PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFCIO POR INCAPACIDADE

NOME DATA NASCIMENTO NACIONALIDADE

RUA/AV. COMPLEMENTO CIDADE ESTADO DOC. INSCRIO - (N e Srie) BAIRRO CEP

SEXO

MASC.

FEM.

ESTADO SOLTEIRO CIVIL VIVO

CASADO DESQ/DIV

TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAO

PREVIDNCIA SOCIAL ? ASSINATURA ______________________________

SIM.

NO

NOME DO PROCURADOR OU CURADOR ENDEREO

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO EMPRESA RUA/AV. COMPLEMENTO CIDADE ESTADO BAIRRO CEP N CNPJ N

LTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO AFASTADO POR DOENA ACIDENTE DO TRABALHO DEPENDENTES PARA SALRIO FAMLIA DATA NASC. PRENOME DOS FILHOS FRIAS

PRENOME DOS FILHOS

DATA NASC.

LOCALIDADE

DATA

ASSINATURA DO RESPONSVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA INSTRUES 1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferncia mquina. 2 - No caso de segurado empregado, a empresa responsvel pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho 4 - No ms do afastamento do trabalho a empresa efetuar o pagamento integral do Salrio - Famlia, e o INSS far o mesmo no ms da cessao do benefcio, evitandose assim, clculo de valores fracionados.