LAPORAN KASUS

A. Anamnesis

Nama Umur

: Ny.A. W : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat Suami Agama Suku : Sentol 2/1 Sewurejo, Mojogedang : Tn. R : Islam : Jawa

Masuk RS : 19 Maret 2011 (jam 12.30).

B. Keluhan Utama Perdarahan warna merah segar dari jalan lahir.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

18 Maret 2011 (jam 19.30) Pasien mengeluh keluar flek-flek berwarna merah segar dari jalan lahir. Perdarahan keluar secara tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat dirumah dan tidak disertai rasa nyeri perut. Keluar darah sendok makan.

19 Maret 2011

(jam 05.30)

Pasien mulai merasakan perutnya mules, terasa kenceng-kenceng namun tidak teratur dan jarang. Perdarahan merah segar dari jalan lahir semakin banyak 2 sendok makan. (jam 7.30) Pasien datang ke bidan, oleh bidan dilakukan pemeriksaan dalam (VT) dan didapatkan pembukaan 1 jari pada jalan lahir ditambah dengan perdarahan warna merah segar yang tambah banyak, terasa sur-sur, kenceng-kenceng (+).

(jam 10.30) Pasien datang ke RB (Ruang Bersalin) dengan keluhan keluar darah warna merah segar yang semakin banyak gelas belimbing, perdarahan terasa sur-sur dalam keadaan pasien berbaring maupun duduk. Kenceng-kenceng dirasakan semakin sering.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat abortus disangkal Riwayat kuretase disangkal

Riwayat perdarahan/flek2 selama kehamilan ini sebelumnya disangkal

Riwayat operasi sesar disangkal

E. Riwayat Obstetri :

G2P1A0 Anak I : laki-laki, 2200 gram, 8,5 tahun (lahir spontan) Anak II : sekarang (usia kehamilan : 40 minggu + 4 hari)
2

Haid : -

HPMT : 9 Juni 2010 HPL : 16 Maret 2011 Umur kehamilan : 40 minggu + 4 hari Menarche umur 13 tahun Lamanya haid 7 hari Siklus 28 hari Haid terakhir 9 Juni 2010 Lama menikah dengan suami sekarang : 10 tahun

F. Pemeriksaan Fisik 1. Status generalis : KU Tanda Vital : Cukup : R : 20 X/menit S : 36,80C BB: 57 kg : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : discharge (-), septum deviasi (-) : caries dentis pada gigi bawah molar 1 dan 2 dextra : tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil : pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelj,tiroid (-) Kesadaran : composmentis

TD : 120/80 mmHg N : 86 X/menit TB : 151 cm Mata Hidung Gigi Tenggorok Leher

Buah dada & puting susu : tampak simetris, hiperpigmentasi areola dan puting (+) Jantung Paru-paru : Suara I-II intensitas reguler, bising jantung (+) minimal : Suara dasar vesikuler (+/+),Rhonkhi (-/-),Wheezing (-/-)
3

Abdomen

: tampak dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada peristalitik (+) hati/limpa tidak teraba pmbesaran Supel (+), nyeri tekan (-)

2. Status lokalis (obstetri) : Palpasi Leopold : I TFU : 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus (32 cm), teraba bulat lunak (bokong) II punggung kanan (puka) III letak kepala IV kepala tidak masuk panggul (mengolak) Denyut jantung janin : (+) 11-12-11 denyut teratur/menit His : (+) ringan jarang Taksiran berat janin : 3100 gram (rumus Johnson) Vaginal Toucher : uretra dan vulva tenang, introitus vagina (dinding lateral, anterior, dorsal) tidak rapuh dan tidak teraba massa tumor, cerviks forniks anterior dan posterior tenang, konsistensi tebal lunak, OUE pembukaan 1 cm, mengarah ke bawah, bagian bawah anak kepala masih tingg, jaringan plasenta tidak teraba, Kulit ketuban (+), sarung tangan lendir darah (+).

G. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah : Hb Eritrosit Hct : 12,0 gr/dl : 4.070.000 : 34,2
4

GDS Ureum Creatinin

: 93 mg/100ml : 11 mg/100ml : 0,68 mg/100ml

MCV MCH MCHC AL AT Lymfosit Monosit Granulosit CT BT Pemeriksaan USG

: 89,3 : 31,3 : 35,1 : 9200 : 120.000 : 20,4 : 2,0 : 77,6 : 0400 : 0230

HbsAg

: (-) negatif

Tidak dlakukan

H. Diagnosa Perdarahan antepartum et causa plasenta previa letak rendah dibelakang pada sekundigravid hamil postdate in partu kala I fase laten.

I. Planning Lapor Sp.OG (14.00) :

-

Tindakan operatif : Sectio Sesaria Transperitoneal Profunda Emergency

(SCTPE) setelah maghrib Persiapan operasi cito.

J. Observasi 15.00 : DJJ (+) 155 dpm, his (+) ringan jarang 18.00 : DJJ (+) 148 dpm, his (+) ringan jarang, - pasang DC - vaginal hygienis - skerent - persiapan OP (+) 18.30 : pasien dikirim ke ruang operasi SCTPE dilaksanakan. 20.00 : pasien datang dari OK dengan post OP SCTP dalam lindungan infus TUTOFUSIN, urine 300 cc belum dibuang, flatus 2 kali rawat Kenanga. KU : sedang, Composmentis TD : 120/70 N : 76 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,0 0C

Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, Uterus Consistency (UC) : keras Lab ulang : Hb = 10,2 gr/dl AL = 13400 ui Diagnosa : Post operasi SCTPE a/i perdarahan antepartum pada plasenta previa letak rendah bagian posterior. Terapi : Infus Tutofusin 30 tpm sambung RL 20 tpm Inj. Pyccin 1 gr/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Toramin 1 amp/12 jam Inj. Alinamin F 1 amp/24 jam
6

AT = 97000 ui

Status bayi : bayi lahir jenis kelamin laki-laki, Apgar score 6-7, BB = 3200 gr, PB = 49 cm, LK = 32 cm, LD = 33 cm.

K. Follow Up
Hari/ tangga l Minggu, 20/3/11 keluhan Pusing (+), nyeri luka (+), mual (-), BAK (+), BAB(-), flatus (+), ASI (-). Vital Sign KU cukup, CM TD = 110/70 N= 80x/menit RR = 20x/menit S = 36,60C KU cukup, CM TD = 100/70 N= 76x/menit RR = 22x/menit S = 37,20C KU cukup, CM TD = 100/70 N= 84x/menit RR = 20x/menit S = 36,60C Hb post OP : 12,0 g/dl AL = 9200 KU cukup, CM TD = 100/70 N= 84x/menit RR = 20x/menit S = 36,60C Palpasi Abdome n TFU 2 jari dibawah pusat, UC : keras NT : (+) Lochi a Rubru m Diagnos a Post OP SCTPE a/i APH pada plasenta previa letak rendah bagian posterior (hari I) Post OP SCTPE a/i APH pada plasenta previa letak rendah bagian posterior (hari II) Post OP SCTPE a/i APH pada plasenta previa letak rendah bagian posterior (hari III) Terapi -Infus RL -inj. Pycin/12j inj.ketorolac/1 2j inj.ranitidin/12 j -latihan miring -Infus RL -inj. Pycin/12j inj.ketorolac/1 2j inj.ranitidin/12 j -latihan duduk -Consikla -Alora -aff infus -aff DC -latihan jalan

Senin, 21/3/11

Selasa. 22/3/11

Keluhan (-), BAK (+), BAB (-), ASI (-), nyeri luka ber<<, perdarahanni fas (+) merah kecokelatan. Perdarahan nifas (+) ber<<, nyeri jahitan (+), keluhan (-), ASI (+) sedikit

TFU 2 jari dibawah pusat, UC : keras NT : (+)

Rubru m

TFU 2 jari dibawah pusat, UC : keras NT : (+)

sangui lenta

Rabu, 23/3/11

Perdarahan nifas (+) ber<< nyeri jahitan ber<<, ASI (+), BAK (+), BAB (-).

TFU 2 jari dibawah pusat, UC : keras NT : (+) ber<<.

sangui lenta

Post OP SCTPE a/i APH pada plasenta previa letak rendah bagian posterior (hari IV)

-Consikla -Alora -medikasi luka -Boleh pulang.

PEMBAHASAN Seorang wanita usia 29 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu + 4 hari datang dengan keluhan keluar flek-flek dari jalan lahir, dimana flek-flek tersebut berulang (recurrent) berwarna merah segar. Perdarahan awal (initial bleeding) hanya sedikit namun semakin lama jumlah perdarahan semakin banyak. Pada awal terjadinya flek-flek, wanita ini tidak mengeluh adanya rasa sakit pada perut (painless) dan tidak sedang melakukan pekerjaan berat (causeless). Adanya anamnesis perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester III yang berulang, tanpa disertai rasa nyeri dan tanpa sebab yang jelas (mendadak/saat istirahat) merupakan tanda utama dan pertama kecurigaan pada plasenta previa. Karena pasien ini telah memasuki masa postterm dan sudah mulai merasakan kenceng-kenceng sejak 7 jam sebelum masuk RS maka pasien ini dapat dilakukan pemeriksaan dalam dengan cara yang lembut dan dengan resiko timbul perdarahan lebih banyak sehingga harus siap dengan sarana operasi dan dokter siap melakukan sectio sesaria jika kehamilan harus segera di terminasi. Hasil pemeriksaan dalam adalah teraba uretra dan vulva tenang, introitus vagina (dinding lateral, anterior, dorsal) tidak rapuh dan tidak teraba massa tumor, cerviks forniks anterior dan posterior tenang, konsistensi tebal lunak, OUE pembukaan 1 cm, mengarah ke bawah, bagian bawah anak kepala masih tinggi, jaringan plasenta tidak teraba, kulit ketuban (+), sarung tangan lendir darah (+). Berdasarkan data-data diatas, pasien dapat dipastikan terdiagnosa sebagai plasenta previa. Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada pasien ini, terjadinya perdarahan pada waktu telah memasuki masa persalinan (kenceng-kenceng dan OUE pembukaan 1 cm), dan jumlah perdarahan sedikit demi sedikit namun semakin banyak serta tidak ada riwayat perdarahan segar dari jalan lahir pada waktu sebelumnya sehingga hal ini sesuai dengan pola perdarahan pada plasenta previa letak rendah dibelakang. Sedangkan pada plasenta previa jenis lainnya (totalis, parsialis, marginalis) akan mengalami perdarahan pada waktu yang lebih dini dibandingkan dengan plasenta letak rendah yang hanya akan perdarahan saat memasuki masa persalinan (in partu). Plasenta letak rendah adalah plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus dimana pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir, sehingga perdarahan baru akan timbul jika sudah memasuki masa persalinan. Plasenta letak rendah terdiri dari 2 jenis yaitu plasenta letak rendah di belakang (posterior) dan plasenta letak rendah didepan (anterior).
8

Plasenta letak rendah didepan akan mengalami perdarahan yang lebih banyak dibandingkan plasenta letak rendah dibelakang. Untuk mendiagnosis pasti letak abnormal dari plasenta adalah dengan pemeriksaan USG, sedangkan untuk mendiagnosa plasenta previa letak rendah bagian belakang atau didepan adalah saat pemeriksaan dalam (VT) yang dilakukan dapat dilakukan saat di meja operasi. Faktor resiko plasenta previa pada pasien ini belum diketahui dengan pasti karena pada pasien ini dalam usia produktif, tidak multigravida, tidak ada riwayat abortus dengan kuretase, riwayat sesar, maupun kebiasaan merokok, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih lanjut untuk mengetahui penyebab kelainan dari letak plasenta pada pasien ini. Patofisiologi pada pasien ini antara lain perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri serta dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, dimana perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak berakibat fatal untuk sementara. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus. Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Setelah diagnosis plasenta previa letak rendah bagian posterior telah dapat dipastikan, maka langkah selanjutnya adalah memberikan penanganan yang tepat agar keadaan pasien tidak memburuk dan menimbulkan komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan (perdarahan massif, lahir prematur, plasenta akreta). Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa salah satunya dengan Seksio sesarea. Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Tujuan seksio sesarea : Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak
9

vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Pemilihan tehnik operasi pada seksio sesar sangat penting. Seksio sesaria dengan menembus plasenta pada Segmen Bawah Rahim (SBR) depan akan menyebabkan janin banyak kehilangan darah. Bila plasenta berada di SBR belakang, SC jenis transperitoneal profunda dapat dilakukan tanpa kesulitan. Bila perlu dapat dilakukan insisi uterus secara vertikal (SC klasik). Histerektomi perlu dilakukan bila terdapat plasenta inkreta. Pada pasien ini dapat dilakukan SCTP dengan lancar tanpa perdarahan yang berlebihan sehingga dapat menunjang diagnosa plasenta previa letak rendah bagian posterior. Operasi SCTP berlangsung 45 menit tanpa adanya komplikasi. Bayi lahir jenis kelamin laki-laki, Apgar score 6-7, BB = 3200 gr, PB = 49 cm, LK = 32 cm, LD = 33 cm, kemudian dilanjutkan dengan lahirnya plasenta. Post operasi SCTPE pasien di observasi tanda-tanda vital dan kondisi konsistesi uterusnya (UC). Kemudian pemberian terapi cairan untuk memenuhi kehilangan cairan dan elektrolit tubuh disertai medikamentosa antibiotik untuk mencegah infeksi post op, analgetik untuk mengurangi nyeri luka bekas operasi.

Pedoman penatalaksanaan plasenta previa :

10

Case Report

SEORANG WANITA, 29 TAHUN, G2P1A0 DENGAN

11

PLASENTA PREVIA LETAK RENDAH DI BELAKANG

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Kandungan dan Kebidanan

Oleh : SEPTINNA KURNIA DEWI, S. KED J 500 050 037

Pembimbing : DR. JAYA MASA SP.OG (K) MFM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011

Lembar Pengesahan

Case Report

SEORANG WANITA, 29 TAHUN, G2P1A0 DENGAN

12

PLASENTA PREVIA LETAK RENDAH DI BELAKANG

Diajukan Oleh : Septinna Kurnia Dewi, S.Ked J 500 050 037

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari .., . 27 April 2011 Pembimbing : DR. Jaya Masa SP.OG (K) MFM Dipresentasikan di hadapan : DR. Jaya Masa SP.OG (K) MFM Disahkan Ketua Program Profesi : dr. Yuni Prasetyo Kurniati, M. Kes (.................................) (..................................) (.................................)

13