PROTOCOLO Atenção Basica

C o n s e l h o R e z i o n a l d e E n f e r ma z e m d e Go i s
Pr o t o c o I o de Enf e r ma ge m
e m
At e n o Sa de de
Go s

Goinia, Gois
2009
2

Conselho Federal de Enfermagem
Lei 5.905 de 12 de julho de 1973

Conselho Regional de Enfermagem de Gois
Filiado ao C.I.E. Genebra

Diretoria
Presidente: Enf. Maria Salete Silva Pontieri Nascimento
Secretria: Enf. Marysia Alves da Silva
Tesoureira: A.E. Maria Helena Carvalho S

Comisso de Tomada de Contas
Coordenador: T.E. Gilberto Ferreira Rosa
1 Membro: T.E. Irani Tranqueira dos Reis Almeida
2 Membro: Enf. Luzia Helena Porfrio Berigo

Conselheiros Vogais
Enf. Marta Valria Calatayud Carvalho
T.E. Joo Batista Lindolfo

Delegada Regional
Enf. Knia Barbosa Rocha

Conselheiros Suplentes
Enf. Ana Ceclia Coelho Melo
Enf. ngela Bete Severino Pereira
Enf. Huilma Alves Cardoso
Enf. Laura Maria Isabela Tiago de Barros
Enf. Maria Alice Coelho
T.E. Irani Batista da Silva
T.E. Irani Castanheira Silva
A.E. Maria Sebastiana Morais
T.E. Marlene Lima de Carvalho
3
P r o t o c o I o d e E n f e r ma g e m e m
A t e n o S a d e d e G o s

Autores
Dra. Ana Lcia Queiroz Bezerra
Associao Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE)

Esp. Arineide Barreto Carneiro
Conselho Estadual de Sade (CES)

Esp. Aparecida Divina Mendona
Secretaria Municipal de Sade (SMS)

Dra. Claci Ftima Weirich
Universidade Federal de Gois (UFG)

Dra. Lcia Maria Oliveira Pinho
Universidade Catlica de Gois (UCG)

Esp. Luzinia Vieira dos Santos
Sindicado dos Enfermeiros do Estado de Gois SIEG

Ms. Ludmilla de Morais Santos Pires
Programa Sade da Famlia / SMS

Esp. Marisa Aparecida de Souza Silva
Secretaria Estadual de Sade / Superintendncia de Polticas de Ateno Integral Sade
(SES/PAIS)

Esp. Martha Medianeira Garcez Bicca
Conselho de Secretarias Municipais de Sade(COSEMS)

Ms. Maria Eliane Liegio Mato
Universidade Catlica de Gois (UCG)

Enf. Mrcia Lcia Ferreira
Sindicato dos Enfermeiros de Gois - SIEG

Dra. Nilza Alves Marques Almeida
Universidade Federal de Gois (UFG)
Esp. Valdivina Mendes Pereira
Secretaria Municipal de Sade (SMS)
Esp. Rozilda Rodrigues de Oliveira
Na Criao representando o Sindicato dos Enfermeiros de Gois, atualmente representa o
(SINTFESP) Sindicato dos Trabalhadores Federais e Sade e Previdncia do Estado de
Gois e Tocantins.
4
Sobre os Autores

Ana Lcia Queiroz Bezerra
Enfermeira-Professora-Doutora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Gois. Docente, Pesquisadora e Orientadora do Programa de Ps-Graduao na rea de
Administrao em Enfermagem e Educao Permanente.
Arineide Barreto Carneiro
Enfermeira-Especialista em Administrao Hospitalar. Coordenadora de Enfermagem do
Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Gois.

Aparecida Divina Mendona
Enfermeira-Especialista em Metodologia do Ensino, Pesquisa e Assistncia em
Enfermagem a Nvel Superior. Atua em Sade Pblica na Secretaria Municipal de Sade
de Goinia.
Claci Ftima Weirich
Enfermeira-Professora-Doutora em Cincias da Sade. Docente Adjunto I na rea de
Sade Pblica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois.
Pesquisadora e Orientadora na rea de Gesto Pblica de Sade e Ateno Primria
Sade.
Lcia Maria Oliveira Pinho
Enfermeira-Professora-Doutora em Cincias da Sade. Docente Adjunto I do
Departamento de Enfermagem da Universidade Catlica de Gois. Pesquisadora e
Orientadora na rea de Sade Pblica.
Luzineia Vieira dos Santos
Enfermeira-Especialista em Sade da Famlia. Presidente do Sindicato dos Enfermeiros do
Estado de Gois (SIEG).
Ludmilla de Morais Santos Pires
Enfermeira-Mestranda em Enfermagem/Dinmica das Relaes Humanas. Atua na
Estratgia Sade da Famlia da Secretaria Municipal de Sade de Goinia-GO.
Marisa Aparecida de Souza Silva
Enfermeira-Especialista em Sade Pblica e Enfermagem do Trabalho. Gerente de Gesto
da Ateno Bsica da Superintendncia de Poltica de Ateno Integral Sade da
Secretaria Estadual de Sade de Gois.

5
Martha Medianeira Garcez Bicca
Enfermeira-Especialista em Sade Pblica e Formao Pedaggica em
Enfermagem/PROFAE. Atua em Gesto de Servios Pblicos de Sade - Secretaria de
Estado de Sade do Distrito Federal.
Maria Eliane Liegio Mato
Enfermeira-Professora-Mestre-Doutoranda em Psicologia. Professora Assistente I na rea
de Sade da Mulher do Departamento de Enfermagem da Universidade Catlica de Gois.

Mrcia Lcia Ferreira
Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia na Secretaria Municipal de Sade/Goinia-GO.

Nilza Alves Marques Almeida
Enfermeira-Professora-Doutora em Cincia de Sade. Professora da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Docente, Pesquisadora e Orientadora na
rea de Sade da Mulher.
Valdivina Mendes Pereira
Enfermeira-Especialista em Sade Pblica. Membro da Comisso de Gesto e
Planejamento de Materiais da Secretaria Municipal de Sade de Goinia. Professora do
Centro de Educao Profissional de Sade do Estado de Gois.
Rozilda Rodrigues de Oliveira
Enfermeira-Especialista em Sade Pblica, Sade da Famlia e em Formao Pedaggica
em Enfermagem/PROFAE. Atua na Estratgia Sade da Famlia do Municpio de Goinia.
Membro do Conselho Municipal de Sade.

6
PREFCIO

Este manual o resultado do esforo, do conhecimento e experincia de
profissionais que atuam em instituies de sade e de ensino na rea da ateno
bsica, os quais, unidos aos ideais de qualidade, de segurana profissional,
autonomia e compromisso tico, tornaram possvel a sua realizao.
com satisfao que apresentamos Enfermagem goiana e brasileira o
Protocolo de Enfermagem em Ateno Sade de Gois pelo mrito da
qualidade, pelo seu contedo, assim como a importncia deste material para a
comunidade de sade ligada ateno bsica, em conformidade com a poltica de
sade do governo federal.
O manual trata de temas de fundamental relevncia para a prtica clinica
do enfermeiro na ateno bsica com o diferencial de contemplar, em forma de
fluxograma, os aspectos que direcionam essa prtica. Rene informaes que
sero de grande valia para os gestores por ser um guia da atuao nos locais de
trabalho, por respaldar o desempenho dos enfermeiros e demais profissionais da
equipe de sade, por orientar as aes de educao permanente no ambiente da
prtica alm dos estudantes interessados no cuidado em ateno bsica.
A adoo desse Protocolo deve ser tomada como um desafio, pois implica,
muitas vezes, em fazer rupturas em prticas e crenas internalizadas partindo
para a competncia tcnica e poltica, como sujeitos sociais que somos, dotados
de conhecimento, de raciocnio, de percepo e sensibilidade para as questes da
vida e da sociedade, prontos a intervirmos em contextos de incertezas e
complexidades para fortalecer o Sistema nico de Sade.
Esperamos que este trabalho, uma construo coletiva entre profissionais
enfermeiros, gesto 2005-2008 e gesto 2008-2011 do COREN Gois com o
apoio do COFEN sirva de inspirao para o surgimento de outros de igual
qualidade, para que possamos avanar na consolidao da to almejada
qualidade na assistncia de enfermagem.

Maria Salete Silva Pontiri Nascimento
Presidente do Conselho Regional de Enfermagem de Gois
Gesto 2008/2011
7
SUMRIO
1. A CRIAO....................................................................................................... 12

2. PR NATAL DE BAIXO RISCO....................................................................... 15
2.1. Fluxograma do Pr-natal de Baixo Risco................................................... 15
2.2. Anexo I - Consulta de enfermagem............................................................ 16
2.3. Anexo II - Roteiro das consultas das subsequentes................................. 19
2.4. Anexo III - Alerta s principais queixas ..................................................... 19
2.5. Anexo IV - Vacinao................................................................................... 21
2.6. Anexo V - Infeco urinria na gravidez .................................................... 21
2.7. Anexo VI - Toxoplasmose............................................................................ 22
2.8. Anexo VIII - Aleitamento materno............................................................... 23

3. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA CRIANA................................ 28
3.1. Consulta de enfermagem criana de 0 a 5 anos ................................... 29
3.1.1. Objetivos:................................................................................................... 29
3.1.2. Operacionalizao: ................................................................................... 30
3.1.3. Etapas da consulta: .................................................................................. 31
3.1.3.1. Anamnese:............................................................................................. 31
3.1.3.2. Exame fsico: ......................................................................................... 31
3.2. Indicao de medicamentos de rotina........................................................ 36
3.2.1. Profilaxia medicamentosa:....................................................................... 37
3.3. Queixas mais comuns na infncia .............................................................. 38
3.3.1. Anemia....................................................................................................... 38
3.3.2. Escabiose .................................................................................................. 40
3.3.3. Pediculose................................................................................................. 41
3.3.4. Dermatite por picada de inseto ............................................................... 43
3.3.5. Dermatite amoniacal (Dermatite de fralda/ Assadura) .......................... 44
3.3.6. Dermatite seborrica ................................................................................ 45
3.3.7. Intertrigo..................................................................................................... 46
3.3.8. Impetigo..................................................................................................... 47
3.3.9. Miliria (Brotoeja)...................................................................................... 48
3.3.10. Constipao intestinal .......................................................................... 49
3.3.11. Parasitose instestinal............................................................................ 50
3.3.12. Diarria................................................................................................... 53
3.3.13. Clica do recm-nascido:..................................................................... 54
3.3.14. Moniliase oral ........................................................................................ 55
3.3.15. Coto umbilical ........................................................................................ 56
3.3.16. Tosse/ Peito cheio ................................................................................ 58
3.3.17. Febre em crianas ................................................................................ 59
3.3.18. Dor de ouvido........................................................................................ 60
3.4. Anexos........................................................................................................... 61
3.4.1. Anexo 1A - sinais de normalidade do desenvolvimento....................... 61
3.4.1.1. Anexo 1B - Sinais de alerta ................................................................. 61
3.4.2. Anexo 2A Ganho Ponderal ................................................................... 62
3.4.2.1. Anexo 2B - quadro simplificado de sugesto da alimentao no 1
ano de vida para criana eutrfica ......................................................................... 62
3.4.3. Anexo 2C Alimentaes para crianas com peso baixo (pores
individualizadas)....................................................................................................... 63
3.4.4. Anexo 3 Plano A.................................................................................... 65
3.4.5. Anexo 4 Plano B.................................................................................... 66
8
3.4.6. Anexo 5 - Diluio e preparo de leite artifcial ........................................ 68
3.5. Referncias Bibliogrficas ........................................................................... 69

4. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM IMUNIZAO................................. 71
4.1. Introduo...................................................................................................... 71
4.2. Fluxograma de vacinao............................................................................ 73
4.3. Contra-indicaes gerais para vacinao.................................................. 74
4.4. Anexo I - Consulta de enfermagem............................................................ 75
4.5. Anexo II - Soroterapia .................................................................................. 75
4.5.1. Procedimentos prvios administrao de soros heterlogos............ 75
4.5.2. SAT Soro anti-tetnico.......................................................................... 77
4.5.3. Esquema para profilaxia do ttano ......................................................... 78
4.5.4. Soro anti-rbico......................................................................................... 78
4.6. Anexo III - indicao de imunobiolgico especial...................................... 79
4.7. Anexo IV - Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios
imunobiolgicos........................................................................................................ 81
4.8. Anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas......................................... 87
4.9. Anexo VII - Informaes tcnicas sobre vacinas ...................................... 89
4.10. Anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais
normas para os CRIES............................................................................................ 90
4.11. Referncias bibliogrficas:....................................................................... 92

5. PROGRAMA DE SADE DO ADOLESCENTE............................................... 93
5.1. Fluxograma de Sade do Adolescente ............................................................. 93
5.2. Anexo I - Recepo......................................................................................... 94
5.3. Anexo II - Enfermeiro..................................................................................... 94
5.4. Anexo III - Atividades de Educao Sade: ..................................................... 94
5.5. Bibliografia..................................................................................................... 95

6. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA MULHER................................. 96
6.1. Consulta de enfermagem mulher ............................................................ 96
6.1.1. Fluxograma de Sade da Mulher:........................................................... 97
6.1.2. Etapas da consulta................................................................................... 98
6.1.2.1. Identificao da paciente: .................................................................... 98
6.1.2.2. Anamnese:............................................................................................. 98
6.1.2.3. Exame Fsico Geral: ............................................................................. 98
6.1.2.3.1. Exame de preveno do cncer de mama..................................... 99
6.1.2.3.2. Exame Citopatolgico de Papanicolaou....................................... 100
6.1.2.3.2.1. Rotina de rastreamento de cncer de colo uterino: ................. 100
6.1.2.3.2.2. Tcnica de realizao do exame genital externo e interno:.... 101
6.1.2.3.2.2.1. Exame genital externo: ............................................................... 102
6.1.2.3.2.2.2. Exame genital interno ................................................................. 103
6.2. Anexo I......................................................................................................... 104
6.3. Assistncia ao planejamento familiar ....................................................... 105
6.3.1. Fluxograma - Assistncia ao planejamento familiar............................ 106
6.3.2. Mtodos anticonceptivos ........................................................................... 106
6.3.2.1. Mtodos comportamentais: .................................................................... 106
6.3.2.2. Mtodos de barreira: .............................................................................. 108
a) Camisinha Masculina (camisinha ou condom):...................................................... 108
6.3.2.3. Mtodos hormonais: .............................................................................. 110
6.3.2.4. Dispositivo intra-uterino: ....................................................................... 112
6.3.2.5. Mtodos cirrgicos ou esterilizao ....................................................... 114
9
6.3.3. Assistncia ao climatrio ........................................................................... 116
6.3.3.1. Sintomas do perodo pr e perimenopausa: ............................................ 118
6.3.3.2. Diagnstico: .......................................................................................... 118
6.3.3.3. Orientaes de Rotina:........................................................................... 118
6.3.3.4. Reposio Hormonal: ( a critrio mdico).............................................. 119
6.3.3.5. Anticoncepo: ...................................................................................... 119
6.4. Referncia bibliogrfica: ............................................................................... 122

7. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SADE DA FAMLIA..................... 123
7.1. Introduo..................................................................................................... 123
7.2. Fluxograma ................................................................................................... 125
7.2.1. Anexo I - Cadastramento........................................................................... 126
7.2.2. Anexo II - Consultas.................................................................................. 126
7.2.3. Anexo III Atribuies do Enfermeiro...................................................... 127
7.3. Referencias bibliograficas: ........................................................................... 128

8. PROTOCOLO DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS.................. 129
8.1. Introduo.................................................................................................... 129
8.2. Identificao das sndromes...................................................................... 130
8.3. 1 Corrimento Uretral ................................................................................... 132
8.3.1.1. Notas do fluxograma de corrimento uretral ...................................... 132
8.3.1.1.1. Paciente com queixa de corrimento uretral .................................. 132
8.3.1.2. Tratar clamdia e gonorria................................................................ 133
8.3.1.3. Uretrite gonoccica............................................................................. 133
8.3.1.4. Uretrite no gonoccica ..................................................................... 134
8.3.2. Corrimentos vaginais.............................................................................. 136
8.3.2.1. Notas do fluxograma de corrimentos vaginais................................. 136
8.3.2.2. Anamnese (determinao do escore de risco) ................................ 137
8.3.2.3. tratar infeco por clamdia e gonorria........................................... 137
8.3.2.4. Tratar tricomonase............................................................................. 138
8.3.2.5. Tratar vaginose bacteriana ................................................................ 139
8.3.2.6. Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)..... 140
8.3.2.7. Tratar candidase................................................................................ 141
8.3.2.8. Vulvovaginites ..................................................................................... 142
8.3.2.9. Vaginose bacteriana........................................................................... 142
8.3.2.10. Candidase vulvovaginal .................................................................... 144
8.3.2.11. Tricomonase genital .......................................................................... 146
8.3.2.12. Cervicite mucopurulenta..................................................................... 148
8.3.2.13. Pediculose pubiana ............................................................................ 150
8.3.2.14. Escabiose ............................................................................................ 150
8.3.3. lceras genitais....................................................................................... 152
8.3.3.1. Notas do fluxograma de lcera genital ............................................. 153
8.3.3.2. Tratar sfilis e cancro mole................................................................. 153
8.3.4. Sfilis......................................................................................................... 154
8.3.5. Cancro mole............................................................................................ 156
8.3.6. Linfogranuloma venreo ........................................................................ 157
8.3.7. Donovanose ............................................................................................ 158

9. PROTOCOLO DE HIPERTENSO ARTERIAL............................................. 163
9.1.1. Introduo................................................................................................ 163
9.1.2. Anexo 1 - Triagem................................................................................. 165
9.1.3. Anexo 2 - Fatores de risco associados ............................................. 167
10
9.1.4. Anexo 3 - Consulta de enfermagem.................................................. 167
9.1.5. Anexo -4 - ps Consulta mdica (ce/cn/cp/cef)................................ 169
9.2. Bibliografia................................................................................................... 172

10. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS E TRATAMENTO
DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS ..................................................... 173
10.1. Triagem.................................................................................................... 174
10.2. ANEXO I .................................................................................................. 175
10.3. Critrios para o diagnostico de diabetes e de regulao glicmica
alterada 176
10.3.1. Classificao ....................................................................................... 176
10.3.1.1. Diabete Tipo 1..................................................................................... 176
10.3.1.2. Diabete tipo 2 ...................................................................................... 177
10.3.1.3. Outros .................................................................................................. 177
10.3.1.4. Tratamento .......................................................................................... 178
10.3.1.4.1. Principais objetivos do Tratamento ............................................... 178
10.3.1.4.2. Diabetico no-insulino dependente (tipo II).................................. 179
10.3.1.4.3. Dieta ................................................................................................. 180
10.3.1.4.4. Atividade Fsica............................................................................... 180
10.3.1.5. Educao............................................................................................. 181
10.3.1.5.1. Contedo desejvel ........................................................................ 181
10.4. Concluso................................................................................................ 182
10.5. Referncias bibliogrficas...................................................................... 183

DE PACIENTES COM TUBERCULOSE................................................................ 184
11.1. ANEXO 01 - Consulta de Enfermagem: ............................................... 185
11.2. ANEXO 02 - Quimioprofilaxia: ............................................................... 185
11.3. ANEXO 03 - Tratamento: ....................................................................... 185
11.4. Anexo 04.................................................................................................. 186
11.5. Referencias bibliogrficas...................................................................... 186

DE PACIENTES COM HANSENASE.................................................................... 187
12.1. Anexo 01.................................................................................................. 188
12.2. Anexo 02 - Tratamento ............................................................................ 188
12.3. Anexo 03 - Casos especiais: ................................................................. 189
12.4. Referencia bibliogrfica.......................................................................... 189

13. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM DENGUE........................................................................................................ 190
13.1. Definio de casos ................................................................................. 190
13.2. Fluxograma de atendimento ao paciente suspeito de dengue .......... 191
13.3. Anexo I - Consulta de enfermagem...................................................... 192
13.4. Anexo II - notificao.............................................................................. 193
13.5. Anexo III - pacientes em situaes especiais...................................... 193
13.6. Anexo IV - tratamento sintomtico........................................................ 193
13.7. Anexo V - Sinais de Alerta da Dengue................................................. 194
13.8. Referncias bibliogrficas...................................................................... 194

14. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM RAIVA............................................. 195
14.1. Instrumentos disponveis para Controle............................................... 195
11
14.1.1. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva ........... 195
14.1.1.1. Caractersticas do ferimento.............................................................. 195
14.1.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente ............................ 197
14.1.2. Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva........ 199
14.1.3. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em
pacientes que receberam esquema de pr-exposio ...................................... 200
14.1.4. Profilaxia pr-exposio..................................................................... 205
14.1.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada............................ 205
14.1.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular ....................................................... 205
14.1.4.3. Bases gerais do tratamento............................................................... 207
14.2. Sobre o ferimento ................................................................................... 207
14.3. Sobre o animal ........................................................................................ 208
14.4. Aes de educao em sade.............................................................. 209
14.5. Estratgias de preveno ...................................................................... 210
14.6. Referncia bibliogrfica.......................................................................... 210

15. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM SADE DO TRABALHADOR ....... 211
15.1. ANEXO 1 - Populao alvo: .................................................................. 213
15.2. Anexo 2 - CID -10 dos acidentes leves de trabalho........................... 213
15.3. Anexo 3 - Consulta de Enfermagem..................................................... 214
15.4. Anexo 5 - Solicitao de comunicao de - acidente de trabalho..... 215
15.5. Conceitos................................................................................................. 216
15.6. Bibliografia............................................................................................... 218

12

1. A CRI AO

A idia de criao de um manual de normas e protocolos de atendimento para os
profissionais de enfermagem foi inspirada na preocupao do Conselho Regional de
Enfermagem do Estado de Gois em elaborar um roteiro prtico, que sirva para nortear as
aes dos profissionais de enfermagem nas instituies de sade. Assegurando um
atendimento com qualidade e ao mesmo tempo, autorizado pelo rgo competente na
fiscalizao das atividades desses profissionais.
Sua elaborao e implantao tornaram-se necessria, visto que o profissional
Enfermeiro, como membro ativo da equipe multiprofissional, precisa desenvolver um trabalho
com autonomia e maior resolutividade, inserido nos programas de sade pblica preconizados
pelo Ministrio da Sade, conforme salienta a Lei 7.498/86 do Exerccio Profissional da
Enfermagem.
Considerando que os processos de trabalho desses profissionais, tornam-se cada vez
mais, complexos e os avanos tecnolgicos encontram-se cada vez mais intermediando o
saber-ser e o saber-fazer das pessoas, torna-se imperativo a elaborao de protocolos que
orientem, normatizem e proporcionem segurana e qualidade no desempenho das atividades
da enfermagem.
A atual tendncia que se tem observado que as pessoas em qualquer segmento
trabalhem em equipe, incentivando-se a colaborao, o relacionamento harmonioso, a
comunicao e a troca de experincias.
Com esse intuito e para atender a proposta de organizar o trabalho da Enfermagem, o
COREN GO elegeu um grupo constitudo de pessoas, representantes de rgos de gesto
pblicas de sade e de ensino, com representatividade local para tal finalidade, publicado no
Dirio Oficial de 16/03/2003 Portaria COREN-GO 029/2003, composto por enfermeiras
gestoras, assistenciais e docentes, quais sejam:
Ana Lcia Queiroz Bezerra Associao Brasileira de Especialistas em
Enfermagem (ABESE)
Arineide B Carneiro Conselho Estadual de Sade (CES)
Aparecida Divina Mendona Secretaria Municipal de Sade (SMS)
Claci de Ftima W. Rosso - Universidade Federal de Gois (UFG)
Lcia Maria O. Pinho Universidade Catlica de Gois (UCG)
Ludmilla M. S. Pires Programa Sade da Famlia / SMS
Luzineia Vieira dos Santos - Presidente do Sindicado dos Enfermeiros SIEG
Marisa Aparecida de S. Silva Secretaria Estadual de Sade / Superintendncia
de Polticas de Ateno Integral Sade (SES/PAIS)
Martha M.Garcez Bicca Conselho de Secretarias Municipais de Sade(COSEMS)
Maria Eliane Liegio Mato Universidade Catlica de Gois (UCG)
Mrcia Lcia Ferreira - Sindicato dos Enfermeiros de Gois
Nilza Alves Marques Almeida Universidade Federal de Gois (UFG)
Valdivina Mendes Pereira Secretaria Municipal de Sade (SMS)
13
Rozilda Rodrigues de Oliveira Na Criao representando o Sindicato dos
Enfermeiros de Gois, atualmente representa o (SINTFESP) Sindicato dos Trabalhadores
Federais e Sade e Previdncia do Estado de Gois e Tocantins.

O Grupo de Trabalho foi dividido em sub-grupos e para cada um deles foram
distribudos as temticas dos protocolos a serem elaborados. Essa distribuio foi por
aproximao local e experincia profissional com o tema, o que contribuiu significativamente
para otimizar o desenvolvimento das atividades.
O perodo de trabalho foi de fevereiro de 2003 a Julho de 2007. O grupo realizou
reunies quinzenalmente, na sede do COREN - GO, para discusso dos temas a serem
abordados nos protocolos. A elaborao inicial desses protocolos era em outro momento, a
critrio dos responsveis pelo seu contedo. Vale ressaltar que cada contedo elaborado no
formato de protocolo, era apresentado ao grupo de trabalho no mnimo duas vezes para
discusso e aprovao.
Os Protocolos elaborados dizem respeito a:
Programa de DST/AIDS
Programa de Hipertenso e Diabetes
Programa de Assistncia Integral a Sade da Criana
Programa a Assistncia ao Pr Natal de Baixo Risco
Estratgia Sade da Famlia
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
Programa de Assistncia Integral ao Adolescente
Programa de Assistncia Imunizao
Programa de Sade do Trabalhador
Programa de Combate Tuberculose e Hansenase
Programa de Combate Raiva
Programa de Combate Febre Amarela
Quanto a avaliao do trabalho elaborado, buscou-se desenvolver um protocolo bsico,
respaldado naqueles, regulamentados pelo Ministrio da Sade - MS, mas, que retratasse a
realidade regional, constando de normas, rotinas, e procedimentos ambulatoriais a serem
implementados pelos Enfermeiros em Unidades Bsicas de Sade.
Em casos especficos, foram contempladas, ainda, sobre coleta de exames
laboratoriais, definies de terminologias e informaes outras visando facilitar o entendimento
daqueles profissionais, atuantes em locais distantes com dificuldade de acesso s informaes.
A logstica para implementao dos protocolos elaborados e reunies foi de
responsabilidade do COREN-GO, que no mediu esforos para atender s solicitaes e
disponibilizar recursos para viabilizar esse trabalho.
Os protocolos elaborados esto em fase de avaliao por especialistas das diversas
reas, os quais posteriormente sero publicados e divulgados nas instituies de sade e
entre os profissionais da rea de enfermagem.
No nosso entendimento, as expectativas foram atendidas, com referncia aos objetivos
propostos, destacando-se a atuao conjunta da equipe de trabalho e do COREN-GO.
14
A iniciativa, de protocolar as atividades do Enfermeiro, relevante por despertar no profissional
o benefcio em legalizar suas aes, proporciona o desenvolvimento de seu fazer com
segurana o que, certamente, resultar em melhoria da qualidade sade da populao.
15

2. PR NATAL DE BAI XO RI SCO

2.1. Fluxograma do Pr-natal de Baixo Risco

Mulher
Atraso menstrual acima de
10dias e vida sexual ativa
Solicitar
1 BHCG
2 Planotest
BHCG / Planotest
NEGATIVO
1 Consulta de Enfermagem (Anexo I)
________________________________
Solicitar exames conforme a rotina. Os mais
comuns so: hemograma completo, glicemia,
grupo sanguneo e fator RH, toxoplasmose,
HbsAg, HIV, Rubola, VDRL, Parasitolgico
de fezes e EAS e colpocitologia (agendar
consulta mdica em 30 dias e alternar as
seguintes entre enfermeiro e mdico).
Em alguns casos Exames
complementares: Colposcopia,
colpocitologia, teste de coombs
Indereto
1 Consulta de Enfermagem
(Anexo I)
Agendar consulta subseqente
Suplementao
e Parasitoses
Consultas subseqentes
(Anexo II)
Vacinao
e Profilaxia
(Anexo IV)
ALERTA:
Infeco Urinria:
Toxoplasmose
Sfilis, Hepatite B
HIV, Glicemia e
Hiperteno.
Encaminhar para Consulta
Mdica Ginecolgica

Alerta s
principais
queixas
(Anexo III)
BHCG / Planotest
POSITIVO
16

2.2. Anexo I - Consulta de enfermagem
O pr-natal o perodo destinado ao acompanhamento da mulher
durante toda a gestao.
A consulta de enfermagem consiste em assistir a gestante durante
pr-natal de baixo risco, viabilizando seu acesso unidade de sade de forma
adequada e eficaz. Objetiva a deteco precoce de agravos que possam
comprometer a gestante e ou feto e seu devido encaminhamento aos servios
de referencia.

1 - Dados de identificao; registrar a aferio de peso, altura, PA e
inspeo geral da mulher;
2 Anamnese:
2.1 - Queixa atual;
2.2 - Antecedentes pessoais (Geral Ginecolgico e Obsttrico);
2.3 - Antecedentes familiares;
2.4 - Clculo da DPP e IG a partir da DUM;
2.5 - Verificao da situao vacinal;
3 - Exame Fsico:
3.1 - Verificao das mucosas ocular e oral;
3.2 Ausculta cardio-pulmonar;
3.3 - Avaliao das mamas;
3.4 - Medida da altura de Fundo Uterino (AFU), quando possvel;
3.5 - Avaliao do crescimento fetal, quando possvel;
3.6 - Ausculta dos batimentos cardio-fetais, (BCF), quando
possvel;
3.7 - Exame:
17
3.7.1 - Vaginal: Inspeo;Toque;
3.7.2 Especular (verificar necessidade de coleta para
citologia oncoparasitria);
3.8 - Avaliao dos membros inferiores (presena de edema e
varizes);
4 Conduta:
4.1 - Solicitao de Exames de Rotina (conforme teste de triagem
Pr-Natal):
4.1.1 - Hemograma completo;
4.1.2 - Tipagem sangunea e Fator RH;
4.1.3 - Glicemia de jejum;
4.1.4 - VDRL;
4.1.5 - Anti-HIV;
4.1.6 - EAS;
4.1.7 - Sorologia para Rubola;
4.1.8 - Sorologia para Toxoplasmose;
4.1.9 - Sorologia para Citomegalovrus;
4.1.10 - Teste de Coombs Indireto;
4.1.11 - HbsAg;
4.1.12 - Hcv;
4.1.13 - Hav;
4.1.14 - Sorologia para Chagas;
4.1.15 - HTLV;
4.2 - Solicitao de exames complementares (a depender das
informaes e clnica da gestante):
4.2.1 - Citologia Vaginal;
18
4.2.2 - Parasitolgico de fezes;
4.2.3- Ultra-sonografia (entre a dcima e dcima segunda
semana de gestao);
5 Promover Orientaes quanto:
5.1 - importncia do pr-natal;
5.2 - aconselhamento quanto aos exames;
5.3 - alimentao e ganho de peso;
5.4 - vesturio;
5.5 - sono e repouso;
5.6 - gestao e parto;
5.7 - Preparo das mamas e amamentao;
5.8 - possveis intercorrncias: contraes uterinas, sangramento,
perda de lquido, febre;
5.9 - movimentao fetal;
5.10 - atividade fsica e sexual;
5.11 - Medicamento de rotina:
- Uso de cido flico (0,40g% ao dia) no primeiro trimestre;
- Uso de sulfato ferroso (40mg ao dia) a partir do segundo
trimestre;
- A incidncia da parasitose intestinal muito alta, sendo
somente permitido o uso da piperazina nos casos de
enterobase e ascaridase. O tratamento adequado se
far aps o parto.
Observao: Caso seja necessrio o uso de outros medicamentos,
encaminhar a gestante para o pr-natal de alto risco.
6 - Encaminhar para agendamento;
19
Observao: Antes de encaminhar a gestante para o agendamento, proceder
ao registro de todas as informaes no carto da gestante (com o n do
SISPRENATAL) e tambm no pronturio da gestante.

2.3. Anexo II - Roteiro das consultas das subsequentes

1 - Determinao do peso: anotar no grfico e observar o sentido da
curva para avaliao do estado nutricional da gestante;
2 - Reviso da ficha perinatal e anamnese atual;
3 - Atualizao da idade gestacional;
4 - Medida da presso arterial;
5 - Exames fsico, geral e obsttrico (Ver Anexo I );

2.4. Anexo III - Alerta s principais queixas

A gestante pode ter queixas relacionadas aos vrios aparelhos, sendo
as mais comuns:
Nusea e vmito - ocorrem especialmente nos primeiros meses de gestao,
causados principalmente pelos altos ndices de hCG e fatores psicolgicos. O
tratamento consiste no apoio, na alimentao adequada (comer pouca
quantidade por vez, alimentos quentes ou frios) a persistir os sintomas
encaminhar a consulta mdica.
Gengivite - suspender ou abrandar o uso de escova e recomendar massagem
na gengiva e agendar atendimento odontolgico sempre que possvel;
Ptialismo ou sialorria o aumento da salivao. Aconselhar dieta
semelhante indicada para a nuseas e vmitos.
20
Tontura e vertigem - orientar para que no faa mudanas bruscas de posio
e evitar inatividade; quando de sua ocorrncia, sentar-se com a cabea
abaixada ou deitar-se em decbito lateral com os MMII ligeiramente elevados.
Pirose ou azia - causada pelo refluxo gastroesofagiano. Neste caso
aconselha-se consumir pequenas quantidades de alimento em um maior
nmero de refeies.
Cibras - so mais freqentes na segunda metade da gestao e acometem
mais os membros inferiores. Deve-se moderar a atividade fsica, manter uma
boa hidratao e fazer uso de alimentos ricos em Potssio.
Edema - Geralmente motivado pela dificuldade de retorno venoso.
Aconselhado o uso de meias elsticas de mdia compresso e elevar os
membros inferiores a cada duas horas.
Dor lombar e dor hipogstrica - motivadas pela alterao de postura e pela
presena do tero grvido, sendo em geral suficiente o repouso, se possvel
em decbito lateral.
Polaciria - sintoma encontrado no incio e final da gestao, devido
compresso da bexiga pelo tero grvido, orientar a no reteno de urina,
procedendo a esvaziamento da bexiga com maior freqncia.
Constipao intestinal - a presena macia de progesterona reduz a ao de
toda a musculatura lisa. Nestes casos, correo alimentar com fibras e
alimentos laxativos, hidratao e atividade fsica regular.
Hemorridas - so vasos do plexo hemorroidrio, que podem sangrar ou
mesmo sediar uma trombose. Orientar uma dieta adequada.
Varizes - so dilataes venosas nos membros inferiores. De uma maneira
geral tm carter predisponente familiar. Aconselhado no permanecer muito
21
tempo em p ou sentada, repousar ( 20 minutos) vrias vezes ao dia com as
pernas elevadas e o uso de meias elsticas de mdia compresso.
Corrimento vaginal o aumento do fluxo vaginal comum na gestao. Fazer
o diagnstico diferencial com DST, as quais devem ser tratadas conforme
protocolo.

2.5. Anexo IV - Vacinao
Podemos classific-las em dois grupos:
* Grupo 1 - vacinas que podem e devem ser administradas na gestao: dupla
adulto, que engloba toxide diftrico e tetnico - uma dose de reforo se a
gestante j tiver sido vacinada, h mais de cinco anos ou trs no caso de no
ter havido imunizao anterior.
* Grupo 2 - Administrada quando a gestante est exposta a molstias e
epidemias, como por exemplo: contra hepatite B (com antgeno HbsAg), e
contra a raiva (mordeduras) nos casos necessrios.
Observao - vacinas que no devem ser usadas na gravidez: vacinas com
vrus vivo, tipo sarampo, antiamarlica, caxumba, rubola e varicela.
importante para as mulheres no grvidas receber estas vacinas, somente
aps afastar a presena de gravidez.
2.6. Anexo V - Infeco urinria na gravidez
A infeco do trato urinrio (ITU) consiste na presena de nmero
significante (100.000 col/ml ou mais) de bactrias patognicas no aparelho
urinrio, acompanhada ou no de sinais e sintomas.
Nos casos de EAS com flora bacteriana elevada encaminhar para
consulta mdica.
22

2.7. Anexo VI - Toxoplasmose

Conceito
Afeco parasitria, causada pelo protozorio Toxoplasma gondi, que
pode ser adquirida atravs do contato com fezes de felinos, ingesto de
alimentos contaminados (frutas, verduras cruas, carnes mal cozidas ou cruas)
e ainda por via placentria.

Toxoplasmose Congnita
Ocorre na maioria das vezes quando a mulher infectada durante a
gravidez. A infeco toxoplasmtica transplacentria pode resultar em
abortamento, trabalho de parto prematuro, morte fetal e malformaes
congnitas, casos esses que devem ser acompanhados.

Forma para deteco
Atravs de exame de sorologia para toxoplasmose na 1 consulta:
Se IgG e IgM negativo me no imune. Repetir exame a cada 2 meses.
Se IgG positivo e IgM negativo considerar imune, para essa gravidez.
Se IgG positivo e IgM positivo ndices elevados, doena na fase aguda.
Se IgG negativo e IgM positivo encaminhar para tratamento.

Sfilis
A Sfilis Congnita uma infeco causada pela disseminao
hematognica do Troponema pallidum, podendo acometer o feto em qualquer
fase de gestao, ocorrendo taxas de contaminao entre 70 a 100%. As
23
conseqncias perinatais so variadas abortamento, hidropsia fetal,
natimorto sifiltico, sfilis congnita forma precoce e forma tardia.

Rastramento
O rastreamento da sfilis materna feito atravs do VDRL (Venereal
disease research laboratory) quantitativo. Considera-se como VDRL positivo
todo ttulo igual ou acima de 1:4. Ttulos menores podem significar doena ativa
com ttulos ascendentes. Lembrar: VDRL positiva-se cerca de 45 dias aps a
fase de cancro; ttulos falso-positivos pode ser devido baixa especificidade do
mtodo utilizado. Nesses casos, reavaliao do quadro clnico e repetio do
VDRL em 1 ms. Persistindo os ttulos abaixo de 1:4 solicitar FTA-Abs. O
aumento dos ttulos indica doena ativa e necessidade de tratamento.

2.8. Anexo VIII - Aleitamento materno
O leite materno o melhor alimento para a criana e deve ser exclusivo
at o 6 ms de vida e mantido com alimentos complementares at os 2 anos.
Para amamentar com sucesso, a mulher precisa estar segura e acreditar
que o seu leite adequado e suficiente para seu filho. Necessita conhecer seu
corpo e as mudanas que iro ocorrer.
Orientada, a mulher se torna capaz e mais confiante ao compreender
melhor as transformaes e como isso iniciar o processo de lactao. Para isto,
dever ser preparada e estimulada a amamentar o mais cedo possvel.

Vantagens do Aleitamento Materno
Para a me:
Involuo uterina mais rpida ps-parto;
24
Proteo contra anemia pela menor perda de sangue no ps-parto;
Menor incidncia de cncer de mama;
Maior interao me e filho;
Economia de dinheiro que pode ser revertido para outros benefcios;
Fcil acesso: o leite est sempre pronto, fresco e na temperatura certa.

Para o filho:
mais nutritivo;
Proteo contra doenas: infecciosas, alrgicas, desnutrio;
Maior interao me e filho;
Proteo contra problemas odontolgicos e suas conseqncias
malficas, melhorando o desenvolvimento da arcada dentria.

Para a famlia, cidade e nao:
Menor ndice de Morb-mortalidade infantil;
Melhoria no ndice de repetncia escolar;
Maior espaamento entre os filhos;
Economia;
Melhoria da qualidade de vida da criana.

Como o leite materno
O leite humano contm todos os nutrientes que a criana necessita at
os seis meses de idade: protena, acar, gordura, vitaminas e sais minerais.
De acordo com o perodo de lactao classificado em:
25
1 colostro: secretado at aproximadamente 7 dias ps-parto. amarelo,
protege o beb contra infeces e rico em protenas. considerado a 1
vacina do beb.
2 Leite de transio: secretado entre o 7 e o 15 dia aps o parto, quando
o colostro se modifica.
3 Leite maduro: secretado em torno do 15 dia aps o parto. mais claro,
contendo fatores de proteo contra infeces e todos os nutrientes
necessrios para o crescimento e bom desenvolvimento do beb.

Classificao de acordo com o tempo de lactao
1 - Leite Anterior: surge no incio da mamada. rico em protenas, lactose,
vitaminas e sais minerais.
2 - Leite Posterior: surge no final da mamada. Contm mais gordura,
fornecendo mais da metade da energia do leite materno. A concentrao de
gordura maior de 20 a 30 minutos aps iniciada a mamada.

As glndulas mamrias so formadas de lobos que so compostos de
lbulos (como cachos de uvas) que contm alvolos (os bagos das uvas).
Nos alvolos produzido o leite. Eles so ligados a ductos (canais)
muito finos que se juntam a um ducto principal mais largo e comprido que
termina no mamilo (bico do peito). Antes de chegar ao mamilo, debaixo da
arola, se dilatam formando ampolas, onde o leite fica depositado no intervalo
das mamadas.
Durante a gravidez, as mamas aumentam de volume e as arolas e os
mamilos escurecem.

26
Cuidados com a mama
Na gravidez
No utilizar cremes hidratantes ou leos na regio areolar;
Friccionar os mamilos aps o banho com toalha, bucha vegetal ou
escova dental com cerdas macias (Alguns estudos desaconselham esta
medida por criar uma soluo de continuidade da pele com o meio
ambiente, consequentemente, aumentando a exposio a
microrganismos patognicos);
Expor os mamilos ao sol da manh (entre 07:00 e 10:00 horas)
diariamente por dez minutos;
Descosturar ou fazer pequeno furo, no suti na regio dos mamilos;
Orientar exerccios para exteriorizao dos mamilos (Tambm
desaconselhado, pois j se sabe que mes com mamilo invertido
conseguem amamentar normalmente e que os exerccios causam stress
materno e desencorajam a amamentao).

1. Apreender a regio mamilo-areolar com as pontas dos dedos e
cuidadosamente puxar, torcer e dobrar, suavemente, para a direita, esquerda,
para cima e para baixo, vrias vezes de cada lado.
2. Manobras de Hoffman: com os dedos polegares na arola, puxar a pele
para cima, para baixo cerca de 20 vezes ao dia.

No ps-parto:
Estimular a mamada precoce;
No oferecer ao beb chs, gua e outros leites;
No oferecer chupetas.
27

Posicionamento do RN para mamar
Manter o corpo da me ereto, levar o RN a mama e no o contrrio;
Todo o corpo do RN deve estar encostado no corpo da me e de frente
para ela (barriga com barriga);
No empurrar a cabea do RN em direo ao peito pois ele ter o
reflexo de afast-lo. Apenas tocar com o mamilo ou o dedo o canto da
boca do RN que ele se voltar em direo ao toque, abrindo a boca;
Toda arola ou maior parte dela deve estar dentro da boca do RN;
O queixo do RN deve estar encostado na mama;
Observao - a me dever escolher uma posio confortvel para
amamentar.
28

3. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA
CRI ANA

Este protocolo foi elaborado para ser um facilitador no momento da
assistncia prestada criana, famlia e/ou ao cuidador durante a consulta de
enfermagem, o atendimento a grupos educativos e a visita domiciliar,
respaldados pela Lei do Exerccio Profissional N 7.498/86 e Resolues do
COFEN 195/1997, 271/2002, 272/2002.
A atuao do enfermeiro na ateno sade da criana, visa
proteo, promoo e recuperao da sade, conforme as aes
preconizadas pelo Ministrio da Sade.
O Ministrio da Sade, com o objetivo de reduzir a morbidade e
mortalidade de criana de 0 a 5 anos, implantou vrias aes e entre elas o
Programa de Assistncia Integral Sade da criana (PAISC), os Dez passos
da alimentao saudvel e Assistncia Integral s Doenas Prevalentes na
Infncia.
Com isso o Ministrio da Sade propem um conjunto de aes bsicas,
que so as seguintes:
- Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (CD);
- Realizao do Teste do Pezinho;
- Estmulo e apoio ao aleitamento materno e orientao para
alimentao saudvel;
- Diagnstico e tratamento das doenas prevalentes na infncia;
- Imunizao.
A sade da criana nos primeiros anos de vida tem relao direta com o
planejamento familiar, a adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao
29
puerprio, como tambm com as medidas de promoo, de proteo e de
recuperao.
O Crescimento considerado como um dos melhores indicadores de
sade da criana, em razo de sua estreita dependncia com os fatores
intrnsecos (genticos, metablicos e malformaes) e extrnsecos
(alimentao, ocorrncia de doenas, higiene, habitao e saneamento bsico,
cuidados gerais e acesso aos servios de sade) e por refletir as condies de
vida da criana, no passado e no presente (BRASIL, 2002a).
O Ministrio da Sade prope o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento (CD) de 0 a 5 anos, pois fazem parte do mesmo processo,
mas exigem abordagens diferentes e especficas para sua percepo,
descrio, avaliao e todas as aes propostas no programa.

3.1. Consulta de enfermagem criana de 0 a 5 anos

A consulta de enfermagem consiste na avaliao sistemtica do
crescimento, estado nutricional, situao vacinal, desenvolvimento psico-motor,
social e psquico do beb, teraputica ou encaminhamento adequado.

3.1.1. Objetivos:
Acompanhar o crescimento e desenvolvimento de criana de 0 a 5
anos;
Estimular os Dez Passos da Alimentao Saudvel com orientao
para criana menor de 2 anos (Brasil, 2002b);
Prestar assistncia de enfermagem s queixas comuns na infncia;
Estimular a formao de grupos educativos de puericultura;
30
Reduzir a morbidade e mortalidade nesta faixa etria. Contemplar os
direitos da criana (estatuto da criana), assim como observar e
denunciar acidentes e violncia domestica contra a criana.

3.1.2. Operacionalizao:

1. Inscrever no Programa toda criana residente na rea de abrangncia,
independente da condio de risco o mais precocemente possvel;
2. Agendar a consulta de rotina do enfermeiro pelo menos uma vez por ms,
at o 12 ms, se possvel na mesma data das vacinas;
O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana de
0 a 5 anos (Anexo 1A - 1B) dever ser realizado em consulta de
enfermagem e mdica ou atravs de grupos educativos de acordo com a
realidade epidemiolgica da regio e/ou em funo da presena de
equipe multidisciplinar na Unidade Bsica de Sade;
Agendar consulta mdica no 1 ms (preferencialmente nos primeiros
quinze dias, para garantir a coleta e avaliao do teste do pezinho) e
tambm aos 6 e 12 meses;
Visitas domiciliares para crianas que apresentaram alteraes no
estado de sade e/ou em caso de faltosos s consultas de rotina;

Quadro1. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criana
de 0 a 5 anos
N de consultas Dia/Ms
1 ano de vida Mensalmente
2 ano de vida Trimestralmente
2 ano ao 5 ano de vida Semestralmente

31
3.1.3. Etapas da consulta:
3.1.3.1. Anamnese:
Apresentao e identificao da criana;
Investigao do antecedente pr-natal (realizao de pr-natal, doenas
na gestao, uso de drogas, n de filhos, problemas psiquitricos
maternos); tipo de parto; antecedentes neonatais (peso e idade
gestacional ao nascer, outras intercorrncias); teste do pezinho (verificar
se foi realizado, caso no encaminhar); vacinao (verificar se a carteira
de vacina est em dia e orientar continuidade);
Queixas (histria atual e sintomas);
Alimentao/aleitamento: avaliar o aleitamento materno, a ingesto de
outros alimentos, o consumo de lquidos, o nmero e tamanho de
pores dirias e a aceitabilidade da dieta pela criana ( Anexos 2A - 2B
- 2C);
Investigar caractersticas individuais, hbitos (sono e outros),
convivncia familiar e social.

3.1.3.2. Exame fsico:
O exame fsico deve sempre ser detalhado. Observar hipoatividade ou
abatimento da criana, irritablilidade ou choro excessivo, sinais de maus tratos,
m higiene, abandono ou negligncia (em caso de evidncias, encaminhar
para o conselho tutelar local).
sinais vitais: temperatura (regio axilar no mnimo 3 minutos),
respirao (observar trax e freqncia respiratria), pulso (tomar
pulso radial ou carotdeo, observando freqncia e amplitude) e
presso arterial (casos necessrios);
32
Observar e registrar no pronturio e carto da criana;
Cabea: formato e simetria do crnio e face, integridade do couro
cabeludo.
Fontanelas: anterior (bregmtica) 4 a 6 cm ao nascer, fechamento
entre 18 e 24 meses; posterior (lmbdia) mede de 1 a 2cm , fecha por
volta de 2 meses.
Olhos: aspecto e simetria dos olhos, presena de viso pela
observao de reflexos visuais, constrico visual direta e consensual
luz, presena e aspecto de secreo, lacrimejamento, fotofobia,
anisocria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclertica, estrabismo.
Ouvidos: forma, alteraes, implantao das orelhas. Acuidade
auditiva atravs dos pestanejamento dos olhos, susto ou
direcionamento da cabea em resposta ao estmulo sonoro. Em
crianas maiores sussurrar a uma distncia de aproximadamente 3
metros.
Nariz: inspeo e palpao, pesquisar desvio de septo nasal e
presena e aspecto de secreo.
Boca e faringe: inspeo dos dentes e gengivas, face interna das
bochechas, lngua e palatina, presena de hiperemia e outras
alteraes.
Pescoo: inspeo e palpao de gnglios (tamanho, mobilidade,
dor), rigidez de nuca.
Trax: forma e simetria, sinais de raquitismo e mamilos.
Pulmo: percusso e ausculta, presena de tiragem, expansibilidade
torcica e uso de msculos acessrios, tipo e ritmo respiratrio.
33
Corao: ausculta de freqncia, intensidade, ritmo e qualidade; do
batimento; presena de cianose e edema.
Abdmen: Presena de hiperemia e secreo no coto umbilical
(mumificao completa entre 7 e 10 dia de vida), alteraes globais
de forma, volume e abaulamento, presena de hrnias umbilicais,
inguinais e ventrais. Observar sinais de alterao na regio do fgado e
rins (percutir, auscultar e realizar palpao superficial e profunda),
observar presena de dor e rigidez.
Pele e mucosas: elasticidade, colorao, leses e hidratao. A pele
do RN, normalmente est lisa, macia, rsea e opaca. A presena de
cor amarelada significa ictercia, visvel aps as primeiras 24 horas
de vida.

Alteraes que podem ocorrer na pele do RN:
Eritema txico pequenas leses eritematoppulosos disseminadas que
desaparecem em poucos dias, a causa desconhecida.
Mancha monglica mancha arroxeada que se localiza na regio dorso
gltea do RN, normalmente relacionada miscigenao de raa.
Nerus materno manchas avermelhadas disseminadas, no salientes,
aparecem na fronte, plpebras, lbios e nuca.
Milium sebceo so glndulas sebceas aumentadas, situadas no queixo,
bochecha, nariz e desaparecem nos 2 primeiros meses de vida.
Descamao fisiolgica ocorre devido passagem do meio lquido para o
gasoso principalmente nas mos e ps.
Marca do bico da cegonha cor rsea, localiza-se na regio frontal e nuca,
desaparece at o primeiro ano de vida.
34
Marca vinho do porto colorao vermelho-prpura, varia o tamanho, rea
afetada e dificilmente desaparece.
Hemangioma afeta o tecido subcutneo, so vnulos interligados dando cor
azulada a pele que a recobre e raramente desaparece.

Genitlia
Meninos verificar presena de fimose e testculos na bolsa escrotal
(criptorquidial), observar presena de Blano (inflamao do prepcio e
glande, ocorre devido ao estreitamento do prepcio, fimose ou
contaminao por urina, fezes e sujeiras).
Meninas - hmen e presena de secreo vaginal, pode ocorrer
presena de secreo mucide ou sanguinolenta nos primeiros dias de
vida.
Observar regio anal, perfurao anal, fissuras, outras alteraes.
Extremidades: deformidades, paralisias, edemas, alterao de temperatura,
assimetria e marcha, palpao de pulso.
Coluna vertebral: rigidez, postura, mobilidade e curvatura, espinha bfida,
tufos de pelos e hipersensiblilidade.

Avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):
avaliao dos reflexos:
reao de Moro - deixar o recm-nascido em decbito dorsal, sobre um
lenol e fazer um movimento brusco puxando o lenol; o RN dever abrir
e fechar os braos;
35
presso palmar: colocar o dedo na palma da mo do beb , e observar
se ele responde com flexo de todos os dedos (desaparece mais ou
menos no 6 ms);
Suco: ao tocar os lbios com a prpria mo da criana, ela responde
com movimento de suco dos lbios e da lngua (presente at 3 ms);
cutaneoplantar (Babinsky): fazer estmulo na regio lateral externa do
p no sentido ascendente (calcanhar para os dedos), a resposta dever
ser de extenso com ou sem abertura em leque dos dedos;
Marcha: elevar o beb em suspenso vertical segurando pelas axilas,
sobre uma superfcie dura; realizar o contato da planta dos ps com a
superfcie; o beb estender os joelhos.
Observao: todos esses reflexos respondem as condies de maturidade dos
centros nervosos e devem ser anotados. No caso de RN prematuro nem todos
os reflexos podem estar presentes.
Evoluo do permetro ceflico esperado do 1 ao 2 ano de vida
1 e 2 ms de vida: 2 cm por ms;
3 e 4 meses de vida: 1,5 cm por ms;
5 ao 12 ms de vida: 0,5 cm por ms;
2 ano de vida: 0,3 cm por ms.

Desenvolvimento pndero-estatural (DPE): Anexo 2A
Evoluo do Peso:
Registrar a aferio de peso e estatura no Carto da Criana, para
garantir a avaliao e o diagnstico nutricional, atravs da curva de percentil. O
Recm-nascido geralmente, perde 10% do peso de nascimento at o 10 dia
de vida, depois ganha de 20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida e
36
triplica o peso de nascimento at o 12 ms de vida. Considera-se a marcao
de vrios pontos na curva (pelo menos trs) e avalia-se o traado como:
Ascendente satisfatrio
Horizontal sinal de alerta
Descendente sinal de perigo
. Evoluo do crescimento: (estatura)
1 semestre 15 cm
2 semestre 10 cm
1 ano 25 cm
2 anos 10 a 12 cm
3 a 4 anos 7 cm
at o incio da puberdade 5 a 6 cm

Dentio:
A boca da criana deve ser limpa desde o nascimento, aps cada
mamada e/ou refeio com a ponta de uma fralda de pano ou outro tecido
macio, umedecido em gua filtrada. Algumas crianas j nascem com dentes,
outros podero no t-los at um ano de idade. No h consenso sobre o fato
da erupo estar relacionada com picos febris ou diarria.

3.2. Indicao de medicamentos de rotina
a) Puericultura / Pediatria
Prematuros e Pequenos para a idade gestacional (PIG): encaminhar para
a consulta mdica (durante o primeiro ms de vida).

37
3.2.1. Profilaxia medicamentosa:
Sulfato ferroso prematuros - devem receber desde o 1 ms
2mg/kg/dia, durante dois meses, diminuindo-se para 1mg/kg/dia at 24
ms. (preferencialmente com suco de laranja e orientar o uso de canudinho
para aquelas crianas que j podem utilizar).
RN a Termo Em aleitamento materno exclusivo: a partir do 6 ms ou
desmame at o 24 ms de vida, 1mg/Kg/dia, (exceto para crianas com
frmulas infantis fortificadas com ferro).
Menbendazol indicar a partir de 1 ano de idade (com mais de 10 kg), com
intervalo mnimo de 6 meses. Dar 100 mg ou 5,0 ml 2 vezes ao dia durante
3 dias.
Vitamina A administrar para crianas residentes em reas onde a
hipovitaminose A for endmica e que no recebam leite materno, ou
em crianas que apresentem sinais de xeroftalmia (cegueira noturna
decorrente da carncia de vitamina A) ou desnutrio grave.
VITAMINA A

IDADE Ampola uso oral
(50.000 UI / ampola)
Drgea
(50.000 UI / ampola)
At 6 meses 1 1
6 a 11 meses 2 2
1 a 4 anos 4 4

Exames de rotina
Hemograma completo:
a) Solicitar durante a realizao da consulta de enfermagem e com dvidas
em relao ao grau da palidez palmar e mucosas;
b) Em casos de crianas com histria anterior de anemia.
38

Protoparasitolgico de Fezes (PPF)
a) Solicitar 3 amostrar, quando: diarria freqente; infestaes por parasitas
recorrentes; fezes com presena de muco.

3.3. Queixas mais comuns na infncia
3.3.1. Anemia
Anemia Ferropriva o tipo mais comum de anemia, decorrente
condio em que o contedo total de ferro orgnico encontra-se inferior ao
nvel normal do ferro necessrio para a sntese da hemoglobina.

ANEMIA

CONSULTA DO ENFERMEIRO
Palidez palmar grave e/ou Hb <
de 7 g/dl

CONSULTA MDICA
No Sim

Palidez palmar leve e/ou Hb de
10 a 11 g/dl

Seguir orientaes e prescrio
de sulfato ferroso de acordo
com a idade e peso.

Melhora do quadro clnico?
Manter acompanhamento conforme proposta do
fluxo de atendimento

Marcar retorno em 14 dias

39
Cuidados de enfermagem:
Avaliar o tipo de aleitamento e aceitao das refeies de sal;
Avaliar alimentao e orientar a me para o uso de alimentos ricos
em ferro;
Avaliar antecedentes de criana: prematuridade, baixo peso e
morbidade neonatal;
Associar o Sulfato Ferroso a sucos ricos em vitamina C e administrar
30 minutos antes das refeies;
Orientar o uso de Sulfato Ferroso com canudinho devido destruio
do esmalte dos dentes;
Alertar para a mudana de colorao das fezes e os cuidados com
os dentes;
Prescrio de Ferro:
Prematuros e Pequenos para a idade gestacional (PIG):
encaminhar para a consulta mdica (durante o primeiro ms de vida).

Idade /Peso Sulfato Ferroso
2 a 3 meses ( 4 6 Kg ) 3 mg/kg/dia ou 15 gotas ou 0,7 ml ao dia
4 a 11 meses ( 6 10Kg) 3 mg/kg/dia ou 30 gotas ou 1,0 ml ao dia
1 a 2 anos (10 14Kg ) 3 mg/kg/dia ou 30 gotas ou 1,5 ml ao dia
3 a 4 anos (14 19Kg) 3 mg/kg/dia ou 40 gotas ou 2,0 ml ao dia

Observaes: Solicitar hemograma completo se durante a realizao da
Consulta do Enfermeiro houver dvida quanto palidez palmar.

40
3.3.2. Escabiose
Doena de pele, contagiosa, produzida por caro parasita,
caracterizada por leses multiformes (vesculas e/ou pstulas) e pela presena
de irritao e prurido intenso.


Orientar: sobre transmissibilidade; higiene pessoal; higiene com roupas
pessoais e de cama; preveno na famlia; investigar outros casos no ncleo
familiar e escolar.

Prescrio medicamentosa:
Benzoato de benzila 25% ou similar 25%.
ESCABIOSE
Apresenta prurido intenso e
leses disseminadas?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 7ias
No
Sim

Apresenta prurido intenso,
leses disseminadas e exudato
purulento?
Cuidados de Enfermagem
ALTA
41
Aplicar aps o banho diludo em gua, na proporo de 1:3, por 3 noites
seguidas ou creme permetrina 5% passar nas leses 1 vez noite,
durante 6 noites.
Observao: orientar precauo com medicamentos (manter longe do
alcance de crianas e fazer somente uso local).

3.3.3. Pediculose
Dermatose causada pela infestao por piolhos, caracterizada por
prurido intenso e leses cutneas

PEDICULOSE

Investigar as causas e
repetir o tratamento
Retorno c/ 5ias
No Sim

Localizao de lndeas e/ou
parasita no cabelo
ALTA
42
Orientar:
Hbitos de higiene;
Preveno na famlia;
Remoo das lndeas manualmente umedecendo os cabelos com
vinagre morno diludo em gua na proporo (1:1); utilizar o pente fino;
Investigar outros casos no ncleo familiar e escolar.

1 Monossulfiram e/ou Benzoato de benzila conforme bula:
at 2 anos: diluio 1:3 com gua filtrada ou fervida (fria);
2 anos: diluio 1:1 com gua filtrada ou fervida (fria);
repetir tratamento aps 7 dias
Loo de permetrina a 1%, dose nica e repetir tratamento aps 7 dias.

43
3.3.4. Dermatite por picada de inseto
Ppulas pruriginosas, em forma de cpula, com vesculas s vezes
umbilicadas, desaparecendo freqentemente pela escoriao. desencadeado
por picada de insetos (uma s picada faz com que surjam inmeras leses). As
extremidades e regio da cintura plvica so as mais acometidas.

Orientar:
Uso de mosquiteiro ou telas nas janelas;
Manter unhas curtas e limpas;
Indicar uso de pasta dgua, amido de milho 3 a 4 vezes ao dia ou ch
de camomila para o banho.
DERMATITE
Apresenta prurido intenso e
leses disseminadas?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 7ias
No
Sim

Apresenta prurido intenso,
leses disseminadas e exudato
purulento?
ALTA
44
3.3.5. Dermatite amoniacal (Dermatite de fralda/ Assadura)
Erupo inflamatria da rea de fralda causada por urina, frico,
umidade, microorganismos, fezes e irritantes qumicos

Orientar:
Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda;
Suspender o uso de lenos umedecidos, assim como outros produtos
industrializados (leos, lavandas, solues de limpeza de pele);
Usar amido de milho na gua do banho e/ou fazer pasta (diluir em gua
at obter consistncia cremosa) para uso local;
Suspender fraldas descartveis;
Lavar adequadamente as fraldas e enxaguar com soluo de vinagre.
Usar Nistatina creme aps cada troca de fralda por 5 dias;
Usar cremes a base de xido de zinco (hipogls).
DERMATITE AMONIACAL
Cuidados de enfermagem
Retorno em 3 dias
Manter cuidados
Prescrio medicamentosa
Retorno com 5 dias
Consulta mdica
ALTA
Sim No
No
Sim
45
3.3.6. Dermatite seborrica

Infeco do couro cabeludo decorrente da hiperatividade das glndulas
sebceas.


Orientar:
Passar no couro cabeludo, Vaselina salicilada a 2% (100ml de vaselina
lquida para 2 gramas de AAS) ou leo vegetal;
Deixar por 1 hora e retirar com escova ou pente fino delicado;
Lavar a cabea com sabonete neutro.

DERMATITE SEBORRICA
Consulta mdica
Apresenta sinais de infeco e/
leses extensas?
Retorno em um ms para reavaliao
ALTA
Sim No
No
Sim
46
3.3.7. Intertrigo
Leso hiperemiada de dobras decorrentes de macerao pelo suor excessivo.

Orientar:
Lavar o local com gua e sabonete neutro;
Secar bem o local;
Exposio ao sol pela manh e final de tarde de 5 a 15 minutos;
Usar roupas que no provoquem suor;
Aplicao do amido de milho diretamente sobre a pele.
Prescrio:
leo mineral para hidratar a pele;
Cremes para assaduras.
INTERTRIGO
Apresenta secreo
purulenta?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 3 dias
No Sim

NO
SIM
ALTA
47
3.3.8. Impetigo
Infeco primria da pele altamente contagiosa, causada por estreptococos ou
por estafilococos, caracterizada por vesculas e bolhas que se rompem e
desenvolvem crostas amarelas.


Orientar:
Lavar as leses com gua morna e sabo neutro;
Romper as vesculas com cotonete embebido em lcool 70%.

IMPETIGO
Apresenta leses em grande
quantidade e exudato ?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 2 dias
No Sim

NO
SIM
ALTA
48
3.3.9. Miliria (Brotoeja)

Leso eritematosa microvesicular, puriginosa, desencadeada por calor
excessivo e umidade.


Orientar:
Usar roupas leves;
Banhos freqentes;
Usar sabonetes neutros;
Enxaguar o beb aps o banho com: 1 litro de gua contendo 2 colheres
(de sopa) de amido de milho, 3 vezes ao dia ou aplicar o amido
diretamente na pele como se fosse talco; ou aplicar pasta dgua 3
vezes ao dia, aps o banho.

MILIRIA
Cuidados de Enfermagem*
Apresenta sinais de infeco?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 7dias
No Sim

NO
SIM
ALTA
49
3.3.10. Constipao intestinal

a eliminao de fezes de consistncia dura, em pequenos volumes,
ocasionando grande esforo por parte da criana e dor, independente do
intervalo entre as evacuaes.


Orientar:
Diminuir alimentos obstipantes (batata, cenoura cozida, banana-ma e
farinceos);
Oferecer alimentos ricos em fibras (vegetais folhosos e legumes crus,
mamo, laranja, tomates verdes, cenoura crua, farelo de trigo e aveia);
Aumentar a ingesto hdrica;
Oferecer ch de ameixa preta (1 a 2 ameixas de molho em meio copo
com gua filtrada);
Exerccio e massagem abdominal.
CONSTIPAO INTESTINAL
Apresenta dor ou distenso
abdominal, fissura anal e
anorexia?
CONSULTA MDICA
Retorno c/ 5 dias
No
Sim

Apresenta febre, vmito, dor ou
distenso abdominal, fissura anal,
anorexia e/ou hemorrida?
ALTA
50
Observao:
Em recm-nascidos com amamentao exclusiva pode ocorrer ausncia
de evacuao at 8 dias sem a presena de outros sintomas;
Investigar amamentao: se exclusiva, orientar alimentao da me e se
for complementar ou artificial, orientar o uso adequado do leite e/ou a
troca do leite.

3.3.11. Parasitose instestinal
Infestao ou infeco do trato intestinal por parasitas.

PARASITOSE INSTESTINAL

Sada de verme
pela
boca ou nariz

Dor periumbilical, clicas de
repetio, diarria persistente,
constipao intestinal, dor
nuseas ou vmitos
Cuidados de
enfermagem
Tratar oxiros ou
ascaris
Solicitar 3 amostras
de PPF (dias
diferentes)

No
Cuidados de
enfermagem.
Prescrio
conforme o
agente etiolgico

Queixa de prunido
anal e/ou sada de
vermes nas fezes

CONSULTA
MDICA

Retorno em 30 dias
Sim
ALTA
51
Orientar:
Utilizar gua tratada ou fervida;
Lavar bem os alimentos e deix-los de molho em gua com Hipoclorito
2% (2 gotas por litro) por 30 minutos;
Comer carne bem cozida ou assada. Nunca comer carne crua;
Manter as mos sempre limpas, principalmente antes das refeies e
aps evacuaes e ao preparar os alimentos;
Manter as unhas curtas e limpas;
Proteo dos alimentos contra poeira, mosca e outros animais;
Estar sempre com os ps calados;
Manter vasos sanitrios e fossas sempre cobertas e higienizadas;
No usar gua parada para o banho ou para brincar;
Se for indicado remdio no esquecer de usar conforme foi indicado.

PRESCRIO:

Parasitoses Substncia
Ativa
Esquema teraputico Observaes
Ancilostomase
Ascaridase
Enterobase
Tricocefalase ou
Tricurase
Mebendazol

Albendazol
Para <10kg: 10mg/kg72
vezes dia/3dias

Para >10kg: 100mg/2
vezes dia/3dias.

400mg/dia, dose nica.
Eficaz em
infestaes
mltiplas.
Efeitos colaterais
pouco freqentes,
s vezes dor
abdominal e
diarria.

Semelhante s do
mebendazol.
Tenase e
Himenolepase
Albendazol

Mebendazol
400mg/dia/por 3 dias.

200mg/dose/2 vezes ao
dia/4 dias.
Para > de 2 anos.

Boa eficcia.
Giardase Metronidazol

Tinidazol
15 a 20mg/kg/dia, 2
vezes ao dia/ 5 a 7 dias.

50mh/kg/dose nica.
Efeitos colaterais
neurolgicos,
gastrointestinais.
Averso ao lcool e
urticria de contato.

Os mesmo efeitos
colaterais e averso
ao lcool.
52
Amebase Metronidazol

Tinidazol
35 a 50mg/kg/dia, 3
vezes ao dia/ 5 a 10
dias.

50mh/kg/dose nica, por
3 dias.
Efeitos colaterais
so gastrointestinais
e vertigem.
Averso ao lcool e
urticria de contato.

Averso ao lcool
Estrongiloidase

Albendazol

Tiabendazol
400mg/dia, 3 dias.

50mg/kg/, dose nica ou
25mg/, 2 vezes/2dias

Esquistossomose
(S. mansoni)
Tiabendazol 50mg/kg/, dose nica ou
25mg/, 2 vezes/2dias

53
3.3.12. Diarria

Doena caracterizada pela perda de gua e eletrlitos, e conseqente
aumento do volume e da freqncia das evacuaes e na diminuio da
consistncia das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue
(disenteria).

DIARRIA

Apresenta sangue nas fezes?
Alerta, olhos brilhantes, sem
sede, fontanela normal e turgor
da pele preservado.

Classificao do estado de hidratao
Letrgica ou inconsciente,
olhos fundos; no consegue
beber ou bebe mal; turgor da
pele muito diminudo.

CONSULTA MDICA
Inquieta, irritada, olhos
fundos, bebe avidamente
com sede, turgor da pele
diminudo.

Diarria h mais de 14 dias
No
No
SEM
DESIDRATAO
DESIDRATAO

DESIDRATAO
GRAVE
Consulta mdica
Plano C - Referir
urgentemente ao hospital
para terapia intravenosa.
Anexo 4 -Plano B e
Anexo 5- tratar diarria
com SRO no Servio de
Sade.

Anexo 3 - Plano A -
tratar diarria em casa

Sim
54
Terapia de reidratao oral
Clculo do volume de soro a ser administrado:
Volume = 2 x % de perda de peso conforme grau de desidratao x 10 x peso
em kg.
Tempo de reposio = 4 a 6 horas (doses de 50 a 200 ml/h, fracionando em
intervalos de 15 a 20 minutos)

3.3.13. Clica do recm-nascido:

Aleitamento materno exclusivo?
Consulta do Enfermeiro
Avaliar Orientaes e cuidados
de enfermagem
SIM NO
- Freqncia e consistncia das
evacuaes;
- Diluio e preparo do leite;
-Identificar a possibilidade de
resgatar o aleitamento materno
- Seguir a diluio e preparo do leite
artificial (Anexo 5)

Distenso
Abdominal
Choro persistente
Quadro febril
Gemncia

Consulta
medica
imediata Retorno em sete dias ou
antes se necessrio
CLICA DO
RECM-NASCIDO
55
Cuidados de Enfermagem:
Orientar:
Colocar a criana em decbito dorsal apoiada sobre os braos,
massagear o abdome com movimentos circulares e depois aplicar
compressa morna (orientar bem o responsvel sobre o uso da
compressa);
Dieta da nutriz (evitar caf, chocolate, pimenta, doces);
No utilizar nenhum medicamento tipo anti-espasmdico ou chs.

3.3.14. Moniliase oral

Infeco na mucosa causada pelo fungo Cndida albicans, resultando
em um tipo caracterstico de secreo em forma de grumos brancos, aderindo
lngua e bochecha da criana.

Orientar para evitar o uso de chupeta ou mamadeira;
Orientar a higiene com gua e sabo e fervura dos bicos das
mamadeiras, chupetas e objetos de mordedura;
Evitar o beijo prximo aos lbios;
Higiene oral com gua bicarbonatada: 1 colher (ch) de bicarbonato de
sdio em 1 copo de gua fervida (75 ml) e fria, 4 vezes ao dia. Limpar a
regio oral com dedo indicador envolvendo-o em fralda limpa e
umedecida com a soluo de gua bicarbonatada durante 7 a 10 dias;
56
Prescrever 1,0 ml de nistatina suspenso oral 100.000 UI/ml para uso na
mucosa oral 4 vezes ao dia, dez minutos aps higiene com gua
bicarbonatada e manter o esquema por no mnimo 3 dias aps o
desaparecimento dos sintomas.
Orientar as mes que esto amamentando quanto a higiene rigorosa
das mamas antes e aps a amamentao.
Retorno para consulta de enfermagem aps o tratamento ou se no
apresentar melhora.

3.3.15. Coto umbilical

COTO UMBILICAL

Sinais de infeco e presena de secreo
Cuidados de enfermagem e encaminhar para
consulta mdica imediata

Presena de granuloma
CUIDADOS DE
ENFERMAGEM

Cuidados de enfermagem
Orientao: cauterizao com nitrato de Prata
2%, em basto, 1 vez ao dia durante 1 minuto,
protegendo a regio periumbilical
Avaliao do coto umbilical
Apresenta anormalidade?

Sim
No
Retorno em 2 dias
57
Orientar:
Higiene diria com gua e sabo, enxaguar e secar bem;
Aplicao de lcool 70% aps cada troca de fralda;
A me ou cuidador quanto aos sinais de infeco;
A necessidade de no usar fralda ou faixas sobre a regio;
A no utilizao de outros produtos como: pomadas, talcos, moedas etc.

58
3.3.16. Tosse/ Peito cheio

Orientar:
Aumento da ingesto hdrica para fluidificar as secrees;
Deixar a criana em decbito dorsal com cabeceira elevada ao dormir;
Inalao com 3 a 5 ml de Soro Fisiolgico 0,9% trs vezes ao dia;
Remover a umidade, mofo ou bolor da casa;
Manter a casa ventilada;
Evitar fumar na presena da criana;
Oferecer dieta fracionada;
Caso apresente os sinais de alerta: respirao rpida, tiragens e rudos
respiratrios, retornar unidade de sade;
Controle da temperatura;
Repouso com restrio de atividades fsicas dirias.
TOSSE/ PEITO CHEIO
CONSULTA MDICA
No Sim

Presena de tiragem subcostal ou
estridor em repouso e/ou
comprometimento geral?

Encaminhar urgentemente a consulta
mdica ou ao hospital
Continuar consulta do enfermeiro
Melhora do quadro
clnico?
ALTA
No Sim

Cuidados de enfermagem e retorno com 5 dias
Presena da freqncia respiratria aumentada ou
sibilncia ou tosse h mais de 30 dias
No
Sim
59
3.3.17. Febre em crianas

Orientar:
Vestimentas leves;
Compressas frias nas regies axilares, abdominal e frontal;
Aumentar ingesta hdrica.
Se a temperatura for > 37,5 C: administrar Paracetamol 1 gota/kg ou
Dipirona 500 mg/ml, 1 gota/2kg de 6 em 6 horas (Orientar para no
utilizar cido acetil saliclico - AAS);
Explicar risco de administrao em intervalo menor de 6 horas.
FEBRE EM
CRIANAS

Foco Infeccioso?
No Sim

Letargia;
Desconforto respiratrio;
Vmito em jato;
Rigidez da nuca;
Abaulamento de fontanela;
Atividade convulsiva;
Exantema;
Petquias.
No consegue beber gua ou se
alimentar.
Consulta mdica urgente ou Continuar Consulta do Enfermeiro
Retorno em 24 horas ou antes se necessrio
Sim No
CONSULTA MDICA
ALTA
Consulta mdica

No Sim
60
3.3.18. Dor de ouvido

Orientar:
Controle de temperatura e medicar se (temperatura >= 37,5 C);
Secar o pavilho auditivo 3 vezes ao dia com algodo ou gaze e
substituir o chumao de algodo at quando o pavilho auditivo estiver
seco;
Fazer compressa morna no perodo noturno (explicar cuidados com
compressa para evitar queimaduras).

DOR DE OUVIDO

Apresenta secreo
purulenta ou
otoscopia alterada?
Apresenta tumefao
atrs da orelha?

Sim

Encaminhar ao
hospital de
referncia
ALTA
No No Sim
Cuidados de
Enfermagem
CONSULTA MDICA

Melhora do
quadro clnico?

No Sim

61
3.4. Anexos

3.4.1. Anexo 1A - sinais de normalidade do desenvolvimento

Idade Ao
Recm nascido Reflexos subcorticais
1 ms Segue a luz
2 meses Sorri, balbucia
3 meses Sustenta a cabea
4 meses Agarra objetos
5 meses Gira sobre o abdome
6 meses Mantem-se sentado
7 meses Preenso palmar
8 meses Pina digital
9 meses Pe-se sentado
10 meses Engatinha
12 meses De p, anda com apoio
14 meses Caminha sozinho
18 meses Fechamento de fontanelas
18 a 24 meses Controle de esfncteres

3.4.1.1. Anexo 1B - Sinais de alerta

Idade Ao
4 meses No sustenta a cabea
7 meses No senta sem apoio
12 meses No engatinha
18 meses No anda

62

3.4.2. Anexo 2A Ganho Ponderal

3.4.2.1. Anexo 2B - quadro simplificado de sugesto da
alimentao no 1 ano de vida para criana eutrfica

Idade
(meses)
Menores
de 6
meses
Menores
de 6
meses
6 a 7
meses
6 a 7
meses
8 a 11
meses
8 a 11
meses

Perodo
C/ leite
materno
exclusivo
C/ leite
artificial
C/ leite
materno
C/ leite
artificial
C/ leite
materno
C/ leite
artificial

Pela
manha

livre
demanda

Alimen-
tao
lctea

Leite
materno
Leite de
vaca +
fruta ou
ceral/
tubrculo
Leite
materno +
fruta ou
cereal/
tubrculo

Leite de vaca
+ fruta ou
ceral/
tubrculo
intervalo livre
demanda
Papa de
frutas
Papa de
frutas
Papa de
frutas
Fruta da
poca
Fruta da
poca

Almoo

livre
demanda

Papa
salgada

Papa
salgada

Papa
salgada
Refeio da
famlia
adequada
em
consistncia
e tempero
Refeio da
famlia
adequada em
consistncia
e tempero

Meio da
tarde

livre
demanda

Papa de
frutas

Papa de
frutas

Papa de
frutas
Leite
materno +
fruta ou
Leite de vaca
+ fruta ou
ceral/
GANHO PONDERAL
RISCO NUTRICIONAL:
entre os percentis 3 e 10
e/ou a curva horizontal ou
descendente
(Grfico NCHS)

PESO BAIXO:
entre os percentis 0,1 e 3
e/ou a curva horizontal
ou descendente
(Grfico NCHS)

PESO MUITO BAIXO:
abaixo do percentil 0,1
e/ou a curva descendente
(Grfico NCHS)

Avaliar e orientar a
alimentao da criana
de acordo com a idade
Investigar possveis
causas, avaliar e orientar
a alimentao da criana
(anexo 2-C)

Investigar possveis
causas, avaliar e orientar
a alimentao
complementar adequada
(anexo 1-C)
Consulta Mdica
Imediata
Retorno conforme
rotina
Retorno no
mximo c/
intervalo de 15
dias
Retorno no mximo c/
intervalo de 15 dias

Agendar consulta
mdica imediatamente
PESO NORMAL/
Faixa de normalidade
nutricional: entre os
percentis 3 e 97 e/ou a
curva ascendente
(Grfico NCHS)

63
cereal/
tubrculo
tubrculo

Final da
tarde

livre
demanda

Alimen-
tao
lctea
Leite
materno +
fruta ou
cereal/tub
rculo
Leite de
vaca +
fruta ou
cereal/
tubrculo
Refeio da
famlia
adequada
em
consistncia
e tempero
Refeio da
famlia
adequada em
consistncia
e tempero

noite
livre
demanda
Alimen-
tao
lctea
Leite
materno
Leite de
vaca
Leite
materno
Leite de vaca
Crianas maiores de 12 meses
C/ leite materno C/ leite artificial
Pela manh Leite materno + fruta ou
cereal/tubrculo
Leite de vaca + fruta ou
cereal/tubrculo
Intervalo Fruta da poca Fruta da poca
Almoo Refeio da famlia Refeio da famlia
Meio da tarde Leite materno + fruta ou
cereal/tubrculo
Leite de vaca + fruta ou
cereal/tubrculo
Final da tarde Refeio da famlia Refeio da famlia
noite

OBSERVAES: At os seis meses de vida
Amamentar ao peito tantas vezes quantas a criana quiser, de dia e de noite,
pelo menos 8 vezes ao dia em cada 24 horas
Crianas que esto em aleitamento materno exclusivo, no dar nenhum outro
alimento ou lquido
A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at 2 anos de idade.

3.4.3. Anexo 2C Alimentaes para crianas com peso baixo
(pores individualizadas)

Dieta 1 Dieta 2 Dieta 3
200 ml de leite
lquido integral (1
copo), 2 colheres de
ch de leo vegetal,
1 colher de sopa de
acar e 1 colher de
sopa de abbora
cozida amassada.
200 ml ou 1 copo de
leite integral, 1
colher de ch de
leo vegetal, 1
colher de sopa de
acar, 4 colheres
de sopa de arroz
cozido.
4 colheres de sopa
de arroz cozido, 1
colheres de ch de
leo, 1 colher de
sopa cheia de carne
moda, 2 colher de
sopa cheia de
cenoura cozida e
amassada.
64
Dieta 4 Dieta 5 Dieta 6
4 colheres de sopa
de arroz cozido, 4
colheres de sopa de
massa de feijo
peneirado, 1 copo
de caldo de feijo,
1 colheres de ch
de leo vegetal.
200 ml ou 1 copo de
leite integral, 1
colher de sopa de
acar, 1 colher de
sopa de fub.
1 colher de sopa de
carne moda e
cozida, 4 colheres
de sopa de cenoura
cozida e amassada,
1 e colher de
sopa de Fub, 1
colher de ch de
leo vegetal, 1 copo
de gua do
cozimento da
cenoura.

OBSERVAO: o arroz pode ser substitudo por fub, utilizando metade da
quantidade do arroz e cozinhando por 3 a 4 minutos.
*Orientar a me/cuidador:
1. Utilizao da dieta at o prximo retorno;
2. Variar as dietas para a criana no enjoar;
3. Oferecer 6 vezes ao dia;
4. Garantir que a criana coma de cada vez as quantidades indicadas
03 05 kg de copo
05 10 kg 2/3 de copo
10 14 kg 1 copo
5. Oferecer o peito entre as refeies sempre que a criana solicitar;
6. Retornar imediatamente se a criana recusar a comida.

Recomendaes para a alimentao da criana com diarria persistente
1. Dar lquidos adicionais para combater a dessidratao;
2. Continuar alimentando;
3. Se a criana estiver em aleitamento materno exclusivo, aumentar a
freqncia e o tempo das mamadas de dia e de noite;
4. Se estiver em aleitamento misto:
Substituir com mais aleitamento materno ou
65
Reduzir o volume de leite oferecido em cada refeio, misturando com
igual volume de mucilagem de arroz a 3%, acar a 5% e leo a 3% ou
Substituir, metade do leite por alimentos semi-slidos ricos em nutrientes
ou
Substituir por produtos com baixo teor de lactose como iogurte, produtos
com soja etc.

3.4.4. Anexo 3 Plano A

Tratar a Diarria em Casa

Dar lquidos adicionais (tanto quanto a criana aceitar)

Recomendar me:
Amamentar com maior freqncia e por tempo mais longo a cada
mamada;
Se a criana se alimentar de leite materno, pode se dar SRO (Soro de
Reidratao Oral), alm do leite materno com colher ou copo;
Se a criana no estiver em regime exclusivo de leite materno, dar 1 ou
mais dos seguintes: Soluo SRO, lquidos caseiros (tais como caldos,
gua de arroz, soro caseiro) ou gua potvel.

especialmente importante dar SRO em casa quando:
Durante esta visita a criana recebeu o tratamento do Plano B ou Plano
C, ou seja, tratamento para desidratao;
66
Se a criana no puder retornar a um servio de sade se a diarria
piorar:
Ensinar a mo/cuidador a preparar a mistura e a dar SRO;
Entregar um pacote ou mais de SRO para a mo/cuidador se
necessrio;
Mostrar me/cuidador a quantidade de lquidos adicionais a dar em
casa alm dos lquidos habituais:
At 1 ano 50 a 100 ml depois de cada evacuao aquosa;
1 ano ou mais 100 a 200 ml depois de cada evacuao aquosa

Recomendar me/cuidador:
Administrar pequenos goles de lquidos de uma xcara;
Se a criana vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porm
mais lentamente;
Continuar a dar lquidos at a diarria parar;
Caso esteja amamentando dar o peito sempre que a criana desejar.
Continuar a alimentar
Retornar com 24 horas

3.4.5. Anexo 4 Plano B

Tratar a Desidratao com SRO
As crianas com desidratao devero permanecer no servio de sade at a
reidratao completa. Durante um perodo de 4 horas administrar, no servio
de sade, a quantidade recomendada de SRO.

67
Determinar a quantidade de SRO a ser administrada durante as
primeiras 4 horas:

IDADE* PESO SRO (ml)
At 4 meses < 6 kg 200 400
4 a 11 meses 6 - < 10 kg 400 700
12 a 23 meses 10 - < 12 kg 700 900
2 a 4 anos 12 - < 19 g 900 - 1400

* Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o peso. A
quantidade aproximada de SRO necessria (em ml) tambm pode ser
calculada multiplicando o peso da criana (em kg) por 75.

Se a criana quiser mais SRO do que as quantidades citadas, dar mais.

Demonstrar para a me/cuidador como administrar a soluo de SRO;
Dar com freqncia pequenos goles de lquidos usando uma colher;
Se a criana vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porm
mais lentamente;
Continuar a amamentar no peito sempre que a criana desejar.

Aps 4 horas:

Reavaliar a criana e classific-la quanto desidratao;
Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento;
Se possvel, comear a alimentar a criana no servio de sade.
Se, em situaes excepcionais, a me/cuidador precisar ir para casa
antes de terminar o tratamento:
Orientar como preparar a soluo de SRO em casa;
Orientar sobre a quantidade de SRO a ser administrada at completar o
tratamento em casa;
68
Entregar uma quantidade de pacotes de SRO suficiente para completar
a reidratao. Entregar tambm um pacote adicional, tal como
recomendado no Plano A;
Explicar as 3 regras do Tratamento Domiciliar:
1. Dar lquidos adicionais
2. Continuar a alimentar
3. Quando retornar a unidade de sade

OBSERVAO: PLANO C indicado para DESIDRATAO GRAVE, que
deve ser referida urgentemente ao hospital para tratamento IV (intravenosa) ou
SG (sonda nasogrstrica).

3.4.6. Anexo 5 - Diluio e preparo de leite artifcial

Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria no primeiro ano de
vida
Idade Volume* N de refeies
1 semana a 30 dias 60-120 ml 6-8
2-3 meses 150-180 ml 5-6
3-6 meses 180-200 ml 4-5
7-12 meses 180-200 ml 2-3

* Observao: valores aproximados de acordo com a variao do peso
corporal do lactente nas diferentes idades.
Recomenda-se aps os quatro meses oferecer o leite e outros alimentos.
Reconstituio do leite em p integral e fluido

1. Para constituio do leite 10%: 1 colher das de sobremesa em 90ml de
gua fervida;
2. Para constituio do leite 15%: 1 colher das de sopa cheia em 85ml de
gua fervida;
Consultar o Plano A quanto aos lquidos
recomendados e consultar o quadro
ACONSELHAR A ME OU CUIDADOR
69
3. 2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida (70ml de leite + 30ml de gua)

Observao: O leite de vaca integral diludo a 10% ou 2/3 pode necessitar de
acrscimos calricos pela adio de 5% de acar, 3% de amido (farinha de
milho, aveia, arroz) e 3% de leo vegetal.

3.5. Referncias Bibliogrficas

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. PREFEITURA MUNICIPAL DE SO
PAULO. Ateno Sade da Criana Protocolo de Enfermagem. So Paulo.
Coordenao do Programa de Sade da Mulher. 2003.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. PREFEITURA MUNICIPAL DE
GOINIA. Normas e rotinas para a ateno bsica sade. Goinia. Diretoria
da rede bsica. Grfica Aliana. 2002.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Sade da Criana: acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil. Srie Cadernos de Ateno Bsica,
n.11. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 173. Braslia DF. 2002a. 100p.
Coordenao de Ateno Bsica. Organizao Panamericana de Sade. Dez
Passos da Alimentao Saudvel: orientao para crianas menores de 2
anos. Orientao para a promoo da alimentao saudvel para a criana
menor de dois anos de idade. Um guia para o profissional de sade na ateno
bsica. Braslia DF. Julho 2002b. 48p.

70
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de
Sade da Criana e Aleitamento Materno. Organizao Panamericana de
Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar e
Classificar a criana doente de 2 meses a 5 anos de idade. Mdulo 2. Braslia
DF. 1999. 124p.

Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Sade da Criana. Ateno
Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Atendimento Criana de 2
meses a menos de 5 anos de idade. Atendimento Criana de 1 semana a
menos de 2 meses idade. Braslia DF. 1999. 124p.
71

4. PROTOCOLO DE ATENDI MENTO EM
I MUNI ZAO

4.1. Introduo

O programa de imunizao uma prioridade nacional, e portanto uma
responsabilidade das trs esferas gestoras de sade: Federal, Estadual e
Municipal, onde o desempenho, a eficincia e eficcia pressupem uma
organizao e avaliao tcnica das atividades voltadas ao cidado.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) tem como uma das suas
competncias estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; e
baseado nessas normas este protocolo est sendo elaborado.
Imunizao ativa artificial vacinas: Os processos artificiais de
imunizao ativa tm como objetivo proporcionar proteo especfica e
duradoura contra doenas transmissveis por imitao ao que se observa na
natureza com as infeces naturais, clnicas e subclnicas estimulando o
sistema linfide e sensibilizando-o (isto , dando origem a memria linfocitria,
antes que os indivduos se exponham ao patgeno responsvel pela infeco
natural. Antecipando-se infeco natural, com a vacinao, possvel evitar a
doena infecciosa, garantindo a imunidade.
Imunizao passiva - soros e imunoglobulinas: A imunizao passiva
artificial proporcionada por anticorpos inoculados no organismo do indivduo
suscetvel. Esses anticorpos podem ser obtidos de animais hiperimunizados
(imunoglobulinas heterlogas = soros) ou, ento, de seres humanos
previamente vacinados ou que estejam na convalescena da doena em
apreo (imunoglobulinas homlogas = imunoglobulinas humanas).
72
Em emergncia, quando no h possibilidades de se aguardar o tempo
de latncia necessrio para que se estabelea a imunidade aps a vacinao,
recorre-se imunizao passiva artificial. Esta capaz de conceder proteo
imediata ao receptor de soro ou imunoglobulina humana, a eficcia dessa
proteo tanto maior quanto mais curto o tempo decorrido entre a exposio
dos anticorpos. H circunstncias tais como (viagens a reas endmicas,
atividades de alto risco) em que se indica a aplicao de soros ou
imunoglobulina humanas antes que tenha ocorrido a exposio ao agente
infeccioso.
O atendimento ao cliente na Unidade de Sade segue o fluxograma a
seguir.

73

4.2. Fluxograma de vacinao

Cliente procura ou referendado Unidade de Sade para vacinao
Consulta de enfermagem(anexo I)
Vacina no
indicada, orientar o
cliente e encerrar o
caso
Vacina indicada
imediatamente
Vacina indicada
posteriormente.
Orientar o cliente,
adiar ou aprazar,
conforme o caso
Indicao de
imunobiolgico especial
anexo II
Encaminhar sala de
imunizao
Administrar o imunobiolgico, conforme indicao e
registrar em formulrios especficos da Unidade
Carimbar e rubricar no carto de vacinao
do cliente o imunobiolgico aplicado
Arquivar os cartes de controle
Avaliar reaes imediatas do cliente e reforar
quanto s reaes adversas tardias
Se no ocorrer reaes
adversas, reforar o retorno do
cliente na data aprazada
Se ocorrer reaes
adversas. Anexo III
Compareceu na data
aprazada Sim
Fazer busca ativa dos faltosos quando o
perodo for superior a 30 dias do agendamento
Segue calendrio de
vacinao
Fazer nova busca ativa
Atravs de telefone,
aerograma e visita
domiciliar
Compareceu a Unidade de Sade.
Atualizar o esquema vacinal
No compareceu a Unidades de Sade
No
74

4.3. Contra-indicaes gerais para vacinao

As vacinas de bactrias ou vrus vivos atenuados no devem ser
administradas, a princpio, em Clientes:
Com imunodeficincia congnita ou adquirida;
Acometidas com neoplasia maligna;
Em tratamento com corticosterides em esquemas
imunodepressores ou submetidas a outras teraputicas
imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia),
transfuso de sangue ou plasma;
Em mulheres grvidas, devido ao risco terico de danos ao
feto, salvo situaes de alto risco de exposio a algumas
doenas virais imunoprevinveis, como, por exemplo, febre
amarela.
Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas
com doenas agudas febris graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais,
assim como eventuais complicaes, no sejam atribudos vacina
administrada.
Tambm deve ser adiada a aplicao de vacinas de bactrias ou vrus
inativados (ou as constitudas por seus produtos ou componentes) em pessoas
submetidas a tratamento com imunodepressores, por causa da possibilidade
de resposta imune inadequada. Em situaes epidemiolgicas de risco, para
algumas vacinas especiais esta recomendao deve ser avaliada.
As contra-indicaes especificas esto descritas no anexo V

75


Durante a consulta de Enfermagem o enfermeiro (a) deve observar as
seguintes condutas:
Verificar se o cliente est comparecendo sala de vacinao pela primeira
vez ou se retorno;
Abrir o Carto de Vacinao para aqueles clientes que comparecem
pela primeira vez, solicitando as informaes necessrias e verificar
as vacinas que devem ser administradas;
No caso de retorno, verificar quais vacinas devem ser administradas,
consultando o carto de vacinao e a ficha de registro ou o Carto
de Controle;
Conversar com o cliente ou acompanhante sobre o estado de sade da
pessoa a ser vacinada, observando as indicaes e possveis contra-
indicaes administrao dos imunobiolgicos. Avaliar se h motivo para
adiar a vacinao ou para no aplicar determinada vacina, evitando as
falsas contra-indicaes;
Orientar sobre a importncia da vacinao e de completar o esquema
bsico.
Aprazar a data do retorno do cliente para receber nova dose de vacina,
quando necessrio.
Orientar o cliente, estimulando a vacinao de outros membros da famlia.

4.5. Anexo II - Soroterapia

4.5.1. Procedimentos prvios administrao de soros heterlogos

A administrao dos soros heterlogos pode trazer complicaes
graves, tais como choque anafiltico e a doena do soro. Em funo disso, sua
administrao s pode ser feita em servios de sade preparados para o
tratamento de complicaes, o que implica na existncia de equipamentos de
emergncia e na presena do mdico junto equipe.
76
A avaliao do cliente para determinao da conduta e notificao do
caso ser feita pelo enfermeiro (a). Caso haja necessidade do uso de
medicaes que previnam reaes de hipersensibilidade dever ser discutido
com o mdico da equipe e o mesmo dever prescrever os anti-histamnicos e
outras medicaes necessrias, tal como preconizado pelo Ministrio da
Sade.
importante considerar que a possibilidade da ocorrncia de reaes
graves de hipersensibilidade no deve contra-indicar o uso dos soros
heterlogos, desde que sua administrao seja realizada de modo correto e
com a assistncia adequada.
Antes da indicao do soro heterlogo de extrema importncia uma
anamnese que contemple os antecedentes do cliente e que permita verificar se
o mesmo:
apresentou, anteriormente, quadros de hipersensibilidade;
fez uso de imunoglobulina de origem eqina;
mantm contato freqente com animais, principalmente eqinos,
seja por necessidade profissional, seja por lazer.
No caso de resposta afirmativa a qualquer uma das perguntas,
considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo pelo homlogo
(imunoglobulina hiperimune anti-rbica). Caso no haja esta disponibilidade,
adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes
anafilticas, conforme orientado a seguir:
lavar as mos e preparar o material necessrio para prevenir a
anafilaxia (anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina,
aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e
material para assistncia ventilatria);
77
instalar soro fisiolgico, garantindo adequado acesso venoso e a
manuteno do gotejamento, mesmo aps a administrao do
soro;
10 a 15min antes de iniciar soroterapia, administrar conforme
prescrito pelo mdico:
_ maleato de dexclorfeniramina (0,05 mg/Kg) por via intramuscular ou
intravenosa (mximo de 5,0 mg) ou prometazina (0,05 mg/Kg) por via
intramuscular (mximo de 25 mg);
_hidrocortisona (10 mg/Kg) por via endovenosa (mximo de
1.000mg);
_cimetidina (10 mg/Kg) por via intramuscular ou endovenosa
(mximo de 250 mg).
Antes e depois de realizada a soroterapia, fazer controle dos sinais
vitais.
OBS.: A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da
rotina de soroterapia. O valor deste teste considerado discutvel e
imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata,
precoce ou tardia.

4.5.2. SAT Soro anti-tetnico

Sua indicao depende do tipo de ferimento, bem como das informaes
acerca do uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra ttano
recebidas anteriormente.
Caso haja histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha
recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a Imunoglobulina
Hiperimune Antitetnica (IGHAT).
78
A dose do SAT depende do motivo que justificou sua indicao: se para uso
teraputico ou profiltico. A dose profiltica de 5.000 UI para adultos e
crianas. A dose teraputica de 20.000UI.

4.5.3. Esquema para profilaxia do ttano

O soro antitetnico administrado por via intramuscular, ou, de acordo com
prescrio mdica. Em adultos a injeo feita no deltide, na face externa
superior do brao, no vasto lateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior
externo. Em criana menor de dois anos, dar preferncia ao vasto lateral da
coxa.
Na administrao com fins teraputicos, nos casos graves, metade da dose,
diluda em 100 ml de soro fisiolgico, pode ser administrada por via
endovenosa, e a outra metade por via intramuscular, a critrio mdico.
Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo
veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova
soluo de SAT, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada.
Instalar novo SAT e manter o cliente sob rigorosa observao.
Orientar o cliente ou seu acompanhante a procurar o servio de sade caso
aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o dcimo segundo
dia aps o recebimento do SAT, como febre, dor muscular, urticria, aumento
de gnglios, etc.

4.5.4. Soro anti-rbico
Indicado para a profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus
rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do
animal agressor.
79
A dose do SAR de 40 UI para cada quilo de peso. A dose mxima de
3.000 UI ou 15 ml.
A via de administrao a intramuscular. Caso a regio anatmica onde
est localizado o ferimento permita, deve-se infiltrar a maior parte do soro ao
redor da leso.

4.6. Anexo III - indicao de imunobiolgico especial

Desde 1993, mediante a implantao dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), foi iniciada, no pas, a oferta de
imunobiolgicos indicados para situaes especiais, no disponveis na rotina
dos servios de sade.
Mesmo considerando que os produtos chamados especiais tm
indicaes mais abrangentes, o PNI estabeleceu algumas prioridades que,
conforme definies da norma para os CRIEs , esto agrupadas em trs
categorias de indicaes:
Para profilaxia aps a exposio a agentes
infecciosos, como no caso da imunoglobulina
antivaricela-zoster;

Para substituio de produtos disponveis na rede de
servios, quando estes no podem ser utilizados em
funo da hipersensibilidade ou da ocorrncia de
eventos adversos, como o caso do uso da
Imunoglobulina antitetnica;
Para imunizao de crianas e adultos com
imunossupresso, como no caso da vacina inativada
contra a poliomielite.

As crianas e adultos includas nesta indicao so encaminhados aos
CRIEs, pelo mdico ou enfermeiro (do servio pblico ou privado), de acordo
com fluxo estabelecido pela Secretaria Estadual de Sade.
80
So utilizados os seguintes imunobiolgicos em situaes
especiais:
Vacina de vrus inativados contra a poliomielite;
Vacina contra a infeco pelo pneumococo;
Vacina contra a raiva de vrus inativados;
Vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche
acelular (trplice bacteriana acelular DTP acelular);
Vacina de vrus inativados contra a hepatite A;
Vacina contra o vrus influenzae;
Vacina contra a varicela;
Vacina contra a febre tifde;
Imunoglobulina Anti-Tetnica (IGHAT): indicada para o
tratamento dos casos de ttano, em substituio ao soro
antitetnico nos casos de hipersensibilidade ao soro
heterlogo ou histria pregressa de alergia ou reao de
hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. O
esquema a ser adotado depende do motivo que justificou a
indicao da imunoglobulina humana antitetnica. Para
profilaxia utiliza-se 250 UI para adultos ou crianas; para
uso teraputico 3.000 UI a 6.000 UI para crianas ou
adultos, ou a critrio mdico. A via de administrao
exclusivamente intramuscular, ou de acordo com
orientao mdica, nos mesmos locais utilizados para
aplicao do soro;
Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHAHB): indicada
para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da
hepatite B nos casos em que o recm-nascido tem me
com sorologia positiva para HBsAg, acidente com prfuro
cortantes, contato sexual com pessoa com sorologia
positiva para HBsAg ou vtimas de abuso sexual. A dose da
IGHAHB nica de 0,06 ml/Kg de peso corporal. Para
recm-nascidos a dose de 100 UI ou 0,5 ml. Deve ser
administrado pela via intramuscular, ou de acordo com a
prescrio mdica.
81
Imunoglobulina Anti-Rbica (IGHAR): indicada em
substituio ao soro anti-rbico nas seguintes situaes,
hipersensibilidade ao soro anti-rbico heterlogo ou histria
pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao
uso de outros soros heterlogos. A dose da imunoglobulina
humana anti-rbica de 20 UI/Kg de peso. Deve ser
administrada pela via intramuscular.
Imunoglobulina Antivaricela Zster (IGHAVZ): indicada
em comunicantes suscetveis varicela zster que se
encontram em condies especiais de risco tais como:
imunodeficincia; recm-nascidos cujas mes tiveram
varicela nos ltimos cinco dias da gestao ou at 48 horas
depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28
semanas ou mais de gestao, cujas mes nunca tiveram
varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28
semanas de gestao, ou com menos de um quilo,
independente da histria materna de varicela.

As indicaes relativas ao uso de imunobiolgicos especiais esto
descritas no anexo V.

4.7. Anexo IV - Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a
vrios imunobiolgicos

As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso.
Entretanto, possvel que haja reaes, at mesmo graves, com a sua
utilizao. A orientao a seguir destina-se aos servios de rotina de
imunizao, com os seus recursos habituais. No orientao
impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e
experincia e treinamento de cada grupo.

82
I- Manifestaes Locais Podem ocorrer aps a aplicao de
qualquer vacina. Os casos de abcesso geralmente esto associados
infeco secundria e erros na tcnica de aplicao.
Notificar e investigar os casos com abcesso ou outras reaes
locais muito intensas (edema, e/ou vermelhido extensos, limitao de
movimentos acentuada e duradoura); notificar tambm o aumento
exagerado de determinadas reaes locais, associadas eventualmente a
erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).

Conduta:
Prescrever analgsico, se necessrio. Usa-se
habitualmente paracetamol (de preferncia) ou
dipirona. No utilizar os salicilatos;
- Crianas 01 gota/Kg de 6/6 horas, por via oral
- Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg)
de 6/6 horas, por via oral ;
Aplicar compressas frias (temperatura ambiente);
Os abcessos devem ser submetidos a avaliao
mdica, para conduta apropriada.
No h contra-indicao para doses subsequentes

II- Febre Pode ocorrer logo aps a aplicao da vacina ou alguns
dias depois. possvel que se deva a alguma infeco intercorrente ou
desidratao. O cliente deve ser examinado pelo mdico quando a febre
for acima de 38 C ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina
aplicada.
Notificar e investigar se detectada febre com intensidade e
freqncia acima do esperado, eventualmente est associada a lotes de
vacina (surtos de febre ou abcessos em locais j esperados).

Conduta:
Manter o cliente em repouso, em ambiente bem
ventilado, administrar gua e outros lquidos apropriados,
83
tais como leite materno, TRO. Quando a febre se deve
vacinao, o quadro benigno e autolimitado. No aplicar
gelo, lcool e clisteres gelados;
Administrar antitrmicos, se necessrio. Usa-se
habitualmente paracetamol (de preferncia) ou dipirona.
No utilizar os salicitados;
- Crianas 01 gota/Kg de 6/6 horas, por via oral
- Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg)
de 6/6 horas, por via oral
Antitrmico profiltico: utiliz-lo quando na dose
anterior ocorreu febre elevada ou convulso febril.
Administrar no momento da vacinao e depois repetir de
6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferncia o
parecetamol, na dose j indicada.
Ficar atento para a possibilidade de infeco
intercorrente, que pode necessitar de tratamento
apropriado, se necessrio encaminhar ao mdico.
No h contra indicao para doses subsequentes. Considerar a
convenincia de antitrmico profiltico.

III- Convulso Febril as convulses febris so observadas
geralmente entre os seis meses e os seis anos de idade, com maior
freqncia entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3% da
populao infantil. So geralmente, de curta durao. Podem, entretanto,
ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa
de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. Deve-se
oferecer repetidamente s crianas com febre, sobretudo nos dias muito
quentes, gua, leite materno e outros lquidos apropriados.
Notificar e investigar todos os casos;
Conduta:
Colocar o paciente em decbito lateral e
trendelemburg;
84
Aspirar secrees;
Afrouxar as roupas;
Aplicar anticonvulsivante, conforme prescrio mdica;
Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps
aspirao);
comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem
medicao, no se deve acord-la.
H contra indicao para doses subseqentes. Encaminhar o
cliente para o CRIE.
Quando a convulso for associada vacina trplice DTP,
completar o esquema vacinal com DTP acelular.

IV- Reaes de Hipersensibilidade:
i - Graves: Choque anafiltico (anafilaxia, reao anafiltica) so
reaes que ocorrem menos de duas horas aps a aplicao da vacina (
ou medicamento), geralmente na primeira meia hora, sendo
extremamente raras em associao com as vacinaes, embora possam
ocorrer.
O choque anafiltico caracteriza-se por alteraes do tnus
muscular e por paralisia parcial ou completa, palidez, cianose, resposta
diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de
conscincia, alteraes cardiovasculares com hipotenso ou choque,
alteraes respiratrias, e, s vezes, parada cardaca.
A reao anafiltica induzida pela aplicao de vacina pode estar
associada a:
Reaes ao ovo de galinha, como a vacina de febre
amarela;
Reao ao mercrio (timerosal) contido em algumas
vacinas, como a trplice DTP;
Reao gelatina, usada como estabilizador em
algumas vacinas;
85
Reao a alguns antibiticos contidos em algumas
vacinas;
Reao a alguns dos componentes do prprio
imungeno.
As manifestaes podem ser:
Dermatolgicas (prurido, angioedema, urticria
generalizada e/ou eritema);
Cardiocirculatrias (hipotenso, arritmias, choque,
etc.);
Respiratrias (edema de laringe, com estridor,
dificuldade respiratria, tosse, dispnia, sbilos, etc.);
Neurolgicas (sncope, convulso, alterao de
conscincia, etc.);
Notificar e investigar todos os casos.
H contra indicaes para doses subseqentes de todos os
componentes vacinais do imunobiolgico causador
Recomendaes:
Toda Unidade que aplique vacina (ou medicamentos)
deve ter um material de reanimao permanente;
preciso que o pessoal mdico e de enfermagem
esteja treinado em relao s condutas para o
tratamento do choque anafiltico;
A rapidez do tratamento fundamental, devendo ser
feito no local do primeiro atendimento.
ii - Reaes Moderadas (urticrias, prurido cutneo, exantema,
petquias) so reaes que envolvem apenas um stio / sistema,
ocorrendo mais de duas horas aps a vacinao.
Notificar e investigar todos os casos.

Conduta:
* Encaminhar ao mdico.
No h contra indicao para doses subsequentes, mas as doses
devem ser aplicadas com precaues.
86
iii - Reao local grave, consistente com reao tipo Arthus
notificar, investigar todos os casos e encaminhar ao mdico.
H contra indicao para doses subsequentes. No administrar
dose de reforo at dez anos depois dessa ltima dose.
iv - Alergia ao timerosal (merthiolate) o timerosal pode provocar
dermatite de contato mediada por clulas ou um discreto aumento do
processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao.
Notificar, no necessrio investigar e tratar.
No h contra indicao para doses subseqentes.
87
4.8. Anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas

Nmero de doses Intervalo entre as doses Conservao (*)
Especificaes Composio Vacinao
Bsica
Reforo
Inicio da
vacinao
(idade)
Recomend. Mnimo Nacional Estadual
Local
Via de
administrao
Volume
dosagem
(****)
- Contra a poliomielite Vrus vivo atenuado
tipos I, II e III
03 doses 01 dose aos
15 meses
02 meses 02 meses 30 dias - 20 C - 20 C + 2 C a
+ 8 C
Oral 2 gotas
- Contra a tuberculose
BCG-ID
Bactria viva
atenuada
01 dose 01 dose a
partir dos
06 anos
Ao nascer - - + 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
Intradrmica
(ID)
0,1 ml
-Contra a difteria, a
coqueluche e o ttano:
Trplice DTP
Bactrias mortas e
produtos de
bactrias (toxinas)

-
01 dose aos
15 meses
2 dose
4 a 6 anos

15 meses de
4 a 6 anos

02 meses

30 dias
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
Intramuscular
(IM)
0,5 ml
- Contra a difteria e o
ttano: Dupla adulto
(dT)
Produtos de
bactrias (toxinas)
03 doses 01 dose a
cada 10
anos
07 anos p/os
no vac.
DPT
02 meses 30 dias + 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
IM 0,5 ml

- Contra a raiva

Vrus inativados
cultivo celular
Varia de acordo
com o tipo de
exposio e o
animal agressor

-

-
Depende do
esquema
utilizado

-
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
IM ou SC
(depende do
laboratrio)
1 ml
- Contra a febre
amarela
Vrus vivos
atenuados
01 dose

01 dose cada
10 anos
06 meses - - - 20 C - 20 C + 2 C a
+ 8 C
SC 0,5 ml
- Trplice viral Vrus vivos
atenuados
01 dose
01 reforo
- 12 meses
4 a 6 anos
- - - 20 C - 20 C + 2 C a
+ 8 C
SC 0,5 ml
- Contra a Hepatite B Antgeno de
superfcie do vrus
da Hep. B
03 doses
-
Ao nascer 01 ms aps a 1 dose
06 meses aps a 1 dose
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
IM < 11
anos/0,5
ml >
anos/1 ml
88
Continuao do anexo V - Informaes tcnicas sobre vacinas

Nmero de doses Intervalo entre as doses Conservao
Especificaes Composio Vacinao
Bsica
Reforo
Inicio da
vacinao
(idade)
Recomend. Mnimo Nacional Estadual
Local
Via de
administrao
Volume
dosagem
- Contra Influenza
(gripe)

Feita somente em
campanhas
3 cepas do
mixovrus influeza
inativados
fracionados e
purificados
01 dose Anual 60 anos - -
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
IM ou SC 0,5 ml
Contra a Difteria, a
Coqueluche, o ttano e
meningite por
Haemphilus
Influenzae b:
Tetravalente - (DTP +
Hib)
DTP bactrias
mortas e produtos
de bactrias
(toxinas)
Hib - polissacardeo
PRP conjugado a
uma protena
03 doses 01 dose da
DTP aos 15
meses
01 dose da
DTP dos 4
aos 6 anos
2 meses 60 dias 30 dias
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
+ 2 C a
+ 8 C
Intramuscular
(IM)

Profunda
0,5 ml

(*) Todos os imunobiolgicos, na instncia local, devem se conservados entre +2C a +8C.
(***) Para a preveno do ttano neonatal, a gestante dever ser vacinada de acordo com o estado vacinal anterior; o incio da vacinao dever ser o mais precoce possvel.
(****) Varivel segundo laboratrios produtores.

89
4.9. Anexo VII - Informaes tcnicas sobre vacinas

Especificaes Contra-Indicao especfica Eventos adversos Eficcia
Validade aps a
abertura do
frasco
Apresentao
Contra a poliomielite Na rotina: diarria e vmito Plio ps-vacinal raramente; 1 caso/4,4 a 6,7
milhes de doses aplicadas
90 a 95% aps a
3 dose
5 dias Bisnaga
Contra a tuberculose Peso abaixo de 2.000 g; Sndrome de
imunodeficincia adquirida (AIDS)
Abscessos, lceras extensas, gnglios
flutuantes e fistulizados
80% nas formas
graves
6 horas Frasco /ampola
-Contra a difteria, a
coqueluche e o ttano:
Trplice DTP
Crianas com 7 anos e mais; Doena
neurolgica ativa; Reao grave a
doses anteriores
Eventos locais, febre, irritalibilidade, choro
prolongado, convulso, episdio hipotnico
hiporresponsivo
Dift. 80 a 90%
Coq. 75 a 80%
Ttano aprox
100%
At o final das
doses do frasco
Frascos com
multidoses
Contra a difteria e o ttano:
Dupla adulto dT
Reao anafiltica dose anterior Dor, endurao, rubor e abscesso no local da
vacina, febre raramente, sndrome de
Guillain Barre, anafilaxia e neuropatia
perifrica
Idem At o final das
doses do frasco
Frasco com uma
ou multidoses
Contra a raiva No h Eventos locais, cefalia, febre, nuseas,
adenopatia, dores articulares, reaes
neurolgicas, tais como: sndrome de
Guillain Barre e encefalites (****).
100% Individual Frasco
Contra a febre amarela Reao anafiltica ingesto de ovo Febre e Eventos locais 95% ou mais 4 horas aps a
diluio
Frasco com
lifilo e diluente
Trplice viral Idem

Idem 95% 8 horas Frasco
Contra a Hepatite B Reao anafiltica dose anterior Febre, mal-estar, eventos locais e raramente
anafilaxia
95% e mais At o final das
doses do frasco
Frasco
Contra Influenza (gripe)

Feita somente em
campanhas
Reao anafiltica ingesto de ovo.
Reao grave dose anterior.
S. de Guillain Barre
Eventos locais como dor, hiperemia edema
Eventos sistmicos com febre, cefalia, mal
estar, mialgias, e raramente Guillain Barr e
anafilaxia
70% a 90% de
proteo contra a
doena e cerca de
90% de proteo
contra a morte
Depende da
recomendao do
laboratrio
Seringa e
ampola
Contra a Difteria, a
Coqueluche, o ttano e
meningite por Haemphilus
Influenzae b: Tetravalente -
(DTP + Hib)
Crianas com 7 anos e mais; doena
neurolgica ativa, reao grave a dose
anteriores; hipersensibilidade a
qualquer componente da vacina.
Eventos locais dor, hiperemia e edema
Eventos sistmicos febre nas 48 horas e
hipersensibilidade raramente;
Choro prolongado, convulso, episdio
hipotmico hiporresponsivo
Dif. 80 a 90%
Coq. 75 a 80%
Ttano aprox. 100%
Hib aprox. 100%
5 dias
Frasco e
Ampola Hib:
lifilo
DTP: diluente
(****) Encaminhar para o CRIE para tomar a vacina anti-rbica em cultivo de clulas.

90

4.10. Anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais normas para os CRIES

IMUNOBIOLGICO INDICAES
Vacina Contra Plio
Inativada
- Crianas com imunodeficincia (congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra a poliomielite.
- Crianas que necessitem receber vacina contra poliomielite e que so comunicantes domiciliares de indivduos imunodeprimidos.
- Transplantados de medula ssea.
Vacina Contra a
Pneumococo
- Crianas com dois anos de idade ou mais e adultos, basicamente imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves,
insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose heptica e fistula liqurica;
- Crianas com dois anos ou mais e adultos, com asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, imunodeficincia congnita ou adquirida, pessoas
HIV + assintomticas e doentes com Aids.
Vacina Contra o
Haemphilus influenzae
tipo b (Hib)
- Crianas com asplenia anatmica (congnita ou esplenectomia) ou funcional (an. Falciforme).
- Crianas com imunodeficincia congnita ou adquirida (neoplasia, HIV, uso de imunossupressores, etc...).
Transplantados de medula ssea;
Menores de 18 anos com doena pulmonar ou cardiovascular crnica grave;
Transplante de medula ssea
P.S.: nos casos de esplenectomia eletiva a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia .
Vacina Contra a
Hepatite B
Ps exposio
- Exposio sangunea acidental percutnea ou permucosa;
- Comunicante sexual de indivduo AgHBs+
Recm nascido de me AgHBs+
Vitimas de abuso sexual.
Pr exposio
- Comunicantes domiciliares de portadores crnicos de AgHBs+;
- Transplantados de medula ssea;
- Doentes hematolgicos com risco de transfuses mltiplas;
- Pacientes em uso de hemodilise;
- HIV positivo ou imunocomprometidos;
- Pacientes transplantados:
- Doador regular de sangue.

91
Continuao do anexo VIII - indicaes para uso de imunobiolgicos especiais normas para os CRIES

IMUNOBIOLGICO INDICAES
DTP acelular (DtaP) Eventos adversos graves DTP celular, exceto encefalopatia e anafilaxia.
Vacina Contra a Varicela - Imunocomprometidos (indicaes clssicas da literatura);
Imunocomprometidos: leucemia linfide aguda e tumores slidos malignos em remisso (conforme normas estabelecidas)
Pessoas suscetveis a doena e que sero submetidas a transplante (vacinar trs semanas antes do transplante slido)
Comunicante em enfermaria, ps exposio;
Comunicante de imunocomprometidos;
Na internao de no expostos, quando houver casos ativos na enfermaria.
Vacina Contra a
Influenza
- Adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica, diabetes
mellitus insulino-dependente, cirrose heptica e hemoglobinopatias;
- Adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, imunocomprometidos ou HIV+ ;
- Pacientes submetidos a transplantes;
- Profissionais de sade e familiares que estejam e contato com os pacientes mencionados anteriormente.
Vacina contra hepatite A - Hepatopatas crnicos soronegativos para hepatite A
Imunoglobulina anti
tetnica
- Pessoas que devem receber o SAT cujo teste de sensibilidade ao mesmo for positivo( no proceder a dessensibilizao).
- Indivduos com hipersensibilidade a vacina de eqinos.
Imunoglobulina Anti
Hepatite B
Ps exposio
Acidente percutneo ou de mucosa, onde o caso ndice AgHBs+ (administrao o mais precocemente possvel);
Comunicante sexual (administrao at 14 dias do contato);
RN de mes AgHBs + HIV + (administrao at 12 horas aps o nascimento);
Vtima de abuso sexual.
Imunoglobulina Anti-
Rbica
Pessoas que devem receber o SAR cujo teste de sensibilidade ao mesmo for positivo (sem dessensibilizao).
Imunodeprimidos com indicao de sorovacinao para profilaxia da raiva.
Indivduos com hipersensibilidade a protena de eqinos
Imunoglobulina
Antivaricela Zster
- Pessoas que tiveram contato com pacientes com varicela ou herpes zster dos seguintes grupos:
a) Crianas imunodeprimidas;
b) Grvidas, particularmente no 1 trim. de gestao, que tiveram varicela;
c) RN de mes com varicela que tenha se manifestado nos ltimos cincos dias antes at 48 horas depois do parto;
d) RN prematuros > =28 semanas de idade gestacional, hospitalizados, cuja me no tenha tido varicela;
e) RN prematuro < 28 semanas de idade gestacional, (ou < 1000 g ao nascimento), hospitalizados, independente de relato de antecedentes
maternos de varicela;
f) Adulto imunodeprimido suscetvel, comunicante de varicela.
P.S.: so considerados contatos de risco: 1) contato domiciliar contnuo; 2) permanncia com o doente por mais de 1 hora em ambiente fechado; 3)
contato
Hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenha mantido com ele contato direto e prolongado
92
4.11. Referncias bibliogrficas:

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal
em sala de vacina manual do monitor. Organizado pela Coordenao de
Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. 4 ed. rev. e ampl. Braslia: 2001.

___________ .Manual de Procedimentos para Vacinao. Elaborao de Cllia Maria
Sarmento Aranda et al. 4ed. Braslia :2001.
93

5. PROGRAMA DE SADE DO ADOLESCENTE

Adolescer, um momento do processo do crescimento e
desenvolvimento humano, em que observamos rpidos e substanciais mudanas na
vida e nos corpos infantis.
A Organizao Mundial de Sade considera o adolescer a partir da
idade de 10 a 19 anos e o perodo caracterizado por intenso crescimento e
desenvolvimento, que se manifesta por transformaes anatmicas, fisiolgicas,
psicolgicas e sociais.

5.1. Fluxograma de Sade do Adolescente

(*)Unidade Bsica de Sade
UBS
(*)
Recepo
(Anexo 1)
(Anexo 2)
Psiclogo Mdico

Nutricionista
Grupo de
Adolescente
(Anexo 3)
Servio Social
Encaminhar
para unidade de
referncia com
Herbiatria
94
5.2. Anexo I - Recepo

Preencher o pronturio ou formulrio prprio com os dados pessoais e endereo.

5.3. Anexo II - Enf er mei r o

1. Fazer Anamnese;
2. Fazer Exame fsico;
3. Solicitar exame de rotina.
- urina tipo 1
- parasitolgico
- hemograma completo

5.4. Anexo III - At i vidades de Educao Sade:

1. Desenvolver junto unidade um sistema eficiente de captao precoce da
populao de adolescente;
2. Registrar as interpretaes das informaes obtidas frente a um apropriado
padro de referncia;
3. Fazer a busca de fatores explicativos de eventuais deficincias encontradas (no
atendimento);
4. Garantir a manuteno das atividades de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento possibilitando a correo de fatores capazes de compromet-
los;
5. Organizar conjunto de fichas, tabelas e/ou pronturio para o referido
acompanhamento;
6. Estabelecer um contedo padronizado para atividades relativas ao adolescente,
junto a equipe multidisciplinar, educadores. Assim, toda ao educativa deve
persistir em objetivos, com conhecimentos sobre as condies de sade do
adolescentes;
Essas atividades so:
- acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
- sexualidade;
- sade bucal;
95
- sade mental;
- sade reprodutiva;
- sade do escolar adolescente;
- preveno de acidentes;
- abordagem da violncia e maus tratos;
- trabalho infantil;
- cultura, esporte e lazer.

5.5. Bibliografia

1. Programa Sade do Adolescente
Bases Programticas 2 edio
Braslia; Ministrio da Sade, 1996

2. Brasil - Ministrio da Sade
Sade e Desenvolvimento de Juventude Brasileira. Braslia, DF; 2000

3. Brasil - Ministrio da Sade ABEN
Adolescer compreender, atuar, acolher Projeto Acolher Braslia ABEN,
2001
96

6. PROTOCOLO DE ATENO A SADE DA MULHER

Este protocolo foi elaborado com a finalidade de facilitar a conduo da
assistncia ginecolgica mulher e/ou famlia pelo enfermeiro durante a consulta
individual, o atendimento a grupos educativos e a visita domiciliar, respaldado pela Lei
do Exerccio Profissional N 7.498/86, Resolues do COFEN 195/1997, 223/1999,
271/2002 e 272/2002, Pareceres COFEN n
os
040/95 e 15/97 e nas aes de proteo,
promoo e recuperao a sade da mulher, preconizadas pelo Ministrio da Sade.
O Ministrio da Sade com a finalidade de organizar a rede assistencial,
normatizou as prticas de sade atravs da criao de vrios programas, entre eles o
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1983.
PAISM que introduz a perspectiva da ateno mulher em todas as fases de
sua vida (desde a adolescncia at a terceira idade), objetivando a assistncia integral
sade da mulher com considerao de sua individualidade, necessidades e direitos,
sem discriminao de raa e classe social.
Este programa consiste em um conjunto de aes bsicas que prope ao setor
da sade assumir a promoo de educao em sade mulher, com o objetivo de
reduzir a morbimortalidade. As suas prticas educativas envolvem a assistncia clnico-
ginecolgica (programa nacional de preveno e controle do cncer crvico-uterino e
de mama e ao controle das doenas transmitidas sexualmente), a assistncia ao
planejamento familiar, o programa de humanizao no pr-natal e nascimento
(sisprenatal), a assistncia ao parto, a assistncia ao recm-nascido e a assistncia ao
climatrio.

6.1. Consulta de enfermagem mulher

A consulta clnico-ginecolgica de enfermagem consiste na avaliao e no
acompanhamento sistemtico da sade da mulher com enfoque na promoo do
planejamento familiar, na preveno, deteco precoce e controle do cncer de colo
uterino e de mama e de DSTs e na assistncia ao climatrio.

97
6.1.1. Fluxograma de Sade da Mulher:

*Somente para mulheres que realizaram o exame colpocitolgico.
MULHER
Anamnese
Sim

No
UNIDADE DE SADE
Exame Fsico Geral
Exame de Mama Exame de genital
externo e interno
Agendar retorno para entrega de
exames conforme a rotina do
servio*
Inscrio da mulher no Programa de Ateno a Sade da Mulher
Exame Ginecolgico
Retorno anual ou
conforme rotina de
rastreamento de
cncer de mama e
colo uterino
Encaminhar a consulta
mdica no servio de
referncia da Unidade de
Sade:
- Exame de colposcopia
- Bipsia
- Ultrassonografia

ORIGEM DA DEMANDA Espontnea, Agente Comunitrio, Pr-natal, Puerprio
Presena de alteraes visveis ao
exame ou no resultado do
citopatolgico
98

6.1.2. Etapas da consulta

6.1.2.1. Identificao da paciente:

Nome, idade, ocupao, residncia, escolaridade e estado civil.

6.1.2.2. Anamnese:

Antecedentes gineco-obsttricos: ciclos menstruais, data da ltima menstruao
(DUM - durao, intervalos, regularidade), dismenorria, idade da primeira relao
sexual, nmero de gestaes, nmero de partos, nmeros de abortos, nmero de
filhos vivos, vida sexual, freqncia urinria e fecal e citopatolgico cervical,
mamografia e cirurgias anteriores;
Antecedentes patolgicos: doenas crnicas, doenas endmicas, alergias,
antecedentes familiares;
Anticoncepo (mtodo, tempo de uso, adequao do mtodo);
Reposio hormonal;
Motivo da consulta e queixas da paciente (sinais e sintomas - incio e tempo de
durao).

6.1.2.3. Exame Fsico Geral:

Iniciar exame fsico geral;
Verificar e anotar peso, estatura;
Observar a aquisio e seguir o ndice de massa corprea de Quetelet* (IMC=
PESO (kg)/ALTURA

(m
2
)
*os valores menores que 18,5 Kg/m indicam baixo peso (desnutrio), entre 18,5 e 24,9 Kg/m
indicam massa corprea normal, entre 25 e 29,9 Kg/m sobrepeso, entre 30 e 34,9 Kg/m obesidade
classe I, entre 35 e 39,9 Kg/m obesidade classe II e acima de 40 Kg/m obesidade classe III (mrbida
) (WHO, 1997 apud Barros et al., 2002)
Inspeo e palpao de cabea e pescoo;
Ausculta pulmonar;
Ausculta cardaca;
Manobra de Giordano (investigar infeco do trato urinrio);
Inspeo, palpao, percusso e ausculta abdominal;
99
Exame clnco-ginecolgico: exame clnico da mama (ECM) e orientao sobre auto-
exame e exame de genitlia externa e interna (citopatolgico cervical).
Inspeo e palpao de membros inferiores.

6.1.2.3.1. Exame de preveno do cncer de mama

CONDUTA:
* Anotar em pronturio nmero, simetria, volume, forma, consistncia, contorno, modificaes da pele da mama e do mamilo e
nmero, tamanho, consistncia e mobilidade dos glnglios axilares e supra e infraclaviculares.
* Registrar alteraes quanto a: localizao (quadrante), consistncia, tamanho, textura, sensibilidade.
* O ECM compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas,
independente da faixa etria, mas com finalidade de rastreamento do cncer de mama a partir de 40 anos (BRASIL, 2004 C)..
*** Solicitar primeira MMG aos 35 anos, com seguimento a cada dois anos e rastreamento anual para mulheres a partir de 40 anos
(BRASIL, 2004 C).
* ECM e MMG anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de
desenvolver cncer de mama (me, irm ou filha com cncer de mama abaixo dos 50 anos de idade ou cncer de ovrio, em
qualquer faixa etria; histria familiar de cncer de mama masculino (BRASIL, 2004 C).

EXAME DAS MAMAS*
Solicitar a mulher que sentada,
tronco desnudo, voltada para
voc e a fonte de luz, mantenha
os braos soltos ao longo do
corpo para serem observadas as
mamas e mamilos quanto a:
alteraes na cor da pele,
contorno e ou retraes da
mesma; fissuras, descamamento
ou lceras no mamilo e secreo
mamilar.

Solicitar a mulher que eleve os
braos e depois coloque as
mos na cintura com braos
erguidos ao mximo,
realizando contratura dos
msculos peitorais, para
tornar ntida alguma pequena
retrao e elevao e
alterao na cor da pele;
descamamento ou lceras no
mamilo e secreo mamilar.

Solicitar a mulher que sentada
apoie o antebrao no examinador,
mantendo o brao bem relaxado.
Examinar a regio supra e infra-
clavicular (investigar linfonodos) e
axilar bilateral, assim como toda a
mama e em volta da arola com a
face palmar dos dedos da mo
dominante. Repetir o exame com
braos elevados e fletidos e com
as mos sob a nuca e com a
mulher deitada em decbito dorsal.
PRESENA DE ALTERAES
Sim No**

Retorno Anual
INSPEO ESTTICA PALPAO INSPEO DINMICA
Solicitar mamografia (MMG) ***
Agendar e encaminhar para servio de referncia
para consulta mdica especializada.
100
6.1.2.3.2. Exame Citopatolgico de Papanicolaou

O exame citopatolgico de Papanicolaou ou colpocitopatolgico conhecido
pela populao como exame de preveno e controle do cncer de colo uterino. Ele
tem como objetivo coletar esfregao crvico-vaginal para realizao de exame
citopatolgico, buscando o diagnstico e tratamento precoce de doenas sexualmente
transmissveis (DSTs) que predispe a mulher ao cncer de colo uterino e orientao
para preveno de DSTs. Para tanto, necessria a realizao do exame externo e
interno do rgo genital (BRASIL, 2000; BRASIL, 2006).

6.1.2.3.2.1. Rotina de rastreamento de cncer de colo uterino:

* Conduta:
- Colo sem leses: aguardar resultado do colpocitopatolgico e orientar quanto
higiene e cuidados preveno de DSTs/AIDS e cncer de colo uterino.
- Colo com leses: encaminhar para consulta mdica em unidade de referncia
(BRASIL, 2000).

EXAME CITOPATOLGICO CERVICAL
Registro do exame em
pronturio e em formulrio de
encaminhamento do exame
colpocitopatolgico e ficha
clnica.
Exame especular*
Presena de alteraes
Anexo 01
Consulta Mdica
Sim No
Retorno Anual
Agendar retorno para
entrega de exame
conforme a rotina do
servio
Busca ativa de
mulheres faltosas
EXAME GENITAL INTERNO EXAME GENITAL EXTERNO
101
6.1.2.3.2.2. Tcnica de realizao do exame genital externo e
interno:

- Inspeo (exame especular): esclarecer a mulher como ser realizado o exame
ginecolgico aps solicitar esvaziamento da bexiga, em seguida coloc-la em posio
ginecolgica para realizar a inspeo do rgo externo e interno (ver fluxogramas
abaixo). Proceder colocao de luvas, afastar pequenos lbios, localizar intrito
vaginal, introduzir o espculo (lubrificao com soro fisiolgico) com mo direita, de
forma oblqua, livrando o meato urinrio e a frcula do contato com o aparelho e depois
proceder rotao do espculo no sentido horrio para abertura das valvas. Avaliar
canal vaginal e colo do tero.

- Palpao (toque vaginal): com mo dominante enluvada, usar o polegar e o dedo
mnimo ou o seu vizinho para afastar pequenos lbios e com dedo indicador e mdio
lubrificados introduzi-los no canal vaginal delicadamente, no sentido posterior, com
presso uniforme para trs, contra o msculo pubo-retal. Explorar a musculatura
perineal, as paredes vaginais, a crvix e os fundos vaginais. Com a outra mo, apalpar
o abdome (tero), acima da snfise pbica, ao mesmo tempo em que se examina o colo
do tero durante o toque vaginal. Durante o exame bimanual, explorar tamanho, forma,
consistncia, mobilidade e sensibilidade do tero e anexos.

102
6.1.2.3.2.2.1. Exame genital externo:

* ALTERAES E CONDUTA:
Se houver sintomatologia importante ou o exame fsico for conclusivo para algumas alteraes
especficas, tratar segundo o protocolo do Ministrio de Sade e/ou protocolo de enfermagem para
DSTs. Caso contrrio, aguardar o resultado.

EXAME GENITAL EXTERNO
Observar e avaliar: tamanho e forma do clitris; presena de secreo no meato
uretral; simetria, colorao, integridade de tecido e presena de secrees, leses,
condilomas, plipos, ulceraes, edema, vermelhido, tumorao nos grandes e
pequenos lbios; protuso da parede anterior vaginal (cistocele deslocamento da
bexiga) e protuso da parede posterior vaginal (retocele - deslocamento do reto),
integridade e aspecto da pele e musculatura perineal (rotura); presena de
hemorridas, fissuras, verrugas e prolapos na regio anal.
Avaliar a integridade
da musculatura
perineal externa por
meio da contratura
da musculatura anal.

Presena de alteraes
Consulta Mdica
Sim*

No
Retorno Anual
PALPAO INSPEO
103
6.1.2.3.2.2.2. Exame genital interno

* ALTERAES E CONDUTA:
Se houver sintomatologia importante ou o exame fsico for conclusivo para algumas alteraes
especficas, tratar segundo o protocolo do Ministrio de Sade e/ou protocolo de enfermagem para
DSTs. Caso contrrio, aguardar o resultado e encaminhar a consulta mdica.

EXAME GENITAL INTERNO
Com mo enluvada, afastar pequenos lbios, localizar intrito
vaginal e introduzir espculo para avaliar: 1) canal vaginal:
amplitude, comprimento, elasticidade, superfcie(menacne -
aspecto rugoso e climatrio - aspecto liso), colorao e
integridade do tecido e no colo do tero avaliar forma, volume,
superfcie, direo; 2) orifcio externo: primpara (circular) e
multpara (em fenda), assim como aspecto das secrees, a
ocorrncia de leses, condilomas e plipos.
Avaliar atravs do toque vaginal, a
musculatura perineal, as paredes
vaginais, a crvix, os fundos vaginais e
tambm o tamanho, forma, consistncia,
mobilidade e sensibilidade do tero
atravs do exame bimanual.
Consulta Mdica
Sim

No
Retorno Anual
PALPAO (EXAME BIMANUAL) INSPEO (EXAME ESPECULAR)
Presena de alteraes*

104

6.2. Anexo I

Condutas para laudo de exame colpocitopatolgico segundo nomenclatura brasileira
(Brasil, 2006):

1. Inflamao sem identificao de
agente;
2. Resultado indicando metaplasia
escamosa imatura
3. Resultado indicando reparao
4. Resultado indicando atrofia com
inflamao
5. Resultado indicando radiao
6. Resultado indicando achados
microbiolgicos

RESULTADOS DO EXAME COLPOCITOPATOLGICO
Encaminhar a Consulta mdica no
servio de referncia de mdia e
alta complexidade:
- Exame de colposcopia
- Bipsia

Sem alteraes celulares Alteraes celulares bengnas Alteraes celulares pr-malgnas ou
malgnas

1. Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado, possivelmente no-neoplsicas
(ASCUS de Bethesda).
2. Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado em que no se pode afastar
leso de alto grau (ASC-H - Bethesda)
3. Clulas glandulares atpicas de significado
indeterminado, tanto para as possivelmente
no-neoplsicas quanto para aquelas em que
no se pode afastar leso intra-epitelial de alto
grau.
4. Clulas atpicas de origem indefinida,
possivelmente no neoplsicas e que no se
pode afastar leso de alto grau.
5. Leso intra-epitelial de baixo grau
6. Leso intra-epitelial de alto grau
7. Adenocarcinoma in situ / invasor
8. Leso de alto grau no podendo excluir
microinvaso ou carcinoma epidermide
invasor

Acompanhamento na Unidade
Bsica para rotina de rastreamento
citolgico.

Acompanhamento na Unidade Bsica para
rotina de rastreamento citolgico.
Encaminhar ao mdico da unidade bsica
na presena de sintomatologia.

105
6.3. ASSISTNCIA AO PLANEJAMENTO FAMILIAR

A Constituio Federal (Lei n 9263 de 12/01/96), entende o Planejamento
familiar como direito de todo cidado, como parte integrante do conjunto de aes de
ateno mulher, ao homem e/ ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e
integral.
No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia ao
planejamento familiar dever ser organizada para atender as reais necessidades da
populao feminina e masculina em idade frtil, atravs dos conhecimentos tcnico-
cientficos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponveis (BRASIL,
2001).
O programa de planejamento familiar envolve a assistncia anticoncepo
atravs de atividades educativas, oferecendo ao usurio conhecimento sobre os
mtodos contraceptivos disponveis na rede bsica de sade pblica, aconselhamento
para participao ativa do casal e avaliao clnica para averiguar a adequao ao
mtodo, bem como prevenir, identificar e tratar possveis intercorrncias.

106
6.3.1. Fluxograma - Assistncia ao planejamento familiar

6.3.2. Mtodos anticonceptivos

Os mtodos contraceptivos so classificados segundo o Ministrio da Sade em
(BRASIL, 2001):

6.3.2.1. Mtodos comportamentais:

Os mtodos comportamentais so Ogino-Knaus, Temperatura basal corporal,
Billing, Sinto-trmico. Eles se baseiam na identificao do perodo frtil da mulher para
concentrar as relaes sexuais nesta fase, caso deseje engravidar ou abster-se de
relaes sexuais, caso deseje planejar ou evitar a gravidez.
So mtodos benficos sade da mulher pela ausncia de efeitos colaterais.
Para utilizao correta pela mulher, o profissional de sade necessita orient-la sobre a
fisiologia reprodutiva feminina (ciclo ovulatrio e menstrual) e as particularidades de
Agente
Comunitrio
Demanda
Espontnea

Profissional
de Sade

GRUPO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
Orientador do Grupo: Orienta o contedo proposto, abre a ficha de
Planejamento Familiar, fornece Carto da mulher e registra no livro de
registro e atende individualmente

ORIGEM DA DEMANDA
CONSULTA DO
ENFERMEIRO
Puerprio

MTODOS ANTICONCEPTIVOS
comportamentais

barreira

hormonais Dispositivo intra-uterino
Mirena

Esterilizao cirrgica

- Ogino-Knaus
- Temperatura
basal corporal
- Billing ou do
muco cervical
- Ssinto-trmico
- Camisinha
masculina
- Camisinha
feminina
- Diafragma
- Espermicida
quimco
- Anticoncepcionais orais e
injetveis
- Plula do dia seguinte
- Implante anticoncepcional
- Micro plula
- Anticoncepcional sem
estrognio
- Laqueadura
- vasectomia

107
utilizao de cada mtodo, permitindo assim a associao dos mesmos. Nesse sentido,
no existem restries clnicas para o seu o uso. A taxa de falha dos mtodos em uso
habitual em torno de 20%.

a) Mtodo Ogino-Knaus (tabelinha, ritmo ou calendrio):

um mtodo de controle das relaes sexuais no perodo frtil da mulher. O
calculo do perodo frtil feito mediante a anlise do ciclo menstrual prvio (6 a 12
meses). Consiste em calcular a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto para
saber se o mtodo adequado para a mulher. Se essa diferena for igual ou maior que
10, no indicado o uso. Caso o ndice seja menor que 10, calcula-se o inicio do
perodo frtil, diminuindo 18 do ciclo mais curto e o fim do perodo frtil, diminuindo 11
do ciclo mais longo. Aps esse clculo ser determinado o perodo do ciclo,
considerado frtil e apropriado para a concepo.
Ex.: Incio do perodo frtil = ciclo mais curto (25) 18 = 7 dia
Fim do perodo frtil = ciclo mais longo (34) 11= 23 dia
Entre o 7 dia e o 23 dia do ciclo da mulher, constado a partir do primeiro
dia da menstruao, tem-se o perodo frtil.

b) Mtodo da temperatura basal corporal:
Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal (em repouso)
que ocorrem na mulher ao longo do ciclo ovulatrio e menstrual.
O mtodo baseia-se no fato que, por um ou dois dias prximo da ovulao, a
temperatura em repouso da mulher aumenta um pouco. Esse aumento resultado da
elevao dos nveis de progesterona, que tem efeito termognico. O mtodo permite,
portanto, atravs da mensurao diria da temperatura basal, a determinao da fase
frtil (ovulatria) e infertil (ps-ovulatria).
Para usar esse mtodo, a mulher deve medir e anotar sua temperatura logo de
manh, todos os dias, antes de comer ou fazer qualquer esforo, e observar os
resultados, durante dois ou mais ciclos. Depois estabelecer qual a sua variao
normal, e qual o padro de aumento por volta do 14
o
dia (ovulao) aps a
menstruao.

108
c) Mtodo de Billing ou do muco cervical:
Este mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil, atravs da auto-
observao diria das caractersticas do muco cervical e da sensao por ele
provocada na vulva.
O muco cervical no incio do ciclo espesso, grumoso e por isso dificulta a
ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. Na fase ovulatria, com a ao
estrognica, o muco fica mais elstico, transparente, escorregadio e fludo, semelhante
a clara de ovo, indicando o perodo de fertilidade. Nesse perodo, o muco garante
umidade e lubrificao a vulva e ao canal vaginal, facilitando a relao sexual e a
ascenso dos espermatozides pelo canal cervical.

d) Mtodo sinto-trmico:
Consiste na combinao dos mltiplos indicadores de ovulao (temperatura
basal corporal e muco cervical), com a finalidade de determinar o perodo frtil com
maior preciso e confiabilidade.

6.3.2.2. Mtodos de barreira:

Os mtodos de barreira so obstculos mecnicos ou qumicos penetrao
dos espermatozides no canal cervical, tais como: camisinha masculina, camisinha
feminina, diafragma e os espermicidas qumicos.

a) Camisinha Masculina (camisinha ou condom):
Consiste em um envoltrio de ltex utilizado com o objetivo de recobrir o pnis
durante o ato sexual, para reter o lquido espermtico por ocasio da ejaculao,
impedir o contato do mesmo com a vagina e secrees e garantir a proteo contra
doenas sexualmente transmissveis e o vrus da imunodeficincia humana (HIV).
O ndice de falha desse mtodo em torno de 3% a 14%, mas a sua segurana
depende da tcnica de uso e a maneira de utilizao durante as relaes sexuais.
Como a camisinha apresentada comercialmente em pacote individual, descartvel,
lacrado e com lubrificante, o seu armazenamento importante para eficincia do
mtodo, assim como a sua colocao antes da penetrao do pnis na vagina com
retirada ao trmino da relao sexual. O seu uso tm contra-indicao clnica para
casos de alergia a ltex.
109

b) Camisinha feminina:
O camisinha feminino tem a formato semelhante a camisinha masculina, sendo
de grandes dimenses. Quando inserida na vagina, recobre suas paredes, deixando
uma abertura voltada para fora, sobre os pequenos e grandes lbios da vlva.
lubrificada e descartvel. Deve ser colocada antes da penetrao do pnis na vagina e
retirada ao trmino da relao sexual.
O seu ndice de falha em torno de 1,6% a 21%. Da mesma forma que o
preservativo masculino, tambm um mtodo bastante eficiente para reter o lquido
espermtico por ocasio da ejaculao, impedir o contato do mesmo com a vagina e
secrees e garantir a proteo contra doenas sexualmente transmissveis e o vrus
da imunodeficincia humana (HIV).

c) Diafragma:
um mtodo anticoncepcional de uso feminino, que consiste em anel flexvel,
coberto no centro por uma delgada membrana de ltex ou silicone em forma de cpula
que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo do tero. lavvel e
reutilizvel por diversas vezes, tendo vida til de trs anos. Deve ser lavado com gua
e sabo, mergulhado em soluo antissptica (hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%)
por 30 minutos e depois secado e guardado no estojo prprio.
Antes da primeira colocao, o profissional deve fazer um exame especular e
determinar o tamanho do diafragma adequado para a mulher.
Recomenda-se o uso associado com creme espermicida na parte cncava do
diafragma 15 a 20 minutos antes da relao sexual. Ele deve ser colocado algumas
horas antes da relao sexual e retirado entre 6 a 24 horas aps, no mximo. O ndice
de falha em torno de 2,1% a 20%.

d) Espermicidas qumicos:
Os espermicidas qumicos so cremes, supositrios, espumas ou gelias
especiais colocados dentro da vagina e no colo do tero antes da relao sexual.
Os supositrios demoram a dissolver, por isso devem ser colocados cerca de 15
minutos antes da relao sexual. As gelias, cremes e espumas podem ser colocadas
imediatamente antes da relao sexual.
110
De preferncia, devem ser usados em conjunto com algum mtodo de barreira.
O seu uso tm contra-indicao clnica para casos de alergia ao produto qumico. E o
ndice de falha em torno de 6% a 26%.

6.3.2.3. Mtodos hormonais:

Os mtodos hormonais so compostos por anticoncepcionais orais (plulas),
injetveis ou subcutneos.

a) Plula (anticoncepcional oral):

O anticoncepcional anovulatrio por via oral atualmente o mtodo mais popular
de controle da natalidade, com ndice de falha em torno de 0.1% a 5%. As plulas so
hormnios sintticos similares ao estrgeno e progesterona (hormnios naturais
produzidos pelos ovrios) que atuam impedindo a ovulao natural e
conseqentemente a ocorrncia de gravidez.

a.1. Plulas Monofsicas:
Com apresentao comercial em cartela, todas as plulas tm a mesma
dosagem hormonal (estognio a progesterma). A primeira cartela deve ser iniciada do
primeiro ao quinto dia da menstruao at o trmino. Faz-se um intervalo de sete dias,
aguarda a menstruao acabar e se inicia a prxima cartela.

a.2. Plulas Multifsicas:
As plulas da cartela tm dosagens hormonais diferentes, com cores diferentes
de acordo com o ciclo, por isso devem ser tomadas na ordem da cartela. Caso
contrrio no ter eficcia.

a.3. Plulas de baixa dosagem ou miniplulas:
As miniplulas tm dosagens mais baixas e contm apenas um hormnio;
causando menos efeitos colaterais. So indicadas durante a amamentao, como uma
garantia extra para a mulher e consumo dirio, sem interrupo, inclusive quando a
mulher voltar a menstruar.

111
Orientaes :

Ingerir um comprimido por dia at a cartela acabar;
A primeira cartela deve ser iniciada do primeiro at o quinto dia da menstruao,
Faz-se um intervalo de sete dias.
Reiniciar no oitavo dia independente do ciclo mestrual.
Caso haja esquecimento em tomar alguma plula da cartela, indicado tomar
duas no dia seguinte e continuar a cartela normalmente;
Caso haja esquecimento em tomar alguma plula da cartela, por dois ou mais
dias, indicado interromper a cartela e aguardar a menstruao. Durante esse
tempo, indicado a utilizao de outros mtodos anticoncepcionais de barreira
(camisinha, diafragma, etc.), ou absteno sexual at iniciar nova cartela no
quinto dia da menstruao.

b) anticoncepcionais injetveis:

So injees ou implantaes subcutneas slidas de hormnios sexuais
femininos, que impedem que a ovulao e conseqentemente a gravidez. um mtodo
indicado para as mulheres que no podem tomar anticoncepcional oral, esquecem de
tomar a plula, ou prefere manter o sigilo do uso de anticoncepcionais. Existem trs
tipos de anticoncepcionais injetveis: Uno-Ciclo e Perlutan, Mesigyna e Cyclofemina, e
Depo-Provera 150. O uso deve seguir a orientao do fabricante. O injetvel mensal
(contem dois hormnios) e o trimestral (um hormnio).

c) Plula do dia seguinte:

So plulas utilizadas para evitar uma gravidez indesejada dentro de 72 horas
aps a relao sexual desprotegida. Tambm chamada de mtodo de contracepo
de emergncia. Deve ser usada logo aps a relao sexual desprotegida ou nos casos
em que os outros mtodos anticoncepcionais tenham possibilidade de falha
(esquecimento, ruptura da camisinha, desalojamento do diafragma, uso de tabelinha ou
coito interrompido, esquecimento da tomada da plula por dois ou mais dias e em caso
de estupro).
112
Este contraceptivo contm o levonorgestrel, que uma progestina. O
levonorgestrel inibe a ovulao, fertilizao e implantao do ovo. Tambm atua
espessando o muco cervical.
Um tablete contm dois comprimidos. O primeiro comprimido deve ser tomado
72 horas aps a ocorrncia de uma relao sexual desprotegida. O segundo deve ser
tomado 12 horas aps o primeiro. Se ocorrer vmito, a dose deve ser repetida. O
ndice de falha em torno de 5% (se usada at 24 horas), 15% (entre 25 e 48 horas) e
42% (entre 49 e 72 horas) aps relao sexual.
Esse mtodo no deve ser usado regularmente, como anticoncepcional de rotina
devido aos possveis efeitos colaterais mais comuns como nuseas, dores abdominais,
fadigas, dor de cabea, distrbio no ciclo menstrual, tontura, aumento de sensibilidade
das mamas e acnes.

d) Implante Anticoncepcional:
Implante uma pequena cpsula contendo etonogestrel (hormnio
anticoncepcional) o qual introduzida em baixo da pele atravs de um aplicador
descartvel. A durao do implante de aproximadamente trs anos funcionando como
inibidor da ovulao. Reduz a durao do perodo menstrual e at pode causar o seu
cessamento.

e) Anticoncepcional sem estrognio:
A plula sem estrognio, no tem a maioria dos efeitos colaterais de outras
plulas, por isso pode ser usada durante a amamentao com ndice de falha igual ao
das plulas combinadas.

6.3.2.4. Dispositivo intra-uterino:

O Dispositivo Intra-Uterino uma pequena pea com hastes de cobre ou
polietileno que so introduzidas dentro do tero. Existem diversos tipos de DIU, com
formas e ao variada. Ele impede que o vulo fecundado implante na parede do
tero, e altera o espessamento do muco cervical. O ndice de falha em torno de
0.5%.
O DIU indicado aps exame ginecolgico completo. Ele deve ser inserido no
tero, durante o perodo menstrual, por meio de um aplicador que aps retirado
113
permite a expanso do DIU, ficando um fio condutor de nylon para fora como
confirmao de sua presena no tero.
Esse mtodo indicado para mulher que deseja intervalo maior de dois anos
entre as gestaes e pausar o uso de mtodo hormonal. Os DIUs mais modernos
permanecem por 5 a 10 anos no organismo da mulher. Existe um novo mtodo que
combina DIU com hormnio, o Mirena. No indicado para mulheres que tem risco
aumentado para DST/HIV (vrios parceiros sexuais sem uso de preservativos).

a) Mirena
Trata-se de um DIU (dispositivo de plstico ou de metal), em forma de T, com
hormnio levonogestyre (52 mg). Esse tipo de DIU atua liberando pequena quantidade
de hormnio diretamente da parede interna do tero, continuamente por cinco anos,
com menos efeitos colaterais e ndice de falha em torno de 0,1%. Ele tambm altera o
muco cervical tornando-o mais espesso para impedir a entrada do espermatozide.

OPO POR DIU
Retorno na consulta ginecolgica com resultado de ultra-sonografia com 30 dias
Enfermeiro(a) prescreve, orienta e fornece CNDON e agenda consulta ginecolgica c/ mdico
Retornar para insero do DIU em consulta ginecolgica
Retornar em consulta ginecolgica 3 meses aps ltima consulta
Retorno de 6 em 6 meses para consulta ginecolgica
Insero do DIU
pelo mdico
DIU
114
6.3.2.5. Mtodos cirrgicos ou esterilizao

a) Ligaduras de Trompas (LTB)
um mtodo contraceptivo cirrgico indicado para mulheres que decidiram no
ter mais filhos. O ndice de falha em torno de 0.4%. Este mtodo consiste em ligar e
cortar as Trompas de Falpio, para impedir que o vulo seja fecundado e implantado. A
eficcia desse mtodo muito alta, mas no chega a 100%. Os mtodos de realizao
da ligadura so o intra-abdominal (abertura da parede do abdmen para acesso s
trompas durante cesareana), o laparoscpico e o intra-uterino, ou por via baixa (via
colo do tero). Embora seja possvel realizar a reanastomose tubria, a deciso pela
laqueadura , exige segurana e certeza do casal, pois se trata de um mtodo cirrgico,
de risco, maior custo.

OBSERVAO: A indicao de esterilizao cirrgica (laqueadura e vasectomia) dever atender a normatizao da lei de
planejamento familiar (n9263 12/01/96 art. 10), sendo permitida para o casal com capacidade civil plena e idade maior que vinte
e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao
da vontade e o ato cirrgico com consentimento expresso de ambos os cnjuges; em casos de risco vida ou sade da mulher
ou do futuro concepto e cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 2001).

Consulta
Ginecolgica
- Avalia o caso e
solicita exames de
pr operatrio e de
risco cirrgico
Servio Social
- Entrevista o casal
- Emite parecer/laudo aps
60 dias
- Providencia solicitao de
contracepo cirrgica
(SCC) em 2 vias;
Pr Natal
- Avalia risco reprodutivo
- Cesrea + LTB
- Assina a SCC (2 vias)
- Encaminha para Maternidade
- Avaliao de Risco Cirrgico

Maternidade
- Cesrea + LTB
- Parto normal (+ LTB aps
3 meses de ps-parto)
Retorno Consulta Ginecolgica
- Assina SCC
UBS- consulta ginecolgica
- Consulta Ginecolgica
Hospital e/ou Maternidade Pblica
Avaliao Cirrgica
Cirurgia
Contra referncia e/ou Sumrio de Alta
UBS
- Retirada de pontos
- Registro pronturio
115
b) Vasectomia
um procedimento cirrgico conhecido como esterilizao masculina, durante o
qual os vasos deferentes (canais que conectam os testculos ao pnis) so cortados,
impedindo a passagem dos espermatozides e conseqentemente a gravidez. O
mtodo cirrgico simples, dura alguns minutos e geralmente no exige internao. A
anestesia realizada na parede do escroto, onde realizado um pequeno corte com o
objetivo de pinar o canal deferente e secion-lo dos dois lados. A incidncia de
complicaes mnima e os desconfortos so inchao e dor. O homem deve se abster
de relaes sexuais por uma semana, assim como de esportes ou esforos. Depois
disso, pode ter relaes sexuais normais, mas protegidas por algum mtodo
contraceptivo, pois o liquido seminal no perde imediatamente, todos seus
espermatozides. O ndice de falha em torno de 0.2%. Em torno de um ms e meio o
casal pode abolir o uso de mtodos contraceptivos. Em alguns casos possvel
reverter a vasectomia atravs da rejuno das pontas cortadas dos vasos deferentes.
Entretanto, a deciso por uma vasectomia deve ser feita com segurana e certeza,
devido a sua reversibilidade no ser garantida.
116

OBSERVAO: A indicao de esterilizao cirrgica (laqueadura e vasectomia) dever atender a normatizao da lei de
planejamento familiar (n9263 12/01/96 art. 10), sendo permitida para o casal com capacidade civil plena e idade maior que vinte
e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao
da vontade e o ato cirrgico com consentimento expresso de ambos os cnjuges (BRASIL, 2001).

6.3.3. Assistncia ao climatrio

O climatrio compreende um perodo da vida biolgica feminina que marca a
transio entre o perodo reprodutivo e no reprodutivo no qual ocorrem
transformaes endcrinas. A fase inicial ou precoce do climatrio no tem limites bem
definidos, admitindo-se, no entanto iniciar-se aos 35 anos. A mdia de idade para
ORIGEM DA DEMANDA
Agente
Comunitrio
Demanda
Espontnea
Profissional da
Sade
Puerprio
Casal
Pr Natal
Casal
Servio Social
- Entrevista o casal
- Orientaes gerais
- Laudo social
- Providenciar solicitao de contracepo cirrgica (SCC)2 vias

Exames Laboratoriais solicitados pelo Medico ou Enfermeiro
- Hemograma, Glicemia, Urina rotina
Servio Social
- Confere
documenta
Cirurgia
- Agendamento retorno ps-cirrgico
- Emite contra referncia para UBS
- Solicita espermograma

UBS
- Registra pronturio
- Viabiliza espermograma
RETORNO
- Resultado de
espermograma
117
climatrio de 50 anos (49

a 51 anos) e para a menopausa (ltima menstruao)
precoce (<45 anos) e tardia (>55 anos). O climatrio caracterizado pelo
hipoestrogenismo que causa alteraes sseas predispondo a fraturas e osteoporose
(diminuio da densidade ssea), alteraes oculares, psiquitricas, dermatolgicas e
cardiovasculares (risco para infarto agudo do miocrdio) (BRASIL, 2001).

Inscrio da mulher no Programa de Ateno a Sade da Mulher

UNIDADE DE SADE
CLIMATRIO
Condutas
Recepo
Solicitao de
exames de rotina
Encaminhamentos: Servio Social, Mdico,
Psiclogo, Nutricionista e outros profissionais
Grupos de terceira
idade
Educao
em Sade
118
6.3.3.1. Sintomas do perodo pr e perimenopausa:

Os sintomas so fogachos (do tronco p/ cima; pode ou no ser acompanhado
por cefalia ou hipertenso), alterao do ciclo menstrual (polimenorragia aumento da
durao e/ou quantidade e frequncia do fluxo menstrual) ou proiomenorria (reduo
do intervalo entre as menstruaes), irritabilidade e labilidade emocional.

6.3.3.2. Diagnstico:

a) clnico: sinais e sintomas e exame fsico
Considera-se menopausa (6 meses a 2 anos - mdia = 1ano aps o ultimo ciclo).
b) prova teraputica com progesterognio (Conforme prescrio mdica)
Observar se h ou no sangramento.
c) sangramento aumentado:
O ovrio ainda responde ao hiper estmulo endometral com necrose vascular e
descamao, que resulta em sangramento, porem sem ovulao. Neste caso
considera-se climatrio.
d) sangramento diminudo:
Cliente menopausada com ovrio em falncia, associado a atrofia de
endomtrio. Neste caso, pode-se iniciar tratamento.

6.3.3.3. Orientaes de Rotina:

Observar se a paciente j realizou exames complementares, tais como:
- USG plvico/ endovaginal: cavidade uterina, endomtrio (na menopausada
aproximadamente 5mm).
- Mamografia: a partir dos 40 anos de 2 em 2 anos; a partir dos 50 anos de 1 em 1 ano;
a primeira mamografia a partir de 35 anos e anualmente em casos de cncer de mama
na famlia. Orientar a mulher para guardar toda mamografia realizada para ser
comparada os achado com a prxima a ser realizada.
- Papanicolau (colpocitolgico): anual e com citobrush pois em menopausadas muitas
vezes ocorre alterao do colo uterino com JEC (juno escamocolunar) endocervical.
- Densitometria ssea: indicada pelo risco aumentado de osteoporose (0.5 a 1% anual)
aps a menopausa.
- Laboratoriais: dosagem hormonal em casos de menopausa precoce ou tardia. No
sendo indicada no climatrio devido a variao hormonal.
119
- Outros exames: Hemograma, Glicemia, Trigliceridos, Colesterol(total/ HDL), TSH/ T 3
e T 4, Urina tipo 1, Hemograma Completo.

6.3.3.4. Reposio Hormonal: ( a critrio mdico)

a) estrognio + progesterona para pacientes com tero
b) estrognio para cliente histerectomizada
Vias de administrao: VO, gel, vulos vaginais

6.3.3.5. Anticoncepo:

Observa-se neste perodo uma diminuio da fertilidade, caracterizada por ciclos
anovulatrios e diminuio da freqncia das relaes sexuais. Por isso os mtodos
anticoncepcionais so mais eficazes nesta faixa etria. A anticoncepo na
perimenopausa tem grande importncia, pois uma gravidez pode aumentar o risco de
mortalidade materna e de anomalias fetais. De outro lado existe a preocupao com
eventuais riscos que os mtodos anticoncepcionais possam acarretar ao organismo
feminino neste perodo de vida. Na presena de sintomas de hipoestrogenismo e/ou
principalmente nveis plasmticos elevados de FSH, associados a amenorria de pelo
menos 12 meses, deve-se interromper a anticoncepo.

a) Mtodos Comportamentais:

No devem ser estimulados, pois nesta faixa etria, a irregularidade menstrual
freqente.

b) Mtodos de Barreira:

Tm a vantagem de no apresentar efeitos sistmicos e poucos efeitos
colaterais. Apesar de terem eficcia menor que os mtodos hormonais e o DIU, como
neste perodo etrio a fertilidade est diminuda, principalmente em mulheres com
ciclos menstruais irregulares, isto resulta em ndice de falha menor do que em mulheres
na menacme. O espermaticida, apesar de ter menor eficcia, deve ser usado
conjuntamente com outro mtodo de barreira (diafragma e preservativo masculino),
tendo a vantagem de aumentar a lubrificao vaginal em mulheres que apresentam
120
reduo da lubrificao vaginal. O diafragma pode ser utilizado, desde que a mulher
no tenha problemas de esttica plvica, decorrentes de partos anteriores.

c) Dispositivo Intra-Uterino (DIU):

Trata-se de boa escolha contraceptiva reversvel para mulheres acima dos 35
anos de idade. Apresenta elevada eficcia neste grupo etrio com menores
possibilidades de perfurao, expulso, remoo, clica menstrual, gravidez ectpica e
molstia inflamatria plvica. Os DIUs de cobre podem permanecer in situ por um longo
perodo sem alterar a sua eficcia. O DIU com progestognio tm sua melhor indicao
na mulher climatrica. A desvantagem do mtodo est em aumentar a freqncia de
menorragia em uma fase da vida da mulher, na qual as alteraes menstruais so uma
constante.

d) Anticoncepo Cirrgica:
A laqueadura tubria e a vasectomia so mtodos em geral adequados para
casais que esto seguros e desejosos da contracepo permanente. Na realizao de
laqueadura tubria, tem-se outra possibilidade que o diagnostico eventual tratamento
de ginecopatias.

e) Anticoncepo Hormonal:
Injetvel Mensal Os injetveis mensais atualmente comercializados, oferecem
doses aceitveis de esterides sexuais e, por conterem estrognios naturais, podem
ser usados com segurana na mulher climatrica, desde que observadas as suas
contra-indicaes.
Injetvel Trimestral considerado excelente para mulheres nesta faixa etria
pela grande eficcia, observando-se as contra-indicaes. Alm disso, oferece proteo
endometrial. Aps a injeo inicial, o endomtrio se torna atrfico, podendo ser este
efeito benfico, particularmente em mulheres sem ovulao com endomtrios sob efeito
estrognico no antagonizado, ocorrncia extremamente comum durante o climatrio.
A principal desvantagem refere-se s modificaes do padro menstrual, entre elas, a
amenorria (55-60%) e as irregularidades menstruais (20-25%). Tais irregularidades
podem, nesta faixa etria, limitar a aceitao e a continuidade do mtodo e trazer
preocupao pela presena de eventuais anormalidades endometriais.
121

Miniplula tendo em vista a reduo da fertilidade, que se observa nesta faixa
etria, o emprego isolado de progestognios tem elevada eficcia no climatrio, apesar
da mesma ser inferior a dos anticoncepcionais hormonais combinados orais. Seu uso
restrito aos casos de intolerncia e/ou contra-indicaes aos estrognios. Tem como
inconveniente alta freqncia de irregularidades menstruais, que j comum nessa
faixa etria e a supresso da lipoprotena protetora da arterosclerose.

Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)
Os anticoncepcionais orais podem ser utilizados em mulheres acima de 35 anos,
devendo ser empregados os que contm desogestrel ou gestodene, com 20 ou 30 mg
de etinilestradiol. Essas associaes alm de garantir a excelente eficcia, tm melhor
tolerabilidade, reduzindo os fatores de risco.
No existe exame especfico para a seleo de pacientes candidatas a
contracepo hormonal no perodo do climatrio. Os exames devem ser recomendados
com base exclusiva nos programas de ateno primria sade da mulher.
O tabagismo em mulheres acima dos 35 anos constitui contra-indicao para os
AHCO. A interrupo do hbito de fumar dever ter ocorrido h pelo menos 12 meses
para se considerar uma mulher como ex-tabagista e permitir o uso destes frmacos.
Alm dos benefcios no contraceptivos j referidos genericamente para usurias
de AHCO, seu emprego em mulheres perimenopusicas adiciona os seguintes
benefcios que so especficos neste perodo da vida:
* Ciclos menstruais regulares
* Reduo do fluxo menstrual e da dismenorria
* Reduo da anemia
* Manuteno da densidade mineral ssea
* Proteo contra aterosclerose
Atualmente no existe qualquer razo que impea, em mulheres saudveis no
tabagistas, o uso dos AHCO de baixa dosagem at a menopausa, obedecendo ao
limite etrio mximo de 50 anos.

122
6.4. Referncias bibliogrficas:

BRASIL. Ministrio da Sade (BR). 2004: Ano da Mulher. Braslia (DF): Ministrio da
Sade; 2004
a
.

BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Programa Viva Mulher.
Braslia, 2004
b
.

BRASIL. Ministrio da Sade. Controle do Cncer de mama. Documento consenso.
Abril de 2004
c
[online].

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de
Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para
laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais de
sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006 [online].

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de
Aes Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade da Mulher/ Assistncia
ao Planejamento Familiar 4 ed. Braslia, 2001. 138p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia a Sade. Instituto
Nacional do Cncer de Controle do Tabagismo, Preveno e Vigilncia do Cncer
(Conprev). Falando sobre cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000.
52 p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2815, 29 de maio de 1998. Dirio oficial, 2
jun., 1998a. Seo 1. p.47-48.

BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem/Conselho Regional de Enfermagem de
Gois. Legislao. 1996.

BRASIL. Ministrio da Sade. Aes de informao, educao e comunicao.
Braslia: Projeto Nordeste/Ministrio da Sade, 1996.

BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000. 1034p.

BIGUELINI, CRISTINA POLL et al. Como Elaborar um Protocolo para Enfermeiros
em Sade Pblica: O Relato de uma Experincia. 2 ed. Francisco Beltro - PR.
Calgan Editora Grfica Ltda, 2002; 371p.

PREFEIRTURA MUNICIPAL DE BETIM. Secretaria Municipal de Sade,
Coordenadoria Operacional. Protocolo de Assistncia ao Planejamento Familiar.
Betim (MG), 2000. 29 p (mimiografado)

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and inerpretation of
anthropometry. Report of a WHO Technical Report Series. N.854, 1995. In: BARROS
A.L.B.L. et al. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no
adulto. Porto Alegre: Artemed, 2002.

123
7. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA SADE DA
FAM LI A

7.1. Introduo

A Estratgia Sade da Famlia vem se destacando como estratgia para a
reorganizao da Ateno Bsica, na lgica da vigilncia sade, representando uma
concepo da sade centrada na promoo de qualidade de vida. Caracteriza-se pela
assistncia integral ao indivduo dentro do seu contexto familiar e social, econmico e
cultural, sem prejuzo s aes curativas e com a participao da comunidade,
integrando-os aos diversos membros da equipe para um trabalho em conjunto. uma
nova forma de cuidar da sade da populao.

Objetivo da Estratgia

Melhorar a qualidade de vida da populao cuidando da famlia em todas
as fases da vida, da concepo at a senilidade, conscientizando a comunidade para a
importncia de um equilbrio entre as aes de sade e o meio ambiente. de extrema
importncia tambm o conhecimento de todas as questes de sade e doena dos
indivduos, como por exemplo, as condies de moradia, trabalho, escolarizao, suas
relaes com seus parentes, sua histria de vida e de sade. Alm disso,
imprescindvel estabeler vinculo de confiana entre as famlias e a equipe.
Outro objetivo da estratgia Sade da Famlia ser a porta de entrada do
sistema de sade, o que significa que quando um usurio necessitar de um tratamento
especializado, quem o encaminhar dever ser um dos membros da equipe do E.S.F

Onde se desenvolvem as aes

As aes podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, na comunidade ou no
domiclio.
nas unidades de sade: geralmente, so os locais onde realizam-se as
aes curativas. Entretanto, podem ser feitas, alm das consultas,
palestras, rodas de conversa, etc.;
124
Na comunidade: utiliza-se o espao das creches, escolas, igrejas, centros
comunitrios e outros aparelhos sociais presentes em cada comunidade
especfica a fim de que todos sejam atores sociais no processo sade-
doena.
No domiclio: o domiclio representa o epicentro da maioria dos processos
de sade-doena que se desenvolvem no indivduo, na famlia e na
comunidade. Neste aspecto a visita domiciliar a ferramenta
indispensvel para a efetividade das aes de sade realizadas nos
centros de sade e na comunidade.

O Agente Comunitrio de Sade ( ACS)

comumente chamado de elo entre a equipe e a comunidade. Deve ser
um membro da prpria comunidade e tem como objetivo a visita a todas as famlias, no
mnimo uma vez ao ms, o que lhe permite trazer para a equipe as necessidades dos
indivduos, famlias e comunidade.

Parcerias

O E.S.F. deve estabelecer parceria com a sociedade organizada, ou seja,
associaes comunitrias, escolas, creches, polcia local e outros, a fim de que juntos
possam contribuir para melhorar a qualidade de vida.

O trabalho da E.S.F.

Deve ser o mais humanizado possvel, com vnculo e responsabilidade
sobre sua rea de abrangncia. Alm disso, as aes da equipe devem ser resolutivas
e ter como intuito o atendimento integral ao indivduo, famlia e comunidade, dentro do
seu contexto, scio, econmico e cultural, ou seja, respeitando suas crenas, seus
mitos, valores, entre outros.

125

7.2. Fluxograma

Orientar sobre o funcionamento
da Estratgia Sade da Famlia,
encaminhando-o para a Unidade
de Sade pertinente.
Comunidade
Igreja Creche Escola Outros
Cliente
UABSF
Morador da
rea
Cadastramento
(Anexo I)
(Anexo II)
Agendada

No
agendada
Encaminhamento
No
Sade da
Mulher
Hipertenso
Diabetes
Tuberculose
Sade CD
da Criana
Adolescente Idoso DST/AIDS
Outros
Sim
Triagem
Sade do
Trabalhador
Mdico da equipe
ou outros
profissionais
Triagem
Outras Atribuies do
Enfermeiro (Anexo III)
126

7.2.1. Anexo I - Cadastramento

Cadastramento: o registro de todos os clientes em formulrios especficos. Os ACS
devem cadastrar todos os moradores novos e residentes na rea.
Os ACS fazem visitas domiciliares diariamente e cadastram em uma ficha
especfica todas as famlias que residam na sua microrea.
Atravs deste cadastro feito um diagnstico das levantados s prioridades de
sade da regio e o planejamento estratgico.

7.2.2. Anexo II - Consultas

Durante a consulta de enfermagem, cabe ao enfermeiro realizar a prescrio de
medicamentos e solicitao de exames de acordo com os protocolos especficos de
Pr-natal, Hipertenso e Diabetes, Tuberculose, Hansenase e outros constantes neste
Protocolo de Ateno Sade Bsica ou conforme protocolos estabelecidos nos
programas do Ministrio da Sade.
A consulta de enfermagem pode ser realizada tanto na Unidade de Sade
quanto no domiclio.

VD - Visita domiciliar do enfermeiro

Permite avaliar uma srie de condies que no so percebidas no consultrio e
as vezes discordantantes da impresso que temos durante a consulta na unidade.
Torna-se importante:

Proceder a visita seguindo um objetivo especifico, que deve ficar bem
esclarecido para o cliente e sua famlia.
Acompanhar o trabalho dos ACS.
Auxiliar a famlia a reconhecer as necessidades de sade dentro do seu
contexto.
Identificar junto com a famlia meios para melhorar a qualidade de vida de seus
membros (famlia e comunidade)
Preparar a famlia para o auto-cuidado
127
Ajudar a famlia a descobrir solues que auxiliem, reduzam/aliviem os
sofrimentos fsicos, emocionais e espirituais.
Incentivar a famlia para adoo de hbitos saudveis.
Encorajar as narrativas de agravos.
Incentivar relacionamento cooperativo.
Elaborar planos de cuidados para a famlia (individual ou coletivo)
Atuar na converso de modelo (diretrizes do SUS)
Fazer planejamentos estratgicos
Gerar / obter dados e analis-los, produzindo informaes sobre as
necessidades de sade da populao e organizar o processo de trabalho da
equipe de E.S.F., intervindo nas necessidades de sade.

7.2.3. Anexo III Outras Atribuies do Enfermeiro

1 Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar aes de Sade
2 Executar as aes de assistncia integral em todas as fases do ciclo de vida;
criana, adolescente, mulher, adulto e idoso.
3 Executar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria;
4 Realizar aes em diferentes ambientes como na UABSF (Unidade de Ateno
Bsica a Sade da Famlia), no domiclio e em aparelhos sociais da sociedade
(creches, escolas etc.);
5 Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas,
fazendo a indicao para a continuidade de assistncia prestada;
6 Realizar as atividades correspondentes as reas prioritrias de atuao bsica,
definido na norma operacional de assistncia sade NOAS 2001. (pg. 60 guia
bsico)
7 aliar a atuao clinica pratica de sade coletiva.
8 Organizar e coordenar a criao de grupos para a promoo da sade, como de
hipertensos, diabticos, sade metal e outros;
09 Supervisionar e coordenar aes para a capacitao dos agentes comunitrios de
sade e de auxiliares de enfermagem,com vista ao desempenho de suas funes.
10- Promover parcerias com equipamentos sociais
11- Tabular os dados epidemiolgicos
12 - Planejar estratgias para reduo de morbimortalidade na comunidade/populao
adscrita.
13 - Participar de capacitaes e ser disseminador do conhecimento
128
14 - Fazer interao entre o saber cientfico e popular
15 - Despertar na comunidade a sua noo de cidadania
16 - Participar de eventos, conselhos, comits que contribuam para melhor articulao
social.
17 - Incentivar hbitos de vida saudveis na comunidade, saneamento, alimentao,
etc.
18 - Facilitar a articulao Unidade-Comunidade-Equipe.

7.3. Referencias bibliograficas:

1 Brasil Ministrio da Sade Sade da Famlia Estratgia para
Reorganizao do Modelo Assistencial - Braslia DF 1997
2 Brasil Ministrio da Sade Guia Prtico do programa sade da
Famlia Braslia DF 2001
3 Brasil Como Elaborar um Protocolo, em Sade Pblica: O Relato de uma
experincia /Cristina Poll II Biguelini...[et at]-Francisco Betro: Berzo- Editora-
CALGAN-Paran-2001
4 Brasil Ministrio da Sade-IDS Instituto Para O Desenvolvimento-da Sade-IDS-
Universidade de So Paulo -USP-Manual de Condutas de Enfermagem-.Braslia-DF-
2002.
129

8. PROTOCOLO DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMI SS VEI S

8.1. Introduo

O atendimento de pacientes com DST (s) (Doenas Sexualmente
Transmissveis) tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de
transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as
complicaes advindas da(s) DST (s) em questo, e a cessao imediata dos sintomas.
O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta de
Enfermagem (Lei do Exerccio Profissional n. 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e
regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87 de 08 de junho de 1987): exames
laboratoriais, diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados (Resoluo
COFEN-195/1997).
A conduta, no entanto, no dever depender de processos demorados de
realizao e/ou interpretao dos exames (Abordagem Sindrmica ANEXO 1). No
se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem papel
fundamental principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que
serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de
sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.
Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados (MS), so instrumentos
que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises.
Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional Enfermeiro, ainda que no
especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico baseado em uma
abordagem sindrmica e implementar o tratamento imediato. Alm disso, dever
realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de
riscos, para a convocao, orientao e tratamento de parceiros, promoo de
incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.
Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm
as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes.
O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem
constituir-se nos principais elementos diagnsticos das DST (s).
Os profissionais Enfermeiros(as) devero aproveitar o ensejo para incluir na
consulta de enfermagem o exame clnico-genital minucioso. Nesta oportunidade,
130
devero orientar quanto necessidade da reduo de comportamentos de risco,
cuidados higinicos, teste anti-HIV e sfilis, aconselhamento e estmulo adeso ao
tratamento, alm da promoo do uso de preservativos, convocao dos parceiros
sexuais e a notificao do caso.
Sempre que possvel dever ser realizada pesquisa e observao de achados
que possam identificar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de
presso arterial, palpao de mamas e toque retal. A colpocitologia oncoparasitria
dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio do retorno da paciente.

8.2. Identificao das sndromes

Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos diferentes, estes
apenas determinam um nmero limitado de sndromes. Uma sndrome constituda por
um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser observados
durante o exame.
As principais caractersticas da abordagem sindrmica so:

classifica os principais agentes etiolgicos segundo as sndromes clnicas por
eles causados;
utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma
determinada sndrome;
indica o tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes na sndrome;
inclui o tratamento dos parceiros, o aconselhamento e a educao sobre
reduo de risco, a adeso ao tratamento e o fornecimento e orientao para
utilizao adequada de preservativos;
inclui a oferta da sorologia para sfilis e para HIV.

131

A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais sndromes de DST e
suas etiologias mais comuns.

Sndrome
Sintomas Mais
Comuns
Sinais Mais Comuns Etiologias Mais
Comuns
Corrimento Vaginal Corrimento vaginal

Prurido
Dor mico
Dor durante relao
sexual
Odor ftido
Edema de vulva
Hiperemia de vulva
Corrimento vaginal
e/ou cervical
Vulvovaginite
infecciosa:
. Tricomonase
. Vaginose
Bacteriana
. Candidase
Cervicite:
. Gonorria
. Infeco por
Clamidia
Corrimento Uretral Corrimento uretral
Prurido
Estrangria
Polaciria
Odor ftido
Corrimento uretral
(se necessrio, pea
para o paciente
ordenhar a uretra)
Gonorria
Infeco por Clamidia
Tricomonase
Micoplasma
Ureaplasma
lcera Genital lcera genital lcera genital
Aumento de linfonodos
inguinais
Sfilis
Cancro mole
Herpes genital
Donovanose
Desconforto ou Dor
Plvica na Mulher
Desconforto ou Dor
Plvica
Dor durante relao
sexual
Corrimento cervical
Dor palpao
abdominal
Dor mobilizao do
colo
Temperatura > 38C
Gonorria
Infeco por Clamidia
Infeco por germes
Anaerbios

O principal objetivo da abordagem sindrmica facilitar a identificao de uma
destas sndromes para ento maneja-las de forma adequada.
Como as sndromes so relativamente fceis de serem identificadas, foi possvel
elaborar um fluxograma (MS) para cada uma delas. Cada fluxograma conduz as
decises e aes que precisam ser tomadas, levando condio ou condies que
devam ser tratadas. Um Enfermeiro bem treinado poder usar os fluxogramas com
facilidade, tornando possvel a assistncia aos portadores de DST em qualquer servio
de sade, onde ele ento ter acesso orientao, educao, aconselhamento,
oferecimento de testes para sfilis e para o HIV e o tratamento j na sua primeira
consulta.
132

8.3. 1 Corrimento Uretral

8.3.1.1. Notas do fluxograma de corrimento uretral

8.3.1.1.1. Paciente com queixa de corrimento uretral
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa
do paciente ao se apresentar no servio de sade.

133
8.3.1.2. Tratar clamdia e gonorria

Este quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e
gonorria, sendo que quando estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se
tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro:

CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1g, VO, em dose nica;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12
horas, durante 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-
indicado em menores de 18 anos); ou
Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-
indicado em menores de 18 anos); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7
dias
mais Metronidazol 2g, VO, dose
nica.

8.3.1.3. Uretrite gonoccica

Tratamento

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou

O critrio de cura no homem basicamente clnico.

134
Observaes

Deve-se considerar a existncia de infeces associadas por C. trachomatis ou
T. vaginalis. Caso um destes ocorra, ser necessrio tratamento especfico em
conjunto (ver tratamentos nos captulos correspondentes).
Os pacientes devem se abster de relaes sexuais e evitar contaminao dos
olhos, alm de bebidas alcolicas (irritante de mucosa), bem como a expresso da
glande para evidenciao de possvel secreo uretral.
Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as
parceiras (ou parceiros) sexuais para atendimento mdico, pois elevado o risco de
transmisso (90 a 97%).
fundamental que todas as parceiras (ou parceiros), com sintomas ou no, de
homens com infeces gonoccicas recebam prontamente o tratamento.

PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV, devem ser tratados com os esquemas acima referidos.

8.3.1.4. Uretrite no gonoccica

TRATAMENTO

Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

135
RECOMENDAES

Devido freqente associao desta infeco com a uretrite gonoccica,
recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas.
As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento
que os pacientes.

PORTADOR DO HIV
Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.

136
8.3.2. Corrimentos vaginais

8.3.2.1. Notas do fluxograma de corrimentos vaginais

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE
CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO
137
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa
da paciente ao se apresentar no servio de sade ou, estando a paciente no servio,
para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.

8.3.2.2. Anamnese (determinao do escore de risco)

ESCORE DE RISCO
parceiro com corrimento uretral = 2
idade menor que 20 anos = 1
sem parceiro fixo = 1
mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
novo parceiro nos ltimos trs meses = 1

8.3.2.3. tratar infeco por clamdia e gonorria

CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1g, VO, em dose
nica; ou
Doxiciclina
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12
horas, durante 7 dias (contra-
indicado em gestantes e nutrizes);
ou
VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
Mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-
indicado em gestantes, nutrizes e menores de
18 anos); ou
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-
indicado em gestantes, nutrizes e menores de
18 anos); ou

Gestantes ou Nutrizes:

CLAMDIA GONORRIA
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7
dias; ou 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06
horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06
horas, por 14 dias (casos de sensibilidade
gstrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
mais
400mg, VO, dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica;
ou
Espectinomicina 2g IM, dose nica.
2g IM, dose nica.

138
Parceiros:

CLAMDIA mais GONORRIA
Azitromicina 1 g, VO, dose
nica.
Ofloxacina 400 mg, VO, dose
nica

8.3.2.4. Tratar tricomonase

Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou

Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.

Nutrizes:

Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou

Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no
peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a
retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb).

Parceiros: tratar sempre, no mesmo perodo que a paciente, e com o mesmo
medicamento, em dose nica.

Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados
acima.

139
Observaes:
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.

Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-
se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar,
nusea, tontura e "gosto metlico na boca")

O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral, e nos casos de alcoolatria.

A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e
repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas
alteraes.

Durante o tratamento, devem-se suspender as relaes sexuais.

Manter o tratamento se a paciente menstruar.

8.3.2.5. Tratar vaginose bacteriana

Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou

Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou

Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou

Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou

140
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou

Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em
gestantes).

Gestantes:

Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o
primeiro trimestre); ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro
trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias
(uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu
uso nesta populao).

Em caso de gestao de Alto Risco, encaminhar para ginecologista que
acompanha a paciente.

Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de
parceiros apenas para os casos recidivantes.

8.3.2.6. Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou

Gestantes: tratar aps o primeiro trimestregestacional com Metronidazol 250mg, VO,
de 8/8 horas, por 7 dias

Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose nica 2g.
141

8.3.2.7. Tratar candidase

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou,
Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3
dias; ou
dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao
deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 5 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3
dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por
7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.

Para alvio do prurido (se necessrio): fazer imbrocao vaginal com violeta de
genciana a 2%.

O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil
controle; nestes casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar
com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou
Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

142
Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez,
podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se
estabelece nesse perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados
pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou
Clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento
sistmico.

Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores
recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.

Observaes:
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive
a infeco pelo HIV, uso de corticides.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa
ventilao.

8.3.2.8. Vulvovaginites

Etiologia
Infeces: bacteriana, viral, fngica.
Infestaes: protozorios, metazorios.
Hormonais
Neoplsicas
Alrgicas
Traumticas
Idiopticas (psicossomticas)

8.3.2.9. Vaginose bacteriana

DIAGNSTICO
O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos
seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos:
corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade
varivel;
143
pH vaginal maior que 4,5;
teste das aminas positivo;
presena de "clue cells" no exame bacterioscpico, associada ausncia de
lactobacilos.

Tratamento

Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou
Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou
Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em
gestantes).

Gestantes

Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o
1 trimestre); ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro
trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias
(uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu
uso nesta populao).

Parceiros
No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros
apenas para os casos recidivantes.

144
Observaes:
nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca").
Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolatria.

8.3.2.10. Candidase vulvovaginal

Conceito e agentes etiolgicos
Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:
gravidez;
diabetes melitus (descompensado);
obesidade;
uso de contraceptivos orais de altas dosagens;
uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores;
hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam
a umidade e o calor local);
contato com substncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume,
desodorantes); e
alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo
HIV.

observaes:
O simples achado de cndida na citologia onctica em uma paciente
assintomtica, no permite o diagnstico de infeco clnica, e, portanto, no
justifica o tratamento.
Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada
a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados os fatores predisponentes
citados anteriormente.

145
Tratamento
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias;
ou,
dias; ou
dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao
deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 5 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se,
por 6 a 12 dias; ou,
Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3
dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por
7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.

O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil
controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar
com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO,
dose nica; ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

Para alvio do prurido (se necessrio): embrocao vaginal com violeta de genciana a
2%.

146
Gestantes
A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo
apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse
perodo.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em
gestantes; deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um
perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.

Parceiros
No precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam
o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.

Observaes
Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, infeco
pelo HIV, uso de corticides.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa
ventilao.

8.3.2.11. Tricomonase genital

Caractersticas clnicas
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-
cheiro;
prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica (ocasionalmente);
sintomas urinrios (disria, polaciria);
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com
aspecto de framboesa;
teste de Schiller positivo (iodo negativo ou "onide").

147
Observaes:
Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so
completamente assintomticas.
O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina
impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata
de uma DST.
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e
repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas
alteraes.

Tratamento
Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou 2 g, VO
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

Gestantes
Tratar somente depois de completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO,
dose nica.

Nutrizes
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias;
ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento, diretamente no
peito, por 24 horas. Neste perodo, a mulher dever ser orientada quanto a
retirada e armazenamento do leite, a fim de garantir a nutrio do beb).

Parceiros
Tratar sempre, ao mesmo tempo em que a paciente, e com o mesmo
medicamento e dose.

148
Observaes
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca").
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral, e nos casos de alcoolatria.
associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir
a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.

8.3.2.12. Cervicite mucopurulenta

Tratamento
Dada impossibilidade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da
consulta e alta prevalncia de gonococos e clamdia nas cervicites ou endocervicites,
alm da necessidade de se prevenir as seqelas da DIP, preservando-se assim a
sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em
gestantes e nutrizes); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e
menores de 18 anos);ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes
e menores de 18 anos); ou
Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
149

Gestantes

A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de
prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento
intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a
conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo,
pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.
A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos
prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de
conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco
da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo
canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida.

O tratamento da gestante deve ser feito com:

Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias (casos de
sensibilidade gstrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
mais
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou
Espectinomicina 2g IM, dose nica. 2g IM, dose nica.

Parceiros:
Azitromicina, 1g, VO, dose nica,
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica.

150

8.3.2.13. Pediculose pubiana

Tratamento e recomendaes
Seguir as mesmas indicaes da escabiose.

8.3.2.14. Escabiose

Tratamento

Monossulfiram a 25%:
deve ser diludo em gua (para crianas em 3 vezes o volume em gua, para
adultos em 2 vezes);
o medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos
ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a
regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes;
pode ser usado mesmo se houver infeco secundria;
no ingerir bebida alcolica durante seu uso.

Enxofre precipitado a 5 - 10%:
aplicar noite aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo
e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital. Deixar agir por 12
horas, lavar e repetir o processo aps 24 horas, num total de 3 aplicaes. Mais
indicado para crianas at 5 anos e gestantes;
preparado em creme ou vaselina, pouco irritante;
pode ser usado mesmo se houver infeco secundria.

Benzoato de benzila a 25%
o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos
ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem a
regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes;
se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser
previamente tratadas antes da aplicao.

151
Gamabenzeno hexaclorado a 1%:
pode ser usado em loo ou creme, 1 nica aplicao. Deve ser evitado em
gestantes e lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o
banho aps 8 a 12 horas da aplicao;

Deltametrina (derivado das piretrinas)
o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos
ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a
regio genital;
deixar agir por 12 horas, e repetir aps 24 horas num total de 3 aplicaes.

Recomendaes

Repetir o esquema 7 dias aps.
As roupas de cama e de uso pessoal devem ser bem lavadas, expostas ao sol e
passadas com ferro. No h necessidade de serem fervidas.
Todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente
tratadas.

Gestante
Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme
orientado acima. a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme
orientado acima.
Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme
orientado acima. a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado
acima.

152

Portador do hiv
Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tem maior
risco para infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes
devem, portanto, ser referidos para especialistas.

8.3.3. lceras genitais

153

8.3.3.1. Notas do fluxograma de lcera genital

Paciente com queixa de lcera genital

Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal
queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.

8.3.3.2. Tratar sfilis e cancro mole

Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est
disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera
genital, a sfilis primria e o cancro mole:

SFILIS CANCRO MOLE
Penicilina G Benzatina, 2.4
milhes UI, via IM, em dose nica
(1,2 milho UI em cada ndega);
ou
VO, 6/6 horas por 15 dias (para
os pacientes)
comprovadamente alrgicos
penicilina ver captulo especfico
sobre alergia penicilina a seguir)
Mais Azitromicina 1g VO em dose nica; ou
Tianfenicol 5g,VO, dose nica; ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3
dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e
menores de 12 anos); ou 500mg, VO, 12/12
horas, por 3 dias (contra-indicado para
gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10
dias ou at a cura clnica (contra-indicado para
gestantes e nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias
(contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e
160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at
a cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias.

Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com:
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica,
mais
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura
clnica.
Gestantes: Encaminhar ao gineco-obstetra em caso de diagnstico de Sfilis
(Alto Risco).

154
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?
Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel que esteja
ocorrendo um quadro crnico compatvel com donovanose ou outras patologias, como
neoplasias. Encaminhar para especialista.

8.3.4. Sfilis

TRATAMENTO

Sfilis primria:
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em
cada glteo).

Sfilis recente secundria e latente:
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, repetida aps 1 semana. Dose total de
4.8 milhes U.I.

Sfilis tardia (latente e terciria):
Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de
7.2 milhes U.I.

Gestantes: Encaminhar ao gineco-obstetra em caso de diagnstico de Sfilis (Alto
Risco).

As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal
durante a gestao, que poder ser feito pelo Enfermeiro, devendo ser novamente
tratadas pelo mdico se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos
duas diluies na titulao.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser
dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de
seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no se deve considerar o feto tratado.
importante observar o capitulo ALERGIA PENICILINA.

155
RECOMENDAES
Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia, portanto
devero ser acompanhados pelo mdico.
Com o objetivo de prevenir leses irreversveis da sfilis terciria, recomenda-se
que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os
portadores do HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia.
Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no
caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem
tratamento com eritromicina (estearato ou estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 15 dias para a sfilis recente, e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina
indicada na mesma dosagem, porm contra-indicada em gestantes e nutrizes.
Tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15 dias,
na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia; porm estes medicamentos, com
exceo da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e
nutrizes e todas estas drogas exigem estreita vigilncia, por apresentarem menor
eficcia.
Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo
de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em
titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses.
Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo
tratamento, mesmo na ausncia de sintomas.
importante observar o capitulo ALERGIA PENICILINA.

Tratamento da sfilis adquirida:

Ver tratamento referido anteriormente no captulo especfico de sfilis.
Reforar a orientao para que as pacientes, e seus parceiros, evitem relaes
sexuais quando em tratamento, e s as tenham usando preservativo.
Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL, considerando resposta
adequada ao tratamento, manuteno ou declnio dos ttulos. Aps o tratamento
da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses
durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a
156
duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo
na ausncia de sintomas.
Reiniciar o tratamento em caso de interrupo ou se houver quadruplicao dos
ttulos do VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8).
Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso
da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem
tratamento com eritromicina (estearato/estolato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por
15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia; a tetraciclina
indicada na mesma dosagem e tambm pode ser usada a doxiciclina, 100 mg,
VO, de 12/12 horas, por 15 dias, na sfilis recente, e por 30 dias na sfilis tardia;
porm estes medicamentos, com exceo da eritromicina (estearato), so
contra-indicados em gestantes e nutrizes e todas estas drogas exigem estreita
vigilncia (seguimento dos casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia.

8.3.5. Cancro mole

TRATAMENTO
Azitromicina 1g VO em dose nica; ou
Tianfenicol 5g,VO, dose nica; ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para
gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica
(contra-indicado para gestantes e nutrizes); ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes); ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias
ou at a cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene
local.

157

Recomendaes:
O paciente deve ser reexaminado 3-7 dias aps iniciada a terapia, devendo, ao
fim desse perodo, haver melhora dos sintomas e da prpria leso.
O seguimento do paciente deve ser feito at a involuo total das leses.
Deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena.
Tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena
clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores
assintomticos, principalmente entre mulheres.
muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela
pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica
para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso.
A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos, pode ser indicada, mas deve ser feita por mdico, para alvio de
linfonodos tensos e com flutuao.
So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos
acometidos.

Gestante
Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato.
Apesar disso, permanece a possibilidade terica. No se deve esquecer que 12 a 15%
das leses tpicas do cancro mole so infeces mistas com H. ducreyi e T. pallidum.

Tratamento:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Nas pacientes
que no responderem ao tratamento, administrar Ceftriaxona 250 mg, IM, dose
nica.

8.3.6. Linfogranuloma venreo

Tratamento
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias; ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg),, VO, de 12/12 horas, por 21
dias; ou,
158
Tianfenicol 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 14 dias.

Parceiros
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato
sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.

Observaes
A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da
linfadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente
erradicados de modo rpido.
Os antibiticos no revertem as seqelas, como estenose retal ou elefantase
genital.
A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos.
Se no houver resposta clnica aps 3 semanas de tratamento, deve ser
reiniciado o tratamento com outro medicamento.
Aqueles bubes que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha
calibrosa, que deve ser feita por mdico e no devem ser incisados
cirurgicamente.

Gestante
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21dias.

8.3.7. Donovanose

Tratamento
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3
semanas); ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, at a
cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou
Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou
Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento; a
partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo
3 semanas).
159

Observao: no havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de
tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, recomenda-se adicionar um
aminoglicosdeo, como a gentamicina 1mg/kg/dia, EV, de 8 em 8 horas.

Recomendaes
A resposta ao tratamento avaliada clinicamente; o critrio de cura o
desaparecimento da leso.
As seqelas deixadas por destruio tecidual extensa, ou por obstruo linftica,
podem exigir correo cirrgica.
Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros
sexuais.

Gestantes
Doena de baixa incidncia em nosso meio. No foi relatada infeco congnita
resultante de infeco fetal.

A gestante deve ser tratada com:
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica (no mnimo
por 3 semanas).

Observao: no tratamento da gestante a adio da gentamicina deve ser considerada
desde o incio.

Violncia sexual e DST

Cuidados Profilticos
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos
fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:

160
profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em perodo
frtil);
incio da antibioticoprofilaxia para DST;
coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis e HIV (para conhecimento
do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e
agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de
sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).
O atendimento da(o) paciente deve ser multiprofissional.

Preveno da Gravidez Indesejada

A anticoncepo ps-coital ou de emergncia uma medida essencial no
atendimento de pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepo
em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%,
sendo este risco aumentado no perodo frtil. O mtodo de Yuzpe o mais utilizado e
consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios,
iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos
contendo a associao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2
comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e
de 1,0 mg de Levonorgestrel). Outra opo a utilizao de 0,24 mg de Etinilestradiol e
1,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando at 72 horas aps o
coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de
Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas
doses).

Observao: em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo
da paciente, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de
Sade (SUS), quando encaminhado por mdico.
Quando disponvel o laboratrio, devero ser colhidos espcimes de vagina e
endocrvice para exame direto fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio
Thayer-Martin e para imunofluorescncia direta; devero ser colhidos espcimes da
endocrvice e reto para possvel deteco de infeco por Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis.

161
Profilaxia das DST
Para a maioria das DST no virais:
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica, (em gestantes, nutrizes e menores de 18
anos usar Cefixima 400mg, VO, dose nica) mais
Azitromicina 1g, VO, dose nica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500
mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) mais
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica mais
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (em gestantes tratar somente aps
completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24
horas).

Para hepatite B:
Iniciar a vacinao no esquema de 3 doses e encaminhar imediatamente para
um infectologista.
O tratamento e feito com gamaglobulina hiperimune (HBIG).

Observaes:
Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e
sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realizao de VDRL aps 30
dias e para sorologia anti-HIV aps 3 a 6 meses.
No existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficcia do uso
de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV aps abuso
sexual. Portanto esta situao no faz parte dos critrios de indicao para
utilizao de medicamentos anti-retrovirais do Ministrio da Sade.

Infeco pelo papilomavirus humano (hpv)

Agente etiolgico

Associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas do colo uterino e seus
precursores.

Classificao em
funo da associao
com leses graves
Tipos de HPV
Associao com leses cervicais
Baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente
inexistentes em carcinomas invasores
162
Risco intermedirio 31, 33, 35, 51, 52 e 58 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5%
dos carcinomas invasores
Alto risco 16 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor
18, 45 e 56 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma
invasor

DIAGNSTICO
Nesses casos recomenda-se encaminhar a(o) paciente para o ginecologista/urologista.

O TRATAMENTO DO CONDILOMA DEVER SER FEITO PELO MDICO, O ENFERMEIRO
PODER FAZER SEGUIMENTO DOS CASOS DE HPV ASSINTOMTICOS.
163

9. PROTOCOLO DE HI PERTENSO ARTERI AL

9.1.1. Introduo

A hipertenso arterial uma doena multicausal e multifatorial. Sua preveno,
atravs do diagnstico precoce e controle atravs do tratamento adequado, exigem
diferentes abordagens profissionais para que os ensinamentos se processem e sejam
transformados em mudanas de hbitos de vida da populao.
Sabe-se que atuao de equipe multiprofissional tem a vantagem de
proporcionar aes diferenciadas, tais como: viso multidisciplinar do indivduo,
padronizao do atendimento, troca de informaes e conhecimentos, e com isso
consegue-se uma maior adeso dos pacientes ao programa de Hipertenso e melhores
resultados no tratamento.
Atualmente, define-se como Hipertenso Arterial uma presso arterial
sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ou uma presso arterial diastlica maior ou igual
a 90 mmHg, em indivduo adultos que no esto em uso de medicao anti-
hipertensiva (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, ano 2002).
O objetivo primordial do tratamento da Hipertenso Arterial a reduo da
presso arterial a nvel de 140 / 90 mmHg, atravs de medidas no medicamentosas
isoladas ou associadas a medicamentos anti-hipertensivos.

164
RECEPO
(Triagem)
(anexo)
P.A. Normal
( < 130 e < 85 mmHg)
sem fator de risco
associado.
Solicitar retorno para nova
aferio
CE Anual.
P.A. Normal
< 130 e < 85 mmHg com
fator de risco associado.
(Anexo 2)
CE imediata para
avaliao e solicitao
de exames.
(Anexo 3 )
CM para entrega de
resultados de exames.

- Hipertenso estagio 2
Sistlica 160 mmHg
Diastlica 100 mmHg

CM imediata
Ps consulta
CE / CN / CP /
CEF
(Anexo 4)
Retorno semanal (at
normalizao da P.A.)
Hipertenso Arterial estagio 1
Sistlica (140 159 mmHg)
Diastlica (90 99 mmHg)
(mmHg)

CE imediata para
avaliao e solicitao de
exames.
CM para entrega de
resultados exames.
Retorno bimestral
para reavaliao.
CM = Consulta Medicina CE = Consulta Enfermagem CEF = Consulta Educao Fsica CP = Consulta Psicologia
CN = Consulta de Nutrio (alteraes no peso; lipdios ou acido rico, insuficincia renal ou diabetes)
CM* CE * CN *
Cadastro
preconizado
pelo
Ministrio da
Sade (MS)
Cadastro
MS
ECM *
CE * CN *
Resultado Normal
CE Semestral
Resultado
Alterado
CM
165
9.1.2. Anexo 1 - Triagem

So atendimentos realizados preferencialmente pelo enfermeiro ou pelos
profissionais de enfermagem em um formulrio prprio (Anexo I), para triagem de
todas as pessoas que procuram o servio de hipertenso arterial da unidade.
Durante a consulta sero tomadas as medidas antropomtricas, e verificados
os pulsos e a presso arterial (1 aferio no incio da consulta e 2 ao trmino da
consulta, registrar os dois valores e considerar o valor pressrico mais alto para o
seguimento do fluxograma). E de acordo com os dados coletados, o paciente ser
orientado para retorno bimestral, trimestral, semestral e ou anual, ou poder ser
inscrito no programa seguindo o fluxograma estabelecido pela equipe.

CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL (> 18 ANOS)
Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)
Normal
Pr hipertenso
< 120
120-139
< 80
80-89
Hipertenso
Estgio 1
Estgio 2
140-159
160
90-99
100
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e
diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.

Fonte:Cadernos de Ateno Bsica n15
Hipertenso Arterial Sistmica Ano 2006

166
PROGRAMA DE HIPERTENSO
TRIAGEM

IDENTIFICAO DO USURIO
Nome (sem abreviaturas) :

Data Nascimento: Sexo:
M___ F___
Nome da me (sem abreviaturas) : Nome do pai:
Raa / Cor: Escolaridade: Profisso: Nacionalidade :
Naturalidade: Estado Civil

DADOS CLNICOS
Presso Arterial Sistlica e Diastlica (1 Aferio): ______/______ Cintura (cm) _________
Presso Arterial Sistlica e Diastlica (2 Aferio): ______/______ Peso(kg) _________
Altura (cm) __________ Glicemia Capilar (mg/dl) ___Em jejum ____Ps-prandial____

Antecedente familiar
Fatores de risco e Doenas concomitantes No Sim Presena de Complicaes No Sim
Diabetes Tipo 1 AVC
Diabetes Tipo 2 Doena Renal
Tabagismo Doena Vascular Perifrica
Sedentarismo Insuficincia Cardaca
Sobrepeso/Obesidade Infarto do Miocrdio
Hipertenso Arterial
ENDEREO
Rua : Qd. Lt.
Bairro: Municpio:
Telefone: CEP:
Fatores de risco e Doenas concomitantes No Sim Presena de Complicaes No Sim
Diabetes Tipo 1 AVC
Diabetes Tipo 2 Doena Renal
Sobrepeso/Obesidade Doenas cardiovascular. Qual? Infarto do
Miocrdio

Hipertenso Arterial Insuficincia Cardaca
167
9.1.3. Anexo 2 - Fatores de risco associados

Diabetes Mellitus: Glicemia de Jejum > 126 e Glicemia Ps-Prandial > ou =
200 mg/dl ou glicemia casual > ou = 200 mg/dl com sintomas clssicos.
Obesidade: IMC = Peso / Altura x Altura se > ou = a 25 Kg/m
2
.
Tabagismo;
Dislipidemia;
Sexo: Homens, Mulheres ps menopausa;
Histria familiar de doena cardiovascular em:
- Mulheres < de 65 anos de idade
- Homens < de 55 anos de idade

9.1.4. Anexo 3 - Consulta de enfermagem

ANAMNESE

Na anamnese do portador de presso arterial normal com fator de risco
associado ou o hipertenso deve ser considerados os seguintes pontos tpicos:

Hbito de fumar, uso exagerado de lcool, ingesto excessiva de sal,
aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de:
hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias, doena renal, doena crdio-
cerebrovascular, diabetes mellites e outras doenas associadas, e ainda
histria familiar destas doenas ou morte sbita.
Utilizao medicamentos que podem interferir no aumento da presso arterial,
tais como o uso de: anticoncepcionais, corticides, antiinflamatrios no
hormonais, estrgenos, descongestionantes nasais, anorexgenos (frmulas
para emagrecimento), ciclosporinas, eritropoetinas, cocana, antidepressivos
tricclicos e inibidores da mono-aminooxidase.
Sinais ou sintomas sugestivos de leses em rgos-alvo e/ou causas
secundrias de hipertenso arterial.
Tratamento medicamentoso anteriormente realizado e reao s drogas
utilizadas.
168
Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundria
de hipertenso arterial para as quais um exame clnico bem conduzido pode ser
decisivo como;

Pacientes com relato de hipertenso arterial de difcil controle e apresentando
picos tensionais graves e freqentes, acompanhados de rubor facial, cefalia
intensa e taquicardia, devem ser encaminhados unidade de referncia
secundria.
Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge antes dos 30 anos, ou de
aparecimento sbito aps os 50 anos, sem histria familiar para hipertenso
arterial, tambm devem ser encaminhados para unidade de referncia
secundria, para investigao das causas, principalmente renovasculares.

O exame fsico do portador de H. A. deve avaliar:
Os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos 4 membros.
A presso arterial em ambos os membros superiores, com o paciente deitado
e/ou sentado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso
postural);
Cadastro no Hiperdia.

Exames laboratoriais

Quando possvel, conforme o IV Consenso Brasileiro de HA e IV Diretrizes
Brasileiras sobre Hipertenso Arterial, a avaliao laboratorial complementar
mnima do portador de H. A deve constar dos seguintes exames que podero ser
solicitados pelo enfermeiro na 1 consulta. :

Urina (bioqumica e sedimento);
Creatinina srica;
Potssio srico;
Glicemia de jejum;
Colesterol total;
Eletrocardiograma de repouso.

169
9.1.5. Anexo -4 - ps Consulta mdica (ce/cn/cp/cef)

As ps-consultas devem ser realizadas pela equipe multiprofissional, de
acordo com o fluxograma apresentado anteriormente ou logo aps o atendimento
mdico com os pacientes diagnosticados como hipertensos e inscritos no programa.
Sero entregues os medicamentos prescritos pelo mdico, reforarda a importncia
do uso correto doe medicamentos adoo de hbitos saudveis de vida. Para se
obter um bom controle da presso e estimular a preveno e o controle de
complicaes. Principalmente em idosos que so mais resistentes a mudana de
hbitos.

ADENDOS:

Estratificao de risco e deciso terapeutica
Risco baixo Risco moderado Risco alto
Ausncia de fatores
de risco e ausncia
de leses em rgos
alvo
Presena de fatores
de risco, mas com
ausncia de leses
em rgos alvo
Presena de fatores
de risco e presena
de leses em rgos
alvo
PA normal Reavaliar em 2 anos . Medidas de preveno
Pr hipertenso Mudana de estilo de
vida
Mudana de estilo de
vida
Mudana de estilo de
vida*
Estagio 1 Mudana de estilo de
vida (reavaliar em 12
meses)
Mudana de estilo de
vida ** (reavaliar em
6 meses)
Tratamento
medicamentoso
Estagio 2 Tratamento
medicamentoso
Tratamento
medicamentoso
Tratamento
medicamentoso

* Tratamento medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete.
**Tratamento medicamentoso se mltiplos fatores de risco.
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n15 - Hipertenso Arterial Sistmica

Princpios gerais no tratamento da hipertenso arterial

O tratamento da HA inclui as seguintes estratgias: educao em sade,
modificaes dos hbitos de vida, envolvimento do indivduo no processo
teraputico e, se necessrio, medicamentos devero ser prescrito pelo mdico.
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis
(manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do
hbito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas).
170
O tratamento medicamentoso e no medicamentoso dos portadores de H.
A. deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes:

Idade do paciente;
Presena de outras doenas;
Capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso;
Estado mental do paciente;
Uso de outras medicaes;
Dependncia de lcool ou drogas;
Cooperao do paciente;
Restries financeiras.

Medida da presso arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente;
2. Certificar-se de que o paciente:
a) No est com a bexiga cheia.
b) No praticou exerccios fsicos.
c) No ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30
minutos antes do procedimento. temperatura agradvel
d) Ambiente agradvel (temperatura, rudos,etc)
3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo com
temperatura agradvel;
4. Localizar a artria braquial para palpao;
5. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria branquial;
6. Manter o brao do paciente na altura do corao;
7. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador
do manmetro aneride;
8. Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o desaparecimento do pulso para
estimao do nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar de
15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9. Colocar o estetoscpio nos ouvidos com curvatura voltada para a frente;
171
10. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial,
na fossa antecubital, evitando compresso excessiva;
11. Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medida;
12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel
estimado da presso sistlica;
13. Proceder a deflao a velocidade inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps a
determinao da sistlica aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando
congesto venosa e desconforto para o paciente;
14. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som
(fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de
deflao;
15. Determinar a presso sistlica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff) exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg
abaixo do ltimo som para confirmar o seu desaparecimento e depois
proceder a deflao rpida e completa;
16. Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando com a
posio do paciente, tamanho do manguito, e o brao em que foi feita a
mensurao. Dever ser registrado sempre o valor da presso obtido na
escala do manmetro, que varia de 2 a 2 mmHg, evitando-se
arredondamentos e valores de presso terminados em 5;
17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

172
9.2. Bibliografia

1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial / Ano 2002.
2. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo Vol.13 n1
janeiro / fevereiro 2003.
3. I Diretrizes do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira
de Cardiologia.
4. Plano de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e ao Diabetes
Mellitus.
5. Hipertenso Revista da Sociedade Hipertenso - Vol. 6 n 1 / 2003.
6. Normas tcnicas para o Programa Nacional de Educao e Controle da
Hipertenso Arterial Ministrio da Sade.
173

10. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUI DADOS
E TRATAMENTO DE PACI ENTES COM DI ABETES
MELLI TUS

Conceito

O Diabetes Mellitus uma doena que exige toda uma vida de
comportamentos especiais de auto cuidado para que a glicemia seja mantida o mais
prximo possvel da normalidade.
O controle inadequado do diabetes ao longo dos anos uma doena que
representa ameaa a vida do paciente , pois favorece o risco de doenas
coronarianas , acidentes vasculares cerebrais, retinopatias , nefropatia , insuficincia
vascular perifrica, morte prematura , entre outras.
A obteno do bom controle metablico ao longo da vida no fcil , pois o
diabetes uma doena imprevisvel e tambm porque cada pessoa responde de
maneira diferente ao tratamento, assim sendo , e considerando que a percentagem
dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so realizados pelo
paciente ou familiar . A educao assume importncia fundamental na teraputica e
na integrao do diabtico na sociedade , como recomenda a Organizao Mundial
De Sade.

A EDUCAO NO SOMENTE PARTE DO TRATAMENTO DO DIABETES;
O PRPRIO TRATAMENTO.

174
10.1. Triagem

Consulta de
Enfermagem
Sinais / Sintomas
Condies de Risco
Anexo I (Presentes)
Glicemia Capilar
< 100 mg/dl 100 199mg/dl 126 **mg/dl
Glicemia de Jejum *
Diabetes Improvvel
140 **
mg/dl
Diabetes
Testar glicemia de jejum a
cada 2 anos se assintomtico e
pertencente a grupo de risco
100 139 mg/dl
Consulta Enfermagem
Educao
Consulta Mdica
Trimestral
175

10.2. ANEXO I

QUANDO SUSPEITAR

Sinais / Sintomas Condies de Risco
Poliria Nictria Idade a 40 anos
Polidipsia Boca Seca Histria familiar
Polifagia Obesidade (particularmente do tipo
andride)
Emagrecimento rpido Presena de doena vascular
aterosclertica antes dos 50 anos
ou de seus fatores de risco
(hipertenso, dislipidemia, etc.)
Fraqueza Astenia Letargia Histria prvia de diabetes,
hiperglicemia ou glicosria
Prurido vulvar Balanopostite Mes de recm-nascidos com mais de 4 Kg
Reduo rpida da acuidade visual Mulheres com antecedentes de abortos
freqentes , partos prematuros , mortalidade
perinatal , poliidrmnio
Encontro casual de hiperglicemia ou
glicosria em exames de rotina

Sinais ou sintomas relacionados s
complicaes do diabetes:
proteinria, neuropatia perifrica,
retinopatia, ilceraes crnicas nos
ps, doena vascular aterosclertica,
impotncia sexual, paralisia
oculomotora, infeces urinrias ou
cutneas de repetio, etc.
Uso de medicamentos diabetognicos
(corticides , anticoncepcionais , etc. )

176
1 0 . 3 . Critrios para o diagnostico de diabetes e de regulao glicmica
alterada

Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
+ glicemia casual e 200mg/dl (realizada a qualquer hora do dia, independemente do horrio das refeies);
=OU=
Glicemia de jejum mg/dl*;
=OU=
Glicemia de 2 horas 200 mg/d; no teste de tolerncia glicose*
*Devem ser confirmados com nova glicemia
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n16 Diabetes Mellitus

Interpretao dos resultadados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose

Classificao Glicemia em jejum (mg/dl) Glicemia 2h aps TTG-75g (mg/dl)
Normal < 110 <140
Hiperglicemia intermediria
Glicemia de jejum alterada
Tolerncia glicose diminuda
110-125
140-199
Diabetes Mellitus 126 200
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n16 Diabetes Mellitus

10.3.1. Classificao

10.3.1.1. Diabete Tipo 1

Indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de
deficincia absoluta de insulina
Maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens
Incio abrupto dos sintomas
Pacientes magros
Facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia
Menor concentrao familiar
Deteriorao clnica rpida se no tratado prontamente com insulina

177
* Alguns casos deste tipo podem apresentar uma fase pr-cettica no-insulino
dependente.

10.3.1.2. Diabete tipo 2

H uma deficincia relativa de insulina
Maior incidncia aps os 40 anos
Incio insidioso dos sintomas, podendo permanecer assintomtico por
longos perodos
60% a 90% dos pacientes so obesos
Cetose somente em situaes de estresse; glicemia mais estvel
Concentrao familiar freqente
Hiperglicemia mantida geralmente na faixa 250-300 mg / dl se no
tratado

** Alguns destes podem comportar-se clinicamente como insulino dependentes pouco
tempo aps o diagnstico.

a. Diabetes Gestacional
o a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada;

10.3.1.3. Outros

1. Doenas pancreticas: pancreatite, neoplasias, hemocromatose, fibrose
cstica, etc.
2. Doenas endcrinas
2
: feocromocitoma, acromegalia, Cushing,
glucagonoma, etc.
3. Latrognico
2
: diurticos, diazxido, corticides, contraceptivos, hormnios
tiroidianos, hidantoinatos, aminas simpticas, betabloqueadores
178
4. Formas raras
2
: anomalias do receptor insulnico (com ou sem acantose
nigricans), doenas autoimunes, sndromes lipoatrficas, sndromes
genticas

1
Comportamento clnico semelhante ao do insulino dependente.
2
Comportamento clnico geralmente semelhante ao do no-insulino dependente.

10.3.1.4. Tratamento

10.3.1.4.1. Principais objetivos do Tratamento

Aliviar os sintomas
Melhorar a qualidade de vida
Preveno de complicaes agudas e crnicas
Reduo da mortalidade
Tratamento das doenas associadas

179
10.3.1.4.2. Diabetico no-insulino dependente (tipo II)

Dieta com com restrio de aucares
+
Aumentar atividade fsica ( se possvel)
Bom controle

Controle ruim
Consulta mdica
Reavaliao
peridica
180
10.3.1.4.3. Dieta

O bom controle do diabetes no pode ser atingido sem uma alimentao adequada,
podendo reduzir a hemoglobinaglicada entre 1-2%, e baseia-se nos mesmos princpios
de uma alimentao saudvel:
Manter o peso adequado.
Os alimentos devem ser distribudos em 5 ou 6 refeies durante o dia, com horrios
regulares;
Os carboidratos devem fornecer 50-60 % do total calrico, sendo principalmente do
tipo complexo (amidos) e ricos em fibras.
Baixa ingesto de gorduras saturadas (gorduras animais : banha, toucinho, pele de
aves, etc). cidos graxos mono ou poli-insaturados (leos vegetais, exceto o de coco,
margarina, etc.) podem ser consumidos at 30-35 % do total de calorias, no exceder a
300mg/dia de colesterol.
Evitar a sacarose para prevenir oscilaes acentuadas de glicemia
Restrio de ingesto de lcool, principalmente nos obesos, hipertensos e
hipertrigliceridmicos.
As protenas no devem exceder 15 % do total de calorias.
A escolha dos alimentos deve ser orientada por lista com indicaes daqueles que :

3. Devem ser evitados ;
4. Podem ser consumidos com moderao;
5. No tm restries.

Os adoantes artificiais calricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados
com moderao. Os no calricos devem ser preferidos.
Restrio de ingesto de sal nos indivduos hipertensos.

10.3.1.4.4. Atividade Fsica

Atividade fsica regular indicada a todos os pacientes com diabetes, melhorando
o controle metablico reduzindo o uso de hipoglicemiantes, promovendo o
emagrecimento nos pacientes obesos, diminuindo os riscos das Doenas
Cardiovasculares e melhorando a qualidade de vida.
181
O exerccio deve comear de forma gradual, como caminhadas de 5 a 10
minutos, em terreno plano, aumentando semanalmente at 30 a 60
minutos, 5 a 7 vezes por semana;
Usar calados adequados e confortveis, evitando leses nos ps como
calosidades e rachaduras;
A intensidade do exerccio deve ser aumentada progressivamente at
atingir intensidade moderada ( 60 a 80% da freqncia cardaca
mxima);
O exerccio deve ser adequado ao quadro de complicaes que o
paciente apresenta;
Incentivar atividades que dem prazer ao paciente, como danas e
caminhadas;

Para os pacientes com diabetes tipo 1:
Paciente em uso de insulina deve evitar fazer a aplicao em local que
ser muito exercitado, pois pode afetar sua velocidade de absoro.
Se possvel, realizar controle metablico antes da atividade;
Ingerir um alimento de carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dl;
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio
prolongado;
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina;
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais de 60
minutos)
Estar alerta para sintoma de hipoglicemia durante e aps o exerccio;
Carregar consigo um alimentos contendo carboidrato para ser usado em
eventual hipoglicemia.

10.3.1.5. Educao

10.3.1.5.1. Contedo desejvel

Educao essencial para o sucesso do tratamento

Cada diabtico deve saber:
182

1- O que diabetes?
2- Tipos e objetivos do tratamento?
3- Necessidades individuais da dieta e como planej-la.
4- Efeitos da ingesto de alimentos, exerccios, stress, drogas hipoglicemiantes
orais e insulina (aplicao e ajuste da dose quando apropriado) sobre a glicemia.
5- Como proceder em emergncias (hipoglicemia, hiperglicemia, doena
intercorrente).
6- Sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes.
7- Automonitoramento e controle domiciliar, significado dos resultados e aes a
serem executados.

10.4. Concluso

Ao final deste trabalho importante que a (o) enfermeira (o) obtenha subsdios
para :
Reconhecer a importncia do componente educativo no cuidado dos pacientes
diabticos.
Identificar os principais problemas associados ao uso de medicaes.
Utilizar recursos dos pacientes atravs da consulta de enfermagem e visita
domiciliar.
O servio de enfermagem da unidade deve encaminhar para consulta medica
mensal os pacientes no aderentes , de difcil controle e portadores de leses em
rgos alvo ou co-morbidade.
A enfermeira pode repetir a medicao de indivduos controlados e sem
intercorrencias.
Solicitar durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos
nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe.
Inscrever todos os pacientes no programa de diabetes da unidade bsica de
sade.

183
10.5. Referncias bibliogrficas

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de
Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Doenas Crnico-
Degenerativas.

Diabetes Mellitus : Guia Bsico para Diagnstico e Tratamento. Braslia,
1996

84 p

1. Diabetes Mellitus I . Ttulo

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas.
Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes
mellitus : hipertenso arterial e diabetes mellitus / Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

102 p. : il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n.59)

IISBN 85-334-0432-8

1. Diabetes mellitus. 2. Hipertenso arterial 3. Capacitao de pessoal. I. Brasil.
Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. III. Ttulo. IV. Srie

BRASIL. Instituto para o Desenvolvimento da Sade . Universidade de So Paulo.
Ministrio da Sade. Manual de Enfermagem / Instituto para o Desenvolvimento
da Sade. Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade Braslia : Ministrio
da Sade, 2001.

250 p. : il. (Srie A Normas e Manuais Tcnicos; n. 135)

ISBN 85-334-0446-8

1. Enfermagem Manuais. 2. Sade da Famlia. I. Brasil. Instituto para o
Desenvolvimento da Sade. II. Universidade de So Paulo. III. Brasil.
Ministrio da Sade. IV. Ttulo. V. Srie

BRASIL, Ministrio da Sade, Cadernos de Ateno Bsica, n 16 Diabetes Mellitus,
Braslia DF, 2006
184
Sintomtico Respiratrio
( tosse h mais de 3 semanas)

11. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUI DADOS E
TRATAMENTO DE PACI ENTES COM TUBERCULOSE

Consulta de Enfermagem
(anexo 1)
Baciloscopia Negativa
Pesquisar e realizar
consultas de contatos
Encaminhar
ao mdico
Notificar
Indicar quimioprofilaxia,
quando necessrio (anexo 2)
Casos especiais encaminhar
Unidade de Referncia (anexo 4)
Indicar tratamento
(anexo 3)
Tratamento completo
Alta por cura
Abandono de tratamento
Busca ativa
Reavaliar e
indicar tratamento
Baciloscopia Positiva
185

11.1. ANEXO 01 - Consulta de Enfermagem:

Anamnese
Exame fsico
Solicitao de baciloscopia
Orientao quanto coleta de escarro
Solicitao, realizao e leitura do teste tuberculnico, quando necessrio.

11.2. ANEXO 02 - Quimioprofilaxia:

Isoniazida 10mg/kg de peso, com total mximo de 300mg dirios, durante 6
meses

11.3. ANEXO 03 - Tratamento:

Instituir e acompanhar o tratamento do paciente com tuberculose pulmonar e
extra-pulmonar
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com
resultados de baciloscopia negativa e dos casos de tuberculose extra-pulmonar
quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma Unidade de
Referncia
Explicar e aplicar o tratamento diretamente observado (TDO) e indicar o
responsvel para a realizar a Superviso
Solicitar baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade para controle do
tratamento
Orientaes gerais a respeito do agravo, como por exemplo, em relao
doena, seus mitos, durao e necessidade do tratamento
Realizar educao sanitria
Aconselhamento e solicitao de teste anti-HIV

186
Medicamentoso:
Esquema de Tratamento e Posologia
Esquema bsico (Esquema I) 2RHZ/4RH
Casos Novos de Todas As Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar

At 20Kg
Mais de 20Kg
e at 35 Kg
Mais de 35Kg
e at 45 Kg
Mais de
45 Kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
1 Fase ( 2 meses - RHZ)
2 Fase (4 meses - RH
Peso do cliente
Drogas Fases do tratamento

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Esquema Bsico + Etambutol (Esquema IR) 2RHZE/4RHE
Casos de Recidiva Aps Cura ou Retorno Aps Abandono do Esquema I

At 20Kg
Mais de 20Kg
e at 35 Kg
Mais de 35Kg
e at 45 Kg
Mais de
45 Kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
1 Fase ( 2 meses - RHZ)
2 Fase (4 meses - RH
Peso do cliente
Drogas Fases do tratamento

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

11.4. Anexo 04

HIV associado
Casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I
Casos de falncia ao esquema I ou IR
Reaes medicamentosas

11.5. Referencias bibliogrficas

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Guia para o controle de Tuberculose Caderno de Ateno Bsica n. 06 Serie A /
Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. 1. Edio Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
187

12. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA CUI DADOS E
TRATAMENTO DE PACI ENTES COM HANSEN ASE

Cliente com leses de pele
e/ou alteraes de
sensibilidade
Consulta de
Enfermagem (Anexo 1)
Encaminhar ao
mdico
Notificar
Alta por cura
Indicar BCG, quando necessrio
Casos especiais encaminhar ao mdico
(Anexo 3)
Abandono de
tratamento
Busca ativa
Reavaliar e indicar
tratamento
Caso de hansen
No caso de hansen
Pesquisar e realizar
consultas de contatos
Tratamento Completo
Indicar tratamento
(anexo 2)
188
12.1. Anexo 01

Anamnese
Exame-fsico (dermato-neurolgico)
Solicitao de baciloscopia

12.2. Anexo 02 - Tr at a ment o

De acordo com o tipo de hansenase e o grau de incapacidade:

1. Preveno de Incapacidade ( Educao em Sade, indicao de auto-
cuidados, orientao sobre reaes, apoio emocional, integrao social etc.)
2. Medicamentoso

Esquema Paucibacilar (PB) Pacientes com at 5 leses de pele
Nesse caso utilizada uma combinao da rifampicina e dapsona,
acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:

Medicao:

Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com
administrao supervisionada,
Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria auto-
administrada;

Durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina.

Critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses .

Esquema Multibacilar (MP) Pacientes com mais de 5 leses de pele
Aqui usada uma combinao de rifampicina, dapsona e de clofazimina,
acondicionados numa cartela, no seguinte esquema:

Medicao:

189
Rifampicina: Uma dose mensal de 600 mg (2 cpsula de 300 mg) com
administrao supervisionada;
Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsula de 100 mg) com
administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e
Dapsona: uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diria auto-
administrada;

Durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

Critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses.

12.3. Anexo 03 - Casos especiais:

Crianas;
Necessidade de correo cirrgica;
Reaes medicamentosas;
Reaes hansnicas.

12.4. Referencia bibliogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Guia para o controle de Hansenase Caderno de Ateno Bsica n. 10 Srie A /
Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. 1. Edio Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
190

13. PROTOCOLO DE ATENDI MENTO DE ENFERMAGEM
AO PACI ENTE COM DENGUE

13.1. Definio de casos

Caso Suspeito de Dengue Clssico paciente com febre com durao de 01 a
07 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor
retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema.

Caso Suspeito de Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) todo caso
suspeito de Dengue Clssico, que apresente tambm manifestaes
hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais
graves como hematmese, melena e outros.

A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e sintomas de
choque cardiovascular (pulso arterial fino e rpido ou ausente, diminuio ou ausncia
de presso arterial, pele fria e mida, agitao), leva suspeita de Sndrome do
Choque do Dengue (SCD).

191
13.2. Fluxograma de atendimento ao paciente suspeito de dengue

POSITIVA
Encaminhar
a consulta
mdica
CASO SUSPEITO
CONSULTA DE ENFERMAGEM (Ver Anexo I)
PROVA DO LAO NOTIFICAO (Ver Anexo II)
Do 1 ao 5 dia da
data do incio dos
sintomas
NEGATIVA
Do 7 ao 11 dia da
data do incio dos
sintomas
Solicitar
isolamento viral
Solicitar
Sorologia
Pacientes em
situaes especiais
especiais (Ver Anexo III)
Iniciar tratamento
sintomtico (Ver Anexo IV)
Orientar sinais de
alerta (Ver Anexo V)
Positivo
Confirmar a
Notificao
Negativo
Sem febre,
encerra o caso
Persistindo febre,
encaminhar para
consulta mdica
Agendar retorno em 07 dias
Resultado do exame
192


1. Preencher o pronturio ou o formulrio de pronto atendimento contendo todos
os dados de identificao do paciente: nome completo, data de atendimento,
data de nascimento, endereo completo, telefone e procedncia;

2. Fazer a anamnese registrando as queixas do paciente (febre, vmitos, diarria,
tontura, dor abdominal, etc...) e a data do incio dos sintomas;

3. Fazer o exame fsico registrar rigorosamente a temperatura, PA em duas
posies (deitado e em p ou deitado e sentado), freqncia do pulso radial,
prova do lao, grau de hidratao, colorao das mucosas e pele, ausculta
cardiopulmonar e palpao do abdomem (enfatizando a presena de dor e
visceromegalias), assim como a descrio de exantema e manifestaes
hemorrgicas ou no.

4. Fazer a Prova do Lao:
Verificar a PA do paciente e anotar a presso sistlica (mxima) e
diastlica (mnima). Ex.: 120x80 mmHg;
Calcular a presso mdia que corresponde a seguinte frmula: Presso
Mdia = PA sistlica + PA diastlica
2
Ex.: 120 + 80 => 200 = 100 mmHg
2
Inflar o manguito do tensimetro na presso mdia (100 mm Hg) e manter nesse
ponto por 03 (trs) minutos;
Desinflar o manguito do tensimetro e retirar do brao do paciente;
Observar o local de presso se h presena de petquias;
O teste considerado positivo quando 20 ou mais petquias surgem no local de
presso ou abaixo, em uma rea de 2,5 cm correspondente, mais ou menos, a
rea de uma polpa digital.

193
13.4. Anexo II - notificao

Se o resultado da prova do lao for negativo notificar Vigilncia Epidemilgica
via formulrio impresso.

Se o resultado da prova do lao for positivo notificar Vigilncia Epidemilgica
por telefone dentro de 12 horas.

13.5. Anexo III - pacientes em situaes especiais

Gestantes
Idosos (> 65 anos)
Portadores de hipertenso arterial
Portadores de diabetes melitus
Portadores de asma brnquica
Portadores de doena hematolgica ou renal crnica
Portadores de doenas severa do sistema cardiovascular
Portadores de doena cido-pptica ou doena auto-imune

13.6. Anexo IV - tratamento sintomtico

1. Prescrever analgsico de 06 em 06 horas. Usa-se habitualmente paracetamol ou
dipirona. No utilizar medicamentos base de cido acetilsaliclico, pelo
potencial de agravamento do quadro hemorrgico;

Dipirona:
Crianas 01 gota/Kg de 06/06 horas (respeitar dose mxima para peso e
dade); at persistirem os sintomas (no mximo 07 dias).
Adultos 20 a 40 gotas ou 01 comprimido (500 mg) at de 06/06 horas; at
persistirem os sintomas (no mximo 07 dias).

Paracetamol:
Crianas 01 gota/Kg de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e
idade); at persistirem os sintomas (em 07 dias no mximo)
194
Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg a 750 mg) at de 6/6 horas.

2. Hidratao por via oral (01 copo de lquido de 01 em 01 hora);
3. Orientar repouso domiciliar (permanecer no leito de 05 a 07 dias);
4. Incentivar alimentao de 02 em 02 horas;

13.7. Anexo V - Sinais de Alerta da Dengue

Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes
Hipotenso postural
Presso diferencial < 20 mmHg (PA convergente)
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes
Extremidades frias, cianose
Pulso rpido e fino
Agitao ou letargia
Diminuio da diurese
Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia
Aumento repentino do hematcrito.

13.8. Referncias bibliogrficas

BRASIL. Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade. Dengue: Diagnstico e
Manejo Clnico
Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2002

GOINIA. Secretaria Municipal de Sade. Diviso de Doenas Transmissveis. Guia
para Diagnstico, Assistncia Clnica e Teraputica ao Paciente com Dengue. Goinia,
2003,
195

14. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM RAI VA

14.1. Instrumentos disponveis para Controle

A preveno de raiva humana direcionada para o tratamento profiltico
anti-rbico toda vez que houver suspeita de exposio ao vrus rbico. Aps o
incio do quadro clnico, no existe tratamento.

14.1.1. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva

Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva imprescindvel a limpeza do
ferimento com gua corrente abundante e sabo ou outro detergente, pois essa
conduta diminui, comprovadamente, o risco de infeco. Deve ser realizado, o mais
rpido possvel aps a agresso e repetida na Unidade de Sade, independentemente
do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar sujidades sem
agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o
vrus da raiva (como o livinilpirrolidonaiodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas
uma nica vez, na primeira consulta e, sempre que possvel, posteriormente, ser lavada
a regio com soluo fisiolgica.
Deve se fazer a anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Anti-
Rbico Humano, visando a indicao correta do tratamento profiltico.
Classificar o acidente de acordo com as caractersticas do ferimento e do animal
envolvido no acidente.

14.1.1.1. Caractersticas do ferimento

Os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao:

Local do acidente: acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso
central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e
planta de ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A
196
lambedura da pele integra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm
grave porque as mucosas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas.

Profundidade do acidente: os acidentes devem ser classificados como superficiais
(sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja,
ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de
exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia, contudo vale
ressaltar, que os ferimentos puntiformes, so considerados com profundos e algumas
vezes no apresentam sangramento.

De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim
classificadas.

Acidentes leves:

Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros
(exceto mos e polpas digitais e planta dos ps), podem acontecer em decorrncia de
mordedura ou arranhaduras causadas por unha ou dente;

Lambedura de pele com leses superficiais;

Acidentes graves

Ferimentos na cabea, face pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;

Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;

Lambedura de mucosas;

Lambedura de pele onde j existe leso;

Ferimento profundo causado por unha de gato;

Qualquer ferimento por morcego.

197
Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente
contaminados, e a lambedura da pele integra no so considerados acidentes de
risco e no exigem tratamento profiltico.

14.1.1.2. Caractersticas do animal envolvido no acidente

Co e gato: as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de
incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes, por isso,
estes animais so analisados em conjunto. necessrio avaliar:

O estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal
estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado
(por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras
provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a
agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao de comportamento
e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm
pode agredir devido a sua ndole ou adestramento.

A possibilidade de observao do animal por 10 dias: mesmo se o animal estiver
sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10
dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a
anos, mas em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva,
ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final
do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos
sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o
incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em todo
esse perodo permanecer vivo e saudvel no h risco de transmisso de vrus.

A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal
rea de raiva controlada ou no controlada.

198
Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou
no-domiciliado. Animal domiciliado aquele que vive exclusivamente dentro do
domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua
acompanhado de seu dono. Desse modo esses animais podem ser classificados de
baixo risco em relao a transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que
passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como
animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que animais de
risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que geralmente s ocorre
nas campanhas de vacinao.

Animais silvestres: animais silvestres, como morcego de qualquer espcie,
micos (sagi e soin), macaco, raposa, guaxinin, quati, gamb, roedores
silvestres, etc, devem ser qualificados como animais de risco, mesmo que
domiciliados e/ou domesticados, haja visto que nesses animais a raiva no
bem conhecida.

Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo
morcego sempre elevado, independentemente da espcie e da gravidade do
ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada com grave.

Animais domsticos de interesse econmico ou de produo: animais
domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos,
eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco.
importante conhecer o tipo, a freqncia e o grau do contato ou exposio que
os tratadores e outros profissionais tm com estes animais e a incidncia da
raiva na regio, para avaliar tambm a indicao de tratamento pr-exposio ou
de ps-exposio.

Animais de baixo risco: os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de
criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e,
por isso, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de
acidentes causados por esses animais.

199
Ratazana de esgoto (Rattus norveggicus);
Rato de telhado (Rattus rattus);
Camundongo (Mus musculus);
Cobaia ou porquinho da ndia (Carvea porcellus);
Hamster (Mesocricetus auratus); e
Coelho (Oryetolagus cuniculus).

Observao vlida para todos os animais de risco: sempre que possvel,
coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de referncia. O
diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao
paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de
procedncia do animal. Se o resultado for negativo o tratamento no precisa ser
indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou
no da profilaxia anti-rbica de acordo com os esquemas descritos nos Quadros
1 ou 2, da vacina Fuenzalida & Palcios modificada e de cultivo celular,
respectivamente.

14.1.2. Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva

Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido
tratamento ps-exposio anteriormente, devem ser tratadas novamente de acordo
com as indicaes do Quadro 3. Para estas pessoas, quando possvel, tambm
recomendvel a pesquisa de anticorpos.

Importante:

1 . Em caso de REEXPOSIO, com histrico de tratamento anterior completo e
se o animal agressor, co ou gato for passvel de observao, considerar a hiptese de
somente observar o animal.
2. Quando o paciente tiver o esquema de pr-exposio em qualquer momento,
adotar conduta conforme o Quadro 4.

Observaes
200

Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no
necessrio administrar o soro anti-rbico (homlogo ou heterlogo). No entanto,
o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada
caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber
sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento,
seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose;

Devem ser avaliados individualmente os pacientes que receberam muitas doses
de vacina, como por exemplo, os que receberam o esquema completo ps-
vacinao uma ou mais vezes e, os que receberam vrios esquemas de
reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta
proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nestes casos, se possvel,
solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos
neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5 Ul/ml no necessrio indiciar
tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.

14.1.3. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em
pacientes que receberam esquema de pr-exposio

No Quadro 4 esto indicados os procedimentos a serem adotados para
pacientes que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e
que tenham recebido tratamento pr-exposio anteriormente.

201
QUADRO 1 ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA FUENZALIDA &
PALCIOS MODIFICADA
Condies do Animal Agressor
Co, Gato sem suspeita de raiva no momento
da agresso
(1)
Co, Gato clinicamente suspeito de raiva no
momento da agresso
Co, gato raivoso, desaparecido ou morto:
animais silvestres
(2)
(inclusiva os domiciliados)
animais domsticos de interesse econmico ou
de produo
Tipo de Exposio
Contato Indireto Lavar com gua e sabo
No tratar
Lavar com gua e sabo
No tratar
No tratar
Acidentes Leves

Ferimentos superficiais, pouco extensos,
geralmente nicos, em tronco e membros
(exceto mos e polpas digitais e planta dos
ps), podem acontecer em decorrncia de
mordeduras em arranhaduras causadas por
unha ou dente
Lambedura de pela com leses superficiais

Lavar com gua e sabo.
Observar o animal durante 10 dias aps a
exposio.
Se o mesmo permanecer sadio, aps o
perodo de observao, encerrar o caso.
Se o animal se tornar raivoso, morrer ou
desaparecer durante o perodo de
observao aplicar o tratamento: 1 (uma)
dose diria da vacina at completar 7 (sete),
mais 2 (duas) doses de reforo, sendo uma
no 10 e outra no 20 dia aps a ltima dose
da srie.
Iniciar o tratamento imediatamente com
1(uma) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4.
exposio.
Se a suspeita de raiva for descartada aps o
10 dia de observao, suspender o
tratamento e encerrar o caso.
observao, aplicar 1(uma) dose diria de
vacina at completar 7 (sete), mais 2 (duas)
doses de reforo, sendo a primeira no 10 e
a Segunda no 20 dia aps a ltima dose de
srie.
Iniciar imediatamente o tratamento com 1
(uma) dose diria da vacina at completar 7
(sete), mais 2 (duas) doses de reforo, sendo
a primeira no 10 e a Segunda no 20 dia
aps a ltima dose de srie.
Acidentes Graves

Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo,
polpa digital e/ou planta do p.
Ferimentos profundos, mltiplos ou
extensos, em qualquer regio do corpo.
Lambedura de mucosa.
Lambedura de pele onde j existe leso
grave
Ferimento profundo causado por unha de
gato.
Iniciar o tratamento imediatamente com
1(uma) dose de vacina nos dias 0, 2 e 4.
exposio.
observao, aplicar 1(uma) dose diria de
vacina at completar 10 (dez), mais 3 (trs)
doses de reforo, sendo a 1 no 10, a 2 20
dia e a 3 no 30 dia aps a ltima dose de
srie.
Iniciar o tratamento soro
(3)
e 1(uma) dose
diria de vacina at completar 10 (dez),
mais 3 (trs) doses de reforo, sendo a 1 no
10, a 2 20 dia e a 3 no 30 dia aps a
ltima dose de srie.
exposio.
Iniciar imediatamente o tratamento com
soro
(3)
e 1(uma) dose diria de vacina at
completar 10 (dez), mais 3 (trs) doses de
reforo, sendo a 1 no 10, a 2 20 dia e a 3
no 30 dia aps a ltima dose de srie.
1) preciso avaliar sempre o hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato, com certeza, no tem risco de contrair a
infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua acompanhados dos seus
donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se animal for procedente de rea de raiva controlada, no
necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
2) Nas agresses por morcegos deve-se indica a soro-vacinao independente da gravidade, ou indicar conduta de reexposio.
202
3) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade estante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada o regio
gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
QUADRO 1 ESQUEMA PARA TRATAMENTO PROFILTICO ANTI-RBICO HUMANO COM A VACINA DE CULTIVO
CELULAR
Condies do Animal Agressor
Co, Gato sem suspeita de raiva no momento
da agresso
(1)
Co, Gato clinicamente suspeito de raiva no
momento da agresso
Co, gato raivoso, desaparecido ou morto:
animais silvestres
(2)
(inclusiva os domiciliados)
animais domsticos de interesse econmico ou
de produo
Tipo de Exposio
Contato Indireto Lavar com gua e sabo
No tratar
No tratar
No tratar
Acidentes Leves

Ferimentos superficiais, pouco extensos,
geralmente nicos, em tronco e membros
(exceto mos e polpas digitais e planta dos
ps), podem acontecer em decorrncia de
mordeduras em arranhaduras causadas por
unha ou dente
Lambedura de pela com leses superficiais

exposio.
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, administrar 5 (cinco) doses
da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).
Iniciar o tratamento imediatamente com 2
(duas) dose de vacina nos dias 0e outra no
dia 4.
exposio.
tornar raivoso, completar o esquema at 5
(cinco) doses. Aplicar uma dose entre 7 e
10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.
(cinco) doses da vacina (dias 0; 3; 7; 14 e
28).
Acidentes Graves

Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo,
polpa digital e/ou planta do p.
Ferimentos profundos, mltiplos ou
extensos, em qualquer regio do corpo.
Lambedura de mucosa.
Lambedura de pele onde j existe leso
grave
Ferimento profundo causado por unha de
gato.
exposio.
tornar raivoso, dar continuidade ao
tratamento, administrando soro
(3)
e
completando esquema at 5 (cinco) doses.
Aplicar um dose entre o 7 e 10 dia e uma
dose nos dias 14 e 28.
Iniciar o tratamento soro
(3)
e 5 (cinco)
doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).
exposio.
L Lavar com gua e sabo.
(cinco) doses da vacina (dias 0; 3; 7; 14 e
28).
4) preciso avaliar sempre o hbitos e cuidados recebidos pelo co e gato. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato, com certeza, no tem risco de
contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente), no tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem rua
acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se animal for
procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer
ou se tornar raivoso.
5) Nas agresses por morcegos deve-se indica a soro-vacinao independente da gravidade, ou indicar conduta de reexposio.
6) Aplicao do soro peri-focal na(s) porta(s) de entrada. Quando for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade estante deve ser aplicada
pela via intramuscular podendo ser utilizada o regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
203
CONTROLE DA RAIVA HUMANA

CLIENTE COM HISTRIA DE
AGRESSO POR ANIMAL
CONSULTA DO
ENFERMEIRO(A)
ALTA
FICHA DE NOTIFICAO E INVESTIGAO E
ORIENTAES
VACINAO E SORO
QUADRO I
SALA DE VACINA
PRESCRIO
ENCERRADA
FALTA
BUSCA DO
CLIENTE
NO VACINAO
ORIENTAO AO RETORNO EM
AT 10 DIAS
NO RETORNO
BUSCA DO
CLIENTE
SE FAVORVEL
ALTA
SE NO
FAVORVEL
TRATAMENTO
QUADRO I
CENTRO
DE DIAGNSTICO
NO RAIVA
ALTA
SE RAIVA
TRATAMENTO
QUADRO I
BUSCA AO
CLIENTE
204
Considerar as notas de rodap do Quadro 3 caso o esquema recebido anteriormente tenha
sido incompleto.

QUADRO 3 ESQUEMAS DE REEXPOSIO, CONFORME O ESQUEMA E VACINA
PRVIOS E A VACINA A SER UTILIZADA POR OCASIO E REEXPOSIO.

Tipo de Esquema Vacina Esquema de Reexposio
Anterior Fuenzalida & Palcios Cultivo Celular

Completo
Fuenzalida & Palcios
modificada
1
a) at 90 dias: no tratar
b) aps 90 dias: 3 doses, em
dias alternados
b) aps 90 dias: 2 doses,
uma no dia 0 e outra no
dia 3
Cultivo Celular
b) aps 90 dias: 3 doses em
dias alternados.
b) aps 90 dias: 2 doses,
uma no dia 0 e outra no
dia 3

Incompleto
3
Fuenzalida & Palcios
modificada
(1)
a) at 90 dias: completar o
nmero de doses.
b) Aps 90 dias: ver
esquema de ps-
exposio (conforme o
caso)
nmero de doses (de
acordo com o Quadro 5).
b) Aps 90 dias: ver
esquema de ps-
exposio (conforme o
caso)
Cultivo Celular
2

c) at 90 dias: vide
observao
d) Aps 90 dias: ver
esquema de ps-
exposio (conforme o
caso)
nmero de doses (de
acordo com o Quadro 5).
b) Aps 90 dias: ver
esquema de ps-
exposio (conforme o
caso)
(1) pelo menos 3 doses de vacina Fuenzalida & Palcios em dias alternados ou 5 doses em dias seguidos;
(2) Pelo menos 3 doses de vacina de Cultivo Celular em dias alternados;
(3) No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aqueles referidos nas notas acima
1 e 2.
Observao: Encaminhar o paciente para o Centro de Referncia Imunobiolgicos Especiais CRIE, para completar
o esquema de Cultivo Celular.

QUADRO 4 CONDUTO EM CASO DE POSSVEL EXPOSIO AO VRUS DA RAIVA EM
PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PR-EXPOSIO
Sorologia Comprovada Vacina
(titulao) Fuenzalida & Palcios Cultivo Celular
Com comprovao sorolgica (ttulo maior ou igual a
0,5 Ul/ml)
3 (trs) doses em dias alternados.
No indicar soro
2 (duas) doses, uma no dia 0
e outra no dia 3
Sem comprovao sorolgica ou ttulo inferior a 0,5
Ul/ml
Verificar o Quadro 3, em caso de
esquema vacinal incompleta
Verificar o Quadro 3, em
caso de esquema vacinal
incompleto.
205
14.1.4. Profilaxia pr-exposio

indicada para pessoas que, por fora de suas atividade profissionais ou de lazer, estejam
expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como profissionais e
estudantes das reas de Medicina Veterinria e de Biologia e profissionais e auxiliares de
laboratrios de Virologia e/ou Anatomopatologia para raiva. indicada, tambm, para aqueles
que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis
de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos.

14.1.4.1. Com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada

Esquema: 03 doses
Dias de aplicao: 0, 7, 14.
Via de administrao: intramuscular profunda
Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo).
Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema
Resultados:
Instisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 Ul/ml. Nessa caso,
aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos dor maior ou igual a 0,5 Ul/ml.

Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao de pessoa
vacinada.

14.1.4.2. Com a vacina de Cultivo Celular

Esquema: 03 doses
Dias de aplicao: 0, 7, 28.
Via de administrao: intramuscular profunda utilizando dose completa, ou havendo
capacitao tcnica, por via intradrmica utilizando a dose de 0,1 ml.
Local de aplicao: msculo deltide ou vasto lateral da coxa (no aplicar no glteo).
Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema
Resultados:
Instisfatrio: se o ttulo de anticorpos for menor do que 0,5 Ul/ml. Nessa caso,
aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo.
Satisfatrio: se o ttulo de anticorpos dor maior ou igual a 0,5 Ul/ml.
206

Observao: O controle sorolgico exigncia bsica para a correta avaliao de pessoa
vacinada.

Importante: Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se
expem permanentemente ao risco de infeco ao vrus da raiva, administrando-se uma
dose de reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 Ul/ml. Repetir a sorologia a
partir do 14 dia, aps dose de reforo.

QUADRO 5 ESQUEMA PARA COMPLEMENTAO VACINAL CONTRA A RAIVA COM A
VACINA DE CULTIVO CELULAR NO CASO DE EVENTOS ADVERSOS VACINA
FUENZALIDA & PALCIOS MODIFICADA.

Doses Aplicadas de Fuenzalida
& Palcios
N. de Doses da Vacina de
Cultivo Celular
Dias de Administrao
At 3 5 doses 0*, 3, 7, 14, 28
De 4 6 4 doses 0*, 4, 11, 25
De 7 9 3 doses 0*, 7, 21
Antes do 1 reforo 2 doses
Datas previstas para os reforos
de FUENZALIDA &
PALCIOS modificada.
Antes do 2 ou 3 reforo 1 dose
Data prevista para o 2 ou 3
reforo c/ FUENZALIDA &
PALCIOS modificada
* data do incio da administrao da vacina de Cultivo Celular.

As vacinas de cultivo celular esto disponibilizadas, inicialmente, nos Centro de
Referncias para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) do Programa de Imunizaes das
Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal.

Todo caso de evento adverso deve ser investigado e notificado ao Sistema de Vigilncia de
Eventos Adversos do Programa de Imunizaes das Secretarias Estaduais de Sade em
formulrios prprio.

207
14.1.4.3. Bases gerais do tratamento

A profilaxia contra a raiva deve se iniciada a mais precocemente possvel;
Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento,
INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso
unidade de sade;
A histria vacinal do animal agressor NO constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicao do tratamento anti-rbico humano;
Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas
anteriormente e no iniciar nova srie;
Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicas excessivos e bebidas alcolicas,
durante e logo aps o tratamento;
Em caso de acidente por vacina anti-rbica de vrus vivo o paciente deve receber
esquema completo (soro + vacina);
No se indica o uso de soro anti-rbico para os pacientes considerados imunizados
por tratamento anterior, exceto nos caso de paciente imunodeprimido ou em caso de
dvidas sobre o tratamento anterior. Em caso de dvidas indicar o soro;
Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro-anti-
rbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro
recomendada antes da aplicao da 7 dose de vacina Fuenzalida & Palcios ou at
a 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo o soro no mais necessrio.

14.2. Sobre o ferimento

Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. A
seguir, devem ser utilizados anti-spticos que inativem o vrus da raiva (como o
polvidine, clorexidine e lcool-iodado). Essas substncias devero ser utilizadas uma
nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica;
A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente;
O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados
com secrees de animais suspeitos. Nestes casos, indica-se apenas lavar bem o local
com gua corrente e sabo;
Em casos de lambedura da pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o
local com gua e sabo;
208
No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessrio,
aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro anti-rbico, se indiciado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura.
Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja
vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos
indicados, aps avaliao mdica;
Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura da
mucosa.

14.3. Sobre o animal

O perodo de observao de 10 (dez) dias restrito aos ces e gatos;
Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de
comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva tais como: salivao
abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das
patas traseiras.
Sempre que possvel o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante
o perodo de observao o animal morrer, ou desenvolver sintomatologia compatvel
com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para
o laboratrio de diagnstico. Se necessrio, o animal dever ser sacrificado. Cuidados
devero ser observados no manuseio do animal, para evitar acidentes;
A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqdeos e
sunos) dever ser avaliado e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento
profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com objetivo de
definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, sempre que possvel, coletar
amostra do tecido do SNC e enviar ao laboratrio de diagnstico.
Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por
animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
No indicado tratamento nas agresses causadas pelos seguintes roedores e
lagomorfos (urbanos ou de criao);

Ratazana de esgoto (Rattus norveggicus);
Rato de telhado (Rattus rattus);
Camundongo (Mus musculus);
Cobaia ou porquinho da ndia (Carvea porcellus);
209
Hamster (Mesocricetus auratus); e
Coelho (Oryetolagus cuniculus).

Nas agresses por morcegos deve-se proceder soro-vacinao, independentemente
do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade de leso. Em caso de
reexposio, seguir s orientaes especficas, conforme cada caso.

Importante:
A imunoflurescncia para raiva uma exame importante, de alta sensibilidade e
especificidade. Quando o diagnstico laboratorial do animal agressor for negativo pela tcnica de
imunoflurescncia, o tratamento do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso aguardando-se
o resultado da prova biolgica. Isso no se aplica para eqdeos (cavalo, burro, jumento), exceto
nos casos em que o material encaminhado para o diagnstico desses animais tenha sido a
medula.

14.4. Aes de educao em sade

Orientar o processo educativo no programa de eliminao da raiva urbana e no de controle
da raiva canina, tendo como ferramentas bsicas a participao e a comunicao social, devendo
ser necessariamente envolvidos servios e profissionais de sade, escolas, proprietrios de
animais de estimao e populao em geral.

Estimular a posse responsvel de animais;
Desmistificar a castrao dos animais de estimao;
Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a reconhecer a
gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a necessidade de atendimento
imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas s pessoas que foram
expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas de uma animal suspeito;
Divulgar os servios existentes, desmitificando simultaneamente o tratamento profiltico
anti-rbico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do
esquema indicado, visando a diminuio do abandono e risco de ocorrncia de casos;
No valorizar a proteo ao co errante;
Estimular a imunizao anti-rbica animal;

210

14.5. Estratgias de preveno

O tratamento profiltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos. Assim
o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva humana. Lembrar que
pessoas sob risco devem tomar a vacina para evitar a doena.

A vacinao, peridica e rotineira, de 80% dos ces e gatos pode quebrar o elo da cadeia
epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao, interrompendo assim o ciclo urbano
da raiva.
A captura de animais e o envio de amostras ao laboratrio ajudam no monitoramento da
circulao do vrus.
A eliminao de 20% da populao canina visa reduzir a circulao do vrus entre ces
errantes, j que dificilmente consegue-se vacina-los, tornado-os fundamentais para a persistncia
da cadeia de transmisso.

14.6. Referncia bibliogrfica

*Todas as informaes deste protocolo (Raiva) foram retiradas do manual para o controle da raiva
elaborado pelo Ministrio da Sade
211

15. PROTOCOLO DE ENFERMAGEM SADE DO
TRABALHADOR

Entende-se por Sade do Trabalhador um conjunto de atividades que se destina,
atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, a promoo, recuperao e
reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos, advindas das
condies de trabalho.
A Unidade Bsica Sade (UBS), tem como objetivo ampliar a assistncia aos
trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeitos a um adoecimento especfico
que exige estratgias, tambm especficas de promoo, proteo e recuperao da sade.

212
FLUXOGRAMA

POPULAO ALVO
(ANEXO 1)
Unidade Bsica
de Sade (UBS)
Atendimento de
Enfermagem
Verificar os sinais vitais
Encaminha para o atendimento
Agravo relacionado ao trabalho?
sim No
Consulta Enfermagem
(Anexo 3)
Acompanhamento
mdico
Complementao de dados
relacionados ocupao
Conferncia de ficha de
identificao
213
15.1. ANEXO 1 - Populao alvo:

Toda pessoa que exera uma atividade de trabalho, podendo estar inserido tanto
no mercado formal ou informal do trabalho , inclusive na forma de trabalho familiar e
domstico . As aes de sade devem-se pautar na identificao de risco, com leses de
natureza leve (anexo2), necessidade, condies de vida de trabalho, que em ltima instncia
determina a forma de adoecer do trabalhador. Morador ou trabalhador na rea de abrangncia
da UBS.
15.2. Anexo 2 - CID -10 dos acidentes leves de trabalho

CABEA

S00.9 Traumatismo superficial
S01.9 Ferimento
T20.8 Queimadura 1 grau
PESCOO
S10.9 Traumatismo Superficial
S11.9 Ferimento
T20.1 Queimadura 1
TRAX
S21.9 Ferimento
ABDOME, DORSO E PELVE
S31.8 Ferimento
OMBRO E BRAO

S41.0 Ferimento de ombro
S41.1 Ferimento do brao
T.22.1 Queimadura 1 grau
COTOVELO E ANTEBRAO
S51.0 Ferimento do cotovelo
S51.9 Ferimento do antebrao
QUADRIL E COXA
S71.0 Ferimento do quadril
S71.8 Ferimento da coxa
PERNA
S81.0 Ferimento do joelho
S81.9 Ferimento da perna
PUNHO E MO
S61.9 Ferimento
TORNOZELO E P
S91.0 Ferimento do tornozelo
S91.3 Ferimento do p

214
15.3. Anexo 3 - Consulta de Enfermagem

Notificar o agravo atravs do instrumento do SUS (anexo 4).
Articular e acompanhar quando necessrio a assistncia na rede de referncia para
preveno de seqelas.
Solicitar a empresa a emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) (anexo 5),
quando for o caso .
Orientar o trabalhador sobre a questo previdenciria
Orientar o retorno quando necessrio.

Atribuies: Papel do Enfermeiro na Sade do Trabalhador
Programar e realizar aes de assistncia bsica e de vigilncia sade do trabalhador.
Participar de investigaes em ambientes de trabalho e junto ao trabalhador em seu
domiclio.
Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre a doena sob
investigao e os riscos/fatores de riscos presente no local de trabalho.
Planejar e participar de atividades educativas no campo da sade do trabalhador.
Colaborar e participar de atividades educativas com trabalhadores, entidades sindicais e
empresas.
Orientar sobre direitos trabalhistas e previdencirios.
Aps a alta hospitalar, realizar acompanhamento domiciliar registrando a avaliao na
ficha D - PSF (anexo6).
215
15.4. Anexo 5 - Solicitao de comunicao de - acidente de trabalho

De UBS: FONE:

Para EMPRESA: FONE:

Solicitamos a emisso da CAT, referente ao acidente ocorrido dia / /
com o trabalhador

Local / /

Assinatura
OBS: Aps a empresa preencher a CAT ligar para a UBS (telefone acima) e solicitar retorno
com o mdico do primeiro atendimento.

216
15.5. Conceitos

CIDENTE DE TRABALHO: refere-se a todos os acidentes que ocorrem no exerccio da
atividade laboral, ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa, podendo o
trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de trabalho; para a
Previdncia Social: acidente que ocorre pelo exerccio do trabalho e a servio da
empresa (fora do local de trabalho), ou durante o trajeto
(residncia/trabalho/residncia), provocando leso corporal ou perturbao funcional
que cause a morte, a perda ou reduo da capacidade para o trabalho permanente ou
temporria.

DOENAS OCUPACIONAIS: refere-se a um conjunto de danos ou agravos que
incidem sobre a sade dos trabalhadores, causados, desencadeados ou agravos por
fatores de risco presentes nos locais de trabalho.

CAT COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO: um formulrio que deve ser
preenchido em todo o acidente ou doena do trabalho, permitindo que os servios de
sade gerem informaes sobre a ocorrncia destes agravos, norteando as aes de
preveno e promoo da sade dos trabalhadores.

QUANDO PREENCHER A CAT?

- Em todos os casos de acidentes de trabalho (mesmo com menos de 15 dias de
fastamento, sem afastamento do trabalho e nos acidentes de trajeto).
- Em todos os casos de doena profissional.
- Em todos os casos de suspeita de doena profissional.

QUEM DEVE PREENCHER A CAT?
O setor de pessoal da empresa dever comunicar o acidente de trabalho previdncia
social at o primeiro dia til seguinte ao da ocorrncia, na falta ou omisso da CAT por
parte da empresa, o prprio acidentado pode formaliza-lo ou mesmo seus dependentes, a
entidades sindical competente ou qualquer autoridade publica (poder faze-lo via Internet-
cadastramento da CAT).

ENCAMINHAMENTOS DA CAT - preenchida pela empresa em seis vias:
217
1 via da CAT INSS;
2 via da CAT SUS * segurar esta via na UBS e encaminhar posteriormente por malote
para Secretaria de Sade Programa;
3 via da CAT trabalhador;
4 via da CAT sindicato da categoria;
5via da CAT Delegacia Regional do Trabalho;
6 via da CAT - empresa

OBSERVAES:

1. A empresa poder comunicar o INSS via internet, imediatamente aps o acidente. Dever,
a seguir, proceder como o especificado acima.
2. No caso de recusa pela empresa o prprio acidentado, seus dependentes ou o sindicato
de sua categoria poder preencher a CAT, em seis vias.

QUEM PREENCHER O CAMPO II DA CAT, ATESTADO MDICO?
O mdico que realizou o primeiro atendimento ao acidentado, no h necessidade do
mdico ser credenciado para o atendimento de acidente de trabalho, NEM TER
ESPECIALIDADE EM MEDICINA DO TRABALHO.

PORQUE NOTIFICAR OS ACIDENTES DE TRABLAHO?
Os acidentes devem ser notificados a Unidade de Sade para obteno de dados de
agravos sade do Trabalhador, atravs do preenchimento da ficha Individual de
Notificao do Sistema de Informaes de Agravos SINAN (ser implantada posteriormente) e
ao INSS.
218
15.6. Bibliografia

MINISTRIO DA SADE, Caderno de Ateno Bsica n 5 Sade do Trabalhador,
Braslia/2002.

Rocha, Lys Esther(et al) organizadores. Isto Trabalho da Gente? Vida, doena e trabalho no
Brasil. So Paulo: Editora Vozes, 1993.

Laudine. Manual Instituio para o atendimento de trabalhadores vtimas de acidentes de
trabalho, Paran/2003.

MINISTRIO DA SADE SADE DO TRABALHADOR, Diretrizes para Ateno Bsica
Verso preliminar, Braslia/2000.

PROTOCOLO Atenção Basica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PROTOCOLO Atenção Basica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

C o n s e l h o R e z i o n a l d e E n f e r ma z e m d e Go i s

You might also like