FICHA DE INFORMACIN

Estimados alumnos srvase marcar con una(X) segn corresponda. Marcar la respuesta que usted crea conveniente. Esta ficha de informacin nos servir para realizar estudios con fines educativos. Edad: ___________ Vive: Mama: Trabaja: SI Papa: No Ambos: Sexo: M F Otros:

Hermanos:

1. Se considera usted un bebedor normal? (es decir, que bebe igual o menos que la mayora de las dems personas) 2. Las personas importantes para usted, se preocupan o se quejan alguna ves a causa de su forma de beber? 3. 4. 5. Se siente mal alguna vez por su forma de beber? Piensan en sus familiares y amigos que es usted un bebedor normal? Siempre puede dejar de beber cuando desea hacerlo?

SI

NO

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

6. Ha acudido alguna vez a una reunin de alcohlicos annimos (AA) para usted mismo? 7. Ha producido la bebida problemas entre usted y las personas importantes para usted? 8. Ha tenido alguna vez problemas en sus estudios a causa de la bebida?

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

9. Ha descuidado alguna vez sus obligaciones escolares o ha faltado al colegio 2 das o ms a causa de la bebida? 10. Le ha pedido alguna vez ayuda a alguien para dejar la bebida? 11. Le han atendido alguna vez en un hospital a causa de la bebida? 12. Ha sido intervenido alguna vez por el auxiliar del colegio por traer bebidas alcohlicas? 13. Ha sido detenido alguna vez, aunque solo fuese unas horas, a causa de otras conductas relacionadas con la bebida?

SI

NO

1. Me siento triste , con animo bajo a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 2. Me siento mejor por al maanas a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 3. Tengo crisis de llanto o ganas de llorar a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo Me cuesta trabajo dormir por la noche

a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 12. Me resulta fcil hacer las mismas cosas que antes a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 13. Me siento inquieto y no puedo estar quieto a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 14. Me siento esperanzado respecto al futuro a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 15. Me siento mas irritable de lo habitual a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 16. Me resulta fcil tomar decisiones con a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 17. Me siento til y necesario a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 18. Siento que mi vida esta llena a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 19. Creo que los dems estaran mejor si yo me hubiese muerto a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 20. Todava me gustan las mismas cosas que antes. a. b. c. d. Nunca o muy poco tiempo Parte del tiempo Buena parte del tiempo La mayor parte o todo el tiempo MUCHAS GRACIAS!!

4.

a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 5. Como igual que siempre a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 6. Me gusta mirar, hablar y estar mujeres /hombres atractivas a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 7. Noto que estoy perdiendo peso. a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 8. Tengo problemas de estreimiento a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 9. Me late el corazn mas rpido de lo normal a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 10. Me siento cansado sin razn a. Nunca o muy poco tiempo b. Parte del tiempo c. Buena parte del tiempo d. La mayor parte o todo el tiempo 11. Tengo la mente tan despejada como siempre