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LUMBALGIA MECÁNICA - Alexander

LUMBALGIA MECÁNICA - Alexander

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LUMBALGIA MECÁNICA
. IntroducciónLa lumbalgia es el cuadro clínico consistente en dolor en la región lumbosacra, acompañado o no de dolor referido o irradiado,asociado habitualmente a limitación dolorosa de la movilidad y que en la mayoría de los casos, tiene carácter inespecífico,presentando características mecánicas (es influenciado por las posturas y movimientos, tiende a mejorar con el reposo y aempeorar con el esfuerzo).La lumbalgia inespecífica aguda tiene buen pronóstico, en más del 80% de los casos no se encuentra una causa subyacente y el90% de estos se recupera antes de las seis semanas. Aunque las lumbalgias inespecíficas son procesos benignos yautolimitados, más de la mitad recidivan.
Lumbociática o ciática aislada:
es el cuadro doloroso que se irradia a los territorios radiculares del plexo ciático deorigen lumbar y en el 95% de los casos su origen está en la compresión de una o más raíces de origen discal. Lashernias lumbares son las más frecuentes. El orden de frecuencia es: L4L5, L5-S1, L3-L4. Se debe a que son discos másgrandes, que participan más en los movimientos, y sometidos a más carga.
Estenosis y Síndromes de cola de caballo.
2. Clasificación
Lumbalgia aguda (menos de 6 semanas):
es la forma clínica de presentación más frecuente y se define como uncuadro doloroso agudo de localización lumbar que cursa con rigidez local. Se aprecia claramente una contractura de lamusculatura vertebral.
Lumbalgia crónica (más de 6 semanas):
evolución crónica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente,estacional, con dolor vago y difuso de localización toraco lumbar o lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos ysedestación prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobreañadidos.3. Fisiopatología del dolor lumbar La inervación de la columna lumbar se hace a expensas de tres ramos
1
.
Ramo dorsal de los nervios espinales lumbares o rami dorsal:
nace del grueso ramo anterior a la salida delforamen. Se dirige dorsalmente, entre las apófisis transversas, inervando las estructuras más posteriores: articulares,ligamento amarillo, ligamentos supra e interespinosos, músculos espinales y piel dorsal adyacente.
Nervio sinuvertebral de Luschka o nervio meníngeo:
es el resultado de la unión de un pequeño nervio del ramoanterior y otro proveniente de la cadena simpática. Penetra retrógradamente a través del agujero de conjunción en elcanal raquídeo. Inerva la duramadre, el ligamento común vertebral posterior y la zona posterior del disco.
Ramos ventrales de la cadena simpática:
inervan el ligamento vertebral común anterior y la zona anterior y lateral deldisco (figura 1).A continuación se presentan los tres grupos sindrómicos que podemos diferenciar básicamente en la fisiopatología del dolor lumbar; que se correlacionan con los tres estadios descritos por Kirkaldy-Willis
2
.
 
 3.1. Discopatías y lesiones por sobrecargaEste estadio se corresponde con la disfunción del disco, sin que existan aún signos de inestabilidad. 3.1.1. Síndrome de disrupción interna de Crock
3
Existe una rotura de la arquitectura interna del disco, acompañada de dolor discógeno, y en au- sencia de compresión de la raíznerviosa. Los pacientes presentan un dolor pseudorradicular: por irritación del nervio sinuvertebral de Luschka. 3.1.2. Hernia discalEntendemos como hernia discal la salida del núcleo pulposo de su localización normal. Esta migración podrá ser hacia la periferia,a través de un anillo fibroso roto, o cráneo-caudalmente (hernias de Schmorl). Los niveles más frecuentemente implicados son:L4-L5 y L5-S1. La nomenclatura de los distintos tipos de hernias y lesiones discales es la siguiente
4
:
Desgarros o roturas discales ( tear, en inglés):
se trata de una disrupción localizada (radial, concéntrica u horizontal) del anillofibroso. Sin desplazamiento de material discal fuera de los límites del disco intervertebral.
Hernia discal:
en la hernia discal existe ya un desplazamiento de material discal fuera de los límites externos del disco. Existendiferentes morfologías de hernias discales: – El
bulging
es un aumento simétrico y amplio del disco (superior al 50% del perímetro discal), que no se considerapatológico; – Las protusiones discales son frecuentes en sujetos sin síntomas y suponen un desplazamiento del disco fuera de suslímites normales, en el que la base de implantación es su mayor diámetro (aspecto sésil). – Las extrusiones discales son desplazamientos del disco fuera de sus límites normales, en los que la base deimplantación no es su mayor diámetro (aspecto pediculado), normalmente se presentan en individuos sintomáticos. – Las secuestraciones discales, donde el material emigrado pierde contacto con el disco, quedando suelto, suelenproducir síntomas y son frecuentes las reabsorciones espontáneas. Estas dos últimas, son las verdaderas herniasdiscales.En los cortes axiales de RMN podremos valorar la localización de la hernia de disco: centrales, foraminales y extraforaminales.Además del aspecto morfológico, la RMN nos informará sobre cambios en la señal del disco. El disco se deshidrata con ladegeneración. Esta pérdida de agua hará disminuir la señal discal en secuencia T2, viéndose éste oscuro. En individuos conlumbalgia, estos cambios de señal tienen casi tanta significación como una discografía patológica
/1
.
 
Los platillos vertebrales también sufren cambios por el proceso degenerativo. Modic 7 los dividió en tres tipos. El tipo I (hipo señalT1 e hiperseñal T2) se conoce también como cambio de señal del platillo vertebral tipo edema (edema
-like
) y se caracteriza por una degeneración discal aguda. El tipo II (hiperseñal en T1 e iso/hiposeñal en T2) se conoce también como cambio de señal delplatillo vertebral tipo grasa (
fat-like
). Son más frecuentes y estables en el tiempo y se observan asociados a otros cambiosdegenerativos visibles ya en la radiografía.Por último, el tipo III (hiposeñal T1 y T2), mucho menos frecuente que los otros dos y asociado a cambios tipo esclerosis ósea enlas radiografías. 3.1.3. Síndrome facetarioLa faceta articular tiene una rica inervación que procede del ramo dorsal de los nervios espinales lumbares, recibiendo cada facetainervación de dos niveles raquídeos. Su membrana sinovial tiene abundantes terminaciones nerviosas que dan nocicepción ymecanorrecepción a esta estructura.La prevalencia aislada del dolor facetario es escasa, y se ha cifrado entre un 7 y un 15%. El dolor facetario lumbar se localiza en lazona lumbar baja, glútea y posterosuperior del muslo. Es un dolor referido o pseudorradiculalgia de características similares aldolor del síndrome de disrupción interna. 3.2. Inestabilidades dinámicasLa inestabilidad dinámica puede considerarse como el segundo estadio de la degeneración discal. Podremos medir la inestabilidadde un segmento móvil determinado mediante radiografías funcionales laterales, en flexión y en extensión, de la columna lumbar (figura 2). 3.3. EstenosisCorresponde con la tercera fase de estabilización descrita por Kirkaldy-Willis. Los fenómenos degenerativos lumbares comenzarána estructurarse con la edad (aproximadamente sobre los 55-60 años). 3.3.1. Estenosis con inestabilidad estática

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