ADENOMA HIPOFISIS Definisi Otak dapat dipengaruhi berbagai macam tumor.

Pasien yang mengalami tumor tersebut akan mengalami gejala-gejala dan defisit neurologi yang tergantung histologi, tipe, lokasi dan cara pertumbuhan dari pada tumor. Diagnosa awal dari tumor sangat penting sekali untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanent. Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan keluarganya hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalah-masalah fisik, psikologis dan sosial yang akan dihadapi. Etiologi Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliptu faktor herediter, kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara. Patofisiologis Tumor intrakranial primer atau neoplasma adalah suatu peningkatan sel-sel intrinsik dari jaringan otak dan kelenjar pituitari dan pineal.. Tumor sekunder/metastase merupakan penyebab tumor intrakranial, kebanyakan merupakan metastase dari tumor paru-paru dan payudara. Prognosis untuk pasien dengan tumor intrakranial tergantung pada diagnosa awal dan penanganannya, sebab pertumbuhan tumor akan menekan pada pusat vital dan menyebabkan kerusakan serta kematian otak. Meskipun setengah dari seluruh tumor adalah jinak, dapat juga menyebabkan kematian bila menekan pusat vital. Gejala-gejala dari tumor intrakranial akibat efk lokal dam umum dari tumor. Efek lokal berupa infiltrasi, invasi an pengrusakan jaringan otak pada bagian tertentu. Ada juga yang langsung menekan pada struktur saraf, menyebabkan degenerasi dan gangguan sirkulasi lokal. Edema dapat berkembang dan terjadi peningkatan takanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK akan dipindahkan melalui otak dan sistem ventrikel. Dapat juga terjadi sistem ventrikel ditekan dan diganti sehingga menyebabkan obstruksi sebagian vebtrikel. Papilledema akibat dari efek umum dari peningkatan TIK, kematian biasanya akibat dari kompressi otak tengah akibat herniasi.

Tumor otak

Oedema otak cairan

Peningkatan massa otak

Obstruksi cerebrospinal

Perubahan suplai darah ke otak

Hidrosefalus Kompensasi 1. Vasokontriksi pemb.drh otak 2. Mempercepat absorpsi cairan serebrospinalis

Nekrosis jaringan Kehilangan fungsi Gagal secara akut Kejang Peningkatan TIK Perubahan perfusi jaringan otak

Nyeri

a. b. c. d. e.

Nyeri kepala Mual muntah proyektil Hipertensi Bradikardi Kesadaran menurun

Defisit knowledge

Tipe Tumor Intrakranial 1. Glioma terdiri dari : y Glioblastoma multiforme y Astrocytoma y Ependymoma y Medulloblastoma y Oligodendrocytoma
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Meningioma Pituitary Adenoma Neurinoma Metastatic Carcinoma Craniophryngioma, Dermoid, Epidermoid, Teratoma Angiomas Sarcomas Unclassified (mostly gliomas) Miscellaous (Pinealoma, Chordoma, Granuloma) Jumlah total :

20 % 10 % 6% 4% 5% 15 % 7% 7% 6% 4% 4% 4% 5% 3% 100 %

Klasifikasi tumor otak antara lain: a. Berdasarkan jenis tumor 1) Jinak y Acoustic neuroma y Meningioma y Pituitary adenoma y Astrocytoma (grade I) 2) Malignant y Astrocytoma (grade 2,3,4) y Oligodendroglioma y Apendymoma b. Berdasarkan lokasi 1) Tumor intradural a) Ekstramedular y Cleurofibroma y Meningioma b) Intramedular y Apendymoma y Astrocytoma y Oligodendroglioma y Hemangioblastoma 2) Tumor ekstradural Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.

Tumor intraserebral primer : Glioma : astrocytoma, oligodendrogliomas, ependymomas, medulloblastoma dan glioblastoma. Terdapat pada jaringan konektif otak, infiltrasi terutama pada jarinan hemisfer serebral, berkembang cepat. Tumor ekstraserebral primer : a. Meningioma. Terdapat pada lapisan meningeal yang menutupi otak. Biasanya beningna tapi bias berubah menjadi ganas. Bisa timbul tanda dan gejala neurologis seperti anosmia, atropi optic, palsi ekstraokuler, papiledema, disfungsi serebelar. b. Tumor pituitary. Terdapat pada berbagai jaringan. c. Neuroma. Berasal dari sel Schwann pada saraf cranial ketiga. Mulanya benigna kemudian berubah menjadi maligna. Tumor metastase Sel kanker menyebar ke otak via system sirkulasi, pembedahannya sulit, dan prognosis jelek. Metastase dapat terjadi pada epidural, meningeal atau parenkim otak.

Adenoma Hipofisis Adenoma hipofisis merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel pada adenohipofisis. Dengan demikian adenoma hipofisis memiliki beberapa subtipe yaitu: 1) adenoma nonfungsional; 2) prolaktinoma; 3) adenom a hormon pertumbuhan; 4) adenoma kortikotropin; dan 5) adenoma tiroropin.
Sampai saat ini, asal adenoma hipofisis masih diperdebatkan apakah terjadi akibat respons yang tidak normal terhadap stimulasi hipotalamus atau berasal dari abnormalitas intrinsik di hipofisis. Aspek genetik tumor ini berkembang setelah ditemukan beberapa onkogen dan gen supresor tumor yang berperan dalam tumorigenesis adenoma hipofisis. Mutasi subunit alfa gen stimulator guanine nucleotide -binding protein (gsp) yang terletak di kromosom 20 menghasilkan suatu sistem sinyal adenilat siklase yang aktif secara independen sehingga meningkatkan cyclic adenosine monophospate (cAMP) yang kemudian mempercepat progresi siklus sel. Mutasi gen supresor tumor seperti gen p53 ditemukan pada ba nyak kasus adenoma nonfungsional invasif dan adenoma ACTH. Gejala awal adenoma hipofisis sangat bervariasi tergantung jenis sel yang terlibat dan ukuran tumor. Hollenhorst & Younger (1973) seperti yang dikutip oleh Brazis, Masdeu, dan Biller (2007) menyatakan ada beberapa gejala utama adenoma hipofisis. Gejala utama tersebut adalah: gangguan penglihatan, nyeri kepala, akromegali, berhubungan dengan hipopitutarisme, amenore, diplopia, lain-lain. MRI merupakan teknik pencitraan terpilih untuk tumor hipofisis. Gambaran MRI suatu adenoma hipofisis biasanya berupa massa hipofisis yang hipointens di T1WI. Penampakan di T2 WI bervariasi tetapi sering hiperintens. Makroadenoma secara khas menyangat dengan pemberian kontras dan terlihat berekspansi ke luar sella turcica (ke sinus cavernosus, ruang suprasella, atau ruang infrasella). Gambar 1 memperlihatkan suatu prolaktinoma. Terapi adenoma hipofisis sangat bergantung pada jenis tumor dan sejauh mana tumor tersebut mengganggu kualitas hidup pasien. Sering kali pemeriksaan radiologi yang ditujukan untuk hal lain justru menemukan tumor di hipofisis tanpa gejala klinis. Pada semua pasien dengan kasus seperti ini, tetap harus dilakukan pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan hormon. Bila hasilnya normal maka dilakukan observasi. Bila terdapat kelainan, segera diterapi. Tujuan terapi adalah meningkatkan kualitas hidup dan kesintasan (survival), menghilangkan efek massa dan gejala serta tanda yang ditimbulkannya, normalisasi pola sekresi hormon, mempertahankan atau memulihkan fungsi hipofisis, dan mencegah rekurensi. Modalitas terapi berupa terapi bedah, medikamentosis, dan radioterapi. Terapi bedah merupakan terapi lini pertama untuk adenoma hipofisis kecuali prolaktinoma karena prolaktinoma sangat responsif terhadap terapi dengan Bromocriptine. Radioterapi dengan iradiasi dan Gamma Knife telah dibuktikan merupakan terapi adjuvan yang efektif untuk mencegah rekurensi tumor.

Gambar 1. Suatu tumor hipofisis besar (prolaktinoma) pada seorang laki-laki 40 tahun, terlihat pada potongan koronal (a,b), dan sagital (c) T1WI MRI. Gambar b dan c diambil setelah pemberian bahan kontras. Tumor intrasellar dan suprasellar yang besar menekan chiasma opticum dari bawah dan meregangkannya (a). Terdapat penyangatan kontras yang jelas (b,c). Sella turcica terlihat jelas membesar (c).

Manifestasi Klinik Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF) a. Sakit kepala b. Nausea atau muntah proyektil c. Pusing d. Perubahan mental e. Kejang
Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak) a. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema. b. Perubahan bicara, msalnya: aphasia c. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik. d. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis. e. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi. f. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness. g. Perubahan dalam seksual h. Tanda-tanda dan gejala-gejala spesifik lesi dari masing-masing lobus dapat dilihat pada tabel di bawah ini

Pemeriksaan Studi diagnostik dan hasil. a. Scan otak. Meningkatt isotop pada tumor. b. Angiografi serebral. Deviasi pembuluh darah. c. X-ray tengkorak. Erosi posterior atau adanya kalsifikasi intrakranial. d. X-ray dada. Deteksi tumor paru primer atau penyakit metastase. e. CT scan atau MRI. Identfikasi vaskuler tumor, perubahan ukuran ventrikel serebral. f. Ekoensefalogram. Peningkatan pada struktur midline.

Proses Keperawatan 1. Pengkajian Data Subyektif a. Pemahaman pasien tentang penyakitnya b. Perubahan dalam individu atau pertimbangan

c. d. e. f. g.

Adanya ketidakmampuan sensasi ( parathesia atau anasthesia) Masalah penglihatan (hilangnya ketajaman atau diplopia) Mengeluh bau yang tidak biasanya (sering tumor otak pada lobus temporale) Adanya sakit kepala Ketidakmampaun dalam aktifitas sehari-hari.

Data Obyektif a. Kekuatan pergerakan b. Berjalan c. Tingkat kewaspadaan dan kesadaran d. Orientasi e. Pupil : ukuran, kesamaan, dan reaksi f. Tanda-tanda vital g. Pemeriksaan funduscopy untuk mengetahui papilaedema h. Adanya kejang i. Ketidaknormalan berbicara j. Ketidaknormalan saraf-saraf kranial k. Gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial 2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b. Gangguan mobilitas fisik c. Gangguan komunikasi verbal d. Perubahan persepsi sensorik : auditary, visual, kinestetik, gustatory, tactile. e. Gangguan proses berpikir f. Kecemasan g. Perubahan dalam rasa nyaman : nyeri h. Bersedih Kurangnya pengetahuan 3. Perencanaan dan pelaksanaan Tujuan pasien yang diharapkan : a. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari semaksimal mungkin b. Pasien dapat menjelaskan terapi spesifik dan tujuan yang diharapkan. c. Pasien dapat menjelaskan tanda-tanda dan gejala-gejala yang perlu dilaporkan kepada dokter. d. Pasien dapat menjelaskan obat-obat yang didapat, meliputi : dosis, efek samping, efek yang diharapkan, cara pemberian dan waktunya. e. Pasien dapat menjelaskan tentang perawatan kulit dan hubungannya dengan radiasi. f. Pasien dapat menjelaskan rencana untuk perawatan tindak lanjut. g. Pasien dapat menjelaskan dan memperlihatkan latihan yang telah ditetapkan. h. Pasien dapat menjelaskan tentang bagaimana mendapat dukungan masyarakat. i. Pasien dapat menjelaskan tentang perawatan pre operasi dan pasca operasi. j. Pasien dapat mengungkapkan ketakutan-ketakutan mengenai hubungannya dengan diagnosa.

Rencana Asuhan Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor. Data penunjang: perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital. Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak ada tanda tanda peningaktan TIK.
Intervensi y Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar. Rasional y Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningaktan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan

y Pantau tanda vital tiap 4 jam.

y Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300.

y Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa. y Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan/mengejan. y Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

SSP. y Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh. y Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. y Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. y Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK.
y Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau mennadakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

2. Kerusakan mobilitas fisik bd kelemahan, paralisis dekstra, manifestasi penyakit. Kriteria hasil: - Klien dapat mempertahankan posisi optimal darui fungsi yang dibuktikan tidak adanya kontraktur dan footdrop - Klien dapat mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi - Klien dapat mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. - Klien dapat mempertahankan integritas kulit baik mandiri maupun dibantu

Intervensi Mandiri y Mengkaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal secara teratur.
y Mengubah posisi minimal 2 jam (terlentang, miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan pada posisi yang terganggu.

Rasional
y Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. y Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang tertekan mengalami perburukan/sirkulasi yang jelek den menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus y Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional tapi mungkin akan menimbulkan ansietas mngenai kemampuan klien bernafas. y Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

y Meletakkan pada posisi terlungkup 1-2 kali sehari jika klien dapat mentoleransi

y Melakukan ROM aktif, aktif dengan bantuan, dan pasif pada semua ekstrimitas. Anjurkan latihan meremas bola, quadrisep, melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.

y Mencegah kontraktur/footdrop dan

y Menyokong ektrimitas dalam posisi fungsional. Mempertahankan posisi kepala netral y Menggunakan penyangga lengan apabila klien pada posisi tegak y Mengevaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisis y Tempatkan handuk pada aksila untuk melakukan abduksi pada lengan y Tinggikan kepala dan tangan y Menempatkan handroll keras pada telapak tangan dengan jari-jari saling berhadapan y Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi y Mempertahankan kaki pada posisi netral dengan gulungan bantal trokanter y Gunakan papan kaki secara bergantian jika memungkinkan y Mambantu mengembangkan keseimbangan duduk seperti meninggikan tempat tidur, keseimbangan dalam berdiri seperti membantu menggunakan alat bantu jalan. y Mengobservasi daerah yang tertekan dan menonjol terhadap adanya perubahan warna, edema, atau tanda lain dari adanya ganguan sirkulasi y Bengunkan segera dari tempat tidur apabila TTV stabil atau sesuai dengan indikasi

memfasilitasi kegunaannya jika fungsi kembali. y Penggunaan penyangga dapat menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan y Kontraktur flrksi dapat terjadi akibat dri otot fleksor lebih kuat daripada otot ektensor y Mancegah adduksi bahu dan fleksi siku
y Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah edema. y Alas yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan mempertahankan jarijari pada posisi normal y Mempertahankan fungsi fungsional y Mencegah rotasi eksternal pada pinggul y Penggunaan yang terus menerus dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan y Membantu melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik

y Daerah yang mengalami edema dapat menyebabkan trauma dan penyembuhan lambat

y Susun tujuan dengan klien dan keluarga untuk melakukan pemindahan posisi y Anjurkan klien untuk membantu dengan pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstrimitas yang tidak sakit untuk menyokong sisi tubuh yang mengalami kelemahan.

y Membantu menstabilhan tekanan darah, meningkatkan keseimbangan ekstrimitas dalam posisi normal, dan pengososngan kandung kemih menurunkan risiko batu ginjal y Meningkatkan harapan terhadap perkembangan dan memberikan perasaan kemandirian y Membantu untuk meningkatkan kemandirian dan upaya penyembuhan.

Kolaborasi y Kansultasikan dengan fisioterapi secara aktif

y Memberikan obat relaksan otot, antispasmodik

y Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti y Mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstrimitas yang terganggu

3. Kerusakan komunikasi verbal dan/atau tertulis bd kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial/oral, kelemahan Kriteria evaluasi: - Klien dapat mengindikasikan pemahaman terhadap masalah komunikasi - Klien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan - Klien dapat menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi Rasional Mandiri y Membantu menentukan daerah dan derajat y Mengkaji tipe/derajat disfungsi, bedakan kerusakan serebral yang terjadi dan antara afasia dan disartria, memperhatikan kesulitan kliendalam beberapa atau kesalahan dalam komunikasi dan berikan keseluruhan memahami kata yang umpan balik, meminta klien untuk diucapkan. mengikuti perintah sederhana, menunjukkan obyek dan minta klien untuk menyebutkan obyek tersebut, meminta klien untk mengucapkan suara sederhana. y Meminta klien unuk menuliskan nama dan kata pendek. y Menilai kemampuan klien dalam menulis y Berikan metode komunikasi alternatif dan kekurangan dalam mebaca seperti menulis di papan, gambar y Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaa/defisit y Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien yang mendasarinya. y Bermanfaat dalam menurunkan frustasi apabila tergantung pada orang laindan y Katakan secara langsung dan gunakan tidak dapat berkomunikasi secara berarti pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak selanjutnya dapat dikembangkan y Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi dan berespons terhadap dengan pertanyaan yang lebih kompleks informasi yang lebih banyak dalam satu y Bicara dengan nada normal, tidak cepat, waktu. memberikan jarak waktu untuk klien berespon y Memfokuskan dan berempati dengan y Menganjurkan keluarga untuk mengajak kemampuan yang klien miliki saat ini klien berkomunikasi atau menceritakan y Mengurangi isolasi sosial dan harga diri cerita bagi lien. rendah pada klien dan meningkatkan pencitaan komunikasi yang efektif. y Mendiskusikan hal-hal yang dikenal klien y Meningkatkan percakapan yang bermakna seperti hobi, keluarga, pekerjaan,dll dan memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis y Menghargai kemampuan klien sebelum y Meningkatkan harga diri klien sakit. Kolaborasi y Mengkonsultasikan dengan ahli terapi y Untuk mengidentifikasi wicara kekurangan/kebutuhan terapi