CANCER GASTRICO

Cecilia Encina Vergara Javier Moreno Mura E.M.Q I

INTRODUCCION
El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las clulas con invasin local de los tejidos y metstasis sistmica. Son cancerosos o malignos ms de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo tnico o socioeconmico. Nadie est exento de la posibilidad de padecer cncer.

ANATOMIA
El estmago es la porcin del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esfago y el intestino delgado. Tiene una forma de J en la mayora de las personas, acta cmo lugar de mezcla y reserva de los alimentos; los jugos gstricos digieren los alimentos. Es extraordinariamente distensible. Cuando est vaco, tiene un calibre ligeramente mayor que el intestino grueso, pero se puede expandir considerablemente y almacenar hasta 2 o 3 litros de alimento.

 Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el antro. En su lmite superior est unido al esfago por el cardias y en el posterior, al intestino, especficamente al duodeno, por el ploro. Est cubierto totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguneos y en una pequea regin desnuda de peritoneo, situada por detrs del orificio del cardias.

FISIOLOGIA
La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas glndulas secretan moco. En el cuerpo del estmago, incluyendo al fondo, las glndulas contienen clulas parietales y clulas principales. Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico.

 El moco, que es secretado por las glndulas profundas en el cardias y el ploro, est constituido por glucoprotenas llamadas mucinas. El moco forma un gel flexible que recubre la mucosa. Las clulas superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de manera que se establece un gradiente de pH que va de 1 a 2 en el lado luminar, a 6 a 7 en la superficie de las clulas epiteliales. As se evita que el cido provoque daos en la pared.

FISIOPATOLOGIA
Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o activacin anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores:

 Qumicos: Los carcingenos qumicos son compuestos electrfilos que se unen a los sitios ricos en electrones de los cidos nucleicos del ADN. Ej. Cigarrillo. Biolgicos: Se cree que los virus causan cncer por mutaciones directas del ADN o insertando material gentico en la clula, que produce mutacin. El proceso de la carcinognesis viral no esta claro; al parecer, los virus de ADN necesitan un cofactor. Ej. infeccin por hepatitis B en el carcinoma hepatocelular.

 Fsicos: no se conoce tan bien como la carcinognesis qumica. Se supone que los daos pueden ser causados de dos formas: 1) la energa radiante daa directamente las molculas de ADN, o 2) la energa transmitida hace que las molculas pierdan electrones y se tornen electrfilas, de manera que actan como carcingenos qumicos. Ej. rayos x, rayos gamma y partculas provenientes de sustancias radioactivas e incluso la luz ultravioleta.

EPIDEMIOLOGIA
Las enfermedades cancerosas son la segunda gran causa de muerte en Chile, luego de las enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente una de cada 5 personas fallece como consecuencia de un cncer, y un cuarto de ellas afectan al aparato digestivo. El cncer del estmago (o cncer gstrico) es uno de los dos cnceres ms frecuentes en nuestro pas, considerando nmero de personas por cada rgano por separado. Es tal la frecuencia del cncer gstrico, que Chile, junto a Japn, y a algunos otros pases latinoamericanos, presentan las tasas de mortalidad ms altas de esta enfermedad en todo el mundo. La distribucin de los cnceres vara segn el sexo. As , en Chile, el segundo cncer ms frecuente en el hombre es el pulmonar. En la mujer, el primer cncer ha pasado a ser el de la vescula biliar, seguido por el de mama, cuello uterino, y el gstrico.

 El cncer gstrico representa la primera causa de muerte por tumores malignos en Chile, habindose estabilizado su tasa de mortalidad cruda desde la dcada de los 80, fluctuando entre 19 y 20 por 100.000 habitantes, determinando 3.028 muertes y una tasa de 20,6 por esta causa en 1999. Es el cncer ms frecuente en el hombre y el segundo en la mujer desde 1986, esto ltimo debido al incremento del cncer vesicular.

CANCER GASTRICO
La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos. Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por cncer en Chile. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayora de las veces como una masa irregular con una profunda ulceracin central que protruye en la luz e invade las paredes del estmago. Adenocarcinoma: es un tumor maligno que afecta principalmente a las glndulas secretoras de la pared gstrica.

TIPOS DE CANCER SEGUN NIVEL DE INVASION DE LA PARED

Carcinoma incipiente:

 Carcinoma avanzado:

ETIOLOGIA
Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin del cncer gstrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancergeno altamente conocido.

 Estas sustancias causan dao a la mucosa gstrica apareciendo gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. Otros factores asociados con la aparicin del cncer gstrico son: - Historia familiar de cncer gstrico. - Tabaquismo. - Anemia perniciosa. - Grupo sanguneo A. - Gastrectoma previa para tratamiento de enfermedades benignas. - Virus de Epstein Barr.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo del cncer gstrico son: antecedentes familiares de esta enfermedad, infeccin por Helicobacter pylori, grupo sanguneo tipo A, antecedentes de anemia perniciosa, antecedentes de gastritis atrfica crnica, una condicin de disminucin del cido gstrico, y antecedentes de plipos gstricos adenomatosos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Prdida del apetito. Dificultad al tragar, en particular cuando se incrementa con el tiempo. Llenura abdominal vaga. Nuseas y vmitos. Vmitos con sangre. Dolor abdominal. Eructos excesivos. Mal aliento (halitosis). Exceso de gases (flatulencia). Prdida involuntaria de peso. Deterioro de la salud en general. Llenura abdominal prematura despus de las comidas. En las fases tempranas los sntomas son leves, vagos e inespecficos, similares a los sntomas de enfermedad benigna, stos pueden ser: Ardor " En la boca del estomago", agrieras, indigestin, pesadez abdominal.

 El examen fsico de los pacientes con cncer gstrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del permetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la regin intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO
Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cncer gstrico. EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cncer gstrico. CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia). Un examen de materia fecal positivo para sangre. Los mejores mtodos de comprobacin diagnostica permiten visualizar completamente el interior del estmago con documentacin. Fotografas y vdeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patologa la presencia del cncer gstrico.

OTROS MEDIOS DIAGNOSTICOS

Radiologa Ecografa Ultrasonografa endoscpica Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia nuclear magntica (RNM)

TRATAMIENTO
La extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma) es el nico procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiacin y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostr que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas despus de la ciruga mejoran las posibilidades de curacin Para los pacientes en los cuales la ciruga no es una opcin, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los sntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivacin (bypass) quirrgica puede brindar alivio a los

 Radioterapia: Se utiliza como mtodo complementario paliativo si hay tumor microscpico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervencin para ampliar los mrgenes siendo esta la conducta ms adecuada. Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una reseccin interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.

CIRUGIA
La teraputica quirrgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada contina teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. El 80 % de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si existen metstasis. No debe intentarse ciruga radical; solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis.

 La ciruga curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. La gastrectoma total est indicada de acuerdo a la localizacin del tumor (subcardiales, del techo gstrico y del fundus). Si no hay evidencias de metstasis y no hay extensin extragstrica, pueden intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pequeas del cuerpo gstrico.

GASTRECTOMIA: INDICACIONES
En caso de problemas gstricos crnicos como lceras, obesidad o cncer, se puede recomendar la extirpacin parcial o total del estmago.

GASTRECTOMIA: INCISION
Se hace una incisin en la piel sobre la regin pilrica del estmago llamada Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

GASTRECTOMIA: PROCEDIMIENTO
Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

GASTRECTOMIA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Despus de la ciruga, el paciente permanece con sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y en reposo. Al cabo de algunos das, cuando el estmago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta lquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

CASO CLINICO
Valoracin realizada a los 2 das despus de la Intervencin Quirrgica. Paciente varn, 56 aos de edad, viudo, sin hijos, vive slo en su domicilio propio. Fuente de Informacin: Ficha clnica, entrevista al paciente. Motivo de Consulta: Dolor en zona abdominal, nuseas, vmitos con sangre, deposiciones negras desde hace 2 semanas. Ampliacin del Motivo de Consulta: Paciente ingresa por U.E., slo, presenta dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo 9/10 en escala de EVA, nuseas, hematemesis y melenas desde hace 2 semanas. Se observa enflaquecido, plido y con un evidente deterioro de su estado general. El dolor comenz la noche anterior.

 Diagnstico mdico de ingreso: Paciente presenta masa palpable en regin del mesogastrio y parte del flanco izquierdo. Confirmacin del diagnstico mdico: Cncer Gstrico. Antecedentes mrbidos: HTA. Antecedentes quirrgicos: Apendicectoma. Antecedentes familiares: Madre: Cncer cervicouterino, Padre: HTA. Examen Fsico: Paciente orientado temporoespacialmente, conciente y vigil, enflaquecido con un IMC de 18. Sus signos vitales: Dentro de parmetros normales.

 Presenta sonda nasoyeyunal de dos das de evolucin, rotulada, fija y permeable, en fosa nasal derecha. Presenta una VVP, tefln 18 en ESI en tercio proximal del antebrazo, en vena ceflica con dos das de evolucin, instilando suero glucosalino, 2000 cc en 24 hrs. mas una ampolla de metamizol a 28 gotas X'. En zona media abdominal (epigastrio y mesogastrio) presenta apsito limpio, seco y fijo sobre incisin supraumbilical. Presenta drenaje nelaton N 18 en forma paralela a herida operatoria con contenido sero-hemtico. Presenta dolor en herida 6/10 en escala de EVA y 8/10 en escala de EVA al movimiento que disminuye con el reposo. Paciente refiere tener un sueo intermitente, se muestra ansioso por resultado de intervencin. No presenta deposiciones hace dos das aunque refiere encontrarse en una frecuencia normal. Diuresis de aspecto y cantidad normales.

 Indicaciones: Reposo absoluto. Ensure 1200 cc por SNY 3 veces al da. Medicamentos: Heparina, 5000 UI cada 12 hrs. SC. Metroclopramida, 10 mg cada 8 hrs. EV. Diazepam, 10 mg cada 24 hrs. SNY. Nifedipino,10 mg cada 24 hrs. VO.

EXAMENES POSTOPERATORIOS
EXAMEN VALORES ENCONTRADOS 36.4% 12.5% VALOR DE REFERENCIA 40-50% 14-17% INTERPRETACION FISIOPATOLOGICA HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Hematocrito bajos por la ciruga mayor realizada. Tanto los valores altos como los bajos son indicadores de estados patolgicos. Velocidad de sedimentacin. Volumen corpuscular medio. Refleja concentracin de hemoglobina.

VHS VCM HCM

5.9 mm/hr 80.9 u3 27.8 picogramo/clula 34.3% 13.6 SEG

Hasta 20 mm/hr 80-94 u3 27-31 picogramo/ clula 32-38 % 11-14 SEG

CHCM TIEMPO DE PROTROMBINA LEUCOCITOS

Concentracin de hemoglobina corpuscular media. Tiempo de coagulacin.

29.100 mm3

5-7 Mil mm3

Presenta elevados los leucocitos lo que indicara signos de infeccin.

ACTIVIDADES VITALES ALTERADAS

COMUNICACIN: Presenta dolor en herida operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento que disminuye con el reposo y se muestra ansioso por el resultado de la intervencin. ALIMENTACION Y BEBIDA: enflaquecido con un IMC de 18,7. Ensure 1200 cc por SNY 3 veces al da. M.E.S: Presenta sonda nasoyeyunal de dos das de evolucin, fija y permeable, una VVP, tefln 18 en ESI en tercio proximal del antebrazo en vena ceflica, drenaje nelaton en forma paralela a herida operatoria, apsito limpio, seco y fijo en zona media abdominal, terapia farmacolgica. MOVILIZACION: Reposo absoluto. SUEO: Paciente refiere tener un sueo intermitente. HIGIENE Y VESTUARIO: Dependencia de terceros para realizar las actividades relacionadas con esta

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA REALES

Alteracin de la comunicacin: Dolor en herida operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento r/c incisin quirrgica m/p fascie dolorosa, verbalizacin del paciente y observacin de enfermera. OBJETIVO: Disminuir el dolor del seor NN de 6/10 a 3/10 en un periodo de 2 hrs.

INTERVENCIONES: Ubicar al paciente en posiciones antilgicas. Proporcionar medidas distractoras al paciente. Proporcionar almohadones para facilitar una occisin cmoda. Manipular al paciente con suavidad. Evaluar mediante escala de EVA si disminuye el dolor. Brindar apoyo al paciente. Administrar analgsico SOS segn indicacin medica.

 EVALUACION: Se disminuye el dolor del Seor NN dentro del periodo establecido. FUNDAMENTO: Esto disminuye el dolor del paciente y nos permite agotar todos los recursos antes de administrar un analgsico. El paciente centra su concentracin en otra cosa y lo ayuda a olvidarse por un momento del dolor que padece. Los almohadones y la mnima manipulacin estn orientadas a evitar el dolor excesivo del paciente. La evaluacin mediante escala de EVA es para llevar un registro constante y comprobar si disminuye con las tcnicas utilizadas. El apoyo es fundamental, no slo en pacientes con dolor, sino tambin en pacientes postoperados y hospitalizados en general. Se da lugar a esta tcnica cuando las medidas no

 Alteracin del patrn de la alimentacin y bebida: dficit r/c proceso patolgico, ingreso menor que egresos m/p IMC de 18, dependencia de terceros, SNY. OBJETIVO: Fomentar la alimentacin y bebida del seor NN durante su periodo de recuperacin hospitalaria.

INTERVENCIONES Mantener SNY permeable. Asistir al paciente en todo momento. Alimentarlo segn dosis y horario prescritos. Pesar al paciente una vez por semana. Llevar un control escrito del peso y talla del paciente. Evaluar el aumento de peso del paciente. Acomodar al paciente en posicin Fowler durante las comidas y 2 horas despus de estas. Educar al paciente respecto de la alimentacin enteral que esta recibiendo.

 EVALUACION: Se fomenta la alimentacin y bebida del seor NN durante su periodo de recuperacin hospitalaria. FUNDAMENTO Para administracin de medicamentos y de alimentos en forma adecuada. Para evitar desconexin de la sonda o alguna complicacin por mala manipulacin de la misma. Por lo general, la alimentacin por sonda debe realizarla una tercera persona. Esto permite conocer si la dietoterapia esta favoreciendo la recuperacin del paciente o si debe reevaluarse en caso contrario. Esto evita la Neumona por aspiracin, que es una complicacin grave y de entera responsabilidad del profesional de Enfermera. Para facilitar el procedimiento y principalmente para la informacin del paciente en cuanto a los procedimientos

DIAGNOSTICO POTENCIAL
Alto riesgo de alteracin del M.E.S: infeccin r/c procedimientos invasivos: VVP, SNY, drenaje abdominal y herida operatoria. OBJETIVO: Prevenir la aparicin de un proceso infeccioso durante la estada del seor NN en el hospital.

 INTERVENCIONES: VVP Controlar los signos vitales con nfasis en la T corporal. Manejo y uso de tcnica asptica al momento se instalar y manipulas la va. Valorar constantemente la presencia de signos y sntomas de flebitis. Educar al paciente respecto a la percepcin y/o visualizacin de cualquier signo o sntoma de infeccin. Mantener circuito cerrado. Cambiar la iba venosa cada 72 hrs. Cambiar el microgoteo cada 48 hrs.

 Drenaje NELATON Conectar la sonda al sistema de aspiracin indicado: central, vaco o por gravedad. Ensear a la paciente a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga. Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexin las veces que sea necesario, aspirando el drenaje suavemente con jeringa esterilizada. Cambiar diariamente la conexin de la sonda. Observar calidad del lquido drenado. Fijar la sonda con tela adhesiva a la piel para evitar que salga del lugar en que se coloc. Evitar que se acode, ya que impedira el buen reflujo del lquido favorecera la obstruccin de la sonda. Valorar el sitio de insercin en busca de signos de infeccin.

SNY Rotar la sonda peridicamente. Verificar y mantener permeabilidad de la sonda. Evaluar el contenido de la sonda. Fijar la sonda para evitar que esta se salga. Educar al paciente a no manipular innecesariamente la sonda. Herida operatoria Realizad curacin con uso y manejo correcto de la tcnica asptica. Uso de apsito que mantenga la integridad fisiolgica de la herida. valorar el sitio de incisin en busca de signos de infeccin. Educar al paciente sobre medidas generales para prevenir infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas. Ensear al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar medicacin prescrita por el medico

OTROS DIAGNOSTICOS REALES

Alteracin de la movilizacin: dficit r/c dependencia de procedimientos postoperatorios m/p VVP, Drenaje nelaton N 18, herida operatoria, reposo absoluto. Alteracin del patrn de la comunicacin: ansiedad r/c sensacin de incertidumbre por el resultado real de la intervencin y su implicancia para la realizacin de las actividades de la vida diaria m/p verbalizacin del paciente, realiza preguntas en reiteradas ocasiones al personal de salud.

 Alteracin del MES: dficit de conocimiento r/c Procedimiento quirrgico, cambios en el funcionamiento corporal, hospitalizacin y tratamiento de los sntomas m/p verbalizacin del paciente, observacin de enfermera. Alteracin del patrn del sueo: Dficit r/c cambios de ambiente y rutina m/p verbalizacin del paciente.

OTRO DIAGNOSTICO POTENCIAL

Riesgo de alteracin del patrn de higiene y vestuario r/c dependencia de terceros para realizar actividades higinicas.

COMPLICACIONES POTENCIALES
Dehiscencia de herida operatoria en zona media abdominal. Evisceracin. Hipovolemia / Shock. Hemorragia. Infeccin (peritonitis). Retencin urinaria (obstruccin ureteral). Ascitis. Obstruccin y perforacin intestinal. leo paraltico. Tromboflebitis. Depresin grave. Suicidio.

DEHISCENCIA Y EVISCERACION
Objetivo de Enfermera: Evitar que el paciente sufra la dehiscencia de su herida operatoria con la consecuente evisceracin, durante todo el tiempo de su recuperacin.

 Intervenciones de Enfermera Realizar las curaciones respetando las medidas de prevencin de I.I.H. Ver caractersticas de la herida y pesquisar signos y sntomas de infeccin. Mantener al paciente fajado para favorecer el afrontamiento de los planos. Mantener la comodidad del paciente evitando con esto la realizacin por parte de este de cualquier tipo de movimiento brusco y fuerza innecesarias. La posicin Semi-fowler utiliza la gravedad para reducir al mnimo la mayor protrusin de los tejidos.

 Pesquisar la presencia de secrecin serohemtica en drenaje o apsitos. Educar al paciente para que tosa presionando su herida operatoria con una almohadilla. Poner mucho nfasis en los cuidados de la 1era semana de postoperado, porque es en este periodo en donde se producen mayormente las dehiscencias y la consecuente evisceracin.

 Evaluacin de Enfermera: Se evita la dehiscencia de la herida operatoria y el paciente tiene una buena recuperacin.

MUCHAS GRACIAS