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Colecistite Aguda

Colecistite Aguda

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Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
R
esumo
A colecistite ainda é uma das doenças maisfrequentes nas emergências em todo o mundo.A obstrução do ducto biliar por um cálculo,em 90% dos casos, leva à inamação aguda da vesícula na maioria dos casos. Surge uma cólicaque logo se transforma em uma dor intensa nohipocôndrio direito, náuseas, vômitos e febreem 70% dos pacientes. A indicação cirúrgicaocorre em grande número de pacientes comcolelitíase após um quadro de colecistite, pelomedo de um agravamento do quadro e pelo ris-co de conversão da colecistectomia do método videolaparoscópico para o método aberto.A ultrassonograa é o exame “ouro, sendoa alteração mais sugestiva de colecistite agudao espessamento da parede vesicular.A colecistite aguda continua sendo umadoença com a qual o cirurgião se depara fre-quentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientestornando o pós-operatório mais curto e menosdoloroso. A literatura médica tem levado algunscirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica,entretanto novos trabalhos, inclusive com aná-lise de medicina baseada em evidências, têmdemonstrado que a intervenção na primeirasemana do início do quadro é a melhor conduta.As complicações, a dor pós-operatória, otempo cirúrgico, a lesão de via bilar, entre outrositens analisados foram semelhantes, mas o tem-po de internação foi menor no grupo operadoprecocemente. Levando-se em consideração arealidade brasileira, a indicação se impõe peladiculdade de se conseguir leitos para cirurgiaseletivas. Recomendamos, então, a cirurgia pre-coce nos casos de colecistite aguda.PALAVRASCHAVE:
Colecistite aguda,Vesícula biliar, Alitiásica, Colecistectomia, Co-lescistostomia, Laparoscopia.
I
ntRodução
Os cálculos de vesícula estão presentesem mais de 10% da população ocidental e estaincidência aumenta com a idade. A colelitíaseé uma das doenças que têm maior indicaçãocirúrgica. Anualmente, cerca de 500.000 cole-cistectomias são realizadas nos EUA. Os fatoresde risco para o surgimento dos cálculos sãoobesidade, diabetes
mellitus
, estrogênio, gra- videz, doença hemolítica e cirrose. A relaçãomulher x homem é 4:1 na idade reprodutiva e
Maria Cristina A. MayaRoberto G. FreitasMarcos B. PitomboAndré Ronay
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Ano 8, Janeiro / Junho de 2009
 
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se iguala com o envelhecimento
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.A colecistite aguda é uma doença comumem emergências em todo o mundo. Na maioriados casos, é causada pela inamação da parededa vesícula secundária à impactação de umcálculo no ducto cístico obstruindo-o, o quecausa um ataque de dor repentino e muitoagudo. A indicação cirúrgica ocorre em grandenúmero de pacientes com colelitíase após umquadro de colecistite pelo medo de um agrava-mento do quadro e pelo risco de conversão dacolecistectomia do método videolaparoscópicopara o método aberto. Pela sua importância efrequência, realizaremos uma breve revisãosobre o assunto.
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A colecistite aguda está associada à cole-litíase em mais de 90% dos casos. O quadroocorre devido à obstrução do ducto císticopor um cálculo.Existem outros fatores que podem levar àobstrução do ducto, por exemplo, uma lesãodurante uma intervenção cirúrgica da vesículaou tumores. Causas mais raras de obstruçãoincluem a infecção parasitária por
 Ascarislumbricoides ou Clonorchis sinensis
1
.Se a obstrução continua, a vesícula sedistende e suas paredes tornam-se edemato-sas. O processo inflamatório inicia-se comespessamento da parede, eritema e hemorragiasubserosa. Surgem hiperemia e áreas focaisde necrose. Na maioria dos casos, o cálculose desloca e o processo inamatório regride.Se o cálculo não se move, o quadro evoluipara isquemia e necrose da parede da vesículaem cerca de 10% dos casos (Figuras 1 e 2). Aformação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite agudagangrenosa. Com a infecção bacteriana se-cundária, principalmente por anaeróbios, háformação de gás que pode ocorrer dentro ouna parede da vesícula. Esse é um quadro maisgrave conhecido com colecistite ensematosa.
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A colecistite aguda também pode ocorrersem a presença de cálculos em cerca de 5% doscasos. Tem uma evolução mais rápida e fre-quentemente evolui para gangrena, empiemaou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ouem estado crítico após trauma, queimaduras,nutrição parenteral de longa data, cirurgiasextensas, sepses, ventilação com pressão posi-tiva e a terapia com opioides também pareceestar envolvida. A etiologia é confusa, mas aestase, a isquemia, a injúria por reperfusão eos efeitos dos mediadores pró-inamatórios
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Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
eicosanoides são apontados como causas. Aestase da vesícula é comum em pacientes gravesque não são alimentados por via enteral e podeocorrer a colonização bacteriana da vesícula.A isquemia visceral é comum e explica a altaincidência de gangrena da vesícula. A colecis-tite aguda alitiásica também pode ser causadapela febre Q. O diagnóstico é conrmado peloachado de granulomas epitelioide na biópsiahepática que deve ser realizada em casos comfebre prolongada e alteração do hepatograma.O tratamento é feito administrando-se doxici-clina. A patogênese da colecistite aguda é umparadigma em complexidade, e até criançaspodem ser afetadas após uma virose
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O quadro se inicia com uma cólica biliarcaracterizada como dor no hipocôndrio direitocom irradiação para escápula direita e regiãoepigástrica. Como sintoma mais comum, o pa-ciente apresenta dor e pressão no hipocôndriodireito, mais duradoura das que nas crises decólica biliar a que ele frequentemente se refe-re. Esse é o primeiro sinal de inamação da vesícula. A dor pode intensicar-se quando apessoa respira profundamente e muitas vezesestende-se à parte inferior da escápula direitae à região epigástrica. A febre, assim comonáuseas e vômitos, que podem ser biliosos, sãohabituais em 70% dos pacientes.A febre alta, os calafrios, leucocitose e adistensão abdominal com diminuição da pe-ristalse costumam indicar a formação de umabscesso, gangrena ou perfuração da vesículabiliar. Nestas condições, torna-se necessária acirurgia de urgência. A icterícia pode indicarcoledocolitíase ou compressão externa do co-lédoco pela vesícula inamada.Os sinais e sintomas da colecistite alitiásicasão semelhantes em pacientes conscientes quepodem se expressar. O paciente não costumamostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dorrepentina e agudíssima na parte superior doabdômen. Os exames diagnósticos não evi-denciam cálculos. Em outros, podem surgirfebre de origem desconhecida, leucocitose ehiperamilasemia, sem dor ou sensibilidadeno hipocôndrio direito. A colecistite agudaalitiásica em UTIs é uma complicação conhe-cida em pacientes graves. A doença pode nãoser reconhecida devido à complexidade dosproblemas do paciente. O exame físico não éesclarecedor, pois o paciente pode estar sedadoe em ventilação mecânica. Em geral, a doença éde prognóstico muito grave e pode evoluir paragangrena ou perfuração da vesícula
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.Também podem ocorrer outras complica-ções na colecistite aguda como a síndrome deMirizzi, que é causada pela stulização de um
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