Curs1 INTRODUCERE Descoperirile antropologice din Europa i America Central au eviden iat c omul a fost preocupat din cele

mai vechi timpuri de nlocuirea din ilor pierdu i, utiliznd din i umani, animali, os de cadavru , buca i de fildes sau perle. Era evident c aceast nlocuire a avut scop exclusiv estetic, nefiind func ionale. In jurul anului 1100 Alabucasim a fost primul care a recomandat transplantarea i retransplantarea dentar , ca o metod de tratament a edentatiei par iale ( Arnaudow et al.,1972). Aceast metod a fost des practicat n cadrul societ ilor nobile din Anglia i Fran a secolului 18, donatorii fiind tinerii s raci. Datorit procentului ridicat de e ecuri ct i a bolilor transmisibile ( tuberculoza , sifilis) aceast metod a fost sever criticat . Odat cu dezvoltarea tiin elor naturale s-a ncercat dezvoltarea unor materiale care s nlocuiasc din ii pierdu i : aur, filde ,por elan, cu forma din ilor naturali i implantate n alveole create artificial ( Perry 1888, Znamensky 1891). In 1939 Strock a fost primul care a creat un implant din aliaj Cr- Co- Mo ( Vitalium), spiralat, dup modelul urubului din tmplarie. Implanturile subperiostale au devenit foarte populare n anii 60-70-, cnd Scialom(1962) , n Fran a recomand implantul sub forma de ac , mai trziu Linkow(1966) i Heinrich ( 1971) dezvolt implantul urub, Lindkow ( 1969) implantul lama, i n anii 80 implanturile cilindrice. Implantologia modern are o vechime de 40 de ani. Branemark a fost cel care a introdus termenul de osteointegrare, descoperind ntmplator in 1952 c nu putea recupera resturile de titaniu fixate n os de iepure, introduse special pentru o lucrare de cercetare. A aflat astfel c titaniul se leag ireversibil de osul vital, o observa ie ce contrazicea orice teorie din acea vreme.A fost posibil s demonstreze c aceasta osteointegrare poate fi ob inut cu un nalt nivel de predictabilitate,f r inflamarea esuturilor moi, incapsulare fibroas a implantului sau e ec. Distingem trei categorii de implanturi : 1. Endo-osos ( endosteal) implant plasat transosos, cu dou subtipuri : cilindric si lam a)Implanturile cilindrice au un diametru ce variaz ntre 3.3-5mm i o lungime ntre 7-13mm, de i anumite companii au introdus implanturile sub iri 2-2.8 mm pentru creasta resorbit orizontal, cu diametru de 6 mm pentru cazurile de atrofie sever , sau de 30-52.5 mm pentru implanturile zigomatice.

b)Implantul-lam .Nu poate fi utilizat pentru nlocuirea independent a unui singur dinte lips nefiind stabil. Sprijinul protetic se realizeaz pe dinte i pe implant.

2. Subperiostal implant construit dup amprentarea cmpului osos expus chirurgical( alveolar i bazal).Au forma de dantel a ezat intim pe os,sub periost, cu bonturi transgingivale sau bare.Au avantajul de a distribui for a masticatorie pe ntreaga creast alveolar .

3. Transosos - cu o plac de stabilizare submandibular , implantele traverseaz osul mandibular de la baz pn la creasta alveolar .

4. CONSIDERATII IMPLANTURI

ANATOMICE

PRIVIND

REABILITAREA

ORALA

PE

Vindecarea p r ilor dure i moi dup extrac ia dentar determin complexe, genernd att un compromis structural ct i func ional.

schimb ri anatomice

Rezorb ia osoas postextrac ional se produce atat in plan vertical ct i orizontal, ceea ce duce , n timp, la apari ia crestei osoase ascu ite knife-edge. OSUL MAXILAR Are forma de piramid , cu baza medial, spre fosa nasal i vrful spre osul zigomatic. Cuprinde n interior sinusul maxilar c ptu it de o membran de tip respirator ( membrana Schneideriana),cu aspect normal ro iatic, grosime ce variaz ntre 0.3- 0.8 mm, elastic , aderent la periost. La fum tori aceast membran e mai sub ire, g lbuie, friabil . De multe ori procedurile de genul antroplastiei, augmentarii osoase, sau inser rii de implanturi sunt limitate sau amnate din cauza ruperii acestei membrane. Volumul sinusului maxilar variaza ntre 9.5cm3 20 cm3, cu o medie de 14.75 cm3(1),(2). In condi ii normale sinusul maxilar este n strns contact cu r d cinile celui de-al doilea premolar i primului molar.In numeroase cazuri r d cinile primilor doi molari se g sesc n sinus, explicnduse de ce sinusul maxilar tinde s se extind dupa extrac ii, att din cauza pierderii stimulului dentar ct i presiunii negative din timpul inspirului. Atunci cnd artroplastia este indicat pentru a cre te dimensiunile osului restant,membrana sinusal nu se rupe datorit elasticita ii sale. In cazurile unor rezorb ii severe, creasta alveolar ajunge la acela i nivel ca i baza nasului. In studii anatomice (2)s-a demonstrat ca la o distan de 5-9 mm de baza nasului se afl conha inferioar ,iar ostiumul sinusul maxilar se deschide n meatusul mijlociu. In 30-40 % din cazuri exist un ostium suplimentar ( accesoriu) situat posterior de cel principal. Lund n considera ie aceste date anatomice, n cazurile artroplastiei maxilare grefa osoas nu trebuie s depa easc cu mai mult de 2 mm cel mai nalt implant, i s fie la distan de ostium pentru a nu bloca drenajul. In cazurile atrofiei severe, cnd osul restant este la aceea i nal ime cu baza nasului este recomandat identificarea acestor structuri anatomice prin endoscopie nazal . Un alt aspect important o constituie concentra ia n oxigen a sinusului maxilar de 19%, care scade la 9% n ocluzia ostiumului. Temparatura aerului n interiorul sinusului este de 310 C n inspir, si 370C n expir. In condi ii normale aerul sinusal este schimbat complet dup 15 respira ii ntr-un minut. Implantarea n regiunea anterioar maxilar trebuie s g sit pe creasta alveolar . ina cont de foramenul incisiv, ce poate fi

Canalul incisiv se gase te la 8-18 mm posterior de marginea anterioara a bazei nasului. Septul nasal marcheaz limita superioar a canalului incisiv ce con ine nervul nasopalatin, artera mare palatin , i un canal mucos ( Stensens canal). Are o lungime de 8-26 mm la adult i formeaz un unghi de 570- 89,50 cu un plan ce une te marginea superioar a pavilionului urechii i unghiul extern al ochiului(3).O vedere tridimensional a acestei regiuni trebuie considerat , n elegnd apari ia unor zone periculoase n cazurile rezorb iei verticale i orizontale.

OSUL MANDIBULAR O zona deosebit de important n cazul implant rii sau augment rii osoase anterioare o constituie fosa incisiv , o depresiune situat sub incisivii inferiori,locul de insertie a mu chiului ridic tor al buzei inferioare. Deasemenea cnd osul mandibular este atrofiat, o aten ie deosebit este acordat noului ax de inser ie al implanturilor, pozi iei superioare a tuberculilor genieni i foramenului mentonier, traseului intraosos al ramurilor din artera lingual ce pot provoca hemoragii masive n implantarea median . Zona mandibular retromolar poate fi folosit pentru inser ia implantelor ortodontice, la 5 mm distal de molarul trei. Osul cortical extrem de rezistent ofer stabilitate pentru implantare i ancorarea sistemelor ortodontice de distalizare sau mezializare a molarilor, extruzia molarilor de minte inclu i,etc

INERVATIA MANDIBULEI SI A TESUTURILOR MOI Inaintea ie irii sale din foramenul mentonier, nervul alveolar inferior are un traseu inferior foramenului, nainteaz intraosos pe o distan ce poate ajunge pn la 8 mm, cu orienteare antero-lateral , face o bucl i se ntoarce cu traseu superior-posterior- medial foramenului. Aceast bucl poate fi observat i masurat pe radiografia OPG, avnd n vedere c dimensiunea reala este dubl fa de cea masurat radiologic. Poate fi palpat i masurat introducnd o sond parodontal prin foramenul mentonier cu o directie anterioar si lateral . Unii clinicieni consider foramenul mentonier localizat la jumatatea distan ei dintre baza mandibulei i creasta. De fapt acesta se g se te u or inferior,spre baza mandibulei, sau n treimea inferioar i n majoritatea cazurilor n apropierea apexului premolarului doi. Aceste repere anatomice pot varia n cazul atrofiei severe.

Regiunea posterioar a mandibulei limiteaz implantarea datorita prezen ei canalului mandibular. La denta i, distan a dintre r d cinile molarului trei i canal este de 1 mm , iar la nivelul molarului unu aceasta cre te pn la 3 mm. Diametrul canalului mandibular variaz ntre 2.5 4.5 mm (4) Un alt reper anatomic important, bazat pe m suratorile lui Ritter pe radiografiile OPG l constituie punctul cel mai inferior al nervului mandibular m surat de la baza mandibulei, care este de 5.9mm ( +2.2). Acest reper este deosebit de important n procedeele de lateralizare a nervului mandibular . Pentru a evita lezarea nervului lingual incizia in zona posterioara trebuie efectuat median trigonului retromolar, iar reflectarea lamboului mucoperiostal trebuie efectuat cu grij , subperiostal, n strns contact cu osul. Manipularea agresiva a lamboului mucoperiostal lingual i perforarea periostului, produce lezarea nervului lingual cu hipoestezia/anestezia limbii , mucoasei plan eului bucal, tulbur ri de gust, reducerea secre iei salivare ( datorit conexiunii nervului lingual cu nervul coarda timpanului, i cu ganglinul autonom submandibular ce culege impulsurile parasimpatetice din cele 2/3 anterioare ale limbii).

INERVATIA MAXILARULUI Ramuri ale nervului maxilar inerveaz membrana sinusal : nervul infraorbital, nervul marele palatin,nervul nazal postero-lateral. Ace ti nervi controleaz secre ia glandelor mucoase din membrana schneiderian . Nervul alveolar superior si posterior dup ce parase te fisura pterigo-maxilar i intr n osul maxilar avnd un traseu anterior, ntre mucoasa sinusului maxilar i os, putnd fi lezat n opera iile de sinus lift cu abordare lateral . Clinic, aceast lezare nu pare a avea o importan major . In cadrul acelea i proceduri chirurgicale poate fi lezat i nervul alveolar superior i mijlociu cu traseu inferior i anterior n interiorul sinusului maxilar. Nervul alveolar superior i anterior are un traseu ini ial pe peretele medial al sinusului maxilar, dup care coboar pentru a inerva din ii anteriori maxilari. O zona din mucoasa nazal este inervat prin ramul nazal ( nerv ce trebuie anesteziat n procedurile de elevare a mucoasei nazale i augmentare anterioar precum i de implantare n regiunea incisivilor superiori). Nervul mare palatin ( anterior) ct i nervul mic palatin ( posterior) inerveaz mucoasa palatin n regiunile anterioara si respectiv posterioar ,ajungnd la nivelul mucoasei orale prin foramenul palatin anterior si posterior. Trebuie remarcat c n cazurile atrofiei maxilare, rezorb ia osoas de tip centripet apropie aceste foramene de creasta osoas , cu riscul lez rii buchetului neuro vascular printr-o incizie mult prea palatinal .

Nervul nazo-palatin iese prin foramenul incisiv mpreun cu nervul mare palatin. Acest nerv trebuie anesteziat n pricedeele de elevare a mucoasei nasale inferioare i augmentare osoasa precum i n cele de implantare n regiunea incisiv . Nervul infraorbital iese prin formenul infraorbital , localizat la 5 mm sub marginea orbitei, ntre inser iile mu chilor elevator al buzei superioare ( superior) i canin ( inferior). Acest buchet neurovascular infraorbital , n cazurile de atrofie maxilar poate fi la o distan a de 5-10 mm de creasta osoasa , putnd fi lezat cu u urin n procedeele de augmentare osoasa cu fixare prin uruburi sau inserare de implanturi subperiostale. Un semn patognomonic al sinuzitei maxilare este sensibilitaea crescut la palparea foramenului infraorbital, ca rezultat al inflamarii nervului infraorbital . Inerva ia osului madibular este realizat n principal de nervul dental(alveolar) inferior ce intr n os prin foramenul mandibular i l parase te spre p r ile moi prin foramenul mentonier. In cazul atrofiei osoase marcante, acest ultim foramen poate fi g sit pe creast , inciziile mucoasei putand leza strucutrile vitale neuro-vasculare. Deasemenea cuno terea pozitiei exacte a acestui nerv n interiorul osului mandibular este esen ial n procesele de augmentare osoas sau inserarea de implanturi dentare. VASCULARIZATIA De i oasele maxilare superior i inferior au origine diferit de oasele lungi, se consider c vasculariza ia lor este asem n toare cu a acestora n condi ii normale. Ca i n oasele lungi exist plexuri endoosoase i periostale, anostomozate. Circula ia sngelui n oasele lungi este de tip centrifugal, dinspre maduv spre cortical , anastomozndu-se cu vasele periostale i a esuturilor moi ce nconjoar osul. In interiorul medularei vasele nutritive formeaz o re ea numit plexul endoosos sau medular. Acestea str bat medula n drumul lor spre cortical (prin canalele Volkmann) i se ramific n ramuri n unghi drept cu direc ie spre canalele haversiene. Vasele ce str bat corticala se anastomozeaz cu vasele din stratul fibros al periostului sau cu cele din esuturile moi, formnd plexul periostal. In plus, oasele maxilare prezint i un plex periodontal n jurul din ilor. In prezen a din ilor vasele intraosoase trimit ramuri c tre procesele alveolare ( artere intraalveolare), c tre din i ( arterele apicale) i spre periodont. Acestea se conecteaz cu arterele din plexul periostal i cu arterele esuturilor moi. Odata cu extrac ia din ilor, plexul periodontal dispare. In condi iile unei obstruc ii ale arterei nutritive intramedulare, vasculariza ia osoas inversat , dinspre exterior osului spre interior, numit circula ie centripet . este

Vasculariza ia capului i gtului este extrem de bogat cu numeroase anastomoze. Arterele care vascularizeaz cele dou maxilare au origine comun : artera carotid extern , ram din artera carotid comun , desprins direct din artera aort n partea stnga , sau din trunchiul brahiocefalic, n partea dreapt . Vasculariza ia maxilarului este asigurat de ramuri ale arterei maxilare : 1. Artera alveolar superioar si posterioar prin ramurile sale intraosoase vascularizeaz molarii i premolarii ct i mucoasa sinusal . Ramurile extraosoase vascularizeaz gingia n regiunea posterioar . Aceast arter se une te cu artera alveolar superioar i anterioar ( vascularizeaz din ii anteriori ct i gingia) formnd o bucl ce poate fi des ntlnit n procedeele de sinus lift cu abordare lateral . Lezarea acestora poate provoca hemoragii semnificative, necesitnd coagularea arterei sau utilizarea cerii osoase ( bone wax) pentru a controla sangerarea. 2. Artera infraorbital i artera labial superioar (ram din artera facial ) vascularizeaz mucoperiostul premaxilei. 3. Artera mare palatin i nasopalatin vascularizeaz mucoperiostul palatului dur. 4. Palatul moale este vascularizat de artera mic palatin Principala arter a osului mandibular este artera alveolar (dentar ) inferioar cu traseu n canalul mandibular. Aceast arter este deosebit de susceptibil schimbarilor arterosclerotice ale vrstei a treia , blocajul acesteia aparnd ani de zile naintea oric rui semn clinic de obstruc ie coronarian . Sc derea fluxului sanguin al arterei dentare inferioare este asociat i cu extractia dentar . Studii efectuate pe edenta ii total arat ca aceast diminuare poate ajunge pn la a fi neglijabil , vasculariza ia osului depinznd numai de periost sau de esuturile moi din jur: artera mentonier , ramuri din artera sublingual , din artera facial i ramuri musculare ale arterei maxilare. Aceste modificari ale vasculariza iei sunt deosebit de importante n implantarea mandibular , zone de dehiscen ale mucoasei pe linia de incizie, ct i o slab vasculariza ie a interfe ei implant-os fiind raportate.(6),(7)