CAPITOLUL I 1. NASUL I SINUSURILE PARANAZALE 1.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE A NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezinta segmentul initial al aparatului respirator, cu rol n respiratie si fonatie. Nasul este constituit din piramida nazala si fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZALA Piramida nazala, dupa cum arata si numele, are forma de piramida triunghiulara cu trei fete, trei margini si un vrf. Marginea anterioara a nasului, n mod normal este dreapta, prezentnd un unghi anterior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea nsa diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate ntre ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structura osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior. Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a frontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument, acesta este aderent n portiunea inferioara fibrocartilaginoasa si mobil n portiunea superioara osoasa. La nivelul narinelor exista si un muschi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor. 1.1.2. FOSELE NAZALE Sunt doua cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septul nazal si care comunica anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale. Portiunea anterioara din fosele nazale este reprezentata de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului si septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezinta cte 4 pereti: Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal.

Septul nazal prezinta, posterior, o structura osoasa (lama perpendiculara a etmoidului si vomerul), iar anterior, o structura cartilaginoasa (cartilajul patrat). Peretele extern este format din apofiza ascendenta a osului maxilar, osul lacrimal si etmoid. Pe peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc cele trei meate n care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid n meatul superior. Peretele inferior separa fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bolta palatina (apofiza orizontala a maxilarului). Peretele superior separa fosele nazale de baza craniului si este format de oasele proprii nazale, lama ciuruita a etmoidului si, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului. 1.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gasesc n osul maxilar si se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 1012 cm3. Sinusul maxilar are forma de piramida, baza piramidei corespunznd peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separa sinusul maxilar de orbita. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii si primii doi molari superiori. 1.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt doua cavitati continute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezinta mai multi pereti anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) si intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca 56 cm3. Sinusul frontal se dreneaza n fosa nazala prin canalul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust si sinuos. 1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din doua mase laterale cu structura pneumatica (78 celule separate ntre ele de septuri foarte subtiri). Cele doua mase laterale sunt unite ntre ele prin lama ciuruita a etmoidului, prin care patrund terminatiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu insertia

cornetului mijlociu pe fata interna a masei laterale, celulele etmoidale sunt mpartite n doua grupe: un grup antero-inferior, a carui celule se deschid n meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se deschide n meatul superior. Prin fata externa (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu continutul orbitei. 1.1.6. SINUSUL SFENOIDAL Este continut n masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor cavitati. 1.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de drenaj patrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaza. Posterior, se continua cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mpartite n doua etaje, inferior/respirator si superior/olfactiv. n portiunea respiratorie, mucoasa prezinta un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme care secreta mucus, sub care se afla un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasa subtire, de culoare galbuie, si contine celulele neurosenzoriale ale olfactiei. Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii strabat lama ciuruita si ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi. 1.1.8. VASELE SI NERVII FOSELOR NAZALE Vasele Arterele provin att din carotida externa, ct si din carotida interna. Portiunea superioara a foselor nazale este vascularizata de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei, ramura din artera carotida interna. Din carotida externa provin maxilara interna si artera faciala, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine si artera septala anterioara, vascularizeaza etajul inferior al foselor nazale. La nivelul partii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaza pata vasculara a lui Kisselbach. Nervii Inervatia senzitiva este realizata de trigemen.

Inervatia senzo-riala (olfactiva) este realizata de nervul olfactiv. Cei mai importanti nervi ai sensibilitatii generale unt reprezentati de nervul sfenopalatin si nervul etmoidal anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaza sistemul arterial si au un rol vasoconstrictor. Acesti nervi formeaza o retea foarte bogata n toata mucoasa nazala. Intervatia parasimpatica are rol vasodilatator si secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primeste marele pietros superficial si profund. De aici, fibrele urmeaza calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.

CAPITOLUL II 2. EPISTAXISUL Hemoragia nazala rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de snge din nas. Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, n functie de sediul hemoragiei: epistaxis anterior din pata vasculara Kisselbach, situata n zona antero-inferioara a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri); epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave); epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare si posterioare; epistaxis difuz de cauza hematologica, n general. n functie de sediul sngerarii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi si bilateral. Dupa modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n doua grupe mari: Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia; Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntnd agravarea evolutiei, uneori, chiar decompensnd-o. 2.1. ETIOLOGIA Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale. 2.1.1. Epistaxisul de cauza locala: 1. Cauze inflamatorii: rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii; rinite cronice ulceratii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazala; inflamatii locale: corpi straini intranazali, rinoliti.

2. Cauze traumatice: macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului si a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazoetmoidomaxilare; microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, stranut, corpi straini nazali, inhalatii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic); traumatismele operatorii iatrogene; barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian; tumori maligne nazosinuzale exulcerate. 2.1.2. EPISTAXIS DE CAUZA GENERALA: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): 1.1. Coagulopatii (perturbari ale coagulabilitati sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenitala); b) dobndite (insuficienta hepatica; fibrinoliza acuta din socul caloric, politraumatisme, complicatiile nasterii; tratamente cu anticoagulante heparina, trombolitice, aspirina). 1.2. Vasculopatii: purpura reumatoida, scorbut, telangiectazia ereditara Rendu-Osler, boala Willebrandt. 1.3. Trombocitopatii: trombopenii n leucoza acuta, reticu loza acuta, mielom, discrazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: 2.1. Hipertensiunea arteriala ; 2.2. Ateromatoza si ateroscleroza; 2.3. Insuficienta cardiaca congestiva si globala (decompensarile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficienta hepatica, ciroza hepatica, hepatita toxica, coma hepatica. 4. Cauze renale: insuficienta renala decompensata, glomerulonefrita cronica difuza.

5. Cauze carentiale: avitaminoza A, C, K, starile de inanitie. 6. Cauze infectioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragica. 7. Cauze toxice: intoxicatii generale acute si cronice, stari toxicoseptice grave. 8. Cauze endocrine: perioada pubertara, perioada menstruala a ciclului, sarcina n primele luni, menopauza spontana sau provocata. 9. Afectiuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele. 10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilatatia activa vasculara: n eforturi fizice intense, insolatie acuta, emotii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe: 1. Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele. 2. Simptomatologie consta n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliva sangvinolenta n proportie variabila. 3. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei uni sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial. 4. Palparea efectuata cu delicatete pune n evidenta crepitatiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. 5. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale si rinofaringe, evidentiaza sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei. 6. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea starii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice.

2.2. TRATAMENT Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaza sunt: locala, regionala, generala, si au fiecare indicatie n functie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local si tratamentul general este simptomatic si etiologic medical si chirurgical. Tratament medical. Hemostaza locala repausul bolnavului n pozitie semiseznda, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv si aspiratie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida; hemostaza prin compresiune digitala pe aripa nazala respectiva de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 510 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vata introdus n fosa, n prealabil mbibat n solutie vasoconstrictoare; aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus,la persoanele cu valori tensionale normale. injectiile submucoase ntre mucoasa si pericandru poate face hemostaza prin distensia tesuturilor care comprima arteriolele si prin vasoconstrictie produsa de substanta injectata. hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomanda n cazurile cu rinoragie redusa cantitativ, intermitenta, cu sediu bine limitat si vizibil. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: cauterizarea chimica cu perla de nitrat de argint; cauterizarea electrica (electrocoagularea); criocauterizarea; cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. Compresiunea prin balonas: sonda cu balonas, sonda cu dublu balonas introduse n fosa nazala si umflate cu aer sau ser fiziologic reprezinta o manevra mai blnda confortabila pentru bolnav, eficienta si nedureroasa. Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente. Se efectueaza dupa o prealabila anestezie locala de contact. Tamponamentul se practica cu o mesa de tifon mbibata n substanteuleioase sau hemostatice, avnd lungimea de 5075 cm si latimea de 11,5 cm care se introduce n fosa nazala paralel cu planseul

fosei ct mai posterior pna n orificiul coanal. Se realizeaza un tamponament n armonica de sus n jos si dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. Tamponamentul compresiv posterior are indicatie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroza prelungita sau recidivanta; epistaxisul de cauza cardiovasculara (hipertensiune arteriala, ateroscleroza). Tamponamentul anterior si posterior se mentine 4872 ore, sub protectie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicatiile locale: sinuzite acute, otite. Detamponarea se va face la 4872 ore, cu urmarirea ulterioara a bolnavului. Tratament chirurgical Hemostaza regionala Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul exceptional, majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomanda n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interventiile chirurgicale cele care se practica sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare prin etmoidectomie externa n cazurile de epistaxis superior. ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilara Caldwell-Luc, se realizeaza prin vizualizarea si ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare. ligatura arterei carotide externe este usor de executat, nsa rezultatele n controlul sngerarii, sunt slabe. Daca ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmata de embolizari selective. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza generala Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguina, restabilirea starii generale, revenirea si tratarea socului hemoragic si a anemiei secundare posthemoragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone. Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamina, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A., calciu gluconic. Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50100 mg. Vitaminoterapie: Vitamina C.

10

Corectarea socului hemoragic prin reechilibrarea volemica si transfuzii sanguine (snge proaspat, masa eritrocitara si nlocuitori plasmatici). Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei epistaxisului si poate fi local sau general. tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale, hipertensiunea arteriala, afectiuni hepatice, afectiuni hematologice.

11

CAPITOLUL III PLAN DE INGRIJIRE A PACIENILOR CU EPISTAXIS 3.1. Material i metod Procesul de ngrijire comport 5 etape: 1. Culegerea datelor 2. Analiza i interpretarea lor (probleme i diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor) 5. Evaluarea Sursele utilizate n culegerea datelor despre pacieni au fost reprezentate de aparintori, medici, asistente, fiole de observaie. n culegerea datelor am inut cont de: - circustanele de apariie: persoane tinere, copii persoane cu inflamaii sau tumori nazale persoane cu leucemie, hemofilie sau tumori nazale traumatisme n funcie de culegerea datelor am stabilit problemele bolnavului: scurgerea sngelui prin fosa nazal, de obicei unilateral nelinite tahicardie, hipotensiune arteriale paliditate Pe baza problemelor bolnavului am stabilit obiectivele de nursing oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp pacientul s fie echilibrat respirator i circulator pacientul s fie linitit s se nlocuiasc masa de snge pierdut (dac este cazul) Interveniile asistentei: aplic msurile de prim ajutor prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute - prin tampon compresiv mbibat n soluie hemostatic ajut medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau dup caz posterior n vederea hemostazei evalueaz gravitatea hemoragiei prin msurarea pulsului i a tensiunii arteriale; recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului

12

 asigur repausul la pat pe partea care sngereaz pentru pacienii cu tendin la lipotimii administreaz medicaia hemostatic recomandat de medic i nlocuiete pierderile d esnge cu snge integral sau mas eritrocitar aplic ngrijiri specifice n cazul epistaxisului cauzat de boli generale HTA, hemofilie, avitaminoze

13

3.1.1. CAZUL 1 1. Date generale Nume, prenume: C.C. Sexul: feminin Vrsta: 22 ani Mediul: urban Ocupaie: omer Perioada internrii: 2 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinit acut, I.A.C.R.S., viroz respiratorie cu alterarea strii generale, sinusit, faringit acut edematoas 3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd - rinoree, cefalee, febr, frisoane 4. Antecedente hetero-colaterale: Fr importan 5. Condiii de via: corespunztoare 6. Istoricul bolii: n urm cu dou zile prezint dese sngerri nazale, asociate cu febr, frisoane, cefalee, rinoree, strnut, tuse. Se interneaz n serviciul ORL pentru tratament de specialitate 9. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febril Greutate: 75,00 kg Talie: 1,70 m Starea de nutriie: bun Stare de contien: prezent Sistem. ganglionar: nu se palpeaz Facies: normal Tegumente i mucoase: palide esut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase. Aparatul respirator tuse, AV 120p/min. Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute. Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat splin n limite normale, tranzit prezent Aparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.

14

Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale 10. Examinri de laborator i paraclinice Ht: 32 Hb: 12,7 L: 9000 VSH: 21 Glicemie: 90 TGO: 17 TGP: 20 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat: Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree. Sursa de dificultate: epistaxis 2. Nevoia de a bea i a mnca: Manifestri de dependen: refluxul de deglutiie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutiie 3. Nevoia de a elimina: Fr manifestri de dependen. 4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi: Fr manifestri de dependen. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestri de dependen: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea 6. Nevoia de a se mbrca, dezbrca: Fr manifestri de dependen. 7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale: Manifestri de dependen: febr 38,30C, transpiraii Sursa de dificultate: sngerri nazale

15

8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre: Manifestri de dependen: imposibilitatea de a-i menine mucoasele curate Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicaiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fr manifestri de dependen. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori (de a-i practica religia): Fr manifestri de dependen. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fr manifestri de dependen. 13. Nevoia de a se recreea: Fr manifestri de dependen. 14 Nevoia de a nva: Bilanul de independen/dependen. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolele

16

PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate 1. Nevoia de a respira obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare Intervenii - aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigur repausul la pat pe partea care sngereaz - recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaz medicaia prescris de medic: Penicilin 1 ml la 12h Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore 2. Nevoia de a - Pacienta s fie - urmresc apariia bea i mnca echilibrat sngerrilor i aplic - dificultatea hidroelectorlitic tamponamentul pentru de a se i s aib oprirea sngerrii alimenta alimentaie - alimetez pacientul cu complet alimente lichide sau uor de nghiit 3. Nevoia de a dormi i a se odihni - somnul este alterat - pacienta s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim - servesc pacienta cu un pahar de lapte cald nainte de culcare Obiective - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul s fie echilibrat respirator i circulator Evaluare - pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile s-au oprit

- starea pacientei este ameliorat

- pacienta are un somn linitit 7 ore pe noapte

17

4. Nevoia de ai menine temperatura corpului n limite normale - febr 38,30C, transpiraii

- msor temperatura i notez n FO - schimb lenjeria de corp i de pat la nevoie - aerisesc ncperea. - nclzesc pacientul n caz de frisoane - administrez conform indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibiotice 5. Nevoia de a - pstrarea - execut toaleta nrilor fi curat, cu tegumentelor i - urmresc cantitatea i tegumente, mucoaselor periodicitatea apariiei mucoase i curate i sngerrilor fanere integre ngrijite - asigur i schimb tamponamentul de cte ori imposibilitatea este nevoie de a-i menine - relizez toaleta mocuasele pacientului la nevoie curate pentru a evita efortul 6. Nevoia de a - prevenirea - monitorizarea funciilor evita complicaiilor vitale pericolele: - supravegherea strii Pericolu generale, temperatur, l complicaiilor coloraie tegumente, diurez - respectarea msurilor de asepsie i antisepsie n efectuarea pansamentelor i a orice fel de manipulri medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infeciilor nozocomiale - asistenta va face educaia pentru prevenirea accidentelor de acest gen i evitarea pericolelor.

- s prezinte temperatur corporal n limite normale n 1-2 zile

Dup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 C S-a repetat doza dup 4 ore, pacienta devenind afebril. - bolnava prezint tegumente curate i ingrijite

18

3.1.2. CAZUL 2 1. Date generale Nume, prenume: P.A Sexul: masculin Vrsta: 64 ani Mediul: urban Ocupaie: pensionar Perioada internrii: 3 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA n puseu, tulburri paroxistice de ritm, dislipidemie, steatoz hepatic, amigdalit acut, pneumonie, adenom de prostat, discopatie lombar 3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd - cefalee, ameeli, dispnee, disfagie, febr, tuse 4. Antecedente hetero-colaterale: Fr importan 5. Antecedente personale - HTA n puseu - cardiopatie ischemic - dislipidemie - steatoz hepatic 6. Condiii de via: corespunztoare 7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuz dispnee, disfagie, tuse, febr, ameeli i prezint dese sngerri nazale. Se interneaz n compartimentul ORL pentru tratament de specialitate 8. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febril Greutate: 92,00 kg Talie: 1,72 m Starea de nutriie: bun Stare de contien: prezent Sistem. ganglionar: nu se palpeaz Facies: normal Tegumente i mucoase: palide esut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase. Aparatul respirator tuse, AV 100p/min. Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute.TA 180/120 mmHg

19

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat steanotic, tranzit prezent Aparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale. Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale 9. Examinri de laborator i paraclinice Ht: 32 Hb: 12,7 L: 9000 VSH: 21 Glicemie: 90 TGO: 17 TGP: 20 Eco abdominal ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm n regiunea N hepatic care las con de umbr posterior. Colecist fr calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splin omogen de dimensiune normal. Rinichi stng de aspect normal. Pancreas de aspect normal. Prostat 138/37/32 mm. 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat: Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree, diminuarea toleranei la efort cu slbiciune, oboseal Sursa de dificultate: epistaxis, HTA 2. Nevoia de a bea i a mnca: Manifestri de dependen: refluxul de deglutiie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutiie 3. Nevoia de a elimina: Fr manifestri de dependen. 4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi: Fr manifestri de dependen. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestri de dependen: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea

20

6. Nevoia de a se mbrca, dezbrca: Fr manifestri de dependen. 7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale: Manifestri de dependen: febr 38,30C, transpiraii Sursa de dificultate: sngerri nazale 8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre: Manifestri de dependen: imposibilitatea de a-i menine mucoasele curate Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicaiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fr manifestri de dependen. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori (de a-i practica religia): Fr manifestri de dependen. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fr manifestri de dependen. 13. Nevoia de a se recreea: Fr manifestri de dependen. 14 Nevoia de a nva: Bilanul de independen/dependen. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolele

21

PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate 1. Nevoia de a respira - obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scderea debitului cardiac prin creterea valorilor tensiunii arteriale (TA) Obiective - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul s fie echilibrat respirator i circulator - Scderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile Intervenii - aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigur repausul la pat pe partea care sngereaz - recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaz medicaia prescris de medic: Ampicilin 2x1 fl/zi Gentamicin 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore -asigurarea repausului fizic i psihic -administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fa Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os) -efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii -asigurarea unor Evaluare - pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile s-au oprit - evaluarea: TA, AV, FR -Glicemiei -Colesterol, Lipide, -Trigliceride, LDL, HDL, -Transaminaze -Uree, Creatin

22

alimentaii echilibrate innd cont de afeciunile existente: Educaia sanitar a pacientului: -regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus) -evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual) -suprimarea fumatului -exerciii fizice plimbare -alimentaie echilibrat -controlul periodic la medicul de familie i cardiolog 2. Nevoia de a - Pacientul s - urmresc apariia - starea bea i mnca fie echilibrat sngerrilor i aplic pacientului - dificultatea hidroelectorlitic tamponamentul pentru este ameliorat de a se i s aib oprirea sngerrii alimenta alimentaie - alimetez pacientul cu complet alimente lichide sau uor de nghiit 3. Nevoia de a dormi i a se odihni - somnul este alterat 4. Nevoia de ai menine temperatura corpului n limite normale - febr 38,30C, transpiraii - pacientul s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ - s prezinte temperatur corporal n limite normale n 1-2 zile - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim - servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare - msor temperatura i notez n FO - schimb lenjeria de corp i de pat la nevoie - aerisesc ncperea. - nclzesc pacientul n caz de frisoane - administrez conform - pacientul are un somn linitit 7 ore pe noapte

Dup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 C S-a repetat doza dup 4

23

indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibiotice 5. Nevoia de a - pstrarea - execut toaleta nrilor fi curat, cu tegumentelor i - urmresc cantitatea i tegumente, mucoaselor periodicitatea apariiei mucoase i curate i sngerrilor fanere integre ngrijite - asigur i schimb tamponamentul de cte ori imposibilitatea este nevoie de a-i menine - relizez toaleta mucoasele pacientului la nevoie curate pentru a evita efortul 6. Nevoia de a - prevenirea - monitorizarea funciilor evita complicaiilor vitale pericolele: - supravegherea strii Pericolu generale, temperatur, l complicaiilor coloraie tegumente, diurez - respectarea msurilor de asepsie i antisepsie n efectuarea pansamentelor i a orice fel de manipulri medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infeciilor nozocomiale - asistenta va face educaia pentru prevenirea accidentelor de acest gen i evitarea pericolelor.

ore, pacientul devenind afebril. - bolnavul prezint tegumente curate i ingrijite

24

3.1.3. CAZUL 3 1. Date generale Nume, prenume: .G. Sexul: masculin Vrsta: 74 ani Mediul: rural Ocupaie: pensionar Perioada internrii: 3 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, diabet zaharat 3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd - cefalee, ameeli, dispnee, disfagie, febr, tuse 4. Antecedente hetero-colaterale: Fr importan 5. Antecedente personale - HTA - BPOC - GASTRIT 6. Condiii de via: corespunztoare 7. Istoricul bolii: debutul bolii n urm cu 12 ore cu o hemoragie nazal, oprit ulterior, n urm cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezint n serviciul ORL pentru investigaii i tratament de specialitate. 8. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febril Greutate: 105,00 kg Talie: 1,69 m Starea de nutriie: bun Stare de contien: prezent Sistem. ganglionar: nu se palpeaz Facies: normal Tegumente i mucoase: palide esut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase. Aparatul respirator tuse, AV 100p/min. Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute.TA 170/110 mmHg Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat normal, tranzit prezent

25

Aparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale. Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale 9. Examinri de laborator i paraclinice Ht: 25,8 Hb: 9,6 L: 12150 VSH: 21 Glicemie: 180 TGO: 42 TGP: 14 Creatinin: 1 TQ: 19,3 Ureea: 80,2 INR: 1,29 PTL: 256 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat: Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree, diminuarea toleranei la efort cu slbiciune, oboseal Sursa de dificultate: epistaxis, HTA 2. Nevoia de a bea i a mnca: Manifestri de dependen: refluxul de deglutiie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutiie 3. Nevoia de a elimina: Fr manifestri de dependen. 4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi: Fr manifestri de dependen. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestri de dependen: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea 6. Nevoia de a se mbrca, dezbrca: Fr manifestri de dependen.

26

7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale: Manifestri de dependen: febr 38,30C, transpiraii Sursa de dificultate: sngerri nazale 8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre: Manifestri de dependen: imposibilitatea de a-i menine mucoasele curate Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicaiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fr manifestri de dependen. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori (de a-i practica religia): Fr manifestri de dependen. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fr manifestri de dependen. 13. Nevoia de a se recreea: Fr manifestri de dependen. 14 Nevoia de a nva: Bilanul de independen/dependen. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolele

27

PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate 1. Nevoia de a respira - obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scderea debitului cardiac prin creterea valorilor tensiunii arteriale (TA) Obiective - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul s fie echilibrat respirator i circulator - Scderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile Intervenii - aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigur repausul la pat pe partea care sngereaz - recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaz medicaia prescris de medic: Ampicilin 2x1 fl/zi Gentamicin 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore -asigurarea repausului fizic i psihic -administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fa Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os) -efectuarea bilanului Evaluare - pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile sau oprit - evaluarea: TA, AV, FR -Glicemiei -Colesterol, Lipide, -Trigliceride, LDL, HDL, -Transaminaze -Uree, Creatin

28

hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii -asigurarea unor alimentaii echilibrate innd cont de afeciunile existente: Educaia sanitar a pacientului: -regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus) -evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual) -suprimarea fumatului -exerciii fizice plimbare -alimentaie echilibrat -controlul periodic la medicul de familie i cardiolog 2. Nevoia de a S se - urmresc apariia bea i mnca obin sngerrilor i aplic - dificultatea de a echilibrul tamponamentul pentru se alimenta metabolismului oprirea sngerrii Alimentai glucidic - alimetez pacientul cu e inadecvat Pacientul s se alimente lichide sau uor Cauza alimenteze n de nghiit dezechilibrul raport cu - recolteaz produsele metabolismului nevoile sale pentru examenul de glucidelor calitative i laborator (snge, urin) Manifestri cantitative pe - administreaz polifagie, 24 ore medicaia prescris de polidipsie medic la orele indicate - instituirea de perfuzie endovenoas pentru reechilibrarea hidroelectrolitic

- starea pacientului este ameliorat

29

- tratamentul substitutiv cu insulin (iniial n perfuzie continu), ulterior n 4 injecii/zi, cu 15-30 minute nainte de mas (Actrapid la mesele principale) i Insulatard la culcare s. cutanat (folosete seringa special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz produsul) - respect cu strictee msurile de asepsie - alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile - loc de injectare faa extern a braului, 1/3 mijlocie, faa anteroextern a coapsei, 1/3 mijlocie, regiunea subclavicular, flancurile peretelui abdominal, regiunea fesier, supero-extern - administreaz medicaia adjuvant vitaminoterapia, KCl - asigur alimentaia pacientului - evalueaz nevoile cantitative i calitative n funcie de vrst (copil, adolescent, adult) sex, forma bolii: glucide 55% 200 gr din raia caloric zilnic de 1600 calorii/zi, 55 g proteine/zi (2,5 g/kg/zi)

30

i 64 g lipide/zi, repartizate n 3 mese principale i gustri - numrul meselor/24 ore 4-5-6- (3 mese principale i 2-3 gustri) - alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide - alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune - alimente permise cntrite: pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vac, mmlig - alimente premise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz, conopid, ptlgele roii, fasolea verde), din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petele preparea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiului, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharin (care se pun dup fierberea

31

produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate, pastele finoase se cntresc nainte de fierbere, pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide), se folosete firberea i coacerea, ca tehnici de preparare a alimentelor. 3. Nevoia de a - pacientul s dormi i a se beneficieze de odihni un somn - somnul este corespunztor alterat calitativ i cantitativ - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim - servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare 4. Nevoia de a-i - s prezinte - msor temperatura i menine temperatur notez n FO temperatura corporal n - schimb lenjeria de corp corpului n limite limite normale i de pat la nevoie normale n 1-2 zile - aerisesc ncperea. 0 - febr 38,3 C, - nclzesc pacientul n transpiraii caz de frisoane - administrez conform indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibiotice 5. Nevoia de a fi - pstrarea - execut toaleta nrilor curat, cu tegumentelor i - urmresc cantitatea i tegumente, mucoaselor periodicitatea apariiei mucoase i fanere curate i sngerrilor integre ngrijite - asigur i schimb - imposibilitatea tamponamentul de cte de a-i menine ori este nevoie mucoasele curate - relizez toaleta - pacientul are un somn linitit 7 ore pe noapte

Dup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 C S-a repetat doza dup 4 ore, pacientul devenind afebril. - bolnavul prezint tegumente curate i ingrijite

32

6. Nevoia de a - prevenirea evita pericolele: complicaiilor Pericolul complicaiilor

pacientului la nevoie pentru a evita efortul - monitorizarea funciilor vitale - supravegherea strii generale, temperatur, coloraie tegumente, diurez - respectarea msurilor de asepsie i antisepsie n efectuarea pansamentelor i a orice fel de manipulri medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infeciilor nozocomiale - asistenta va face educaia pentru prevenirea accidentelor de acest gen i evitarea pericolelor.

33

4. CONCLUZII Proeminenta median a fetei prin care se deschid cile respiratorii, nasul, este un organ irigat de multe vase de snge. Orice traum care are loc la nivel facial include nasul, putnd declana hemoragiile nazale. Acestea pot fi uoare sau serioase. Cauzele responsabile pentru epistaxisuri fac parte din sfera cauzelor generale. O cauz important a hemoragiilor sunt infeciile, ca rujeola, grip sau virozele respiratorii. Acestea au ca urmare fragilizarea mucoasei nazale i, implicit, spargerea capilarelor. De asemenea, i bolile hematologice pot provoca sngerri la nivelul nasului. n cazul acestor boli, procesul de coagulare al sngelui este alterat. Hipertensiunea - cauza major O alt cauz general a epistaxisurilor sunt bolile vasculare. Ele pot fi att genetice, ct i dobndite prin factorul infecios. n cazul acestor boli, pacienii prezint o fragilitate puternic a peretelui vascular. Alturi de aceste cauze stau i bolile cardio-vasculare. Cea mai reprezentativ afeciune este hipertensiunea. n cazul acestei afeciuni, presiunea sngelui crete foarte mult n interiorul sistemului circulator, iar pentru aducerea la normal a presiunii, corpul trebuie s reacioneze. Astfel, pentru c vasele de la nivelul nasului sunt cele mai sensibile, ele sunt primele care se sparg i se produce hemoragia nazal. Din categoria cauzelor generale fac parte i bolile endocrine ca diabetul sau ciroza hepatic. La aceti oameni apare deficitul de sintez a factorilor de coagulare i se ntmpla acelai lucru ca la cei care sufer de boli hematologice. Mai mult, pacienii care sufer de boli endocrine se nvineesc mai repede i prezint sngerri la nivelul gingiilor. De asemenea, i carenta de vitamine duce la hemoragii nazale, n special lipsa vitaminei C i a vitaminei K. Ultima cauza a sngerrilor nazale este tratamentul cu medicamente anticoagulante. Acestea sunt prescrise n cazul unor afeciuni i cresc riscul producerii hemoragiilor. Este important ca pacientul s-i menin calmul. n caz contrar, ritmul cardiac crete i sngerarea se accentueaz. Este bine c n camera celor mici s se foloseasc vaporizatoare, camera nu trebuie nclzit n exces, aerul nu trebuie s fie uscat i este bine c, nainte de culcare, mama s-i umezeasc mucoasa nazal a copilului. Adulilor le este recomandat, c n cazul unor sngerri foarte frecvente i puternice ca intensitate, s mearg se fie consultat de un medic. Grip sau virozele pot provoca sngerri nazale

34

Majoritatea hemoragiilor nazale creeaz un disconfort minor i, de obicei, pot fi oprite i de acas. Dac sngerarea este serioas i se produce destul de frecvent, cel mai bine este s te prezini la un consult pentru a cerceta dac aceste hemoragii nu constituie de fapt simptomele unei boli grave.

35

6. BIBLIOGRAFIE 1. BURUIAN MIHAI, MUSTTEA NICULAE Curs de faringo-laringologie pediatric, vol.I, I.M.F. Bucureti, 1986 2. BALT GEORGETA, ANTOANETA METAXATOR, KYOVSKI AGLAIA Tehnici de ngrijire general a bolnavilor, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993 3. BUBUIAN MIHAI, MARIA IVANOVICI, MUSTTEA NICULAE Otorinolaringologie pediatric, Ed. All, 1998 4. GEORMNEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983 5. GEORMNEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996 6. GRIGORESCU-SIDO PAULA Tratat elementar de pediatrie, vol.I, Casa Crii de tiin, 1998 7. NANULESCU MIRCEA Pneumologie pediatric. Patologia aparatului reno-urinar, Ed. Dacia, 1996 8. PUNESCU CORNELIA Oto-rino-laringologie pediatric, Ed. Medical, Bucureti, 1981 9. PUNESCU VALERIU, ARION CONSTANTIN, DIMITRIE DRAGOMIR Urgene n pediatrie (curs litografiat), Bucureti, 1982 10. POPESCU VALERIU Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, Ed. Medical Amaltea, 1999 11. POPESCU VALERIU Patologia aparatului respirator, Ed. Teora, Bucureti 2003 12. POPA IOAN, CARMEN VETTONI, LIVIU POP Pediatrie practic de urgen, Ed. Mirton Timioara, 1996 13. TITIRC LUCREIA Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, 1998 14. TITIRC LUCREIA Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavilor, Ed. Viaa Medical Romneasc, 1994 15. TITIRC LUCREIA Urgene medico-chirurgicale, Ed. Medical, Bucureti, 1993

36