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GONARTROSE 1 BIOMECNICA DE UM JOELHO NORMAL

Num joelho em equilbrio o eixo mecnico (A) projecta-se do centro da cabea femoral ao centro da articulao tibiotrsica. Ele passa a igual distncia dos centros do cndilo externo (O1) e do centro do cndilo interno (O2) e ao nvel da espinha da tbia. O eixo confunde-se com o eixo da difise tibial. O eixo da difise femoral forma com o eixo da difise da tbia um ngulo aberto para fora que o valgus anatmico do joelho.

EQUILBRIO DE UM JOELHO NORMAL, NO PLANO FRONTAL

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2 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu Num joelho normal existe um espao uniforme entre o fmur e a tbia (interlinha normal).

RADIOGRAFIA DE UM JOELHO NORMAL

JOELHOS NORMAIS SEM DEFORMIDADE

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3 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 2 COMPARTIMENTOS DE UM JOELHO NORMAL No joelho a extremidade inferior do fmur, a extremidade superior da tbia e a face posterior da rtula so cobertas por cartilagem.

Num joelho temos trs compartimentos: Interno - do lado de dentro do joelho (1); Externo - do lado de fora do joelho (2); Anterior entre a rtula e o fmur (3);

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4 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 3 DESIQUILBRIO BIOMECNICO DO JOELHO

3.1 JOELHO EM VARUM/VALGUM No diagrama verifica-se que o joelho se afasta da linha vertical baixada do (CG). A distncia do joelho fora (P) est aumentada. O eixo mecnico (A) do membro inferior passa do lado interno do joelho. A resultante (R) desloca-se para dentro que resultar num acrscimo considervel da fora que vai criar contraces de presso assimtricas muito mais elevadas no compartimento interno do joelho.

BIOMECNICA DE UM JOELHO EM VARUM

BIOMECNICA DE UM JOELHO EM VALGUM

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5 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 4 - ARTROSE DO JOELHO (GONARTROSE) A osteoartrose do joelho doena de carcter inflamatrio e degenerativo que provoca a destruio da cartilagem articular e leva deformidade da articulao em varo ou valgo.

Artrose

componente

Artrose componente Joelhos em varum interno, joelho esquerdo

interno, joelho direito

4.1 - LOCALIZAO DA GONARTROSE A artrose atinge uma parte ou a totalidade do joelho 1 - Artrose fmuro-tibial interna (que interessa o compartimento fmuro-tibial interno); 2 Artrose fmuro-tibial externa (que interessa o compartimento fmuro-tibial externo;

3 Artrose fmuro-patelar (que interessa a articulao fmuro-patelar, entre a rtula e o fmur);

Artrose global, atingindo toda a articulao.

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6 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu O compartimento mais afectado , habitualmente, o interno. Repare-se na diminuio do espao entre o fmur e a tbia e a deformidade do joelho em varo.

Artrose do componente interno

Joelho em varo

Desaparecimento da cartilagem, com diminuio da interlinha, densidade ssea e formao de ostefitos. O alinhamento do membro fica alterado (joelhos em arco) Varum.

4.2 INCIDNCIA DA GONARTROSE A artrose prevalece mais no homem do que na mulher at aos 45 anos de idade, mas depois torna-se mais dominante na mulher. A prevalncia da doena aumenta com a idade em ambos os sexos.

4.3 CLASSIFICAO DA GONARTROSE A artrose pode ser dividida em primria ou idioptica e secundria. A artrose primria pode atingir, sem etiologia conhecida, mais de uma articulao. responsvel por mais de 70% dos casos. A artrose secundria uma forma monoarticular quando se relaciona com a irregularidade das superfcies articulares resultante de um traumatismo ou doena prvia.

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7 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 4.4 - ETIOLOGIA O eixo mecnico dos membros inferiores pode constituir um factor favorvel. Este eixo , com efeito, varivel de uma pessoa para outra: uma pode ter um genu varum com os dois joelhos afastados um do outro: uma morfologia bastante frequente. Outra pode ter um genu valgum neste joelhos aproximam-se quanto que os tornozelos se afastam.

Normal

Varus

Valgus

Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5 a 7) tm cerca de 60% do peso distribudo no compartimento interno e 40% no compartimento externo. J os doentes com uma deformidade em varo (0 no eixo entre a coxa e perna) tem 80% da carga na regio interna do joelho e 20% no externo. Nos doentes com 12 de valgo ( isto a perna aponta para fora 12 no eixo entre o fmur e a tbia) tero 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno.

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8 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu A artrose pode ser secundria a um traumatismo antigo do joelho: Fractura articular do fmur, da tbia ou da rtula; Ruptura ligamentar antiga, em particular do ligamento cruzado anterior; Leso de um menisco; O excesso de peso pode constituir igualmente um factor favorvel; Por vezes no h qualquer causa, a artrose desenvolve-se progressivamente com a idade

O varo ao deslocar o centro da gravidade para dentro aumentando a presso sobre o compartimento fmuro-tibial interno pode favorecer o desenvolvimento de uma artrose a este nvel. Acontece o inverso no joelho valgo.

A artrose resulta de uma combinao de factores, como por exemplo um traumatismo, uso repetido da articulao ou uma infeco. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequncia de um trauma, infeco, menistectomia, leso ligamentar ou qualquer outra agresso articular, mas tambm ocorre sem qualquer causa aparente. Esta, a artrose idioptica, usualmente bilateral. Conhecem-se causas capazes de levar artrose idioptica, mas na maioria dos casos no se consegue encontrar uma causa bvia (como o traumatismo ou a Joaquim Pereira Caneira

9 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu infeco). J se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa, mas aps vrias dcadas de investigao nesse sentido, sabe-se hoje que a degenerescncia articular no , realmente, um processo natural do envelhecimento. Assim, a artrose idioptica parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecnico. As alteraes qumicas reflectem a destruio enzimtica secundria. Foi demonstrado, experimentalmente, que os sulfatos de

mucopolissacridos no espao sinovial (elementos qumicos soltos da matriz cartilagnea em degradao) incitam resposta inflamatria que, por sua vez, mais provoca degenerescncia articular, estas alteraes inflamatrias esto associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose, como a dor em repouso, j que a cartilagem no enervada por receptores para a dor

4.5 - FISIOPATOLOGIA A principal caracterstica da doena a perda progressiva da cartilagem da articulao. No entanto, existem outras, tais como um novo crescimento sseo logo abaixo da cartilagem, que leva esclerose do osso, microfracturas e quistos sseos. Alm disso, ocorre o crescimento do osso nas margens da articulao, o que leva formao de ostefitos, responsveis pela restrio dos movimentos. Observa-se tambm uma reaco inflamatria nos tecidos moles que esto volta da articulao, decorrente das alteraes descritas anteriormente. Ao longo do tempo, pode ainda ocorrer uma atrofia muscular. Os sinais e os sintomas so geralmente localizados. No incio da doena, a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulao, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a ocorrer mesmo com esforo mnimo ou em repouso. A cartilagem no tem nervos, por isso no sensvel dor. Esta sentida atravs de outras estruturas que constituem a articulao. Alguns dados clnicos que ajudam a caracterizar o quadro so a dor, rigidez, deformidade (como o varismo), sinais inflamatrios (mnimos, mas com exacerbaes), crepitao e claudicao. Alm disso, ao usar um meio complementar de diagnstico tal como o raio x, verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiogrficos clssicos: estreitamento da interlinha articular, condensao subcondral, presena de geodes e ostefitos. A eles h ainda que acrescentar a progressiva subluxao articular. Joaquim Pereira Caneira

10 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu Os quatro sinais radiogrficos clssicos: estreitamento da interlinha articular, condensao subcondral, presena de geodes e ostefitos.

4.6 MANIFESTAES CLNICAS DA GONARTROSE Os sintomas variam em funo da gravidade das leses: a dor, em princpio, aparece quando a articulao utilizada mais intensamente. medida que o processo se agrava, ela surge aos pequenos esforos e at mesmo em repouso, sendo caracterstica muitas vezes, a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira, com melhora aps alguns passos. 4.6.1 - Sinais e sintomas Dor e sensibilidade mobilizao, palpao ou manobras; Crepitao palpvel, excepcionalmente audvel; Espasmo e atrofia da musculatura articular satlite; Limitao da amplitude articular, sem anquilose como regra; Sinais discretos de inflamao articular, raramente acentuados; Derrame articular, frequentemente relacionado com trauma ou uso excessivo A artrose do joelho aparece mais tardiamente, caracterizando-se por uma limitao, quer na flexo quer na extenso.

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11 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu Mais tardiamente ainda, e testemunhando uma artrose evoluida, pode desenvolverse uma deformao do joelho: o membro inferior curva-se, seja em varus seja em valgus exagerados. Essas manifestaes condicionam, progressivamente, a marcha que fica limitada e pode requerer a utilizao de canadianas. Mas, felizmente, graas aos tratamentos actuais, mdicos e cirrgicos, j no corremos, como dantes, o risco da artrose do joelho evoluir no sentido versus impotncia funcional e la petite chaise d`antan.

4.7 - TRATAMENTO MDICO DA GONARTROSE

O tratamento clnico para a artrose duplo : primeiramente, melhorar a sintomatologia e a funo articular e, em segundo lugar, diminuir os fenmenos de destruio articular . Ainda que o tratamento do paciente portador de osteoartrose possua uma regra geral, ele deve ser individualizado para cada um. O tratamento da artrose, responde a regras bastantes simples : fisioterapia e cinsioterapia para o reforo muscular e manuteno do eixo de movimentao, orientao dietticas para a perda de peso e utilizao de analgsicos. O uso de anti inflamatrios dever obedecer s crises de inflamao e, quanto aos anti artrsicos de ao lenta, estes se justificam, e fazem parte da ao condroprotetora e de reduo de medicamentos anti-lgicos e anti inflamatrios no hormonais. por demais importante, distinguir se os fenmenos dolorosos so puramente mecnicos ou, se esto associados reaes inflamatrias oriundas da membrana sinovial, o que denotar a necessidade da prescrio de anti-inflamatrios hormonais ou no hormonais. O objectivo essencial do tratamento passa pelo alvio da dor. No existem actualmente, tratamentos que permitam regenerar a cartilagens desgastada: no se conseguiu provar a eficcia criada para esse efeito. Os greffescartilagineos esto ainda num estdio experimental. O tratamento essencialmente mdico, numa fase inicial. O eventual fracasso do tratamento, com persistncia ou intensificao da dor, aparecimento de

deformidades dos membros inferiores pode conduzir ao tratamento cirrgico.

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12 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu A indicao de tratamentos locais e cirrgicos, est diretamente ligado evoluo da doena, devendo o especialista, estar sempre vigilante quanto patologia e a hora correta da indicao da cirurgia. Em sntese, o tratamento mdico consiste, regra geral, em: Administrao de analgsicos e anti-inflamatrios no esterides; Aplicao de gelo (nas crises agudas recentes); Uso de meios auxiliares da marcha, para reduzir a carga ponderal sobre os joelhos; Restrio de actividades que exigem esforos fsicos; Controle alimentar para a perda de peso; No realizar actividades sobre os joelhos em flexo; Realizar exerccios de aumento da mobilidade e de preveno de contracturas, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso; dor restrio da mobilidade posio anti-lgica viciosa perda funcional aumento da dor, entre outros. O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugesto operatria. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e s necessitam medicao anti-inflamatria. Em casos mais avanados, a conjugao de medidas conservadoras, como o uso de bengala, a perda de peso, a restrio de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatrios, pode ser suficientemente benfica. S quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia.

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13 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 4.8 TRATAMENTO CIRRGICO DA GONARTROSE A deformidade articular que se instala no processo artrsico complexa e tem carcter progressivo, sendo na maioria dos casos em varo. A cirurgia ortopdica pode retardar a progressividade do processo artrsico, corrigindo as deformidades atravs das osteotomias.

Existem duas possibilidades de tratamento cirrgico: A osteotomia que reequilibra o eixo do membro inferior e redistribui o peso corporal nos compartimentos do joelho; A prtese que tem por objectivo substituir a cartilagem gasta. 4.8.1 Osteotomias tibiais proximais de varizao

A osteotomia de varizao consiste numa interveno cirrgica que visa aliviar o compartimento interno do joelho, corrigindo um desvio do eixo mecnico do membro inferior, no plano frontal, para o lado interno do joelho, com a finalidade de restabelecer um eixo mecnico correcto. 4.8.2 Osteotomia tibial proximal de valgizao

A osteotomia de valgizao consiste numa interveno cirrgica que visa aliviar o compartimento externo do joelho, corrigindo um desvio do eixo mecnico do membro inferior, no plano frontal, para o lado externo do joelho, com a finalidade de restabelecer um eixo mecnico correcto. As osteotomias tibais proximais de varizao ou de valgizao so cirurgias feitas ao joelho na qual retirada ou adicionada uma cunha ssea, na regio Joaquim Pereira Caneira

14 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu supratuberositria da tbia, (figuras 1 e 2) para corrigir deformidades do membro em varo e aliviar a dor. Podendo, ainda, serem realizadas com uma osteotomia em cpula supra-tuberositria, figura . Neste tipo de cirurgia no se retira ou adiciona cunha ssea, desloca-se o segmento distal no sentido interno ou externo consoante o desvio do

Figura 1 - Osteotomia tibial proximal de subtraco ou de cunha fechada

Eixo mecnico

Remoo de uma cunha ssea

Figura 2 - Osteotomia tibial proximal de adio ou de cunha aberta

Adio de uma cunha Joaquim Pereira Caneira

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Osteotomia em cpula supratuberositria Para alm das osteotomias tibias proximais de adio (cunha aberta) e de subtraco (cunha fechada), tambm pode ser utilizado um outro tipo de osteotomia, designada por, osteotomia em cpula, (Figura 3). Que realizada com uma inciso supratuberositria em cpula, com o vrtice para cima. Figura 3 - Osteotomia tibial, em cpula supratuberositria.

Radiografia do joelho, de frente, mostrando uma osteotomia cupuliforme supra tuberositria, fixado com parafuso canulado e arruela.

Ferida cirrgica de uma osteotomia tibial superior

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16 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 4.8.3 - Objectivos das osteotomias tibiais superiores Reequilibrar o eixo do membro inferior; Redistribuir o peso corporal nos compartimentos dos joelhos; Corrigir as foras de presso ao nvel do joelhos; Aliviar as dores articulares do joelhos; Estabilizar a artrse e parar a destruio do compartimento afectado.

4.8.4 - Efeito mecnico das osteotomias, na distribuio da carga no joelho

Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5 a 7) tm cerca de 60% do peso distribudo no compartimento interno e 40% no compartimento externo. J os doentes com uma deformidade em varo (0 no eixo entre a coxa e perna) tm 80% da carga na regio interna do joelho e 20% no externo. Nos doentes com 12 de valgo ( isto a perna aponta para fora 12 no eixo entre o fmur e a tbia) tero 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno.

4.8.5 - Indicaes para a osteotomia: Nos pacientes com menos de 60 anos, com dores do lado interno ou externo do joelho; Uma mobilidade do joelho maior que 90.

4.8.6 - Contra-indicaes para uma osteotomia: Grande destruio do compartimento interno ou externo; Instabilidade ligamentar; Atitude viciosa com lexos superiores a 10 graus e limitao da mobilidade em flexo com menos de 90 graus, Idades superiores a 65-70 anos; Agravamento do seu estado geral.

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17 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 4.8.7 Complicaes das osteotomias tibiais superiores Leso do nervo citico poplteo externo; Tromboflebite; Necrose cutnea; Hematoma, Infeco; Pseudartrose; Distrofia. 5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS SUBMETIDAS A OSTEOTOMIA TIBIAL SUPERIOR 5.1 PR-OPERATRIO

5.1.1 - Avaliao geral Consulta do processo mdico para identificao do tipo de cirurgia programada; Identificao o grau de mobilidade do joelho (flexo/extenso); Identificao do tipo de dor que sofre (mecnica ou/e inflamatria; Grau de autonomia nas actividades da vida diria; Avaliao da marcha independente, dependente de meios auxiliares Avaliao dos conhecimentos sobre a cirurgia a que vai ser submetido; Identificao das implicaes familiares e scio-profissionais da doena; 5.1.2 Planeamento de cuidados de enfermagem Esclarecimento do doente sobre o procedimento cirrgico, objectivos da osteotomia, prognstico da sua qualidade de vida no futuro, riscos da cirurgia, complicaes possveis e procedimentos preventivos das mesmas; Ensino e treino sobre os posicionamentos no leito no ps-operatrio imediato (primeiras 24 a 48 horas) e alternncia de decbitos possveis; Ensino e treino da mobilidade articular do joelho, sua progressividade nos graus de flexo extenso; Joaquim Pereira Caneira

18 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu Ensino e treino de auto-mobilizao articular da coxo-femural e dos movimentos do p; Ensino e treino de exerccios isomtricos e isotnicos dos msculos periarticulares do joelho, do quadricipete (extensor do joelho), dos isquiotibiais (flexores do joelho) e dos msculos flexores plantares e dorsiflexores do p; Ensino e treino de marcha com meios auxiliares (andarilho, muletas axilares, canadianas), etc.; Informao sobre a durao de utilizao dos meios auxiliares da marcha; Informao sobre o tipo de carga sobre o membro operado, sua progressividade, tempo de durao; 5.2 PS-OPERATRIO

5.2.1 - Cuidados relacionados com a cirurgia (primeiras72 horas) Monitorizao dos parmetros vitais; Controle da dor; Despiste de hemorragia/choque hipovolmico; Vigilncia do penso se, limpo e enxuto ou repassado e suas caractersticas; Manter o sistema de drenagem (hemovaco) funcional( desobstrudo e em vaco; Aplicao de gelo intermitente, conforme norma da unidade de internamento; 5.2.2 - Cuidados de enfermagem nas primeiras 24 horas Posicionamento no leito, em decbito dorsal, membro operado elevado e em extenso;

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19 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 5.2.3 - Cuidados de enfermagem a partir das 24horas Iniciar posturas passivas do joelho operado, em extenso/flexo: Colocao de uma almofada na regio popltea, para obter uma flexo de 30 graus. Permanecer nesta posio durante uma hora.

Depois retirar a almofada e permanecer uma hora com o joelho em extenso completa.

Aumentar o volume da almofada, para obter aumento progressivo da flexo do joelho (cerca de 10 graus por dia), alternando sempre a posio de flexo com a posio de extenso durante um perodo de tempo de uma hora.

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20 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu Iniciar mobilizaes activas de flexo/extenso do joelho: Retirar a almofada e incentivar o doente a realizar mobilizaes activas de flexo/extenso do joelho (arrastar o calcanhar sobre o colcho at aos 30 graus de flexo e extenso de 0 graus. Repetir estes movimento at ao limiar da tolerncia do doente. Aumentar progressivamente os graus de flexo (cerca de10 graus por dia).

Associar flexo/extenso do joelho os seguintes movimentos:

Durante o perodo em que o doente est posicionado, na postura passiva, com a almofada sob o joelho, incentiv-lo a realizar a extenso do joelho (levantar o calcanhar do colcho), apoiando-se na almofada. Conforme figura em baixo.

No perodo em que o doente est com o joelho em extenso, incentiv-lo a fazer presso com o joelho sobre o colcho.

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21 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu No perodo em que o doente est com o joelho em extenso, incentiv-lo a realizar a dorsi-flexo. flexo plantar.

Movimentos de dorsi-flexo e de flexo plantar

No perodo em que o doente est com o joelho em extenso, incentiv-lo a realizar a inverso e everso.

Movimentos de inverso e de everso

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22 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu 5.2.4 1. Levante da cama

O levante poder realizar-se ao 3. ou 4. dia ps-operatrio. A preparao do levante deve rodear-se de todos os cuidados gerais preconizados para os levantes do leito.

No 1. dia do levante o doente deve ficar comodamente sentado numa cadeira, durante um perodo por ele tolerado.

5.2.5 Deambulao com meios auxiliares da marcha

A marcha poder ser iniciada no 1. dia de levante se o doente apresentar estabilidade dos seus parmetros vitais;

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23 Escola Superior de Sade Jean Piaget/Viseu

A marcha deve realizar-se a trs pontos, com contacto (assenta o p do membro operado no cho mas no faz carga). A marcha a trs pontos realiza-se da seguinte forma: Avanam, em primeiro lugar, as duas muletas/canadianas ou o andarilho em simultneo com a perna operada e, depois a perna no operada. A marcha com contacto (sem carga no membro operado) deve realizar-se num perodo de 6 a 8 semanas. A partir deste perodo inicia carga progressiva (aumento gradual do peso corporal sobre o membro operado), preconizando-se que o doente realize marcha com carga total e sem meios auxiliares a partir das 10 semana. Joaquim Pereira Caneira

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