CASO CLINICO

HEPATOESPLENOMEGALIA
Danilo de Melo Gomes Maria Thereza Alves Pontes Coordenao: Luciana Sugai
Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br
8/10/2008

Identificao
 

  

I. F. S., 9 m, F Naturalidade, residncia e procedncia: Palmas TO Pai: 32 anos, vigilante, catlico Me: 30 anos, do lar, catlica Reg = 191207-2 191207-

Queixa Principal

Febre alta h 28 dias

HDA


24/8: febre sbita (38,7C) (38,7

antitrmico;

Persistncia da febre diria (38,7 a 39,5C), sem 39,5 predomnio ao longo do dia, remitente; Chorosa, hipoativa, hiporexia e dor abdominal (sugestiva);

HDA


29/8: aumento do volume abdominal e colria internao por 11 dias; Diagnstico indefinido e alta em 9/9; 9/9 a 13/9 - febre diria; 13/9: vmitos, diarria, ictercia e acolia fecal nova internao;

HDA


Medicao (4 doses): sem melhora do estado geral e da febre + aumento progressivo do volume abdominal.
13/9 17/9: diarria;  13/9 19/9: vmitos;  18/9: transfuso sangunea;  20/9: admisso no HRAS.


Antecedentes Fisiolgicos
       

Me: G3 P3 (NO C3) AO; PrPr-eclmpsia no 8 ms; 8 Parto: cesreo, de termo, 40s + 1d, Apgar = 8/9; Peso=3145 g, Estatura=49 cm, PC=35 cm; TS do RN: B / TS da me: O +; Vacinao: falta 3 dose hepatite B; SME at o 5 ms; 5 DNPM adequado.

Antecedentes Patolgicos


Fototerapia aps o nascimento (alta no 4 dia 4 aps o parto); Hemotransfuso em 18/09/08; Amicacina (6 d) - tratamento de ITU h 13d.

Antecedentes Familiares


Pais hgidos; Irm (6 a) e irmo (5 a): varicela h 15 dias; Famlia materna: DM e HAS.

Hbitos de Vida


Moradia: casa de alvenaria, 5 cmodos, 5 habitantes; Fossa assptica, gua encanada e filtrada para ingesta; Dieta atual: SM 3/3h, Mucilon 2 x ao dia, fruta 1 x ao dia, papa salgada 2 x ao dia; Nega presena de animais peridomiclio.

Exame Fsico


BEG, hipocorada (+/4+), ictrica (+ a ++/4+), escleras ictricas, hidratada, eupnica, afebril, aciantica, ativa e reativa; ACV: RCR 2 tempos, BCNF, sem sopros; AR: FR = 54 irpm, MV + bilateralmente, sem RA, sem sinais de esforo respiratrio;

Exame Fsico


Abdome: normotenso, RHA +, distendido, indolor, fgado a 6,5 cm do RCD e bao a 5,5 cm do RCE; SNC: sem sinais de irritao menngea; Extremidades: sem edema, boa perfuso perifrica; Oroscopia sem alteraes.

Hipteses Diagnsticas

Exames Complementares


30/08/08
Sorologia - Leishmaniose Reagente 1/80 CMV (EIE IgM captura) Inconclusivo CMV IgM CMV IgG Toxo IgM Toxo IgG Reagente Reagente No Reagente No Reagente

Sintomas: febre, irritabilidade, hiporexia, dor e aumento do volume abdominal, hipoatividade, colria.

Exames Complementares
01/09 03/09 04/09 05/09 05/09 Sorologia - Leishmaniose Sorologia - Leishmaniose Sorologia - Leishmaniose Anti HAV IgG Anti HAV IgM reagente 1/40 reagente 1/320 no reagente inconclusivo no reagente

Exames Complementares



13/09/08: 13/09/08:
Hemograma: Hemograma:  2,7 hem  6,7 Hb  20,2 Ht 20,  VCM = 74  HCM = 24,7 24,  CHCM = 33,3 33,  Leuc = 4500 (43 seg; 44 linf; 10 mono; 03 eos)  Plaq = 135000
          

PCR= 17,1 (VR at 0,3) 17, Glicemia= 88 Creat. = 0,2 Ca = 7,8 (VR 8,5 a 10,1) 10, Fosf = 4,1 Na = 134 K= 4,5 Cl = 105 TGO = 193 (at 37) 37) TGP = 755 (at 41) 41) Albumina = 1,7 LDH = 1441 (100 a 190) 190) EAS = densidade 1015 / pH 5,0 / urob 0,2 / nit - / prot 0,01 / leuc 20.000 / hem 5000 20. / Flora bact++

Persiste febre + vmitos, diarria, ictercia e acolia fecal. Nova internao. Medicao.

Exames Complementares


14/09/08:


USG abdominal = hepatoesplenomegalia sem alterao textural ou de ecogenicidade.

Aumento progressivo do volume abdominal.

Exames Complementares



16/09/08: 16/09/08:
Hemograma: Hemograma:  2,57 hem  6,3 Hb  19,1 Ht 19,  Poiquilocitose +  Hipocromia +  Microcitose +++  Leuc = 3000 (30 seg 930 neutrfilos; 1 bast; 55 linf; 10 mono; 4 eos)  Plaq = 89000
            

PCR= 10,3 10, VHS = 35 (1-10) 10) Glicemia= 83 Ca = 7,4 Na = 139 K= 4,1 Mg = 1,4 TGO = 850 TGP = 234 FA = 335 (VR at 280) 280) GGT= 155 (VR 5 a 55) 55) DHL = 1300 Albumina = 1,7 TAP = 13s / 83% 13s 83% INR = 1,02 TTPA = 42s 42s

Piora progressiva do quadro.

Exames Complementares



18/09/08: 18/09/08:
Hemograma: Hemograma:  3,82 hem  9,6 Hb  29,8 Ht 29,  Leuc = 4200 (39 seg 1638 neut; 53 linf; 7 mono; 1 eos)  Plaq = 80000 PT = 5,1 Albumina = 2,2 Globulina = 2,9 A/G = 0,8 (1,13 a 1,37) 37)

   

Hemotransfuso.

Evoluo


Foram feitas duas tentativas sem sucesso de se realizar bipsia de tbia (13/9 e 18/9). (13/ 18/ A criana manteve-se afebril desde a internao, manteveapresentando melhora da ictercia e reduo da hepatoesplenomegalia. Alta em 26/09/08. 26/09/08.

Exames Complementares

      

19/09/08
TGO = 1169 TGP = 306 FA = 222 GGT= 89 TAP = 52,8s / 12,8% INR = 4,34 TTPA = 131,1s

Exames Complementares



20/09/08: 20/09/08:
Hemograma: Hemograma:  3,93 hem  9,85 Hb  29,7 Ht 29,  Leuc = 3760 (31 seg; 68 linf; 1 mono)  Plaq = 75700

            

VHS = 20 Glicemia= 107 Ur= 17 Cr= 0,3 Ca = 9,3 Na = 139 K= 5,0 Cl= 115 TGO = 611 TGP = 267 BT= 10,6 BD= 6,3 FA = 462 GGT= 115 DHL = 2504 PT = 5,8 Albumina = 2,9 TAP = 42,9s INR = 4,72 TTPA = 1m 26s

Exames Complementares



25/09/08: 25/09/08:
Hemograma: Hemograma:  4,25 hem  10,7 Hb 10,  32,7 Ht 32,  Policromia ++  Gran. Txicas +  Leuc = 7200 (70 seg 2020 neutrfilos; 58 linf; 11 mono; 1 bas)  Plaq = 378000

            

Glicemia= 85 Ur= 13 Cr= 0,3 Ca = 9,9 Na = 142 K= 5,2 Cl= 106 TGO = 104 TGP = 82 BT = 5,0 BD= 3,0 FA = 652 GGT= 112 DHL = 846 Amilase = 54 PT= 7,7 Albumina = 4,0 TAP = 15,6s 15, INR = 1,27 TTPA = 47s 47s

Hepatoesplenomegalia

Causas de Hepatoesplenomegalia
      

Malria Mononucleosa Infecciosa Infecciosas Hepatite Viral Doenas do Colgeno Abscesso Artrite Reumatide Juvenil Sfilis Doena de Gaucher Doenas Hematolgicas Lpus eritematoso sistmico Tuberculose Doena hemolticas Anemias de Niemann-Pick Histoplasmose Doenas Metablicas Amiloidose Esquistossomose Hemossiderose transfusional Leucemia Neoplasias CistosCalazar Mucopolissacaridoses Doena de Chagas Hipervitaminose A congnita Galactosemia Hipertenso Portal

Outras causas

Hipertireoidismo Histiocitose Sndrome de Hipertenso portal Sarcoidose Sndrome de Fanconi Insuficincia Cardaca Prolongada Osteoporose Doenas de hipersensibilizao

Malria
 

Zona endmica Aparecimento de hepatoesplenomegalia poucos dias aps aparecimento de febre Diagnstico: Diagnstico: gota espessa

Mononucleose Infecciosa
  

Esplenomegalia em 50% dos casos 50% Hepatomegalia discreta Hepatoesplenomegalia associada febre, faringite e tumefao dos linfonodos superficiais, especialmente os cervicais Presena de anticorpos heterfilos e linfcitos atpicos no soro confirmam o diagnstico

Hepatite Viral
  

 

Fora de zonas de grandes endemias a principal causa de hepatomegalia na 2 infncia Esplenomegalia somente nos casos mais srios Evoluo: Evoluo: febre, anorexia, vmitos e dor abdominal, seguidos de ictercia, colria e acolia fecal ALT est sempre muito elevada Sorologia confirma o diagnstico

Sfilis Congnita
  

Disseminao hematognica do Treponema pallidum Hepatomegalia em casos graves, associada ictercia hepatite intersticial difusa Manifestaes ao nascer: leses cutneas (pnfigo, erupes nascer: maculopapulosas e infiltrao difusa), rinite (secreo purulenta e sanguinolenta e nariz em sela), alteraes sseas (osteocondrites e pseudoparalisia dos membros dolorosadolorosaParrot) Parrot) e hepatoesplenomegalia Diagnstico: Diagnstico: Rx ossos longos, sorologia e pesquisa do Treponema nas leses cutneas exsudativas

Tuberculose


  

NotaNota-se hepatoesplenomegalia nas formas generalizadas (miliar) miliar) discreta Bao muito grande no Tuberculose RaioRaio-x de trax, prova tuberculnea, PCR, trax, tuberculnea, exame do escarro

Histoplasmose
  

  

Mais comum em zona rural, presena de aves, em lactentes e aves, imunodeficientes Hepatoesplenomegalia em casos graves Sintomas: Sintomas: febre irregular, perda de peso, diarria, palidez, infiltrados pulmonares com adenopatia mediastinal, ulceraes mediastinal, na pele e mucosas Diagnstico diferencial: TB (sem hipertrofia notvel do bao e diferencial: do fgado) Anemia hipocrmica e leucopenia com linfocitose relativa Diagnstico: Diagnstico: cultura ou prova de fixao de complemento

Esquistossomose
 

 

Zona endmica Hepatomegalia indolor, precedida por diarria (Forma invasora inicial) inicial) Hepatoesplenomegalia na fase crnica Bao aumenta progressivamente + deposio de ovos no conduto portal + inflamao (Sndrome de Hipertenso Portal) Forma Clssica Diagnstico: Diagnstico: pesquisa de ovos do parasita + eosinofilia

Doena de Chagas
 

  

Contato com Triatomneo Na fase aguda, o fgado grande e doloroso e aguda, mais atingido do que o bao HC: HC: Leucocitose (diferente do Calazar) Calazar) Sinal de Roman Diagnstico: Diagnstico: Sorologia para Chagas

Artrite Reumatide Juvenil

 

Bao hipertrofia-se em 1/3 dos casos hipertrofiaQuadro clnico: artrite, febre e adenopatias clnico: superficiais Importante: Importante: diferenciar da doena reumtica na fase inicial ( No provoca esplenomegalia) esplenomegalia)

Lpus Eritematoso Sistmico



 

Atinge, predominantemente, mulheres, jovens, brancas Esplenomegalia muito freqente Quadro clnico: erupo malar, serosite, clnico: erupo discide, fotossensibilidade, lcera oral, artrite, distrbios neurolgicos e hematolgicos, anticorpo anti-nuclear anti-

Anemia Hemoltica
      

Bao responsvel pela hemlise O bao aumenta nas fases agudas e a hipertrofia leve nas fases de latncia Fgado aumenta discretamente e fica duro nos casos prolongados Anemia, ictercia e esplenomegalia: hemlise esplenomegalia: Pode ocorrer a trade em infeces, s que a ictercia tem padro obstrutivo Crises de seqestros Doenas: Doenas: anemia falciforme, talassemia major e anemia esferocitria congnita

Leucemia
    

Na fase aguda, a hipertrofia do bao discreta e o rgo mole e pouco doloroso Na fase crnica, o bao sempre palpvel, duro e crnica, indolor O fgado hipertrofia-se por infiltrao do tecido hipertrofialeucmico, leucmico, tanto na fase aguda quanto crnica Sintomas: Sintomas: palidez, perda de peso, febre, hemorragias Diagnstico: Diagnstico: hemograma completo e mielograma

Sndrome de Hipertenso Portal Prolongada

  

  

Esplenomegalia a manifestao central Curso lento, insidioso, qualquer idade Presena de varizes esofageanas e circulao colateral no abdome Medula ssea hiperativa e hiperesplenismo Obstruo: Obstruo: intra, extra e supra-heptica (Budd-Chiari) supra(BuddRim policstico: cistos nos rins e fgado. (Urografia policstico: fgado. excretora e bipsia heptica)

Insuficincia Cardaca Prolongada



Cardiopatias graves, congnitas ou reumticas, como a pericardite constritiva crnica, crnica, descompensao aumento da presso venosa + congesto passiva do fgado e do bao atrofia da polpa esplnica e substituio por tecido fibroso esplenomegalia permanente

Calazar
        

Predomina em zonas rurais Esplenomegalia e febre: quadro inicial febre: Hepatomegalia em menor grau e mais tardiamente Polimicroadenopatia, tosse, febre contnua, perda de peso, anemia, hemorragia so comuns HC: HC: anemia, leucopenia com neutropenia e aneosinofilia Reduo de albumina e aumento de gamaglobulina Diagnstico: Diagnstico: achado da Leishmania na medula ssea ou bao Diagnstico Diferencial: malria, esquistossomose e Diferencial: salmonelose septicmica prolongada Tratamento: Tratamento: Glucantime ou Anfotericina B

Bibliografia


Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 1996. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral/ Ministrio da Sade, 2003. Marconde, Eduardo. Pediatria bsica volume 2. Editora sarvier 1994.