FORM M 1

Keterangan : Formulir Permohonan (Form M1) dibuat rangkap 3 asli dan dilampiri Copy Dokumen Pendukung (1-9) rangkap 3. Untuk Perpanjangan SPP, mohon melampirkan SPP lamanya dan Kartu Kendali & Realisasi Persetujuan Pemasukan Karkas, Daging dan Jeroan dari Luar Negeri. KOP SURAT PERUSAHAAN / IMPORTIR
Nomor : Tempat, Tgl, Bulan, Tahun Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan Pemasukan...............dari Luar Negeri Kepada Yth. : Kepala Pusat Perizinan dan Investasi Departemen Pertanian RI Di Jakarta Dalam rangka memenuhi permintaan pelanggan kami, bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Pusat Perizinan dan Investasi agar dapat diberikan Surat Persetujuan Pemasukan...........................dari Direktorat Jenderal Peternakan dengan data sebagai berikut : 1. 2. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Jenis produk yang akan dimasukkan : Jumlah (ton/kg) : Peruntukan : Negara Asal : Negara Transit : Nomor Establishment/No. NKV RPH dari negara Asal : Tujuan Daerah Pemasukan : Pelabuhan Pemasukan : No. NKV Unit Usaha Pemohon : Alamat Gudang Penyimpanan/Cold Storage : Alamat Instalasi Karantina Hewan Sementara : Nama Pemasok / shipper : Alamat Pemasok / shipper : Tanggal Rencana Pemasukan : Rencana Distribusinya (daerah) :

3.
4. 5. 6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 14. 15.

13. 16. 17.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung untuk kelengkapan persyaratan sesuai dengan pasal 22 ayat 2 Permentan No. 64/Permentan/OT.140/12/2006 jo. Permentan No. 61/Permentan/OT.140/8/2007, sebagai berikut : 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Copy Surat Izin Usaha Perdagangan Copy Surat Nomor Pokok Wajib Pajak Copy Surat Tanda Daftar Perusahaan Copy Surat Angka Pengenal Impor Umum Copy Kartu Tanda Penduduk/Tanda Pengenal Pimpinan Perusahaan Copy Akte Pendirian Perusahaan Copy Surat Rekomendasi Pemasukan dari Dinas Propinsi yang membidangi fungsi peternakan/kesehatan hewan/kesehatan masyarakat veteriner. Copy Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner Copy SK Penetapan Instalasi Karantina Hewan Sementara

Demikian disampaikan, semoga Bapak berkenan memproses permohonan kami ini dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, (Tanda Tangan, Nama Jelas, Stempel Perusahaan) Sebagai............ Tembusan Kepada Yth. : Kepala Badan Karantina Pertanian
Pusat Perizinan dan Investasi, Departemen Pertanian ( telp. 021-78839619 ext. 6307)

CONTOH
Lampiran Surat Nomor : .......................................... No 1 2 Jenis Produk Daging Sapi Prime Cut : Topside, Inside, .......................... Daging Sapi Secondary Cut : Forequarter Meat, Hindquarter,................................ Jeroan Sapi : Heart, Liver. Daging Variasi : Oxtail, lips, feet, tounge. Negara Asal Australia Australia Jumlah (ton) 10 10 Jumlah SPP 1 1 No RPH (Establishment) 13, 170 13, 170 Pelabuhan Pemberangkatan Melbourne Sidney Pelabuhan Transit Singapura Pelabuhan Pemasukan SoekarnoHatta Tanjung Priok Tanjung Priok SoekarnoHatta

3 4

Australia Australia

10 10

1 1

13, 170 13, 170

Melbourne Sidney

Singapura -

Jakarta,

tgl/bulan/tahun.

Hormat Kami,

Nama Pemohon, Jabatan

Pusat Perizinan dan Investasi, Departemen Pertanian ( telp. 021-78839619 ext. 6307)

Pusat Perizinan dan Investasi, Departemen Pertanian ( telp. 021-78839619 ext. 6307)