LAPSUS

KANKER PAYUDARA Oleh

Ramadhoni Finsa Artok Wijayanto Yoga Sugiri Abdi Jauhari Siska Yuni Fitria I Gusti Ayu Sutrisna W Ririn Rakhmawati NIM 022010101016 NIM 022010101091 NIM 02700127 NIM 032010101009 NIM 042010101027 NIM 04700251 NIM 062010101040

LAB/SMF BEDAH RSD BALUNG

EMBRIOLOGI PAYUDARA
y Minggu ke -6 penebalan ektodermal sepanjang

garis susu terbentang dari aksila ke regio inguinal y Bagian dada garis tersebut berkembang menjadi cikal bakal payudara

Anatomi
VASKULARISASI 1. A. perforantes anterior 2. A. torakalis lateralis 3. A. intercostalis INNERVASI 1. Cabang p.servikalis 2. N. interkostalis 3. Saraf simpatik

ALIRAN LIMFE

FISIOLOGI
Payudara mengalami 3 masa perubahan y Masa Pubertas : estrogen&progesteron duktus&asinus y Masa Pramenstruasi : Membesar,tegang dan nyeri y Masa Kehamilan&menyusui : proliferasi duktus, alveolus dan hormon prolaktin produksi air susu oleh sel-sel alveolus.

EPIDEMIOLOGI

Definisi
y Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah

kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. y Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari jaringan payudara meliputi parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae.

Etiologi Multifaktorial
Genetik

Hormonal

Virus

Faktor Resiko
Laktasi Usia

Hormon

Faktor Resiko

Keluarga

Patologi

Riwayat Menstruasi

Patofisiologi
y Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel

normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi y Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas y Tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.

Transformasi Sel kanker

Inisiasi

Promosi

Sel Ganas

Karsinogen Promotor

Karsinogenesis Sel

Kanker Payudara

Stadium Kanker
y Berdasarkan

klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons)

T : Tumor Size
T4

penyebaran ke kulit atau dinding dada Ukuran Berapa saja

T3

diameter > 5 cm
T2

diameter antara 2-5 cm

T1

diameter 2 cm atau kurang T 0 : Tidak ditemukan tumor primer

N : Node
N3
kgb pada supraclavicula atau mammary interna di dekat tulang sternum

ada metastasis
N2

kgb aksilla yang sulit digerakkan

ada metastasis lnn

N1

kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

ada metastasis lnn

N0

tidak terdapat metastasis lnn

M : Metastasis
M1

terdapat metastasis jauh

M0

tidak terdapat metastasis jauh

MX

metastasis jauh belum dapat dinilai

Stadium Kanker

Gejala Klinis
Benjolan tidak nyeri

Erosi atau eksema putting susu Rasa nyeri jika tumor membesar

Gejala Awal Kanker Payudara

Pembesaran kgb di ketiak

Diagnosis Triple Diagnosis

Pemeriksaan Klinis 2. Radiografi : Mammografi terdapat massa radioopak dengan mikrokalsifikasi yang irreguler. 3. Sitologi : FNAB, needle core- jarum silverman, eksisional biopsi dan frozen section biopsi
1.

Penatalaksanaan
1 Mastektomi
Operasi Pengangkatan Payudara

2 Penyinaran/ Radiasi
Penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan atau tanpa penyinaran KGB

3 Kemoterapi
Pemberian obatobatan anti kanker CMF

4 Terapi Hormonal
Obat Anti Estrogen Tamoksifen

Mastektomi
Breast Conservating Therapy

Modified Radikal Mastectomy

Radical Mastectomy

Operasi pengangkatan bagian payudara pada jaringan yang mengandung sel kanker.Besar tumornya <2 cm dan letaknya di pinggir payudara Operasi pengangkatan payudara dengan mempertahankan otot disekitarnya. Operasi pengangkatan payudara dengan jaringan otot disekitarnya dan semua kelenjar aksila sekaligus.

Protokol Pengobatan
y y y y

Stadium I MRM/BCT terapi utama, adjuvans radiasi eksterna/ hormonal dg atau tanpa kemoterapi Stadium II MRM terapi utama, adjuvans sama dg stadium I Stadium IIIa MRM terapi utama, adjuvans sama dg stadium I Stadium IIIB operabel
y

simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi. Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

Stadium III B Inoperabel

y

Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 50006000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operable mastektomi simple. Bila inoperable teruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

y Stadium IV prinsip paliatif y Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif. y Postmenopause Terapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif

PROGNOSIS

Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain : y Ukuran tumor y Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan y Skin involvement y Fiksasi tumor primer/KGB (+) y Histologi, derajat anaplasia y Usia, status menstruasi y Kelambatan terapi y Kehamilan y ER content

I. IDENTITAS y Nama y Usia y Agama y Alamat y Status y Pekerjaan y Tgl MRS y Tgl Periksa y Tgl KRS

: Ny. M : 55 tahun : Islam : Keraton Kencong : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 8 Maret 2010 : 10 Maret 2010 : 12 Maret 2010

II. ANAMNESA y Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 10 Maret 2010 y Keluhan utama Benjolan pada payudara kanan y Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mengeluh adanya benjolan pada payudara kanan. Hal ini dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya benjolan hanya sebesar telur puyuh, tidak nyeri, tidak panas. 1 bulan sebelum MRS, benjolan dirasakan semakin membesar, penderita mulai merasa sakit, tidak terdapat luka atau cairan nanah di payudara kanan pasien. Kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit Balung. Sejak munculnya benjolan pasien tidak pernah mengeluh nyeri tulang, tidak merasa penuh di ulu hati, tidak batuk, tidak sesak, tidak sakit kepala hebat.

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat benjolan atau tumor di payudara atau di bagian tubuh lain disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat benjolan atau tumor payudara atau di bagian tubuh lain pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Obstetri Ginekologi Penderita melahirkan anak pertama pada usia 11 tahun. Penderita memiliki 5 anak. Penderita menyusukan anak anaknya dengan ASI. Haid pertama penderita usia 10 tahun. Penderita menopause sejak 5 tahun yang lalu. Penderita mengikuti progran KB pil. Riwayat Pemberian Obat Penderita belum pernah mendapat pengobatan

III. PEMERIKSAAN FISIK (8 Maret 2010) KU : Sedang Kesadaran : Composmentis Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 72 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36 C y Status generalis -Kepala : anemis (-), ikterus (-) -Leher : pembesaran KGB (-) -Aksila : pembesaran KGB (+) -Thorax : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : I :simetris A:Vesikuler, Rh-/-, Wh-/P : Sonor P : Nyeri tekan(-),fremitus raba+/+ -Abdomen : I : Flat A : Bising usus dbn P : Tympani P : Nyeri tekan-,nodul-,hepatomegali -Genital : tidak ada kelainan -Ekstremitas : akral hangat, tidak edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG y Histo-PA (tanggal 5 Maret 2010) Makroskopis : Benjolan di payudara kanan, kuadran medial inferior, padat, diameter 7x6 cm, batas tidak jelas, fixed. Mikroskopis : Didapatkan banyak kelompok-kelompok sel epitel ganas yang pleomorfik, anisositosis, inti berkromatin kasar, anak inti jelas, sitoplasma sedikit disertai banyak bahan nekrosis. Diagnosis Patologi : Ductal Ca Mammae Dextra

Laboratorium : Hematologi tanggal 25 Agustus 2009 Hb : 12 gr/dl Lekosit : 9x109 /L Hematokrit : 20 % Trombosit : 350x109 /L

V. DIAGNOSIS : Ca mammae dextra Stadium IIB T3N0M0 VI. PLANNING : y Pre Operasi: y Puasa y Inform concent y Infus PZ 20 tpm y Pro Radikal Mastektomi Modifikasi

LAPORAN OPERASI MRM (8 Maret 2010) y Diagnosis Pre Operasi : Duktal Ca mammae dextra Stadium IIB T3N0M0 y Diagnosis Pasca Operasi : Duktal Ca mammae dextra Stadium IIIA T3N2M0 Uraian pembedahan: y Posisi supine dengan anestesi GA. y Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine-alkohol, kemudian pasang duk steril. y Insisi tepi tumor dan menyisakan areola mammae (atas permintaan pasien dan keluarga). y Dilakukan modified radical mastectomy, nodul (+) sampai level III subclavicula identifikasi PA. y Cuci dengan perhidrol dan PZ, rawat perdarahan. y Jahit lapis demi lapis, pasang drain, vacum, kebocoran (-) y Operasi selesai.

Pasca Operasi: y Infus RL: D5 = 2:2/24 jam y Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram y Injeksi Antrain 3x1 ampul y Injeksi Ranitidin 3x1 ampul y Injeksi Asam tranexamat 3x500mg y Progesol y Mobilisasi mika-miki y Observasi Vital sign, Produksi Urine dan Drain

Tgl 9 Maret 2010 y S: demam (-), nyeri pada luka bekas operasi y O: Keadaan Umum : sedang Kesadaran : composmentis Vital sign: TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/menit, regular, kuat RR : 20 x/menit t : 36,5 C Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/Thorak : Cor/ Pulmo dalam batas normal Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel Ekstrimitas : Akral hangat + + Oedem - + + - Status lokalis : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), pus (-), nyeri (+), drain (+) Produksi Urin : 450 ml/12 jam Produksi drain : 300 ml/12 jam A : Ca mammae dextra Stadium IIIA T3N2M0 post MRM H1 P : Infus RL: D5 = 2:2/24 jam Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram Injeksi Antrain 3x1 ampul l Injeksi Ranitidin 3x1 ampul Injeksi Asam tranexamat 3x1 Progesol MSS Diet TKTP Mobilisasi duduk Observasi Vital sign, Produksi Urine dan Drain

Tgl 10 Maret 2010 y S: demam (-), nyeri pada luka bekas operasi y O: Keadaan Umum : sedang Kesadaran : composmentis Vital sign: TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit, regular, kuat RR : 20 x/menit t : 36,5 C Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/Thorak : Cor/ Pulmo dalam batas normal Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel Ekstrimitas : Akral hangat + + Oedem - + + - Status lokalis : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), pus (-), nyeri (+), drain (+) Produksi Urin : 1000 ml/24 jam Produksi drain : 200 ml/24 jam A : Ca mammae dextra Stadium IIIA T3N2M0 post MRM H2 P : Infus RL: D5 = 2:1/24 jam Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram Injeksi Antrain 3x1 ampul Injeksi Ranitidin 3x1 ampul Injeksi Asam tranexamat 3x1 Progesol Diet TKTP Mobilisasi duduk Observasi Vital sign, Produksi Urine dan Drain

Tgl 11 Maret 2010 y S: demam (-), nyeri pada luka bekas operasi y O: Keadaan Umum : sedang Kesadaran : composmentis Vital sign: TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/menit, regular, kuat RR : 20 x/menit t : 36,7 C Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/Thorak : Cor/ Pulmo dalam batas normal Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel Ekstrimitas : Akral hangat + + Oedem - + + - Status lokalis : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), pus (-), nyeri (+), drain (+) Produksi Urin : 900 ml/24 jam Produksi drain : 100 ml/24 jam A : Ca mammae dextra Stadium IIIA T3N2M0 post MRM H3 P : Infus RL: D5 = 2:1/24 jam Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram Injeksi Antrain 3x1 ampul Injeksi Ranitidin 3x1 ampul Injeksi Asam tranexamat 3x1 Progesol Diet TKTP Mobilisasi duduk Observasi Vital sign, Produksi Urine dan Drain

Tgl 12 Maret 2010 y S: demam (-), nyeri pada luka bekas operasi y O: Keadaan Umum : sedang Kesadaran : composmentis Vital sign: TD : 120/80 mmHg HR : 78 x/menit, regular, kuat RR : 20 x/menit t : 36,5 C Status generalis K/L : a/i/c/d -/-/-/Thorak : Cor/ Pulmo dalam batas normal Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel Ekstrimitas : Akral hangat + + Oedem - + + - Status lokalis : Regio Mammae dextra: luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), pus (-), nyeri (+), drain (+) Produksi Urin : 800 ml/24 jam Produksi drain : 100 ml/24 jam A : Ca mammae dextra Stadium IIIA T3N2M0 post MRM H4 P : Infus RL: D5 = 2:1/24 jam Injeksi Ceftriaxon 1x2 gram Injeksi Antrain 3x1 ampul Injeksi Ranitidin 3x1 ampul Injeksi Asam tranexamat 3x1 Progesol Diet TKTP Mobilisasi duduk jalan Pasien boleh KRS dengan drain Terapi oral: Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg Ekstra minum air putih Kontrol Poli

Pasien memiliki beberapa faktor resiko Ca mammae y berjenis kelamin perempuan y berusia 55 tahun y menarche pada usia 10 tahun y serta terdapat riwayat penggunaan pil KB

Diagnosis mamae ditegakkan berdasarkan triple diagnosis yaitu klinis,radiologi dan histologi berupa FNAB dengan hasil y Makroskopis : Benjolan di payudara kanan, kuadran medial inferior, padat, diameter 7x6 cm, batas tidak jelas, fixed. y Mikroskopis : Didapatkan banyak kelompok-kelompok sel epitel ganas yang pleomorfik, anisositosis, inti berkromatin kasar, anak inti jelas, sitoplasma sedikit disertai banyak bahan nekrosis. y Diagnosis Patologi : Ductal Ca Mammae Dextra Pada pasien ini, pada pemeriksaan klinik didapatkan tumor dengan ukuran > 5cm, tidak terdapat pembesaran KGB, riwayat nyeri kepala, sesak, nyeri sendi dan sakit kuning disangkal oleh pasien dan pada pemeriksaan histologis didiagnosis sebagai Ductal ca mammae dextra maka diagnosis pada pasien ini adalah ductal ca mammae dextra stadium II B T3N0M0. Setelah dilakukan MRM terdapat pembesaran KGB subclavicula sampe level III sehingga diagnosis pasien ini menjadi ductal ca mammae dextra stadium III A T3N2M0.

Pembahasan

Pembahasan
Prognosis dubia ad malam y Ukuran tumor 7x6 cm y Terdapat pembesaran limfonodi subclavicula y Hasil FNAB sel-sel anaplastik y Harapan hidup 10 tahun mendatang 10-15%

Pembahasan
y 1. 2. 3. y 1. 2. 3. 4.

Pasien disarankan rutin follow up Status Generalis Keadaan Penyakitnya Komplikasi yang mungkin terjadi Jadwal follow up Tahun pertama 1 bulan Tahun ke-2 dan Ke-3 3 bulan Tahun ke-4 dan Ke-5 6 bulan Tahun ke-5 dst tiap tahun

TERIMA KASIH