Y

TRISAKTI SCHOOL OF MANAGEMENT

STIE TRISAKTI
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENUH
PROGRAM STUDI
S1 MANAJEMEN
S1 AKUNTANSI
PAS PHOTO
3X4

Kepada Yang Terhormat

Ketua Trisakti School of Management (STIE TRISAKTI)
U.P. Tim Beasiswa TSM
Hal : Permohonan Beasiswa Penuh
Dengan ini saya
1.

NAMA LENGKAP

.................................................................................................

2.

TEMPAT /TGL LAHIR

3.

ALAMAT

.................................................................................................
KOTA .. RT .. / RW .
KODE POS

4.

NO. TELEPON

Rmh/HP ..

5.

NAMA ORTU/WALI

6.

ALAMAT ORTU/WALI

KOTA .. RT .../ RW.......

KODE POS

7.

NO. TELEPON ORTU/WALI Rmh / HP ....

8.

JENIS KELAMIN

LAKI-LAKI

WANITA

9.

ASAL SEKOLAH

SMAN

SMKN

SMK SWASTA

LUAR NEGRI

SMA SWASTA

NAMA SEKOLAH ..
10.

JURUSAN SMA/SMK

IPA

IPS

BAHASA

AK

Sekr

11.

KEWARGANEGARAAN

12.

KEADAAN AYAH

MASIH HIDUP

MENINGGAL

13.

KEADAAN IBU

MASIH HIDUP

MENINGGAL

14.

PEKERJAAN ORANG TUA

PEG. NEGRI

ABRI

PEG.SWASTA

USAHA SENDIRI

PENSIUNAN

LAIN-LAIN

Mengajukan

permohonan

beasiswa

penuh

Yayasan

Beasiswa

Trisakti

(YBT),

yang

diselenggarakan oleh Trisakti School of Management (STIE TRISAKTI).

Demikian permohonan ini saya sampaikan berikut kelengkapan biodata sebagai bahan
pertimbangan untuk diterimanya permohonan saya, terima kasih.
Jakarta,...2011
Orang Tua / Wali Pemohon

Pemohon