Rev Port Coloproct.

2010; 7(2): 80-82

Caso Clnico Clinical Case

APENDICITE AGUDA COMO APRESENTAO DE DOENA DE CROHN E DOENA DE CROHN DO APENDICE ILEOCECAL: DUAS ENTIDADES DISTINTAS
Resumo

N. ROSA1 S. MARTINS2 J. LAMELAS2 M. RODRIGUES3

A Doena de Crohn uma doena inflamatria crnica e idioptica intestinal. O diagnstico da doena de Crohn assenta num conjunto de dados clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. A apresentao clnica depende da localizao da doena, sendo a apresentao aguda rara, mas a doena ileal pode mimetizar um quadro de apendicite aguda. Os autores descrevem um caso clnico de um doente submetido a laparotomia com diagnstico pr-operatrio de apendicite aguda, tendo-se colocado a hiptese de Doena de Crohn per-operatoriamente. Realizam uma reviso bibliogrfica sobre a apendicite aguda como apresentao de doena de Crohn e sobre a Doena de Crohn isolada do apndice ileocecal. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 80-82

Abstract
Crohn s disease is an idiopathic and chronic intestinal inflammation. The diagnosis of Crohns disease seats in a group of clinical, radiologic, endoscopic and pathologic. The clinical presentation varies depending on the site of disease. Acute first presentation of disease is uncommon, but ileal disease can mimic acute appendicitis. The authors present a clinical case of a patient with preoperative diagnosis of acute appendicitis having put the hypothesis of Crohns disease in the laparotomy. They make a bibliographical revision about the subject and about Crohn disease of the appendix. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 80-82

(1)Interna Complementar de Cirurgia Geral do Hospital da Horta EPE, a realizar estgio de Cirurgia Geral no Servio de Cirurgia II, Hospital de Braga (2)Assistente Hospitalar (3) Chefe de Servio de Cirurgia Geral, Director do Servio de Cirurgia; Responsvel da Unidade de Coloproctologia, Hospital S. Marcos, Braga

Introduo
A Doena de Crohn uma doena inflamatria crnica e idioptica intestinal que se caracteriza por episdios de exacerbao e de remisso(1, 2). Pode envolver qualquer parte do tubo digestivo da boca at ao nus e estar associada a manifestaes extra-intestinais (1,2,3,4,6,7) localizando-se mais frequentemente no intestino delgado e clon 40-55%, envolvendo isoladamente o intestino delgado em cerca de 30-40% dos casos e em 1525% apenas o clon. Nos cerca de 75% dos casos em que o intestino delgado est envolvido, 90% tem envolvimento do leon terminal(2). A doena

Correspondncia: Nisalda Rosa Rua da Courelas n 16 9900-361 Horta Telemvel 965708945 E-mail - nisalda@gmail.com

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Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 80-82 perianal pode coexistir com qualquer uma destas localizaes(4). O diagnstico da doena de Crohn assenta num conjunto de dados clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos(3,4,6,7). Uma vez que a localizao mais frequente o leon terminal, por vezes pode mimetizar um quadro de apendicite aguda, encontrando-se na laparotomia um apndice ileocecal normal na presena de aspectos caractersticos no leon terminal(2,4). Macroscopicamente caracteriza-se pelo envolvimento segmentar do intestino, alternando reas ss com reas com doena,skip lesion e com um espessamento do mesentrio que cavalga o intestino adjacente em direco ao seu bordo antimesentrico. A nvel da mucosa observam-se ulceraes lineares que separam ilhus edemaciados de mucosa que lhe d o aspecto de pedra de calada Ulceraes mais profundas . podero levar formao de fstulas(4). Microscopicamente a inflamao envolve toda a espessura da parede. As alteraes mais precoces correspondem presena de neutrfilos na base das criptas, originando abcesso das criptas. A formao de agregados linfodes sobreposta de ulcerao produz lceras aftosas(4). O Tratamento mdico da doena de Crohn determinado por um conjunto de factores, nomeadamente; localizao da doena, severidade e comportamento da doena(5). A teraputica cirrgica fica reservada para as situaes de ausncia de resposta teraputica mdica e para as complicaes da doena de Crohn. A evoluo da doena de Crohn para a cronicidade e recorrncia. Em estudos de longo follow-up a mdia de cirurgias por doente de 2,5, com o doente tpico a ser re-operado cada 10 anos (5). ltimos 30 cm, sem reas de estenose. Apresentando-se o restante intestino com aspecto normal. Realizou-se uma apendicectomia. Com base nestes dados foi colocada a hiptese de doena de Crohn, per-operatoriamente. O perodo ps-operatrio decorreu sem intercorrncias e o doente teve alta ao quarto dia de ps-operatrio, para consulta externa de Cirurgia Geral. O exame histolgico da pea operatria revelou: apndice ileocecal sem alteraes valorizveis. Foi observado na consulta de Cirurgia Geral, um ms aps a data de alta, encontrava-se assintomtico tendo sido orientado para realizar uma colonoscopia total com visualizao e bipsia do leon terminal, com a hiptese de Diagnstico de Doena de Crohn, que se veio a confirmar na biopsia realizada por colonoscopia.

Discusso
A Doena de Crohn uma doena inflamatria crnica, que pode envolver qualquer local do tubo digestivo (1,2,3,4,6,7). O seu diagnstico assenta num conjunto de dados clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos (3,4,6,7) . Em termos clnicos, varia consoante a localizao. Quando a localizao ocorre a nvel do leon terminal pode mimetizar um quadro de apendicite aguda (2). O caso clnico descrito trata-se de um doente jovem, sem antecedentes patolgicos relevantes que recorre ao servio de urgncia com um quadro tpico de apendicite aguda, motivo pelo qual foi levado ao bloco e no per-operatrio que se coloca a hiptese de Doena de Crohn, que veio a ser confirmada a posteriori . Esta forma de apresentao aguda da Doena de Crohn rara (2,4) e o quadro de ilete ou ileocolite detectado na laparotomia por suspeita pr-operatria de apendicite aguda acarreta uma deciso controversa: que cirurgia realizar? A maior parte dos cirurgies realiza uma apendicectomia se a base do apndice e o cego adjacente no estiverem envolvidos pelo processo inflamatrio. Em situaes em que se observa um processo inflamatrio severo, com fleimo do leon terminal e cego, ou se o cego estiver envolvido, o apndice no deve ser retirado se no estiver inflamado (5). Ocasionalmente pode encontrar-se uma situao em que o leon, cego e apndice estejam envolvidos num processo inflamatrio com segmentos isquemicos ou obstrudos, nesta situao uma resseco do leon terminal, cego e uma poro do clon ascendente com ileostomia terminal e fistula mucosa ser o mais aconselhado. (5) A Doena de Crohn primria do apndice ileocecal distinta da Doena de Crohn (8,9,12) sendo uma entidade clnica rara (8,9) esto descritos na literatura 156 casos (5). Um diagnstico pr-operatrio correcto raramente

Caso Clnico
Apresenta-se o caso clnico de um doente do sexo masculino, 29 anos de idade, raa caucasiana, que recorre ao servio de urgncia por quadro clnico com um dia de evoluo, caracterizado por febre, 37.6C, anorexia, dor abdominal, tipo moinha, localizada na fossa ilaca direita, sem irradiao e vmitos alimentares. O doente no apresenta alteraes do trnsito intestinal nem queixas urinrias, negando sintomatologia prvia. No exame objectivo apresentava um abdmen mole, depressvel com dor palpao na fossa ilaca direita, com sinal de Blumberg positivo. Sem outras alteraes relevantes. Pr-operatoriamente foi colocada a hiptese de apendicite aguda. Na laparotomia observava-se um apndice ileocecal sem alteraes aparentes. O leon terminal apresentava-se espessado com cavalgamento do intestino delgado pelo mesentrio, nos

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Rev Port Coloproct. 2010; 7(2): 80-82 realizado (11). A apresentao clnica e os achados imagiolgicos semelhantes entre o quadro inicial de Doena de Crohn e uma apendicite supurativa ou um abcesso apendicular determinam a interveno de urgncia(10,11). No entanto a visualizao de um apndice engrossado com lmen irregularmente estreito apoia o diagnstico de Doena de Crohn do apndice ileocecal (10,11). O diagnstico definitivo histolgico (9). Estes doentes so tratados, com uma morbilidade mnima, s com apendicectomia(5,12). A formao de fstula temida que segue a remoo do apndice no se observa na maior parte dos casos clnicos referidos na literatura (11). Ao contrrio da elevada taxa de recorrncia esperada a literatura refere uma taxa de recorrncia na ordem dos 10 (10) a 14% (11). O facto da Doena de Crohn primria do apndice ileocecal apresentar uma menor incidncia de fstulas enterocutneas e uma rara recorrncia constituem os argumentos que a tornam distinta da Doena de Crohn(12), assim para alguns autores constitui uma forma menos agressiva de Doena de Crohn (8) mas para outros pode no ser mesmo Doena de Crohn (8,9,12) aconselhando a designao "Apendicite Granulomatosa Idioptica" (9). 2. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons. Principles of Internal Medicine. 15th edition. McGraw-Hill; 2001. 3. Schwartz. Principles of Surgery. 7th edition McGrawHill;1999. 4. Philips RKS. Colorectal Surgery. Second edition; 2001. 5. Fazio VW, Church J M, Delaney PC. Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Second edition; 2005. 6. Regueiro MD. Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Clin North Am. 2002; 31(1). 7. Morris JB. Crohns Disease. Surgical Clin North Am. 2001; 81(1). 8. McCue J, Coppen MJ, Rasbridge SA, Lock MR.Crohn's disease of the appendix. Ann R Coll Surg Engl. 1988; 70 (5): 300-3. 9. De Fuenmayor Valera ML, Perez Diaz MD, Calvo Serrano M, Munoz Jimenez F, Turegano Fuentes F, Del Valle Hernandez E. Idiopathic granulomatous appendicitis or Crohn's disease confined to the appendix? Rev Esp Enferm Dig. 1995; 87(12): 885-8. 10. Agha FP, Ghahremani GG, Panella JS, Kaufman MW. Appendicitis as the initial manifestation of Crohn's disease: radiologic features and prognosis. Am J Roentgenol. 1987; 149(3): 515-8. 11. Yang SS, Gibson P, McCaughey RS, Arcari FA, Bernstein J. Primary Crohn's disease of the appendix: report of 14 cases and review of the literature. Ann Surg. 1979; 189(3): 334-9. 12. Richards ML, Aberger FJ, Landercasper J Granulomatous appendicitis: Crohn's disease, atypical Crohn's or not Crohn's at all? Am Coll Surg. 1997; 185(1): 13-7.

Bibliografia
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