Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
7Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Formulir pendaftaran

Formulir pendaftaran

Ratings: (0)|Views: 3,199|Likes:
Published by 12ndhamster

More info:

Published by: 12ndhamster on Jun 14, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

04/25/2013

pdf

text

original

 
 
FFOORRMMUULLIIRRPPEENNDDAAFFTTAARRAANN PPEESSEERRTTAADDIIDDIIKKBBAARRUU((DDIIEESSNNAATTAALLIISSVVIIIIII)) TTAAHHUUNNAAJJAARRAANN22001111 /  / 22001122 
DINAS PENDIDIKAN KOTA TANGERANG
 SMPN 12 TERBUKA KOTA TANGERANG
TKBM PERIUK:
 
Jl. Moch. Toha KM.3,6 Kota Tangerang Banten Indonesia 15131Telp. (021) 5536708
 
TKBM PERIUK JAYA
:
Jl. Dadap VII No.230 RT.03 RW.08 Periuk Jaya Permai Kota Tangerang Banten Indonesia 15131Telp. (021) 89592951 E-mail : 12ndhamster@gmail.com Weblog: http://12ndhamster.blogspot.com 
TKBM GEMBOR 
:
Perum PPD Depan Masjid Nurul Jannah Kota Tangerang Banten Indonesia 15131Telp. (021) 91265415 E-mail : inigo_09101@yahoo.co.id Weblog: http://12ndhamster.blogspot.com 
TKBM CADAS
:
Kp. Cadas RT.02 RW.05 Cadas Sepatan Tangerang Banten IndonesiaTelp. (021) 91265415
 
TKBM BATUSARI
:
Jl. Darusallam Utara 1 RT.02 RW.05 Batu Ceper Kota Tangerang Banten IndonesiaTelp. (021) 91265415
 
 
Form.1/PSB.1112
dari 6 halaman
 
2
Form.1/PSB.1112
FORMULIR PENDAFTARANPESERTA DIDIK BARUSMPN 12 TERBUKA TANGERANGTAHUN AJARAN 2011/2012
Nomor :Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari:Nama Lengkap Calon Siswa : ................................................................... ( L / P )Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................Sekolah Asal : ................................................................................Nama orang tua :
…………………………………………………………………………………………….
 Pekerjaan orang tua :
……………………………………………………………………………………………
.Alamat Rumah : .............................................................................................................................................................................................................Telp ..........................dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMPN 12 Terbuka KotaTangerang untuk dapat menerima anak kandung/tiri/asuh/angkat*) adapun kami menjadipeserta didik baru di SMPN 12 Terbuka Tangerang dengan pilihan:Kelas VII di TKBM PJP/ Gembor/ Cadas/ Batusari/ Bayur. Pagi/ SiangKelas VIII di TKBM PJP/ Gembor/ Cadas/ Batusari/ Bayur. Pagi/ SiangKelas IX di TKBM PJP/ Gembor/ Cadas/ Batusari/ Bayur. Pagi/ SiangUntuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagaiberikut:Data calon siswa/i dan orang tua/wali peserta didik baruFoto copy Akte Kelahiran bagi yang belum genap 12 tahunPas foto hitam putih ukuran 3x4, 4 lembar, ( menggunakan seragam sekolah)Surat pindah dari sekolah asal, (untuk calon siswa kelas 8 dan 9)Foto copy ijazah SD/MI* yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembarFoto copy Nilai Ujian Akhir Nasional sebanyak 1 (satu) lembarDemikian permohonan ini, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.Tangerang, ...........................................2011calon peserta didik baruNama Jelas
*) coret yang tidak perlu
 
 
Form.1/PSB.1112
dari 6 halaman
 
3
DATA CALON SISWA DAN ORANG TUA/WALI SISWA
A.
 
KETERANGAN CALON SISWA
(harap diisi selengkapnya dengan huruf balok)
1.
 
Nama Calon Siswa a. Lengkap :...................................................................b. Panggilan :...................................................................
2.
 
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3.
 
Kelahiran : Tempat :...................................................................Tanggal :...................................................................
4.
 
Agama :...................................................................
5.
 
Kewarganegaraan : WNI/WNA*) keturunan
6.
 
Jumlah Saudara: a. Kandung : ..................... orangb. Tiri : ..................... orangc. Angkat : ..................... orang
7.
 
Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :...........................................................
8.
 
Keadaan Jasmania.
 
Berat badan : ............. Kgb.
 
Tinggi badan : ............. Cmc.
 
Gol darah : a / b / ab / o *)d.
 
Kelainan jasmani / fisik :...................................................................e.
 
Penyakit yang pernah diderita :...................................................................f.
 
Penyakit yang sedang diderita :...................................................................
9.
 
Tempat Tinggal : orang tua/menumpang/asrama*)
10.
 
Alamat Lengkap :........................................................................................... Telp. .............................
11.
 
Kondisi belajar di tempat tinggal:a.
 
memiliki kamar belajar sendiri : ya/tidak*)b.
 
memiliki meja belajar : ya/tidak*)c.
 
memiliki komputer sendiri : ya/tidak*)d.
 
belajar didampingi oleh : ..................................................................
B.
 
DATA PERKEMBANGAN CALON SISWA1.
 
Prestasi yang pernah diraihDi sekolah : ............................................................................Di luar sekolah : ............................................................................Mendapat beasiswa : pernah/belum *)Kalau pernah dari : ..................................................Sebesar : Rp................................../ bulan
2.
 
Bakat Khusus yang menonjol :Kesenian : ...........................................................................Olah Raga : ...........................................................................Organisasi : ..................................................................Hasta karya : ...........................................................................
3.
 
Aktivitas Organisasia.
 
Aktif dalam organisasi :...................................................................b.
 
Sejak berusia :...................................................................c.
 
Hobi :...................................................................d.
 
Tokoh Idola :...................................................................e.
 
Minat Siswa :...................................................................f.
 
Bakat Siswa :...................................................................

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->