luz. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica con medida del color de la bilirrubina en el suero La bilirrubina presenta un espectro de absorbancia a 463 nm. Metdica poca usada porque tambin la hemoglobina en pequea cantidad puede interferir. Metdica con oxidacin La bilirrubina por oxidacin en ambiente cido forma productos coloreados en verde con relativa medida colorimtrica.
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Metdica con sales diaconio del cido sulfanlico La bilirrubina reacciona en presencia de cido sulfanlico diazotado (ASD); en un medio alcalino, forma un azo-compuesto de color rojo-violceo (azobilirrubina), cuya intensidad es proporcional a la cantidad de bilirrubina total presente en la muestra. La bilirrubina conjugada (directa), muy polar, reacciona directamente en medio acuoso con el diazoreactivo; la bilirrubina no conjugada (indirecta), poco polar, no da directamente la reaccin, requiere la presencia de un desarrollador acuoso que posibilite la reaccin diazotacin. Para que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe agregarse benzoato de cafena al medio de reaccin. cido sulfanlico + nitrito de sodio Bilirrubina + ASD > > ASD
Azobilirrubina directa > Azobilirrubina total
Bilirrubina + ASD + acelerador Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la bilirrubina total es 10.0 mg/dl., repetir la medida.
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Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de bilirrubina total de 20.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 20 mg/dl Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0,05 mg/dl Especificidad La metdica es especfica para la bilirrubina total. Interferencias Hemlisis: Tambin con valor muy bajo de Hb, evitar las muestras hemolizadas. La lipemia interfiere de modo relevante. Se han sealado muchas sustancias, drogas en especial, que pueden producir variaciones del resultado de bilirrubina srica. Valor de referencia Hasta 1.0 mg/dl. Prematuros de 2-4 das, hasta 10.0 mg/dl. Neonatos de 24 horas, hasta 4.0 mg/dl. Neonatos de 48 horas, hasta 9.0 mg/dl. Neonatos al quinto da, hasta 13.5 mg/dl. Criterio de validacin Confrontar con funcionalidad heptica (transaminasas, G.G.T, TP, colinesterasa, urobilingeno, anlisis de hepatitis A, B, C y delta). Controlar parmetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parmetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometra hematica completa y hierro. Controlar enzimas cardacas. Controlar eventual estado txico (alcoholemia).
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Modo de escribir los resultados La bilirrubina total se escribe con dos cifras decimales. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 12.0 mg/dl.
4.6 BILIRRUBINA DIRECTA

La bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazoreactivo (Met. Jendrassik); la bilirrubina no conjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso (benzoato de cafena) que posibilite su reaccin. De forma que, para la determinacin de la bilirrubina total, debe agregarse el benzoato de cafena y, para la directa, sin desarrollador. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la bilirrubina directa es 2.5 mg/dl., repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de bilirrubina directa de 5.0 mg/dl, repetir la medida sea concentrada o diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro de los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de la bilirrubina directa es lineal hasta 5.0 mg/dl Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0,003 mg/dl Especificidad La metdica es especfica para la bilirrubina directa. Interferencias Hemlisis: tambin con valor muy bajo de Hb, evitar las muestras hemolizadas. La lipemia interfiere de modo relevante. Se han sealado muchas sustancias, drogas en especial, que pueden producir variaciones del resultado de bilirrubina srica. Valor de referencia Hasta 0.3 mg/dl. Criterio de validacin Confrontar con funcionalidad heptica (transaminasas, G.G.T, TP, colinesterasa, urobilingeno, anlisis de hepatitis A, B, C y delta). Controlar parmetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parmetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometra hemtica completa y hierro. Controlar enzimas cardacas. Controlar eventual estado txico (alcoholemia). Modo de escribir los resultados La bilirrubina directa se escribe con dos cifras decimales.
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Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 3.0 mg/dl.
4.7 BILIRRUBINA INDIRECTA

Metdica Los valores para bilirrubina no conjugada (indirecta) se obtienen sustrayendo la bilirrubina conjugada (directa) a la bilirrubina total. Valor de referencia Hasta 0.7 mg/dl. Criterio de validacin Confrontar con funcionalidad heptica (transaminasas, GGT, TP, colinesterasa, urobilingeno, anlisis de hepatitis (A, B, C y delta). Controlar parmetros para mononucleosis y citomegalovirus. Controlar parmetros de estasis biliar (fosfatasa alcalina y G.G.T.). Controlar biometra hemtica completa y hierro. Controlar enzimas cardacas. Controlar eventual estado txico (alcoholemia). Modo de escribir los resultados La bilirrubina indirecta se escribe con dos cifras decimales. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 7.0 mg/dl.
4.8 CALCIO Generalidad

El calcio srico representa aproximadamente el 1% del calcio total del organismo, la mayor parte del cual est contenida en los huesos y en los dientes. El calcio srico se encuentra en equilibrio dinmico con los lquidos extracelulares. En el suero, el calcio est presente en formas distintas: el 35-45%, ligado a las protenas; el 5-6%, ligado a cidos dbiles y no disociable (citrato); y el restante, como calcio ionizado, muy importante como regulador en la excitacin neuro-muscular y de la permeabilidad celular. El calcio cataliza tambin muchas reacciones enzimticas e interviene en la coagulacin de la sangre. El calcio ligado a las protenas y el no disociable son biolgicamente inactivos. La absorcin se realiza primero en el tracto del intestino delgado, en particular para la accin de la
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vitamina D, del pH intestinal y en relacin con fosfato en la dieta. Es eliminado con las heces y la orina. Indicaciones La determinacin se utiliza en el monitoreo del metabolismo del calcio. Se distinguen: Hipocalcemia debida a: Hipofuncionalidad de las paratiroides, escasa absorcin por disminucin de vitamina D, ciruga intestinal, pancreatitis, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia crnica del rin. Hipercalcemia debida a: Hiperparatiroidismo, aumentada destruccin de los huesos, metstasis de los huesos, neoplasia de la mama, neoplasia de la prstata y de la tiroides, osteoporosis, leucemia, linfoma, morbo de Paget, aumentada absorcin intestinal, gravidez. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia.
Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Existen pequeas modificaciones circadianas de la calcemia. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Tipo de cristalera La cristalera y cualquier recipiente que tenga contacto con la muestra debe ser previamente lavado con cido para evitar contaminacin por calcio. Los corchos, tapones de hule y tapas plsticas son fuentes de contaminacin que deben evitarse. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugar y separar el suero, porque el prolongado contacto del suero con el cogulo puede disminuir los valores del calcio. El calcio es estable 7 das a temperatura ambiente de 20-25oC, 3 semanas 2-4oC, y 8 meses a -20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto.
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A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Fotometra de llama El calcio a temperatura de llama emite dos bandas moleculares con picos a 556 y 626 nm., debidas al xido. Espectrometra de absorcin atmica Con flama rea acetileno o protosido de asoto se puede medir con lnea analtica a 422.7 nm. Metdica colorimetra y procedimiento analtico El calcio en suero se determina por reaccin directa con o-cresolftalena complexona. Este colorante forma un complejo violeta en presencia de calcio en medio alcalino. La 8-hidroxiquinolina elimina la interferencia producida por el magnesio. Calcio + O-Cresolftalena complexona medio alcalino > Calcio Cresolftalena complexona (color violeta). Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul
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Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del calcio es < 7.0 y/o 13.0 mg/dl., repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de calcio de 16.0 mg/dl., repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir nuevamente la muestra 1:4, 1:8, 1:16 con solucin fisiolgica siempre usando el control patolgico. Para transformar los valores del calcio en calcio ionizado (Ca++) se usa la siguiente frmula: Ca++ = Los (Ca tot mg/dl x 6) - (Prot. tot g/dl / 3) _____________________________________ Prot. tot g/dl + 6
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
valores de referencia del calcio ionizado son: 5.0 - 6.0 mg/dl
Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 16 mg/dl.
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Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 0,2 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para el calcio. Es necesario reducir la absorcin de CO2 para evitar una reduccin de la estabilidad de los reactivos y de la calibracin. Interferencias En la prctica, no existe alguna interferencia significativa del suero. La interferencia se puede presentar con: Hemlisis > de 10 g/l. Bilirrubinas > de 60 mg/dl. La lipemia > de 1000 mg/dl de triglicridos. Interferencias particulares pueden deberse a sustancias anticoagulantes o quelantes (EDTA, citrato, oxalato). Valor de referencia Neonato de edad hasta 10 das Neonatos nios de 10 das hasta 2 aos Nios de 2 hasta 12 aos de edad Adultos Criterio de validacin Comparar con otros parmetros del metabolismo: fsforo. Comparar con parmetros del equilibrio electroltico (sodio, potasio y cloro). Comparar con parmetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea. Comparar con parmetros de funcionalidad pancretica (amilasa, lipasa). Controlar parmetros de funcionalidad de rin (creatinina, clareamiento de la creatinina, proteinuria y densidad urinaria). Controlar edad del paciente y eventual estado de gravidex. Controlar eventual terapia diurtica. Modo de escribir los resultados El calcio se escribe con una cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores inferiores a 7.0 mg/dl y 12.0 mg/dl. 8.6-10.2 7.6-10.4 9.0-11.0 8.8-11.0 mg/dl. mg/dl. mg/dl. mg/dl.
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4.9
CREATINA CINASA (CK)
Generalidad La CPK o CK es una enzima fundamental en el metabolismo energtico de la clula. La CPK tiene la capacidad de formar ATP, a partir del ADP y fosfocreatina, con reversibilidad de la reaccin, almacenando o librando energa. Se encuentran tres principales isoenzimas con formas moleculares dimeras: CK - MM CK - MB CK - BB La CK se encuentra en cantidades elevadas en msculos esquelticos casi exclusivamente, bajo la frmula de CK-MM, y con pequeas cantidades de CK-MB (1-3.0%), en el cerebro y el intestino; en la vejiga, est presente como enzima CKBB. En el msculo cardaco, estn bien representadas dos de las tres isoenzimas citoplasmticas, la CKMM y la CK-MB. Indicaciones La determinacin de CPK en el suero es importante en el diagnstico del infarto del miocardio. En el infarto del miocardio agudo (IMA), la CPK aumenta muy precozmente, normalmente despus de 4-6 horas a partir de la sintomatologa dolorosa. El aumento mximo se da despus de 18-24 horas, y regresa a los valores normales despus 3-4 das. El aumento del CPK es ms precoz en relacin con otros parmetros del corazn (TGO, LDH). El inters en la determinacin de la CPK para el diagnstico del infarto de miocardio, no slo interesa porque consigue ser un precoz diagnstico, sino tambin porque el aumento en el suero no est en relacin con un dao del hgado, como puede verificarse con la TGO. La determinacin de CPK en el suero es importante tambin en alteraciones patolgicas y fisiolgicas de los msculos esquelticos (distrofia muscular, estrs muscular, inyecciones musculares, trauma muscular, ciruga muscular, padecimiento muscular en general, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparacin del paciente Ayuno, evitar estrs muscular en los das antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Reducir al mnimo el trauma y la xtasis hemtica.
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Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, y 10 das en la oscuridad a + 4oC. Se inactiva en la congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemlisis, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Metdica cintica UV y procedimiento analtico La creatina kinasa cataliza la fosforilacin del ADP por el fosfato de creatina y ATP. La concentracin cataltica, se determina empleando las reacciones acopladas de la hexoquinasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, a partir de la velocidad de formacin del NADPH. ADP + fosfocreatina CPK ATP creatina > ATP + glucosa Glucosa HK ADP + glucosa 6-P > correcto.
6-P + NADP+ G6PDH 6-fosfogluconato + NADPH + H+ >
Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm
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Puntas Puntas Puntas Puntas Equipos
de de de de
pipeta pipeta pipeta pipeta
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deber usar suero liofilizado de origen humano que sirve para el control de la exactitud o precisin en los ensayos de CK-Nac y CK-MB. Verificar el resultado Si el valor de la CPK es 600 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de CPK de 1000 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido, y el control est dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 1000 U/L. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 5.0 U/L.
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Especificidad La metdica es especfica para la CPK. Interferencias Hemlisis: con Hb 1.0 g/l (muy sensible). Ictrico: bilirrubina 60.0 mg/dl (poco significativo). Lipemia: triglicridos 1000.0 mg/dl Valor de referencia Mujer: hasta 167.0 U/L Hombre: hasta 190.0 U/L Criterio de validacin Controlar todos los otros parmetros cardacos: LDH, TGO, CPK-MB, mioglobina y troponina. Confrontar parmetros musculares: LDH, aldolasa. Controlar parmetros de funcionalidad heptica: TGP, GGT, TP, colinesterasa, parmetros de hepatitis A y B. Controlar eventuales parmetros txicos (alcoholemia y colinesterasa). Controlar parmetros tumorales. Modo de escribir los resultados La CPK se escribe sin cifras decimales. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 400.0 U/L.
4.10 CREATINA CINASA (CK) MB

Generalidad La CPK o CK es una enzima fundamental en el metabolismo energtico de la clula. La CPK tiene la capacidad de formar ATP a partir del ADP y fosfocreatina con reversibilidad de la reaccin, almacenando o librando energa. Se encuentran tres isoenzimas principales con formas moleculares dimeras: CK - MM CK - MB CK - BB Las CK se encuentran en cantidades elevadas en msculos esquelticos, casi exclusivamente bajo la frmula de CK-MM, y con pequeas cantidades de CK-MB (1-3.0%) en el cerebro y
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el intestino; en la vejiga, est presente como enzima CKBB. En el msculo cardaco, estn bien representadas dos de las tres isoenzimas citoplasmticas: la CKMM y la CK-MB. Indicaciones La determinacin de CPK en el suero es importante en el diagnstico del infarto del miocardio. En el infarto del miocardio agudo (IMA), la CPK aumenta muy precozmente, normalmente despus de 4-6 horas a partir de la sintomatologa dolorosa. El aumento mximo se da despus de 18-24 horas, y regresa a los valores normales despus 3-4 das. El aumento del CPK es ms precoz en relacin con otros parmetros del corazn (TGO, LDH). El inters en la determinacin de la CPK para diagnstico del infarto del miocardio, no slo porque consigue ser un precoz diagnstico, sino tambin porque el aumento en el suero no est en relacin con un dao del hgado, como puede verificarse con la TGO. La determinacin de CPK en el suero es importante tambin en alteraciones patolgicas y fisiolgicas de los msculos esquelticos (distrofia muscular, estrs muscular, inyecciones musculares, trauma muscular, ciruga muscular, padecimiento muscular en general, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia, explicando obligatoriamente el diagnstico. Preparacin del paciente Ayuno, evitar estrs muscular en los das antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Reducir al mnimo el trauma y la xtasis hemtica. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC y 10 das en la oscuridad a + 4oC. Se inactiva en la congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente.
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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Metdica cintica inmunolgica y procedimiento analtico La CKMB est formada por las subunidades CK-B y CK-M. La fraccin CK-M est inhibida por un anticuerpo especfico que no influye en la fraccin CK-B. La restante actividad de esta fraccin, que corresponde a la mitad de la actividad de la CK-MB, es determinada mediante tcnicas cinticas UV al igual que CK. La creatina kinasa cataliza la fosforilacin del ADP por el fosfato de creatina y ATP. La concentracin cataltica se determina empleando las reacciones acopladas de la hexoquinasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, a partir de la velocidad de formacin del NADPH. ADP +fosfocreatina CPK ATP + creatina > ATP + glucosa HK ADP + glucosa 6-P > Glucosa 6-P + NADP+ G6PDH 6-fosfogluconato + NADPH + H > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se deber usar suero liofilizado de origen humano que sirve para el control de la exactitud o precision en los ensayos de CK-Nac y CK-MB. Verificar el resultado: Si el valor de la CK-MB es 100 U/L, repetir la medida. Puede verificarse el caso en el cual CK-MB es mayor que el CK total. Esto es posible porque la metdica utilizada es inmunolgica y usa un anticuerpo policlonal, para la fraccin CK-M, que inhibe la actividad de la subunidad CK-B. Existen casos en los cuales en pacientes con patologas oncolgicas y con deficiencias inmunitarias, se puede verificar el aumento de la fraccin CK-MB superior al CK-total. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de CK-MB de 1500 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre las metdicas: Linealidad La metdica es lineal hasta 1500 U/L. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 5.0 U/L. Especificidad La metdica es especfica para la CK-MB; sin embargo, puede interferir la presencia de concentraciones elevadas de otras isoenzimas del CPK. Interferencias Hemlisis: Hb: > de 10 g/l (poca interferencia). Ictrico: bilirrubina 60.0 mg/dl (poco significativo). Lipemia: triglicridos 1000.0 mg/dl.
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Valor de referencia Hasta 24.0 U/L Inferior al 6.0% del CPK total. Criterio de validacin El CK-MB, la troponina y la mioglobina son los parmetros ms importantes en el diagnstico del infarto al miocadio agudo; menor importancia la tiene la TGO y LDH, y algunos factores de la coagulacin, como el fibringeno. Debido a que la CK-MB est presente de modo particular en el miocardio, su mayor aumento del 6.0% del CK total indica la presencia de un dao a cargo del miocardio. Modo de escribir los resultados La CK-MB se escribe con una cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 100.0 U/L y/o adems el 25.0% del CK- total. En caso que la fraccin MB sea superior al CK- total, comunicar al mdico para verificar si existe una condicin patolgica que justifique ese resultado.
4.11 COLESTEROL TOTAL

Generalidad El colesterol es un esteroide sintetizado en muchos tejidos, especialmente en el hgado, la corteza supra-renal, en la pared intestinal, en las gnadas y la aorta. El colesterol origina de la alimentacin y de la sntesis endgena. Un aumento en la dieta de colesterol disminuye la cuota endgena. La cuota de colesterol intestinal est controlada por la concentracin en el intestino de las sales biliares. El colesterol, en relacin con la alimentacin, es estereficado desde las clulas intestinales. La cuota endgena es estereficada desde el hgado. El significado del colesterol en cada una de sus fracciones es diferente: VLDL: incierto (utilizacin directa con los tejidos perifricos). LDL: medio de transporte a las clulas. HDL: aporte desde las clulas. Indicaciones La determinacin del colesterol se hace en la patologa del metabolismo lipdico y lipoproteico. El colesterol circula en parte libre y en parte estereficado con cidos grasos. La estereficacin se cumple en el hgado.
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El aumento del colesterol se encuentra en algunas enfermedades hereditarias y en la alimentacin no adecuada, en el hipotiroidismo, en el sndrome nefrtico, en la enfermedad de Cushing, en la diabetes mellitus, en la pancreatitis, en la glicogenosis tipo I, III, VI, y tambin en las glomerulonefritis. La disminucin del colesterol se encuentra en el dficit de alfa lipoprotena, en la insuficiencia heptica, hipertiroidismo, caquexia, mala nutricin, uremia, septicemia, enfermedad de Addison. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Necesario ayuno al menos 6-8 horas, no tomar alcohol al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar xtasis venosa porque provoca hemoconcentracin y la liberacin de colesterol tisular y, por consiguiente, un aumento de colesterol hemtico. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, y 5-7 das a + 4oC, 2 meses a 20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.
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Metdica de determinacin: Mettica enzimtica colorimtrica (CHOD-POD) El colesterol es determinado por la hidrlisis y oxidacin enzimtica. El indicador quinonamine es formado de perxido de hidrgeno y 4 amino antipirina con la presencia de fenol y peroxidasa. Colesterolester + H2O CHE colesterol- cido graso > Colesterol + O2 CHO colesteno 3-ona + H2O > H2O2 + aminoantipirina + fenol POD quinonamino + 4 H2O > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 800.0 mg/dl.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 3.0 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para colesterol. Interferencias Suero ictrico con bilirrubina > 25.0 mg/dl. Hemlisis hemoglobina > 7.0 g/L. Lipemia: triglicridos > 2500.0 mg/dl. cido ascrbico, algunos anticoagulantes (oxalato, citrato, fluoruro) pueden interferir y dar resultados falsamente bajos. Valor de referencia Hasta 200.0 mg/dl. Criterio de validacin Controlar los parmetros del metabolismo lipdico (triglicridos, colesterol HDL, VLDL, apolipoprotenas). Controlar parmetros del metabolismo glucdico, de la funcionalidad del rin, funcionalidad del hgado (GGT en alcoholismo) y la funcionalidad tiroidea. Modo de escribir los resultados El colesterol se escribe sin cifra decimal.
4.12 COLESTEROL HDL

Generalidad El colesterol HDL constituye la parte de las lipoprotenas de alta densidad (High Density Lipoproteins), formadas por el 50.0% de protenas (de las cuales el 90.0% apoA); el 18.0%, colesterol; el 2.0%, triglicridos; y el 30.0%, fosfolpidos. El colesterol HDL es producido en el hgado. El colesterol que se encuentra en las clulas est inmerso en las secreciones biliares y, a travs de la bilis, es eliminado en el intestino. Indicaciones El control del colesterol HDL es importante en la determinacin del diagnstico del riesgo de aterosclerosis. El aumento de la concentracin del colesterol HDL tiene un efecto protector en las cardiopatas coronarias, mientras la disminucin en particular con un aumento de los triglicridos puede comportar un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Las indicaciones principales son: diagnstico de riesgo aterosclertico, en el diagnstico de la disfuncin del metabolismo lipdico y lipoproteico. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Necesario ayuno, al menos 6-8 horas; no tomar alcohol, al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar xtasis venosa porque provoca hemoconcentracin y la liberacin de colesterol tisular. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 5-7 das a + 4oC y 2 meses a 20oC. Sin embargo, es mejor evitar la congelacin porque puede alterar los contenidos lipdicos y apolipoproteicos. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica enzimtica colorimtrica (CHOD-POD) La precipitacin de las lipoprotenas de baja densidad y las de muy baja densidad o quilomicrones (LDL y VLDL) con Mg++/sulfato de dextrano determinar el colesterol HDL.
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Ester de colesterol colesterol esterasa colesterol + RCOOH > Colesterol + O2 colesterol-oxidasa colestenona + H2O2 > H2O2 + indicador (incoloro) POD colorante (azul) + H2O > Metdica enzimtica colorimtrica (PEG) y procedimiento analtico
Metdica enzimtica sin precipitacin con uso de las enzimas PEG modificadas. El colesterol esterasa y el colesterol oxidasa modificados desde el PEG dan una actividad cataltica selectiva en relacin con las diferentes fracciones lipoproteicas con actividad creciente desde el LDL < VLDL = quilomicrones < HDL. En presencia de iones de magnesio, se reduce la reactividad de las enzimas, especialmente en los quilomicrones (as, no es necesaria la precipitacin de la muestra). Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica es lineal hasta 120.0 mg/dl. Sensibilidad La metdica tiene una sensibilidad de 3.0 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para el Colesterol HDL. Interferencias Limpiar muy bien la cristalera para evitar contaminacin (despus de la ejecucin de albmina, PCR, ceroplasmina, magnesio). Hemlisis: con Hb 7.0 g/l. Ictrico: bilirrubina 25.0 mg/dl. Lipemia: triglicridos 1000.0 mg/dl. cido ascrbico, algunos anticoagulantes (oxalato, citrato, EDTA) pueden dar valores falsamente bajos. Valores elevados de inmunoglobulinas pueden provocar valores falsamente elevados de HDL. Valor de referencia Hombre: > 55.0 mg/dl Mujer: > 65.0 mg/dl
Criterio de validacin Controlar los parmetros del metabolismo lipdico (triglicridos, colesterol, VLDL, apolipoprotenas). Controlar parmetros del metabolismo glucdico, de la funcionalidad del rin, funcionalidad del hgado (GGT en alcoholismo) y la funcionalidad tiroidea. Modo de escribir los resultados El HDL-colesterol se escribe sin cifra decimal.
4.13
COLESTEROL LDL
Generalidad La determinacin del colesterol LDL es muy importante para su correlacin con la hipercolesterolemia esencial y con la hipercolesterolemia secundaria (diabetes mellitus, nefrosis, hipotiroidismo, y tambin para el riesgo atergeno).
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La disminucin se encuentra en el dficit de alfa lipoprotena, insuficiencia del hgado, hipertiroidismo, caquexia, mala nutricin, uremia, enfermedades infecciosas, septicemia, enfermedad de Addison. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Necesario ayuno al menos 6-8 horas, no tomar alcohol al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Evitar xtasis venosa porque provoca hemoconcentracin y la liberacin de colesterol tisular. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente, 5-7 das a + 4oC, 2 meses a 20oC. Sin embargo, es mejor evitar la congelacin porque puede alterar los contenidos lipdicos y apolipoprotenas. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin Las metdicas hacen referencia a la determinacin del colesterol total, HDL-colesterol y de los triglicridos. El colesterol LDL se determina por clculo.
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LDL= Colesterol total (HDL + 1/5 triglicridos) Con valores de triglicridos por encima de 500.0 mg/dl, el clculo no tiene significado. Notas sobre las metdicas: Linealidad Referirse a las metdicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicridos. Sensibilidad Referirse a las metdicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicridos. Especificidad Referirse a las metdicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicridos. Interferencias Referirse a las metdicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicridos. Con valores de triglicridos > de 500.0 mg/dl, el clculo no es significativo. Valor de referencia Hasta Moderado riesgo Alto riesgo 130.0 mg/dl 130.0-160.0 mg/dl > 160.0 mg/dl
Criterio de validacin Referirse a las metdicas de colesterol, colesterol-HDL y triglicridos. Modo de escribir los resultados El LDL-colesterol se escribe sin cifra decimal.
4.14 CREATININA
Generalidad La creatinina es una sustancia que deriva del metabolismo muscular (msculo estriado, liso y cardaco) de la creatina y representa el subproducto de excrecin. La produccin de creatinina es independiente de la dieta y del ejercicio muscular; sin embargo, es proporcional dentro de ciertos lmites a la masa muscular. Se libera de los glomrulos y no es reabsorbida por los tbulos, de los cuales puede ser excretada, especialmente cuando se aumenta la concentracin hemtica. El aumento de la creatinina en el suero empieza a ser evidente cuando el filtrado glomerular es por debajo de 60 ml por minuto.
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Indicaciones La determinacin de la cratinina es utilizada en el diagnstico de las enfermedades renales agudas o crnicas, y tambin para el monitoreo de la dilisis renal. El aumento de la creatinina es un ndice de la insuficiencia glomerular en cuanto sta es eliminada por filtracin glomerular. Mientras la uremia en la sangre puede ser controlada a travs de una oportuna dieta, la creatinina se correlaciona casi exclusivamente a la eficiencia de la filtracin glomerular. La creatinina representa el ndice ms fiel de la insuficiencia renal. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das 2-4oC y 6 meses en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.
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Metdicas de determinacin: Mtodo fsico Absorcin de la cratinina sobre la resina a cambio inico y medir la absorbancia a 235 nm. Mtodo cintico enzimtico El mtodo enzimtico colorimtrico consiste en la medida del color desarrollado con el reactivo de Jaffe, antes y despus de una reaccin con la enzima especfica, la creatincinasa; esta enzima transforma la creatinina en creatina con medida final a 340 nm de la creatina. Mtodo colorimtrico y procedimiento analtico Adems de la determinacin de la creatinina con una tcnica de punto final, ms frecuentemente se utiliza una tcnica cintica en la cual la creatinina en medio alcalino reacciona con picrato produciendo un complejo coloreado rojo-naranja; la diferencia de absorcin durante el tiempo de conversin es directamente proporcional a la concentracin de creatinina en la muestra. Creatinina + cido pcrico Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. > creatinina picrato (complejo)
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor de la creatinina es 7.0 mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de creatinina de 25.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad Es lineal hasta 25.0 mg/dl. Sensibilidad Su sensibilidad es 0.1 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para la creatinina. Las muestras de suero tienen protenas que pueden reaccionar no especficamente con el mtodo Jaffe; es necesario corregir el valor de 0.3 mg/dl para lograr valores ms correctos. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 10.0 g/l. Ictrico: bilirrubina 40.0 mg/dl. Lipemia: triglicridos 2000.0 mg/dl. Acetona 50.0 mg/dl. Algunos antibiticos, como las cefalosporinas, pueden dar valores falsamente elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Neonatos o nios
Hasta 1.3 mg/dl Hasta 1.1 mg/dl Hasta 0.7 mg/dl
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Criterios de validacin Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, potasio, protenas, densidad urinaria). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (sodio, potasio, cloro). Controlar sexo y edad del paciente y tambin eventual estado de embarazo. Controlar parmetros del metabolismo muscular (CPK, moglobulina). Modo de escribir los resultados La creatinina se escribe con una cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores 6.0 mg/dl.
4.15 ACLARAMIENTO DE LA CREATININA

Generalidad La cantidad de creatinina excretada con la orina est en relacin con la filtracin glomerular. La creatinina es una sustancia que deriva del metabolismo muscular (msculo estriado, liso y cardaco) de la creatina, y representa el subproducto de excrecin. La produccin de creatinina es independiente de la dieta y del ejercicio muscular; sin embargo, es proporcional, dentro de algunos lmites, a la masa muscular. Se libera desde los glomrulos y no es reabsorbida por los tbulos, de los cuales puede ser excretada, especialmente cuando se aumenta la concentracin hemtica. El aumento de la creatinina en el suero empieza a ser evidente cuando el filtrado glomerular es por debajo de 60 ml por minuto. La medida de la cantidad de creatinina en la orina, producida en un determinado perodo de tiempo, simultneamente a la medida de la concentracin plasmtica, lleva al clculo el aclaramiento de la creatinina (volumen del plasma en ml que es depurado de la creatinina en un minuto de tiempo): C= U x V/P (ml/min) donde: C= U= V= P= aclaramiento concentracin de creatinina en la orina volumen de la orina eliminada concentracin de creatinina en el plasma
Indicaciones La estrecha correlacin entre la velocidad de filtracin glomerular y el valor de la creatinina plasmtica, y el hecho que la concentracin de la creatinina hemtica no es influenciada por la dieta, hacen de la creatinina, en particular el aclaramiento de la creatinina, un ndice de funcionalidad renal muy sensible y seguramente ms significativo que la urea.
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El aclaramiento de la creatinina se modifica en relacin con la enfermedad renal (glomerulonefritis agudas o crnicas, rin policstico, obstruccin de la va renal). Modalidad de solicitud En rutina y con explicacin de su solicitud. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra A) Recoger la orina de 24 horas con el siguiente procedimiento: Para la recoleccin de orina de 24 horas, se tiene que utilizar un frasco de 2.5 3.0 litros, de boca ancha, con tapn de rosca. Aadir al frasco un estabilizante, si es necesario. Para la recogida de la orina, se procede del modo siguiente: a) En el tiempo preestablecido, vaciar la vejiga e eliminar toda la orina. b) Posteriormente, comenzar a recoger toda la orina de 24 horas. c) Al cumplir las 24 horas, vaciar de nuevo la vejiga y depositar toda la orina en el frasco. Conservar las orinas a 2-4oC. Al finalizar la recoleccin de orina, sta debe ser enviada inmediatamente al laboratorio. B) Cuando se entrega la muestra de orina, es necesario efectuar la toma de muestra de sangre. Transporte La muestra de orina debe ser transportada de 2-4oC; la muestra de sangre, a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das 2-4oC y 6 meses en congelacin. Conservar las orinas a 2-4oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente.
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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Cu x V/min Aclaramiento de la creatinina = Ps donde: Cu= concentracin de creatinina en la orina expresado en mg/dl. Ps = concentracin de creatinina en suero expresado en mg/dl. V/min= volumen por minuto (cantidad de la diuresis entre 1440). Procedimiento analtico Ver metdica de la creatinina. Notas sobre la Linealidad Referirse a las metdicas de creatinina. Es lineal hasta 25.0 mg/dl. Sensibilidad Referirse a las metdicas de creatinina. Su sensibilidad es 0.1 mg/dl. Especificidad Referirse a las metdicas de creatinina. Las muestras de suero tienen protenas que pueden reaccionar no especficamente con el mtodo Jaffe. Es necesario corregir el valor de 0.3 mg/dl para lograr valores ms correctos. Interferencias Las interferencias significativas se deben: metdica:
Para las orinas: Presencia de partculas en suspensin (centrifugar las orinas). Mala recoleccin de orina. Presencia de bacterias, de barbitricos, de cuerpos cetnicos.
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Para la sangre:
Hemlisis: con Hb 10.0 g/l. Ictrico: bilirrubina 40.0 mg/dl. Lipemia: triglicridos 2000.0 mg/dl. Acetona 50.0 mg/dl. Valor de referencia 70ml/min. Criterios de validacin Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, potasio, protenas, densidad urinaria). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (sodio, potasio, cloro). Controlar sexo y edad del paciente, y tambin eventual estado de embarazo. Controlar parmetros del metabolismo muscular (CPK, mioglobulina). Modo de escribir los resultados El aclaramiento de la creatinina se escribe en ml/minutos sin cifra decimal.
ELECTROLITROS
4.16 CLORO
Generalidad El cloro representa el principal anin extracelular, como el sodio, el principal catin. Mientras el sodio es el principal catin, el cloro comparte esta caracterstica con los bicarbonatos; por este motivo, el cloro se correlaciona no slo con el equilibrio osmtico y el balance hdrico, sino que tambin se correlaciona con el equilibrio cido-base. El cloro ingresa en las clulas en medidas insignificantes, con la excepcin de los glbulos rojos, en los cuales sustituye los bicarbonatos que pasan al plasma. Indicaciones La determinacin del cloro es importante en la condicin de hemodilucin y/o deshidratacin hipoosmtica (enfermedad de Addison), en la acidosis y en la alcalosis metablicas (vmito), y en la hemoconcentracin (diabetes inspida y en la nefropata). Modalidad de solicitud En rutina y emergencia.
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Preparacin del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte La muestra de sangre debe ser transportada a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das + 2-4oC y 6 meses en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Mtodo de Halmilton modificado por Schosinsky El in cloruro presente en la muetra reacciona con tiocianato de mercurio II produciendo cloruro de mercurio no disociado y in tiocianato libre. Este reacciona con in frrico produciendo tiocianato frrico de color rojo ladrillo, cuya intensidad es proporcional a la concentracin de cloruro. 2Cl- + Hg (SCN)2 3SCN+ Fe+3 > > HgCl2 + 2SCNFe (SCN)3
Fotometra de llama A temperatura de llama, se oxidan tomos y molculas, y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada.
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Espectrofotometra de absorcin atmica El cloro puede ser medido con esta tcnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta tcnica potensiomtrica y ejecutar una medida electromtrica del catin. Procedimiento analtico El mtodo ISE (potenciometra directa) se basa en la calibracin del cloro a travs de dos estndares acuosos: uno con baja y uno con alta concentracin conocida, y con un estndar interno de referencia con una concentracin que se pone en medio de los valores de la calibracin alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Fotmetro de potenciometra directa Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas 10-50 ul Pipetas automticas 50-200 ul Pipetas automticas 200-1000 ul Pipetas automticas 1000-5000 ul Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del cloro es < 85.0 mEq/l 130.0 mEq/l, repetir la medida.
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Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de cloro de 150.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con agua destilada y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con agua destilada, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad Es lineal hasta 150.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 10.0 mEq/l. Especificidad La metdica es especfica para el ion cloro. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb > 10.0 g/l (el cloro se encuentra en concentraciones elevadas en los glbulos rojos). Frmacos diurticos, tranquilizantes (tricclicos, fenotiazinas). Valor de referencia 95-110 mEq/l. Criterios de validacin Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, potasio, protenas, densidad urinaria). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (sodio, potasio, osmolaridad). Controlar algunas hormonas (aldosterona, renina, cortisol, ACTH, TSH, FT4). Controlar glucosa y eventual terapia diurtica. Modo de escribir los resultados El cloro se escribe sin cifra decimal.
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Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores inferiores a 75 mEq/l y superiores a 126.0 mEq/l.
4.17 MAGNESIO
Generalidad Adems del potasio, el magnesio representa el catin intracelular ms importante. El ion Mg es el cofactor de muchos sistemas enzimticos, y es indispensable en todas las reacciones ATP dependientes. El magnesio se encuentra en muchos vegetales y en la carne. Del magnesio presente en los alimentos, 1/3 se absorbe a nivel del primer tracto intestinal; se elimina por la va renal. Una cantidad excesiva de calcio y fsforo en los alimentos disminuye la absorcin del magnesio. El 69.0% del magnesio se encuentra en el tejido seo, la otra parte participa en el metabolismo intermedio. En la sangre se encuentra en los glbulos rojos y, en el plasma, se presenta en forma ionizada. El nivel de magnesio en el plasma se mantiene de forma constante en un lmite muy estrecho entre 1.58 - 2.55 mg%. Indicaciones Se emplea en el diagnstico para el monitoreo del metabolismo del magnesio. Se evidencia una correlacin entre disminucin de magnesio, alteraciones del calcio, potasio, fsforo y algunas enfermedades cardacas (arritmia ventricular, espasmos de las arterias coronarias). La disminucin del magnesio se debe a: Reducida introduccin con dieta pobre en carne y vegetales, alcoholismo. Reducida absorcin y prdida intestinal (diarrea, rescisin intestinal, enteritis, cirrosis heptica, enfermedad de Crohn). Aumento de la prdida por va renal (hipoparatiroidismo, diabetes, hiperaldosteronismo, insuficiencia renal, terapia diurtica, antibiticos, alcoholismo). Hipertiroidismo. Embarazo. Infeccin por HIV. El aumento del magnesio se debe a: Reducida prdida por va renal (insuficiencia renal, uremia, pielonefritis, glomerulonefritis, hiperparatiroidismo). Hipotiroidismo. Uso de anticidos, laxantes que contienen magnesio. Cetoacidosis diabtica. Quemaduras. Modalidad de solicitud En rutina.
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Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y pronta separacin del suero de la parte corposcular, ya que el contacto prolongado con el cogulo puede aumentar los valores del magnesio, debido a que los eritrocitos contienen aproximadamente 3 veces ms iones de magnesio. La toma de muestra se puede conservar por 3 das a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das + 2 + 4oC y 12 meses en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica de Calmagita El magnesio presente en la muestra reacciona con la calmagita en medio alcalino, originando un complejo coloreado que puede determinarse espectrofotomtricamente. La presencia de EGTA en el reactivo evita la interferencia del calcio.
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Metdica colorimtrica y procedimiento analtico El magnesio forma con el azul de xilidil, en ambiente alcalino, un complejo de color rojo, la concentracin del magnesio se determina midiendo fotomtricamente el descenso del azul de xilidil. Notas sobre la metdica: Linealidad Es lineal hasta 29.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 0.07 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para el magnesio. Es necesario reducir la absorcin de CO2 para evitar una reduccin de la estabilidad de los reactivos y de la calibracin. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 10.0 g/l. Ictericia: bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: triglicrido 1000.0 mg/dl. Frmacos diurticos, laxantes. Valor de referencia Neonatos de 2-4 das Nios de 5-6 meses Nios 6-12 aos Adultos Criterios de validacin Confrontar analitos del metabolismo (calcio, fsforo, calciuria, fosfaturia). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (sodio, potasio, cloro). Controlar parmetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea (PTH, TSH, hormonas tiroideas). Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, protenas, densidad urinaria). Modo de escribir los resultados El magnesio se escribe con una cifra decimal. 1.4-2.2 1.7-2.3 1.7-2.1 1.5-2.5 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
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4.18 POTASIO
Generalidad El potasio es el principal catin intracelular, contenido en el 98.0 % de los espacios intracelulares. Tiene la tarea de mantener la osmolaridad, y tambin regula la funcin de la excitabilidad de las fibroclulas musculares. La cantidad de potasio intracelular es regulada, como el sodio, por la bomba de sodio potasio, y tambin del equilibrio cidobase. La principal va de eliminacin del potasio es renal; pequeas cantidades se eliminan con las heces. Indicaciones La determinacin de la potasemia tiene una gran importancia para la funcin del miocardio. La medida del potasio sirve tambin en la enfermedad del rin, intestinal, equilibrio hidroelectroltico y tambin para el monitoreo de la terapia diurtica. El potasio puede aumentar por: Una excesiva introduccin (alimenticia, parenteral, transfusin de sangre conservada). Destruccin celular (hemlisis, necrosis de parnquima). Alteraciones orgnica y funcional del rin. La cantidad de la potasemia puede disminuir: En insuficiencias de contribucin alimenticia y por enfermedades gastrointestinales (vmitos y diarrea). Por excesiva eliminacin del rin (exceso de la hormona crtico surenal), y tambin por acidosis diabtica. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das + 2-4oC y 6 meses en congelacin.
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Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Fotometra de llama A temperatura de llama, se oxidan tomos y molculas; y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas (776 nm), proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada. Espectrofotometra de absorcin atmica El potasio puede ser medido con esta tcnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta tcnica potensiomtrica directa y ejecutar una medida electromtrica del catin. Procedimiento analtico El mtodo ISE (potenciometra directa) se basa en la calibracin del potasio a travs de dos estndares acuosos: uno con baja y uno con alta concentracin conocida, y con un estndar interno de referencia con una concentracin que se pone en medio de los valores de la calibracin alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul
100
Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Fotmetro electrodo Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor del potasio es < 2.5 mEq/l > 6.0 mEq/l, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de potasio de 7.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido, y el control est dentro de los rangos establecidos, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de potasio es lineal hasta 7.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 0.2 mEq/l. selectivo de potenciometria directa
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Especificidad La metdica es especfica para el potasio. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 10.0 g/l (el potasio se encuentra en concentraciones elevadas en los glbulos rojos). Frmacos diurticos. Valor de referencia 3.7-5.5 mEq/l Criterios de validacin Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, protenas, densidad urinaria). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (sodio, cloro). Controlar eventual terapia diurtica. Controlar parmetros de funcionalidad cardaca. Controlar glucosa. Modo de escribir los resultados El potasio se escribe con una cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente, con valores inferiores a 2.7 mEq/l y superiores a 6.2 mEq/l.
4.19 SODIO Generalidad

El sodio es el principal catin extracelular, que se puede difundir libremente. La salida del sodio desde la clula est compensada por la penetracin del potasio, a fin de mantener la electro neutralidad. La cantidad de potasio intracelular es regulada, como el sodio, por la bomba de sodio potasio, y tambin de los equilibrios cidobase. La principal eliminacin del sodio es por el rin; en menor cantidad, por las heces y el sudor. La principal funcin del sodio es la de mantener la cantidad de los lquidos extracelulares y el volumen de todos los lquidos en el organismo. El sodio condiciona las variaciones del equilibrio hdrico. La cantidad de sodio en el organismo se mantiene constante para la regulacin renal; la absorcin de sodio es controlada por la hormona aldosterona, aunque adems tiene una cierta importancia el cortisol.
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Indicaciones El sodio puede disminuir por: Excesiva suministracin de agua con disminuida capacidad de eliminacin. Excesiva retencin de agua o por alteracin del centro de la sed. Prdida enorme de sodio con la orina (diabetes inspida). Dao de la bomba sodio-potasio (caquexia, hipo nutricin, estrs despus de intervencin por ciruga). El sodio puede aumentar: Contribucin excesiva de sodio. Deshidratacin. Por excesiva diuresis. Por quemaduras graves. Enfermedad crnica del rin. En diarreas imponentes. Modalidad de solicitud En rutina y/o emergencia. Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Se puede transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das 2-4oC y 6 meses en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente.
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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Fotometra de llama A temperatura de llama, se oxidan tomos y molculas, y cuando vuelven a la temperatura inicial, emiten radiaciones luminosas (589 nm) proporcionales a la cantidad de la sustancia nebolizada. Espectrofotometra de absorcin atmica El sodio puede ser medido con esta tcnica. Electrodos a iones selectivos (ISE) Electrodos selectivos para los iones cloro, potasio y sodio permiten utilizar esta tcnica potensiomtrica y ejecutar una medida electromtrica del catin. Procedimiento analtico El mtodo ISE (potenciometra directa) se basa en la calibracin del sodio a travs de dos estndares acuosos: uno con baja y uno con alta concentracin conocida, y con un estndar interno de referencia con una concentracin que se pone en medio de los valores de la calibracin alta y baja durante la medida. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul
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Equipos Centrfuga Fotmetro electrodo Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de sodio es < 126.0 mEq/l 156.0 mEq/l, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de sodio de 180.0 mEq/l, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con agua destilada y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con agua destilada, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica del sodio es lineal hasta 180.0 mEq/l. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 10.0 mEq/l. Especificidad La metdica es especfica para el sodio. selectivo de potenciometra directa
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Interferencias Interferencias ms significativas: Algunos frmacos que bajan los niveles de sodio: diurticos, tranquilizantes tricclicos, fenotiazina. Valor de referencia 132.0 148.0 mEq/l. Criterios de validacin Confrontar parmetros de funcionalidad renal (urea, protenas, densidad urinaria). Confrontar parmetros de equilibrio electrolticos (cloro, potasio, osmolaridad). Controlar eventual terapia diurtica. Controlar glucosa. Controlar algunos parmetros hormonales: aldosterona, renina, cortisol, ACTH, TSH y FT4. Modo de escribir los resultados El sodio se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se debe comunicar inmediatamente con valores inferiores a 125.0 mEq/l y superiores a 158.0 mEq/l.
4.20 HIERRO
Generalidades El hierro se absorbe a nivel duodenal y en la parte superior del yeyuno, de modo particular, como hierro Fe++. El hierro presente en el nivel intestinal proviene en gran parte de los alimentos de forma trivalente. La otra parte proviene del catabolismo hemoglobnico. Para ser absorbido, el hierro tiene que ser reducido mediante la vitamina C; la cantidad diaria es de 1.0 mg. El hierro se liga a las protenas de transporte antes de ingresar al plasma. La ceroplasmina provoca la oxidacin a Fe+++, que bajo tal forma se liga a la transferrina, el transporte del hierro se hace con el complejo transferrina hierro. Cada protena de trasferrina puede transportar al mximo 2 iones de hierro. Cuando los iones frricos son sustrados a la sangre desde el rgano hemopoytico, aumenta la cantidad de transferrina insaturada en la sangre, la cual puede cargarse de nuevo de hierro desde los depsitos tisulares o desde las clulas de la mucosa intestinal. El hierro se libera tambin desde los glbulos rojos maduros y es nuevamente utilizado para la sntesis de nueva hemoglobina. La parte residual del hierro se fija en los depsitos tisulares como ferritina, la cual es utilizada ms despacio por el organismo.
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El hgado tiene una importancia fundamental en el metabolismo del hierro: Sirve como depsito principal. Participa en la regulacin de la absorcin intestinal. Sintetiza la transferrina. Participa en la eritropoyesi. Elimina una pequea cantidad de hierro a travs de la bilis. Con el trmino de hierro se indica el hierro presente en el plasma; esta es la cuota de hierro que constituye el hierro de transporte. El hierro no se puede considerar un ndice fiel del contenido de hierro en el organismo. Los valores del hierro varan mucho con la edad y con el ciclo biolgico circadiano. El nivel de hierro en el organismo disminuye por la tarde y sube por la maana. Indicaciones La determinacin de hierro sirve en el diagnstico de anemia por carencia de hierro, en el diagnstico de hemocromatosi, nefropata crnica. Las anemias por carencia de hierro son de tipo microctico e hipocrmico. Disminucin de hierro: Insuficiente introduccin de hierro con la dieta (nios con nutricin exclusivamente de leche). Insuficiente absorcin en caso de aclorhidria en los pacientes gastroresegados. Insuficiencia en la absorcin por diarrea crnica. Hemorragia crnica. Necesidad aumentada como en el embarazo y en la lactancia. Enfermedad infecciosa crnica y en otras enfermedades en las cuales el hierro se acumula en las clulas del sistema retculo endotelial. Aumento de hierro: Aumentada destruccin de los glbulos rojos como en la anemia hemoltica. Alterada sntesis de la hemoglobina, como en la anemia perniciosa. Hepatitis aguda, en las cual las clulas del hgado liberan en la sangre el hierro contenido en el citoplasma. Hemosiderosis por muchas transfusiones o por introduccin, va oral, en mucho tiempo con elevada cantidad de hierro. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Necesario ayuno.
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Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. La toma de muestra se puede conservar por 7 das a temperatura ambiente de 20-25oC, por 3 semanas a 2-4oC y algunos aos en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Espectrofotometra por absorcin atmica Con atomizacin con acetileno, despus deproteinizacin, se mide a 248.3 nm. Metdica colorimtrica con deproteinizacin Estas metdicas se diferencian entre ellas: En funcin de la sustancia usada para la reduccin del Fe+++ a Fe++. En funcin de la modalidad de acidificacin y de las condiciones deproteinizacin. En funcin del reactivo cromgeno (ferrozina, etc.).
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Metdica colorimtrica sin deproteinizacin En medio cido, el hierro es liberado de la transferrina en iones frricos libres. El cido ascrbico reduce los iones frricos a ferrosos, los cuales reaccionan con la Ferrozine formando un complejo coloreado de violeta. Fe++ + Ferrozine Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de hierro es lineal hasta 500.0 ug/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 5.0 ug/dl. Especificidad La metdica es especfica para el hierro. > complejo coloreado
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis con hemoglobina superiores a 1.0 g/L. Suero ictrico: bilirrubina > 60.0 mg/dl. Lipemia > 2000.0 mg/dl de triglicridos. Muestras con precipitados deben ser bien centrifugados. El oxalato y el EDTA pueden dar valor bajo. Valor de referencia Hombre Mujer 60-158 ug/dl. 37-145 ug/dl.
Criterios de validacin Confrontar con los diferentes parmetros eritrocitarios (glbulos rojos, hemoglobina, hematcritos, valor medio globular, valor medio de hemoglobina, ndice de anisocitosis). Controlar otros parmetros del metabolismo del hierro (transferrina, ferritina). Controlar parmetros de enfermedades inflamatoria, infecciosas, neoplsicas, autoinmunes y degenerativas (VSG, fibringeno, PCR, leucocitos, ANA, marcadores neoplsicos). Controlar parmetros ndice de hemlisis (bilirrubina, reticulocitos, LDH, aptoglobulina). Controlar parmetros de prdida de sangre (sangre oculta en las heces, hematuria). Controlar eventual terapia farmacolgica. Modo de escribir los resultados El hierro se escribe sin cifra decimal.
4.21 FOSFATASA ACIDA

Generalidad La fosfatasa cida est constituida por un grupo de enzimas, las cuales hidrolizan los esteres fosfricos en ambiente cido. El pH ptimo de la actividad enzimtica oscila entre 4.8 6.0. La fosfatasa cida es muy difundida en el organismo, y se encuentra adems en la prstata, donde se localiza la concentracin ms elevada, cerca de 100 veces ms que en otros tejidos; en el estmago, hgado, bazo, en los glbulos rojos y las plaquetas. La prstata sintetiza la fosfatasa cida bajo el estmulo de la testosterona: las clulas prostticas no estimuladas no producen fosfatasa cida. Normalmente, la fosfatasa cida se encuentra en el plasma slo en pequea cantidad, proveniente de los glbulos rojos y plaquetas; tambin la fraccin prosttica se encuentra en cantidad muy pequea.
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Indicaciones La determinacin de la fosfatasa cida est correlacionada a las enfermedades neoplsicas de la prstata, especialmente en los enfermos con metstasis sea. Se puede encontrar aumento de la fosfatasa cida en: alteraciones de los glbulos rojos, como en muchas anemias. alteraciones de los glbulos blancos, como leucemia. alteraciones de las plaquetas. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Ninguna particularidad. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente dentro de las cuatros horas despus de obtenida la muestra. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. Ejecutar el examen cuanto antes: si no se puede proceder antes, aadir a la muestra una gota de cido actico (0.8 mol/l ), en cantidad de una gota por cada ml. de suero. La toma de muestra se puede conservar por 2 das a temperatura ambiente de 20-25oC, por 8 das a + 4oC y por 2 meses a 20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de
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cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica colorimtrica y procedimiento de determinacin: La fosfatasa cida cataliza en medio cido la hidrlisis del naftil fosfato. El naftol producido reacciona con una sal de diazonio (FRTR), formando un cromgeno.
Naftil-fosfato + H2O FAC - Naftol + fosfato > Naftol + FRTR > Cromgeno azoico
Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de la fosfatasa cida es lineal hasta 200.0 U/L.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es 0.1 U/L. Especificidad La metdica es especfica para la fosfatasa cida. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 2.0 g/l (porque la fosfatasa cida se encuentra en los glbulos rojos). Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 2000.0 mg/dl. La presencia de oxalato, citrato y EDTA pueden disminuir la actividad de la fosfatasa cida. Valor de referencia Hasta 10.0 U/L. Criterios de validacin Confrontar con funcionalidad del hgado (transaminasa, TP, colinesterasa). Confrontar con parmetros de estasis biliares (bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT). Confrontar parmetros oncolgicos, en particular PSA. Modo de escribir los resultados La fosfatasa cida se escribe sin cifra decimal.
4.22 FOSFATASA ALCALINA Generalidades

La fosfatasa alcalina es un grupo de enzimas que cataliza la hidrlisis del ligamiento estrico, entre lcali y cido fosfrico, con liberacin de fosfato inorgnico. La fosfatasa alcalina se encuentra en muchos tejidos: huesos, mucosa intestinal, hgado, bazo, pulmones, tiroides, etc. La fosfatasa alcalina en el plasma se encuentra constituida por algunas isoenzimas producidas por el hgado, tejido del hueso y la mucosa intestinal. La isoenzima de origen heptico constituye la principal fraccin de la fosfatasa alcalina en adultos; en los nios, se evidencia la producida en los huesos. El valor de la fosfatasa alcalina en el plasma es diferente con la edad: en el nacimiento, los valores son iguales a los de adultos; despus aumentan el doble valor, hasta los 10 aos; se mantienen estos valores elevados entre 11 y 16 aos, y despus vuelven a los valores de los adultos.
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En los hombres, la fosfatasa alcalina es mayor que en las mujeres. Indicaciones El aumento de la fosfatasa alcalina se encuentra en: Enfermedad del hgado por un aumento de la fraccin heptica o de la fraccin de los huesos por obstruccin de la va biliares. Hepatopatas celulares. Hepatopata obstructiva. Enfermedad sea por un aumento de la fraccin sea, debido a la incrementada actividad de los osteoblastos (raquitismo, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, osteomalacia, neoplasia del tejido seo, trauma o fracturas sea). La disminucin de la fosfatasa alcalina se origina en la disminucin del magnesio, porque ste es el in necesario para la actividad de la fosfatasa alcalina. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. La muestra se puede conservar por 2 das a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das 2-4oC y 4 semanas en congelacin a -20oC. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad.
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C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: Metdica colorimtrica cintica optimizada El sustrato p-nitrofenilfosfato es hidrolizado por la enzima, produciendo p-nitrofenol y cido fosfrico. La reaccin se interrumpe con hidrxido de sodio que convierte el p-nitrofenol en in paranitrofenilato. p-nitrofenilfosfato + H2O ALP p-nitrofenol + fosfato > <
Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de la fosfatasa alcalina es lineal hasta 2000.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 5.0 U/L. Especificidad La metdica es especfica para la fosfatasa alcalina. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 2.0 g/l (porque la fosfatasa alcalina se encuentra en los glbulos rojos). Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 2000.0 mg/dl. La presencia de oxalato, citrato y EDTA puede disminuir la actividad de la fosfatasa alcalina por la prdida de iones de magnesio. Valor de referencia Hombres Mujeres Neonatos Nios de 6 das a 1 ao Nios de 2- 7 aos Nios de 7-12 aos Criterios de validacin Controlar la edad del paciente. Confrontar con funcionalidad del hgado (transaminasa, TP, colinesterasa). Confrontar con parmetros de estasis biliares (bilirrubina, GGT). Confrontar con parmetros del metabolismo seo: (calcio, fsforo). Confrontar el valor del magnesio. Controlar eventual estado txico (alcoholismo). Controlar los parmetros de hepatitis. Modo de escribir los resultados La fosfatasa alcalina se escribe sin cifra decimal. hasta hasta inferior inferior hasta hasta 279.0 240.0 600.0 1100 650.0 720.0 U/L U/L U/L U/L U/L U/L
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4.23 FSFORO INORGNICO Generalidad El fsforo es un importante anin intra-extracelular, y se encuentra en forma orgnica e inorgnica. El 80.0% est en equilibrio dinmico en los huesos, en relacin con el calcio; un 11.0%, en el tejido muscular; el restante, en los lquidos intracelulares y en todas las estructuras celulares. En los lquidos extracelulares, el fsforo est ligado a los lpidos (fosfolpidos) y a las protenas (fosfoprotenas). Es importante: En el procedimiento de formacin de absorcin del tejido seo. En la composicin de los fosfolpidos. En el transporte de los metabolitos a travs de las membranas celulares y sobre la transferencia de energa (ATP, UTP, fosfocreatina). En la regulacin de la reaccin de la actividad de las diferentes fases metablicas (constituyente del AMP cclico). En la absorcin intestinal de glcidos y vitaminas. El metabolismo del fsforo est estrechamente ligado al calcio, pues este ltimo ejerce una influencia directa sobre los niveles de fosfato a travs de una regulacin, en la cual, una alta concentracin de calcio hace disminuir la absorcin de los fosfatos y provoca la formacin en el intestino de fosfato de calcio insoluble. Los factores que regulan los niveles de fosfatos en el organismo son los mismos que regulan los del calcio. El fsforo est presente en muchos alimentos con altos contenidos proteicos (leche y productos derivados de la leche). El fsforo es absorbido en los primeros tractos del intestino delgado en ambiente cido; mientras, en ambiente alcalino, hace productos insolubles. La PTH (paratohormona) aumenta la absorcin de modo indirecto, estimulando la vitamina D; la hormona del crecimiento (GH) aumenta la absorcin intestinal directa del fsforo. La regulacin del fsforo se da principalmente a travs de los riones. El fsforo se encuentra de forma orgnica en los glbulos rojos y en el plasma como fosfolpido. Normalmente, en el laboratorio se determina el fsforo inorgnico. Los niveles del fsforo en el suero son diferentes durante el da; en la noche, se tiene un aumento del 30.0% con referencia a los valores de la maana. Indicaciones La determinacin del fsforo srico es importante en el diagnstico de enfermedades seas y renales. El fsforo puede disminuir en: La reduccin de la absorcin intestinal (raquitismo, osteomalacia, mala absorcin intestinal, hipovitaminosis A).
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La eliminacin renal excesiva (hiperparatiroidismo, raquitismo renal). El excesivo pasaje intracelular (suministro parenteral de glucosa o insulina). El fsforo puede aumentar por: La excesiva absorcin (hipervitaminosis D). El aumento del GH (somatotropina). La osteolisis (metstasis sea, algunas leucemias, plasmocitoma).
Modalidad de solicitud
Slo rutina. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. La muestra se puede conservar por 8 horas a temperatura ambiente de 20-25oC, 1 da 2-4oC y 1 ao en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra.
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Metdicas de determinacin: Formacin de fosfomolibdato-vanadato El fsforo inorgnico reacciona en ambiente cido con molibdato y vanadato con formacin de un compuesto de color amarillo. Metdica enzimtica El fosfato inorgnico, en presencia de glucgeno y de la enzima fosforilasa, forma glucosa1-fosfato que produce a travs de la enzima 6-fosfogluconato NADPH y que es medido a 340 nm. Formacin de un complejo fosfomolibdato y procedimiento analtico El fosfato inorgnico reacciona en medio cido con el molibdato, para dar fosfomolibdado que es reducido por el cido ascrbico a azul de molibdeno, desarrollndose el color en medio arsenito/citrato. El arsenito/citrato se combina con el exceso de molibdato, impidiendo su reaccin posterior con el fosfato liberado de los esteres labiles. El color obtenido se mide entre 620-650 nm. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de fsforo es lineal hasta 20.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 0.3 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para el fsforo inorgnico. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 2.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 56.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 2000.0 mg/dl. Valor de referencia Adulto Nios Hasta 4.5 mg/dl Hasta 6.5 mg/dl
Criterios de validacin Confrontar con los analitos del metabolismo fsforo-clcico (calcio, calciuria, fosfaturia). Confrontar con parmetros de equilibrio electroltico (sodio, potasio, cloro). Confrontar con parmetros de funcionalidad paratiroidea y tiroidea (TSH, PTH, hormonas tiroideas). Confrontar con funcionalidad pancretica (amilasa, lipasa). Confrontar con parmetros de funcionalidad renal (creatinina, aclaramiento de la creatinina, proteinuria, densidad urinaria). Modo de escribir los resultados El fsforo se escribe sin cifra decimal.
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4.24 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA

Generalidad La gamma glutamil transferasa cataliza el transporte del grupo gammaglutamnico. La g-GT est presente en muchos tejidos (hgado, rin, pncreas, pulmn, bazo, intestino y tiroides). En el suero, est presente tres isoenzimas que migran de modo distinto en la electroforesis. La g-GT tambin se encuentra en la orina, donde su concentracin es ms elevada que en el suero. Indicaciones Un aumento de la g-GT se encuentra en todas las enfermedades del hgado y de las vas biliares. El aumento ms alto se encuentra en la obstruccin de las vas biliares. La determinacin es importante en el diagnstico de la metstasis heptica. Se usa tambin en el diagnstico para identificar el alcoholismo, para el monitoreo de la abstencin del alcohol en la terapia de desintoxicacin, en las enfermedades del hgado. Parece que el aumento de la g-GT en las enfermedades hepticas est en relacin con una aumentada sntesis de la enzima a nivel heptico. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparacin del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. La toma de muestra se puede conservar por 3 das a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das 2-4oC y 1 ao en congelacin. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente.
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B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: La gglutamil transferasa es una carboxipeptidasa que cataliza la transferencia del grupo gamma-glutamilo, desde el sustrato L-gamma glutamil p-nitroanilida, a una molcula de glicilglicina (aceptor), liberando p-nitroanilina en cantidades equimoleculares. En las condiciones de reaccin, la cantidad de p-nitroanilina liberada es directamente proporcional a la actividad GT del suero.
-glutamil p-nitroanilida + glicilglicina
>
-GT
-glutamil
glicilglicina + p-nitroanilina
Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 3.0 U/L.
GT
es lineal hasta 1200.0 U/L.
Especificidad La metdica es especfica para Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 1.5 g/l. Ictericia: con bilirrubina 40.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 2000.0 mg/dl. Muchos antibiticos pueden dar valores elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 50.0 U/L Hasta 36.0 U/L
GT.
Criterios de validacin Confrontar con analitos de funcionalidad heptica. Confrontar con parmetros de estasis biliar (bilirrubina, fosfatasa alcalina). Controlar eventual estado txico (alcoholismo). Controlar eventual absorcin de terapia con antibiticos. Controlar parmetros serolgicos para la mononucleosis infecciosa y el citomegalovirus. Modo de escribir los resultados La
GT
se escribe sin cifra decimal.
4.25 GLUCOSA
Generalidad La glucosa es el carbohidrato ms importante presente en la sangre. La oxidacin de la glucosa es la principal fuente de energa para las clulas del organismo. La contribucin de la glucosa con la dieta se hace fundamentalmente bajo la forma de polisacrido y almidn:
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dos enzimas la ptialina salival y la amilasa pancretica los dividen en monosacridos: bajo esta forma, son absorbidos y entregados al hgado, el cual los transforma en glucosa. La glucosa no utilizada inmediatamente es polimerizada a glicgeno, se conserva en el hgado y en los tejidos musculares y/o se transforma en cidos grasos que se acumulan como grasas. Muchas hormonas intervienen en el metabolismo glucdico. La insulina promueve la utilizacin de la glucosa, facilitando el pasaje entre las clulas, y tambin la fosforilacin y la polimerizacin a glicgeno. El glucagn y la adrenalina promueven la glicogenlisis heptica; los corticoides y ACTH favorecen la glicognesis; la somatropina inhibe la fosforilacin de la glucosa. Todas estas hormonas mantienen la concentracin de glucosa entre los lmites precisos. Indicaciones La determinacin de glucosa se usa en el diagnstico y control de la enfermedad del metabolismo de los carbohidratos, como diabetes mellitus en sus diferentes formas, hipoglicemias neonatales, etc. La diabetes puede ser primaria o secundaria en relacin con enfermedades del pncreas; endgenas, hormonales; puede ser insulino resistente por reducida tolerancia a los carbohidratos. Modificaciones de la glucosa se pueden encontrar en la pancreatitis, la disfuncin de la tiroides, en el traumatismo craneal, en accidente cerebro vascular y en el infarto del miocardio. Puede existir exceso de consumo de glucosas en el trabajo muscular, como en la hiperpirexia y en la tirotoxicosis. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparacin del paciente Ayuno desde 6-8 horas. Para particulares indicaciones, puede preverse una alimentacin particular antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Evitar estrs, ya que puede comportase como una falsa hiperglicemia por una descarga de adrenalina. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin La estabilidad de la glucosa en las muestras es influenciada por la temperatura de conservacin, desde la contaminacin de bacterias y, en modo particular, por la gliclisis. Centrifugar y separar lo ms pronto el suero de la parte celular. Se puede utilizar como anticoagulante con fluoro o iodio. La toma de muestra se puede conservar por 8 horas a temperatura ambiente de 20-25oC y por 3 das a 2-4oC.
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Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: hemlisis, ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Mtodo colorimtrico otoluidina La glucosa en solucin cida por cido actico se condensa con o-toluidina, con formacin de un complejo de color verde que se puede medir fotomtricamente. Mtodo enzimtico GOD-POD y procedimiento analtico La glucosa oxidasa cataliza la oxidacin de glucosa a cido glucnico y perxido de hidrgeno, lo cual se valora mediante la reaccin de Trinder, dando lugar a una quinona coloreada. Glucosa + O2 + H2O GOD H2O2 + Gluconato > 2H2O2 + fenol + 4-AF POD > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Quinona + 4 H2O
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Equipos Centrfuga. Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado: Si el valor de la glucosa es < 50.0 mg/dl y 350. mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de glucosa de 450.0 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica Linealidad La metdica de glucosa es lineal hasta 450.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 2.0 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para la glucosa.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Interferencias Las interferencias mas significativas son: Hemlisis: con Hb 8.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 36.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 430.0 mg/dl. Algunas hormonas, el cido ascrbico, todas las sustancias reducientes pueden dar valor bajo de glucosa. La hormona adrenalina, algunas drogas y los derivados de las anfetaminas pueden dar valor alto de glucosa. Valor de referencia Adultos y nios Neonatos > de 6 horas Neonatos > de 5 das Criterios de validacin Controlar primeramente el examen de orina para eventual presencia de glucosa y/o cuerpos cetnicos. Controlar parmetros del metabolismo glucsido (hemoglobina glicosilada, insulinemia). Controlar eventual parmetros de funcionalidad tiroidea y suprarrenal. Controlar parmetros del metabolismo lipdico y el valor del cido rico. Controlar electrolitos (sodio, potasio, cloro, magnesio). Confrontar con analitos de funcionalidad heptica. Modo de escribir los resultados La glucosa se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores inferiores a 50.0 mg/dl y superiores a 500.0 mg/dl. 60.0 - 110.0 mg/dl 40.0 - 60.0 mg/dl 50.0 - 80.0 mg/dl
4.26 DESHIDROGENASA LCTICA

Generalidad Las deshidrogenasas lcticas son enzimas catalticas del metabolismo intermedio de gran importancia, las cuales catalizan la dehidrogenacin del cido lctico con formacin de cido pirvico. Las LDH son enzimas intracelulares citoplasmticas, que tienen difusin y estn contenidas en concentraciones elevadas en el msculo esqueltico, en el hgado, en el cerebro, en el corazn, en el rin, en el pncreas, en los pulmones y en los eritrocitos.
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Se conocen cinco isoenzimas: LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 18-33 24-40 18-30 6-16 2-13 % % % % % : : : : : miocardio, eritrocitos, cerebro, msculos y rin. miocardio, eritrocitos, cerebro, msculos y rin. rin y cerebro. hgado, msculos, rin y pulmn. hgado, msculo, rin y pulmn.
Indicaciones La determinacin del LDH en el suero est indicada en el monitoreo del infarto del miocardio. Se encuentra presente en estos pacientes, en cantidad inclusive, 10 veces superior a los valores normales; permanece elevado por un largo perodo, ofreciendo as la posibilidad de hacer el diagnstico del infarto, tambin si es de pequea entidad. El primer aumento de los valores se tiene despus de 6-12 horas. Los valores mximos se aaden despus de 24-60 horas, y los valores regresan a la normalidad despus de 715 das. La LDH tambin se emplea en el diagnstico y monitoreo de enfermedades del hgado (hepatitis viral, cirrosis, carcinoma metastsico). Un aumento de la actividad de la LDH se encuentran en algunas hemopatas (anemia perniciosa, crisis hemoltica, etc.), en las neoplasias malignas, en caso de enfermedad reumtica, en las leucemias agudas y crnicas, en el infarto cerebral, en el linfoma maligno y en la pericarditis tuberculosa. Es muy importante el diagnstico de la LDH en el derrame seroso: si su nivel es bajo, el derrame es seguramente de origen inflamatorio; si su nivel es elevado, es de naturaleza neoplsica. Modalidad de solicitud Emergencia y rutina. Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero. La toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 4 das a + 4oC y 6 semanas congelada. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto.
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A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemlisis, lipemia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: La enzima deshidrogenasa lctica cataliza la reduccin de cido pirvico a cido lctico en presencia de la coenzima niacn adenn dinucletido reducido (NADH). Piruvato + NADH + H+ LDH Lactato + NAD+ >
Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la LDH es < 100.0 U/L y 800.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de LDH de 1200 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solucin fisiolgica siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de LDH es lineal hasta 1200.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 6.0 U/L. Especificidad La metdica es especfica para la LDH. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 2.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 1000.0 mg/dl. El paracetamol puede interferir. Valor de referencia Adultos 230-460 U/l Nios 250-580 U/L
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Criterios de validacin Controlar el valor de otras enzimas de los parmetros cardacos (CPK, TGO, mioglobina, CK-MB, CKMB masa, troponina). Confrontar con analitos de funcionalidad heptica (TGP, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de protena, parmetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado txico (alcoholemia, colinesterasa). Controlar parmetros tumorales. Controlar biometra hemtica completa. Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Modo de escribir los resultados La LDH se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superior a 800.0 U/L.
4.27 PROTEINAS TOTALES

Generalidad Las protenas son sustancias orgnicas de elevado peso molecular, formadas de numerosos aminocidos unidos con enlace peptdico. La secuencia de los aminocidos en la cadena interna, y el nmero de las cadenas determinan la estructura primaria de las protenas. La sntesis proteica se da en el citoplasma celular sobre la superficie de los ribosomas. Los aminocidos estn activados enzimticamente en presencia de ATP. Las protenas introducidas con los alimentos, despus de un proceso de hidrlisis gstrica e intestinal, se dividen en aminocidos y son absorbidos como tales. Las funciones principales de las protenas son: Nutritiva (asimilable a la fraccin albumnica). Funcin tapn (proteinas/proteinatos). Coagulacin y fibrinolisis. Inmunitaria. Transporte. Mantenimiento de la presin osmtica. Hormonales. Enzimticas. Inhibicin de las enzimas. En relacin con las caractersticas generales de solubilidad, las protenas se fraccionan en albmina (hidrosoluble) y globulinas (solubles en solucin salina). Las protenas sricas constituyen una solucin coloidal estable: la disminucin de la albmina por debajo del 50.0% del total y un aumento de las fracciones globulnicas causan una progresiva disminucin de la estabilidad coloidal del suero.
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Las protenas plasmticas son sintetizadas en el hgado, excepto las inmunoglobulinas de origen plasmacelular y algunos componentes del complemento de origen macrofgico y de lipoprotenas de origen intestinal, endotelial. El plasma tiene un significado completamente diferente del suero, por la presencia del fibringeno. Con la electroforesis se pueden separar distintos componentes proteicos como: Albmina, alfa1, alfa2, beta y gamma globulina. Indicaciones La determinacin de las protenas es til en el diagnstico y monitoreo de muchas enfermedades del hgado, del rin, de la medula sea, de algunas enfermedades metablicas, y de errores en la alimentacin. Se puede verificar: Una disminucin de la sntesis (hepatopatas graves, cirrosis con disminucin de las albminas y aumento de las globulinas). Disminucin del aporte diettico y mala absorcin. Disminucin por prdidas de causas endgenas (hemorragias, diarrea masiva, enfermedad nefrtica, etc.) y exgena (quemaduras, hemorragias traumticas). Disminucin por hipercatabolismo (hipertiroidismo, neoplasia, sndrome de Cushing). Las protenas se pueden encontrar aumentadas en: Deshidratacin grave. Mieloma mltiple. Displasia por hiperproduccin proteica. Modalidad de solicitud Slo rutina. Preparacin del paciente Ayuno. Modalidad de la toma de muestra Evitar la extasis venosa. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, por 6 das a + 4oC y 6 meses congelada.
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Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Metdica de Kjeldahi De exclusivo uso para referencia de la estandarizacin de las protenas en suero de control. Se mide el contenido de nitrgeno de las protenas, luego la mineralizacin de stas en presencia de un catalizador. Metdica espectrofotomtrica e ndice de refraccin Es poco usada por la interferencia de otras sustancias. Metdica de Biuret y procedimiento analtico Las protenas y los pptidos, a diferencia de otros compuestos nitrogenados (urea, creatinina, cido rico y aminocidos), reaccionan con iones de cobre en solucin alcalina, formando un quelato de color violeta de configuracin desconocida. La intensidad del color es directamente proporcional a la concentracin de protenas presentes en la muestra. Este mtodo se caracteriza por ser simple, preciso y exacto. Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul
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Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de protenas totales es lineal hasta 15.0 g/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 0.2 g/dl. Especificidad La metdica es especfica para las protenas totales. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb > 6.5 g/l. Ictericia: con bilirrubina > 21.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos > 2000.0 mg/dl. Valor de referencia Adultos Prematuros Neonatos Nios 6.6-8.7 3.6-6.0 4.6-7.0 6.0-8.0 g/dl g/dl g/dl g/dl
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Criterios de validacin Confrontar con analitos de funcionalidad heptica (TGP, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de protena, parmetros de hepatitis A, B, C). Confrontar con funcionalidad del rin (creatinina, urea, potasio, densidad urinaria). Confrontar con parmetros del equilibrio electroltico (sodio, potasio, cloro). Controlar posible estado de embarazo. Controlar parmetros de funcionalidad muscular y cardaca (CPK, aldolasa). Controlar parmetros inflamatorios (VSG, PCR, biometra hemtica completa). Modo de escribir los resultados Las protenas totales se escriben con una cifra decimal.
4.28 TRANSAMINASA (TGO-AST)

Generalidad La transaminasa glutmica oxalactica (TGO) o aspartato aminotransferasa pertenece al grupo de las transaminasas, las cuales catalizan la transformacin de los aminocidos a los respectivos alfaceto-cidos, a travs de la transferencia del grupo amino y viceversa. La AST est presente en cantidad elevada en muchos tejidos con localizacin celular en las mitocondrias y en el citoplasma. Los tejidos ms ricos de AST son: corazn, hgado, msculo, rin, cerebro, pncreas, eritrocitos, leucocitos, pulmn y bazo. Indicaciones La determinacin de la AST en el suero est indicada para seguir los fenmenos lesivos de las clulas. Si la concentracin de la enzima en el suero es moderada, sta proviene del citoplasma y, en menor medida, de las mitocondrias; si la concentracin de la enzima est elevada en relacin con fenmenos lesivos y necrticos de la clula, proviene en mayor medida de las mitocondrias. Los valores ms elevados de la AST se relacionan con los procesos necrticos del rgano: infarto del miocardio, hepatopata, distrofia muscular. La determinacin de la AST es til en presencia de un informe dudoso de electrocardiograma. La AST puede aumentar tambin en el infarto pulmonar, en la pancreatitis aguda, en las hepatitis, en el envenenamiento por hongos (Amanita falloide), o por la absorcin de algunos frmacos (isoniazide, rifampicina, algunos antibiticos). Modalidad de solicitud En emergencia y rutina. Preparacin del paciente Ayuno en rutina.
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Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das a + 4oC, 1 ao congelada. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemlisis, lipemia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: La enzima aspartato aminotransferasa (AST) o glutmico-oxalactica (TGO) cataliza la transferencia del grupo amino del aspartato al cetoglutarato, formando oxalacetato y glutamato. La concentracin cataltica se determina empleando la reaccin acoplada de la malato deshidrogenasa (MDH), a partir de la velocidad de desaparicin del NADH. cetoglutarato AST oxalacetato + Glutamato > + Oxalacetato + NADH + H MDH Malato + NAD+ > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Aspartato +
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Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la AST es 300.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de AST de 800 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no est en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica Linealidad La metdica de AST es lineal hasta 800.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 4.0 U/L.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Especificidad La metdica es especfica para la AST. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 1000.0 mg/dl. Muchos frmacos (cefalosporina, cloranfenicol, rifampicina, isoniazide, alfametildopa) pueden dar valores elevados. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 40.0 U/L Hasta 30.0 U/L
Criterios de validacin Controlar el valor de otras enzimas de los parmetros cardacos (CPK, mioglobina, CK-MB, CKMB masa, troponina). Confrontar con analitos de funcionalidad heptica (ALT, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de protena, parmetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado txico (alcoholemia, colinesterasa). Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Modo de escribir los resultados La AST se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superior a 300.0 U/L.
4.29 TRANSAMINASA (TGP-ALT)

Generalidad La transaminasa glutmica pirvica o alanina aminotransferasa pertenece al grupo de aquellas transaminasas que catalizan la transformacin de los aminocidos a los respectivos alfacetocidos, a travs de la transferencia de un grupo amino y viceversa. La ALT est presente en cantidad elevada en el hgado, y en pequea cantidad en el msculo, en el corazn y en el rin. La localizacin es en el citoplasma. En el dao celular leve, los valores de la ALT son ms elevados que la AST y viceversa. La ALT permanece mayor tiempo aumentada con respecto a la AST.
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Indicaciones La determinacin de la ALT est relacionada con las enfermedades del hgado. La ALT se encuentra muy elevada en las diferentes hepatitis virales (A, B, C, delta, E) con valores 20-50 veces ms elevados con respecto a los valores de referencia. La ALT aumenta tambin en la mononucleosis infecciosa y citomegalovirus. Se puede verificar leve aumento de ALT en las miopatas, colagenopata, hemopata y pancreopata. Es til el reporte de AST/ALT: En la obstruccin extraheptica, el aumento principal es el de la ALT. En la cirrosis, neoplasia del hgado, ictero hemoltico; en la hepatitis alcohlica, el aumento de la ALT es inferior a la AST. Modalidad de solicitud En emergencia y rutina. Preparacin del paciente Ayuno en rutina. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 7 das a + 4oC y 1 ao congelada. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemlisis,
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lipemia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdica de determinacin: La enzima alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutmica pirvica (TGP) cataliza la transferencia del grupo amino de la alanina al cetoglutarato, formando piruvato y glutamato. La concentracin cataltica se determina empleando la reaccin acoplada de la lactato deshidrogenasa (LDH), a partir de la velocidad de desaparicin del NADH. Alanina +
cetoglutarato ALT piruvato + Glutamato >
piruvato + NADH + H+ LDH Lactato + NAD+ > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la ALT es 300.0 U/L, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra, utilizando un control patolgico. Con valores de ALT de 600 U/L, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:4, 1:8 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de ALT es lineal hasta 600.0 U/L. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 4.0 U/L. Especificidad La metdica es especfica para la ALT. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl. Lipemia: con triglicridos 1000.0 mg/dl. Muchos frmacos (cefalosporina, cloranfenicol, rifampicina, isoniazide, alfametildopa) pueden dar valor elevado. Valor de referencia Hombres Mujeres Hasta 40.0 U/L Hasta 36.0 U/L
Criterios de validacin Confrontar con analitos de funcionalidad heptica (AST, GGT, TP, colinesterasa, electroforesis de protena, parmetros de hepatitis A, B, C). Controlar eventual estado txico (alcoholemia, colinesterasa). Confrontar con pruebas de funcionalidad musculares (CPK, aldolasa). Controlar parmetros serolgicos para la mononucleosis infecciosa y para citomegalovirus. Controlar parmetros de las enzimas cardacas (CPK, mioglobina, CK-MB, CKMB masa, troponina).
141
Modo de escribir los resultados La ALT se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superiores a 300.0 U/L.
4.30
TRIGLICRIDOS
Generalidad Los triglicridos estn compuestos de un alcohol trivalente (glicerol) y de tres cadenas largas de cidos grasos. Son absorbidos, una parte, con la alimentacin y, la otra parte, es sintetizada desde el hgado. Los triglicridos alimenticios son transportados por los quilomicrones, mientras el transporte de la cantidad endgena a los tejidos se hace con las VLDL. Los triglicridos son utilizados en los tejidos con la intervencin de la lipasa lipoproteica. El 95.0% del tejido adiposo est constituido por triglicridos. Indicaciones La determinacin de los triglicridos se emplea en los distintos dismetabolismos: alterado metabolismo lipdico, diabetes mellitus, sndrome nefrtico y muchas enfermedades endgenas. Se puede encontrar hipertrigliceridemia por: Falta de lipasa proteica. Exgena (introduccin excesiva de alcohol, glcidos y lpidos). Endgena (congnita). Modalidad de solicitud En rutina. Preparacin del paciente Es necesario el ayuno, al menos de 6-8 horas. No consumir alcohol, al menos 72 horas antes de la toma de muestra. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente.
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Conservacin Centrifugacin y separacin del suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente de 20-25oC, 5 das a + 4oC y 3 meses congelada. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad. C) Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar, eventualmente, en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Mtodo enzimtico UV Los triglicridos son hidrolizados a glicerol y cidos grasos por medio de una lipasa. El glicerol, por accin de la glicerol Kinasa (GK), es fosforilado en presencia de ATP. El ADP producido es reconvertido en ATP a travs de la piruvatokinasa (pk), y el piruvato formado es reducido a lactato en presencia del NADH, el cual se oxida a NAD. La cantidad del NADH oxidado se mide en absorbancia a 340 nm. Mtodo enzimtico colorimtrico Los triglicridos son hidrolizados a glicerol y cidos grasos por medio de una lipasa. El glicerol por accin de la glicerol kinasa (GK) es fosforilado en presencia de ATP. El glicerol fosforilado es oxidado con produccin de H2O2. Este, en presencia de la peroxidasa (POD), forma con la antipirina un complejo coloreado estable, el color del cual es proporcional a la concentracin de los triglicridos. Mtodo enzimtico colorimtrico y procedimiento analitico Los triglicridos son hidrolizados a glicerol y cidos grasos por medio de una esterasa. El glicerol es fosforilado por medio de la glicerol kinasa (GK) y, posteriormente, oxidado por la glicerol fosfato oxidasa (GPO), produciendo perxido de hidrgeno. El perxido reacciona con un compuesto fenolado y la 4-aminofenazona, en presencia de peroxidasa (POD), para producir un complejo coloreado cuya intensidad de color es proporcional a la concentracin de triglicridos en la muestra.
143
Triglicridos + 3 H2O esterasa glicerol + 3 RCOOH > Glicerol + ATP GK glicerol 3 fosfato + ADP > Glicerol 3 fosfato +O2 GPO H2O2 + dihidroxiacetona fosfato > H2O2 POD indicador > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras.
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
Notas sobre la metdica: Linealidad

La metdica de los triglicridos es lineal hasta 1000.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 4.0 mg/dl.
144
Especificidad La metdica es especfica para los triglicridos: si desea tener en cuenta el glicerol libre, se tiene que restar 10.0 mg/dl al valor encontrado de los triglicridos. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 6.0 g/l. Ictericia: con bilirrubina 27.0 mg/dl. El acido ascrbico puede interferir con valores falsamente bajos. Valor de referencia Hasta 170.0 mg/dl. Criterios de validacin Observar el aspecto del suero (aspecto lipmico, cuando los triglicridos estn mayor de 400.0 mg/dl). Controlar los parmetros del metabolismo lipdico (colesterol, HDL, LDL, apolipoprotena). Controlar los parmetros del metabolismo glucdico. Controlar los parmetros de la funcionalidad del rin (urea, potasio, protenas, densidad urinaria). Controlar la funcionalidad heptica (particularmente la GGT, por toxicidad alcohlica). Controlar la funcionalidad tiroidea (en el hipotiroidismo > triglicridos y colesterol). Modo de escribir los resultados Los triglicridos se escriben sin cifra decimal.
4.31 UREA
Generalidad Las sustancias nitrogenadas de la sangre se dividen en dos fracciones: nitrgeno proteico y nitrgeno no proteico. El nitrgeno no proteico comprende diferentes sustancias: urea, aminocidos, cido rico, creatinina, amonio, polipptidos, purinas, nucletidos, fenol e indol. La urea representa la fraccin principal, y sus valores se identifican con los del nitrgeno no proteico. La urea es producida desde el hgado, despus de la desaminacin oxidativa de los aminocidos. En condiciones normales, la intensidad del catabolismo se adapta a la contribucin exgena y, por tanto, la cantidad de nitrgeno excretada es la misma a la de origen catablico, la cual corresponde a la cantidad exgena. La urea contenida en el plasma es filtrada desde los glomrulos del rin, y es reabsorbida por los tbulos en el 40.0%. El grado de absorcin vara con la cantidad de agua reabsorbida.
145
La urea es muy soluble, el 90.0% se excreta a travs de la va urinaria, y el restante 10.0% por va extrarenal (sudor, heces). Indicaciones La determinacin de la urea representa el diagnstico ms comn para la valoracin de la funcionalidad renal. En el diagnstico diferencial se emplea (con la determinacin de la creatinina) en: Hiperuremia prerenal: deshidratacin (disminuida absorcin o excesiva prdida de agua), insuficiencia cardaca, excesivo catabolismo proteico. Hiperuremia renal: alteraciones de la filtracin glomerular y/o de la absorcin tubular (glomrulo nefritis, rin policstico, necrosis tubular, nefrosclerosis), alteracin del flujo sanguneo renal por enfermedad intrnseca del rin. Hiperuremia post-renal: obstruccin de las vas urinarias (clculos, hipertrofia prosttica, neoplasia). Modalidad de solicitud En rutina y emergencia. Preparacin del paciente Ninguna. Modalidad de la toma de muestra Ninguna particularidad. Transporte Transportar a temperatura ambiente. Conservacin Centrifugar y separar el suero; la toma de muestra se puede conservar por 1 da a temperatura ambiente, de 20-25oC 7 das a + 4oC y 1 ao congelada. Verificacin de la muestra Verificar que el registro de la toma de muestra est correcto. A) Registro Escrito claramente. B) Muestra Idoneidad de la muestra: identificacin y cantidad.
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Centrifugacin Poner el tubo de ensayo en la centrfuga de modo balanceado, poner el reloj 5 minutos y centrifugar por 3000 r.p.m. Verificar la idoneidad del suero o plasma: ictericia, hemlisis, lipemia, presencia de cogulos, filamentos de fibrina, turbidez. Sealar eventualmente en el resultado la no idoneidad de la muestra. Metdicas de determinacin: Mtodo de diacetilmonosina La urea reacciona a temperaturas altas en presencia de cido fosfrico con la diacetilmonosina, con formacin de un producto coloreado en amarillo. La reaccin es catalizada por iones frricos. Mtodo de Berthelot La enzima ureasa reacciona sobre la urea, transformndola en iones de amonio. Despus, el amonio se hace reaccionar en medio alcalino con fenol y hipoclorito, formndose azul de indofenol, cuya intensidad de color es proporcional a la concentracin de urea. Urea + H2O ureasa 2 NH4 + CO2 > NH4 + salicilato + NaClO nitroprusiato indofenol > Materiales Guantes descartables no estriles Tubos de ensayo 16 x 100 mm Puntas de pipeta 10-50 ul Puntas de pipeta 50-200 ul Puntas de pipeta 200-1000 ul Puntas de pipeta 1000-5000 ul Equipos Centrfuga Espectrofotmetro Bao Mara Reloj marcador Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas Pipetas automticas
10-50 ul 50-200 ul 200-1000 ul 1000-5000 ul
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Procedimiento Seguir las instrucciones de la casa comercial. Control de Calidad Se debern usar sueros, control normal y patolgico, en las mismas condiciones que las muestras. Verificar el resultado Si el valor de la urea 150.0 mg/dl, repetir la medida. Si el valor del resultado repetido es el mismo, se puede entregar. Si el valor del resultado repetido es diferente, procesar nuevamente la muestra utilizando un control patolgico. Con valores de urea de 400 mg/dl, repetir la medida, sea concentrada y diluida 1:2 con solucin fisiolgica y con un control patolgico. Si la confrontacin del valor concentrado est sobrepuesto al suero diluido y el control est dentro el rango establecido, se puede entregar el resultado. Si el suero diluido no esta en relacin con el suero concentrado, diluir la muestra 1:3 con solucin fisiolgica, siempre usando el control patolgico. Notas sobre la metdica: Linealidad La metdica de urea es lineal hasta 400.0 mg/dl. Sensibilidad La sensibilidad de la metdica es de 5.0 mg/dl. Especificidad La metdica es especfica para la urea. Interferencias Las interferencias ms significativas son: Hemlisis: con Hb 10.0 g/l Ictericia: con bilirrubina 60.0 mg/dl Lipemia: con triglicridos 2000.0 mg/dl Valor de referencia Adultos Neonatos, hasta 6 meses Nios Hasta 50.0 mg/dl Hasta 42.0 mg/dl Hasta 48.0 mg/dl
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Criterios de validacin Confrontar los parmetros de la funcionalidad del rin (creatinina, aclaramiento de la creatinina, protenas urinarias, densidad urinaria). Confrontar parmetros del equilibrio electroltico (sodio, potasio, cloro). Confrontar parmetros de funcionalidad heptica (AST, ALT, GGT). Controlar parmetros metablicos (glucosa, acido rico). Controlar los parmetros del metabolismo lipdico (colesterol, HDL, LDL, apolipoprotena). Controlar eventual estado de embarazo. Confrontar con funcionalidad sobrerenal. Modo de escribir los resultados La urea se escribe sin cifra decimal. Comunicacin de riesgo Se tiene que comunicar inmediatamente con valores superiores a 100.0 mg/dl.
QUINTA PARTE
ANEXOS
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5.1 BIBLIOGRAFA
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152
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154
5.2
LXICO
El alejamiento medio % o Bias o ndice de exactitud expresa la diferencia entre el promedio en porcentaje de los valores encontrados y el valor esperado puesto igual a 100. Efecto de una muestra sobre aqulla sucesiva.
Alejamiento medio
Arrastramiento (Carry over) Bias Coeficiente de Variacin C.V. Desviacin Estndar Estndar Secundario Error Error casual
Ver alejamiento medio. Medida de precisin-imprecisin; valor en porcentaje de la desviacin estndar referido al valor medio. Parmetro estadstico de la dispersin de los datos en una serie analtica (DS). Expresa cun grande es el error casual o la imprecisin de la medida. Solucin usada como Estndar, en la cual la sustancia ha estado determinada con mtodo analtico de segura confianza. Diferencia entre el valor verdadero y el valor encontrado. Error, normalmente de pequea entidad, debido a causas no evidentes, ligado a la espera experimental de la determinacin. Los valores de norma se distribuyen alrededor de un valor medio. Son inevitables. Error que influye siempre del mismo modo sobre cada determinacin; es decir, provoca la desviacin unvoca del valor medio encontrado con respecto al valor esperado. Son errores por eliminar. Concordancia entre el valor verdadero y el valor encontrado. Se cuantitifica por el porcentaje de error (%E). Material o solucin con la cual se confronta la muestra para determinar la concentracin u otra calidad. Sustancia de composicin qumica conocida, con elevado grado de pureza.
Error de sistema
Exactitud
Estndar
Estndar Primario Linearidad
Habilidad de un procedimiento de medicin para proporcionar un resultado de medicin proporcional al valor real de una cantidad mensurable sobre un intervalo de medicin determinado. Error sistemtico de medicin ocasionado por un obstructor analtico.
Interferencia analtica Imprecisin
Dispersin de los datos en una serie analtica de determinaciones; se expresa desde la varianza, la desviacin estndar y desde el coeficiente de variacin.
155
.../... LXICO
ndice de exactitud Inexactitud Obstructor analtico Promedio o Media (Valor medio) Precisin Sensibilidad Tendencia Valor aberrante Valor de consenso Varianza Valor verdadero Veracidad Ver alejamiento medio. Alejamiento entre el promedio de una serie analtica de determinaciones y el valor verdadero o de referencia. Componente de muestra que tambin es el componente de una cantidad de influencia, la cual no produce por s misma una seal en el sistema de medicin, pero que ocasiona un aumento o una depresin del valor indicado. Valor obtenido al dividir la suma de los valores por el nmero de los valores.
Concordancia entre los valores alcanzados con determinaciones repetidas sobre la misma muestra. La ms pequea cantidad de sustancia determinable significativamente diversa desde el blanco. Cambio lento de una caracterstica metrolgica de un instrumento de medicin o sistema de medicin. Valor en una muestra de valores que se aleja importantemente del remanente como para sugerir que puede provenir de una poblacin diferente. Valor asignado a una cantidad mensurable, como resultado del proceso de consenso. Parmetro estadstico de la dispersin de los datos. Valor desconocido, del cual, cada valor experimental es una evaluacin aproximada. Concepto complejo de un mtodo analtico: encierra en s todas las caractersticas de precisin, exactitud, sensibilidad, especificidad y eficiencia instrumental.
Este libro se termin de imprimir en los talleres de Litografa Nicaragense. Tiraje: 100 ejemplares en papel bond Enero 2005.

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1.4. Informaciones generales

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1.5. Criterios para evitar errores en la fase pre-analtica

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1.6. Exmenes urgentes

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1.8. Entrega de resultados

INSTRUCCIONES INFORMATIVAS GUA

SISTEMAS ANALTICOS COMIENZO ERRORES

FASE ANALTICA SITUACIONES CONTROL

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2.4. Operaciones preliminares

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2.5 Calibracin y control

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2.6. Gestin de la sesin de trabajo

2.7. Inicio del trabajo

2.8. Errores en la fase analtica

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exactitud (concordancia entre el valor verdadero y el

2.9. Gestin de las situaciones fuera de control

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2.10. Fin de la sesin de trabajo

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3.2. mbito de referencia

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3.6. Descripcin de los controles

3.7. Aceptacin de los resultados

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3.8. Estudio estadstico de los datos