PSICOCARE

CENTRO DE PSICOLOGIA CLNICO HOSPITALAR

A IMPORTNCIA DO ATENDIMENTO PSICOTERPICO AOS PROFISSIONAIS DE SADE DO MEIO HOSPITALAR

Reinaldo Renzi

So Paulo

2010

PSICOCARE

A IMPORTNCIA DO ATENDIMENTO PSICOTERPICO AOS PROFISSIONAIS DE SADE DO MEIO HOSPITALAR

Orientadoras: Carina Pirr Alves Guimares Patrcia Lebensold Mekler Fernanda Rezende

Monografia apresentada ao Hospital Sepaco para obteno do certificado de concluso de estgio em Psicologia Hospitalar

So Paulo

2010

SUMRIO RESUMO ..........................................................................................................04 INTRODUO ..................................................................................................05 FUNDAMENTAO TEORICA ........................................................................05 JUSTIFICATIVA ................................................................................................07 OBJETIVO ........................................................................................................08 DISCUSSO: O SIGNIFICADO DO CUIDAR .............................................................08 REQUISITOS PARA O CUIDADO .......................................................12 A INTERFERNCIA NO CUIDADO AO PACIENTE ............................15 O CUIDADOR E A NORMALIDADE ....................................................17 OS MECANISMOS DE DEFESA NOS PROFISSIONAIS DE SADE 19 A SNDROME DE BURNOUT NOS PROFISSIONAIS DE SADE ....22 CARACTERSTICAS E CONSEQNCIAS DO BURNOUT ..............23 COMO PREVENIR A SADE MENTAL DO CUIDADOR ....................24 O ADOECER DO MDICO E AS SUAS RELAES COM A PROFISSO ........................................................................................25 A ADAPTAO AO ESTRESSE DA TAREFA MDICA .....................26 A VULNERABILIDADE PSICOLGICA DO MDICO .........................27 MEDIDAS PREVENTIVAS ...................................................................30 GRUPOS BALINT ................................................................................31 CONCLUSO ...................................................................................................33 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................34

RESUMO: O presente trabalho visa discorrer sobre a importncia do atendimento psicoterpico aos funcionrios que lidam com pacientes internados no meio hospitalar, verificando os sentimentos experienciados por estes pela contnua convivncia com o sofrimento e com a morte, bem como medidas preventivas que possam auxiliar a lidar com esta rotina de forma psiquicamente mais adequada. Trata da constatao terica, por meio dos estudos do material aqui citado, do que pode ser percebido na prtica observada, personificada atravs da experincia subjetiva enquanto estagirio de Psicologia no Hospital SEPACO.

PALAVRAS-CHAVE: cuidadores, psicoterapia, ambiente hospitalar, sade mental.

ABSTRAT: This paper aims to discuss the importance of psychotherapy to professionals who deal with patients admitted to the hospital, checking the feelings experienced by those living with the continuing suffering and death, as well as preventive measures that could help cope with this routine so mentally fit. Deals with the theoretical finding, by means of studies of the material here quoted, than can be realized in practice observed, personified by the subjective experience as an intern at the Hospital of Psychology SEPACO.

KEYWORDS: caregivers, psychotherapy, hospital, mental health.

INTRODUO

Este artigo objetiva discutir e mostrar o quanto importante cuidar da sade psquica daqueles que tm a funo de cuidar de pacientes internados.

Parte-se do pressuposto que para cuidar do outro necessrio cuidar de si, ou seja, para algum cuidar do outro e conduzi-lo, primeiramente necessita demonstrar que pode conduzir-se. Somente aquele que cuida de modo adequado de si mesmo, encontra-se em condies de relacionar-se e de conduzir-se adequadamente nas relaes interpessoais. Para que se consiga ser de fato um cuidador eficiente, preciso que, num estgio anterior, o indivduo se reconhea e se trate enquanto ser humano, com suas subjetividades e necessidades pessoais, iguais, ou muitas vezes at maiores, que as daquele de quem se est cuidando.

Bonato (1994) observa que:

os profissionais da sade procuram promover a cura, a promessa de uma vida com sade para o paciente. No entanto, no so beneficiados por esse processo no que toca a sua prpria sade. (...) Assim, torna-se difcil que um trabalhador da sade esteja em verdadeira sintonia com as necessidades do paciente, caso ele no tenha atingido a fase de reconhecimento do seu eu.

Desta forma, observa-se que o hospital oferecer a seus profissionais um atendimento em que a subjetividade valorizada, bem como um espao para reflexo, considerar o sofrimento psquico do funcionrio legtimo e passvel de tratamento.

FUNDAMENTAO TEORICA

Para se obter maior relevncia terica, se fez importante recorrer a diversas fontes bibliogrficas sem delimitaes quanto ao tipo especfico de cuidadores por uma necessidade mais expressiva de dados de pesquisa, j
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que a inteno do estudo atual a de fazer uma releitura do que j foi pesquisado.

Apesar dos ambientes e situaes adversos, todas as referncias bibliogrficas tm como parmetro central os dilemas psicofsicos de quem se prope a cuidar do outro.

Ainda assim, outras tantas referncias repetiram a experincia tendo como palco o ambiente hospitalar, de forma que essas tratam no s dos aspectos de nosso interesse para este estudo quanto dinmica psquica do cuidador, mas trazendo tambm as mesmas condies em relao ao meio em que ele est inserido.

Torna-se de suma importncia tal esclarecimento, visto que, apesar de poder ser observada a mesma dinmica de quem presta cuidados, seja este um familiar em sua residncia, ou um professor lidando com alunos portadores de necessidades especiais, ou mesmo uma clnica de recuperao de dependentes qumicos, ainda assim, deve ser levada em considerao a dinmica do ambiente em que o cuidador est inserido.

Assim, observando o aspecto organizacional, de suma valia para este estudo as referncias bibliogrficas que repetem o ambiente focado, podendo ser englobada com maior assertiva a dinmica biopsicossocial do cuidador.

O foco deste estudo dirigiu-se aos profissionais de sade inseridos no meio hospitalar, pois este considerado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), um dos trabalhos mais desgastantes. Os profissionais da sade esto expostos a riscos fsicos, qumicos e biolgicos. Especialmente os enfermeiros comumente apresentam sintomas de estresse, por trabalharem em turnos, em vrios empregos, em equipes com nmero de pessoal reduzido e ainda sofrendo pela falta de reconhecimento de sua profisso. Segundo Ferreira e Martino (2006) esses sintomas de estresse podem ser considerados

um sinnimo de cansao, dificuldade, frustrao, ansiedade, desamparo e desmotivao.

Neste sentido, observa-se a necessidade do olhar do hospital tambm se voltar a um modelo alternativo ao do reprodutivo e mecnico, que o caracteriza. Abrir as portas aos profissionais de sade para que eles possam voltar o olhar para si, representar uma oferta de instrumentos a esses indivduos para que eles possam visualizar novas perspectivas a partir do cuidado de si.

JUSTIFICATIVA

A justificativa para a escolha deste assunto deve-se suspeita fundada na observao e lgica, que os funcionrios do meio hospitalar, por manter um prolongado tempo em contato com as angstias e dores alheias, em decorrncia do acompanhamento dirio, muitas vezes em dupla jornada, de pacientes internados com patologias diversificadas, esto no limiar, por vezes transposto, de serem acometidos por desordens psicolgicas.

Na verdade, o cuidado com os cuidadores transcende a realidade Hospitalar. Deve-se estender a todos os lugares onde se encontram pessoas cuidando de outra, quer por razes profissionais como: a professora, o mdico, a enfermeira, o sacerdote, o assistente social, o psiclogo, o terapeuta ocupacional, o fonoaudilogo, quer por outras razes, impostas pela vida tais como: cuidar de uma pessoa portadora de alguma necessidade especial na famlia, de uma pessoa dependente, de um membro da famlia com um diagnstico preservado, um paciente crnico de ordem fsica ou mental etc.

Porm, por uma questo de foco e delimitao, esta reflexo se limitar a discutir, apenas, a realidade dos cuidadores personificados atravs dos profissionais da rea de sade no contexto hospitalar.

OBJETIVO

O objetivo deste artigo demonstrar a necessidade de uma ateno focada no profissional de sade como sujeito, dando voz a seu sofrimento, e demonstrar que o tratamento dirigido a esses profissionais repercute na sua sade mental e na sua conduta pessoal e profissional.

A relevncia terica deste artigo suscitar uma discusso de forma elaborada a respeito deste tema j que, dificilmente, se pergunta acerca da necessidade de se cuidar dos cuidadores de pessoas, prova disso, a grande carncia bibliogrfica que ainda se verifica em torno do assunto.

A relevncia prtica consiste em oferecer s equipes de Psicologia Hospitalar, propostas interventivas com base neste trabalho de pesquisa bibliogrfica direcionado a esse segmento, por observao de uma de suas instncias, no caso, o Hospital SEPACO, mas com a possibilidade de ser experienciado em qualquer outro hospital, permitindo-se avaliar assim, esta lacuna a ser trabalhada.

DISCUSSO

O SIGNIFICADO DO CUIDAR

Segundo o dicionrio Aurlio (2009), cuidar : ter cuidado, tratar de, assistir: cuidar das crianas. / Cogitar, imaginar, pensar, meditar: cuidar casos graves. / Julgar, supor: cuida ser uma pessoa importante. Ter cuidado; tratarse (da sade etc.).

Foucault (1982) esboa a evoluo da hermenutica de si a partir da filosofia greco-romana dos dois primeiros sculos do Imprio Romano. Comenta que para os gregos da Antiguidade tardia o sujeito estava inserido no preceito epimeleisthai sautou, que significa tomar conta de si, cuidado consigo, preocupar-se, cuidar-se de si. Este para os gregos um dos
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fundamentos da arte de viver da conduta de vida social e pessoal. Esta noo de cuidado de si perdeu sua fora e tornou-se obscura para ns, na atualidade, mas nos textos gregos e romanos da Antiguidade a injuno adotada por Socrates conhece-te a ti mesmo, que era a filosofia dominante da poca, vinculada ao orculo de Delfos, sempre esteve associada ao princpio do cuidado de si, pois s assim torna-se possvel a aplicao desta mxima.

Articulando esse pensamento com o trabalho junto aos cuidadores do hospital, evidencia-se que o cuidado de si e o conhecimento de si caminham juntos. Para que o sujeito esteja conectado sua prpria identidade precisa conhecer-se. No trabalho de autoconhecimento o sujeito passa a perceber tanto seus limites pessoais quanto os limites dos outros - com quem convive e/ou de quem cuida - ou seja, a partir deste reconhecimento de si, consegue olhar para o outro e reconhec-lo em sua individualidade e torna-se possvel perceber que o outro tem desejos e necessidades prprios. Esta percepo de si organizadora para as emoes e condutas do indivduo, tornando-se transformadora.

Bernardes e Guareschi (2004), evidenciam a transformao quando afirmam que

(...) ao estabelecer o cuidado de si e tomar a si mesmo como objeto, o trabalhador da sade mental torna-se humanizado; torna-se cidado quando se ocupa de si mesmo como humano, como cidado, sendo esta uma condio indispensvel para reabilitar o usurio da instituio para a vida na esfera pblica.

No se trata de pensarmos ou falarmos sobre o cuidado como sendo um objeto concebido independente de ns. Mas o cuidado aqui pensado e falado a partir do como vivido e estruturado em ns. Isto significa afirmar que ns no temos cuidado, ns somos o cuidado. Neste prisma o cuidado possui uma dimenso ontolgica que entra na constituio do ser humano. um modo de ser singular do homem e da mulher. Sem cuidado deixamos de ser humanos, afirma Boff (1999).
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Heidegger (apud Boff 1999) mostra que realidades to fundamentais como o querer e o desejar esto enraizadas no cuidado essencial. Para ele, somente a partir da dimenso do cuidado elas emergem como realizaes do humano. O cuidado uma constituio ontolgica sempre subjacente a tudo o que o ser humano empreende, projeta e faz. O cuidado subministra, preliminarmente, o solo em que se move toda a interpretao do ser humano.

Ainda segundo o autor, por constituio ontolgica, Heidegger entende aquilo que entra na definio essencial do ser humano e estrutura a sua prtica. Quando fala do cuidado como o solo em que se move toda a interpretao do ser humano, ele est sinalizando que o cuidado o fundamento para qualquer interpretao do ser humano. Se no nos basearmos no cuidado, no conseguiremos compreender o ser humano.

O estudo etimolgico feito por Boff(1999) traz duas razes que originam o cuidado. Vindo a primeira do latim cura, como um sinnimo erudito de cuidado. Em sua forma mais antiga, cura em latim se escrevia coera e era usada num contexto de relaes de amor ou amizade. Expressava atitude de cuidado, de desvelo, de preocupao e de inquietao pela pessoa amada ou por um objeto de estimao.

Para a segunda ramificao de sua origem, Boff(1999) esclarece que o cuidado deriva de cogitare-cogitatus. O sentido de cogitare-cogitatus o mesmo de cura: cogitar pensar, colocar ateno, mostrar interesse, revelar uma atitude de desvelo e de preocupao. O cuidado surge quando a existncia de algum tem importncia para mim. Passo, ento, a dedicar-me a ele, dispondo-me a participar de seu destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos. Enfim, de sua vida.

Conclui Boff (1999), que por sua natureza, o ato de cuidar inclui duas significaes bsicas, inteiramente ligadas entre si. A primeira a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de

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preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se sente envolvida e afetivamente ligada outra.

O grande poeta latino Horcio - 65 A. C (apud Boff1999), j havia observado que: o cuidado o permanente companheiro do ser humano, ou seja, o cuidado sempre acompanha o ser humano porque este nunca deixar de amar e de se desvelar por algum, nem deixar de se preocupar e se inquietar pela pessoa amada. O seu limite seria a indiferena: morte do amor e do cuidado.

Do ponto de vista existencial, podemos concluir que o cuidado se acha a priori, antes de toda atitude e situao do ser humano, isto , o cuidado encontra-se na raiz primeira do ser humano, antes que ele faa qualquer coisa e, se fizer, ela sempre vem acompanhada de cuidado.

O cuidado mais do que um ato singular, ou uma virtude ao lado de outras. um modo de ser, isto , a forma como a pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros.

Vale ressaltar que o ser no mundo expresso aqui, no significa apenas uma determinao geogrfica como o simples fato de fazer parte da natureza, mas, significa existir e co-existir, estar presente, navegar pela realidade e relacionar-se com todas as coisas do mundo.

H algo nos seres humanos que no se encontra nas mquinas: o sentimento, a capacidade de emocionar-se, de envolver-se, de afetar e de sentir-se afetado.

CAMPOS (2007), apoiado em Winnicott, afirma que a dialtica "depender do outro, para ser eu mesmo" se apresenta desde o incio da vida. Um beb no sobrevive sem os cuidados maternos ou de um cuidador que se disponha a cuidar. "Porque desejo ser, desejo o outro. Preciso do outro, porque desejo ser. A mola mestra das transformaes que ocorrero por
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diante o desejo de cuidar-ser-cuidado, que tem no centro o ser, a vida, aquela vida, daquela pessoa."

O cuidado , na verdade, o suporte real da criatividade, da liberdade e da inteligncia. No cuidado se encontra o que o homem tem de mais fundamental. Quer dizer, no cuidado identificamos os princpios, os valores e as atitudes que fazem da vida um bem-viver e das aes um retroagir.

REQUISITOS PARA O CUIDADO

Em relao ao funcionamento psquico dos cuidadores, Remen (1993) faz a seguinte observao:

"Eles se importam, mas se defendem contra a dor de se importar. No nos surpreende que os profissionais para quem a doena e at a morte se tornaram parte da vida cotidiana busquem proteo para no sentir nem partilhar o sofrimento, medo raiva ou at solido dos outros. O estresse emocional dessas pessoas enorme e, como estratgia, a classificao representa um esforo inconsciente para adquirir imunidade contra a dor e o sofrimento. Infelizmente, essa proteo tambm impede que os profissionais da sade percebam a unicidade do paciente. Precisamos buscar outras maneiras de o profissional estar presente, em ser derrotado pelo sofrimento e pela tragdia que o cercam."

sabido que o processo de cuidar de pessoas, inevitavelmente, proporciona sofrimentos, sentimentos de alegria, tristeza, impotncia, perdas, dor, rejeies e angstia naqueles que so responsveis pelo cuidar, principalmente, quando aqueles a serem cuidados, encontram-se de alguma forma em situaes de vulnerabilidade e, de algum modo, apresentam resistncias e rejeies a pessoa de seus cuidadores.

Em geral, os cuidadores so vistos pelo outro como portadores de uma macro homeostase psicolgica e fsica, detentores de solues prontas e

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acabadas para responder a todos os desafios e dificuldades decorrentes do exerccio de suas funes.

correto afirmar que cuidar ter cuidado e ter cuidado demanda uma srie de outras questes, tais como: ateno, preocupao, cautela, responsabilidades, cuidada. inquietaes, deliberaes, prudncia, previso, criatividade, atitude de escuta e conhecimento acerca da pessoa a ser

Rbio (1993) coloca que para que o cuidador consiga conviver e administrar bem todas essas demandas decorrentes do ato de cuidar, ele necessita de vrios elementos, que esse autor nomeou como: independncia interior, abertura realidade, abertura confiante e capacidade de vivenciar encontros realmente humanos.

Independncia interior

A independncia interior consiste na fidelidade a si mesmo, aceitando ser diferente dos outros. Sem essa clareza, o cuidador no evoluir para ser realmente dono da prpria vida, para saber escolher com alguma liberdade, assumindo com liberdade e flexibilidade, as conseqncias da opo feita. claro que esta autonomia ou dependncia interna no tem nada a ver com orgulho, arrogncia ou desprezo pelos outros, mas consiste na superao dos vnculos de dependncia e confluncia, sendo capaz de distinguir o que de fato seu e o que pertence, essencialmente, no nvel da subjetividade da pessoa que est sendo cuidada.

Quando o cuidador sabe ser ele mesmo, fiel ao seu modo prprio e flexvel de ser, ele se relaciona com os outros de maneira dialgica, enriquecedora, sem deixar de ser ele mesmo. E quanto mais a pessoa do cuidador se abre aos outros no dilogo, no acolhimento, na amizade e no amor, mais fiel a sua prpria vocao pessoal e mais desenvolve sua liberdade e autonomia.
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Abertura realidade

Segundo Rbio (1993), a maturidade afetiva impossvel sem a sabedoria e a docilidade resultantes da abertura realidade, abertura que implica um verdadeiro programa de vida, exigente e libertador.

Diz-se que exigente porque necessrio um esforo contnuo por parte da pessoa do cuidador para conhecer o outro e se conhecer melhor, para penetrar nas profundidades do prprio eu, para captar um pouco mais a prpria verdade.

libertador porque se trata de uma abertura libertadora, s na aceitao da prpria verdade possvel harmonizar os impulsos, desejos, tendncias, sentimentos e pensamentos em direo a uma personalidade amadurecida.

claro que o conhecimento de si prprio pode ser duro, amargo, decepcionante, mas, indispensvel para que o cuidador viva uma existncia autntica, cresa na experincia da liberdade e desenvolva o equilbrio interior.

A abertura realidade de si prprio no comporta, apenas, um encontro com os aspectos negativos ou destrutivos da personalidade. Abrange, tambm, a percepo luminosa da prpria riqueza interior, muitas vezes, desconhecida e inexplorada, riqueza de potencialidades e de qualidades pouco ou nada desenvolvidas, riqueza da vitalidade interior que aguarda, pacientemente, o momento de se manifestar de uma ou outra maneira para a prpria pessoa e para os outros.

A abertura realidade que o outro leva o cuidador a experimentar interesse pelo que o outro geralmente sente ou pensa.

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Abertura confiante

Rbio (1993), pontua que a abertura realidade do outro supe respeito e aceitao alteridade, confiana nas potencialidades do outro e nas suas prprias potencialidades.

Capacidade de vivenciar encontros realmente humanos

Consiste na capacidade que o cuidador deve ter de olhar o outro de maneira humana e, ao mesmo tempo, permitir que a outra pessoa o veja humanamente. Significa, ainda, falar e escutar humanamente, no uma palavra meramente funcional, mas reveladora da prpria identidade pessoal. Significa aceitar ajuda do outro e, tambm, oferecer ajuda. Assumir livremente a relao com o outro como um enriquecimento mtuo e no como uma lei imposta de fora ou, ento, como um castigo ou prova. Enfim, trata-se de uma relao vivida na liberdade, sem conquista nem escravido.

A INTERFERNCIA NO CUIDADO AO PACIENTE

O trabalho em sade impe aos profissionais da rea uma rotina carregada de alto grau de tenso que envolve toda a equipe. Inmeras pessoas transitando e conversando, sons agudos, intermitentes e variados, queixas constantes, ansiedade, tristeza, dor, morte e longas jornadas de trabalho constituem o cotidiano da maioria desses profissionais de sade.

Baseado nesse contexto, Remen (1993) oportunamente faz a seguinte comparao:

Um profissional de sade uma pessoa que sofreu profundas modificaes como resultado de treinamento especializado, do conhecimento e da experincia; so pessoas diariamente expostas dor, doena e morte, para quem essas experincias no so mais conceitos abstratos, mas sim, realidades comuns. De muitas

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maneiras, como estar sentado na poltrona da primeira fila no teatro da vida, uma oportunidade inigualvel para adquirir um profundo conhecimento e maior compreenso da natureza humana.

O ritmo frentico do cuidado ao outro, essa produo de cuidados, faz com que o cuidador, por ironia do destino se descuide de suas necessidades. A auto negligncia de alguns cuidadores pode ser notada atravs de seu adoecimento e suas necessidades so apresentadas de forma irrefutvel, o afastamento do cuidado ao outro por impossibilidade pessoal torna-se visvel.

E o cuidador obrigado a pensar sobre si prprio e sua condio falvel passa a se questionar, seu corpo adoecido, sua mente, antes ocupada com as demandas do outro se volta rapidamente o olhar a si prprio e sua dor at ento tocada apenas por identificao com o outro, faz lembrar todos seus sentidos e agora tambm o real.

Torna-se assim, imprescindvel o cuidado ao cuidador, pois este tem em suas mos o cuidado do seu semelhante. Essa uma grande responsabilidade e diante dela os profissionais se posicionam de diferentes maneiras. Ao negar a possibilidade de falhar, sentindo-se onipotente e infalvel, o profissional diminui sua ateno para com o paciente e o coloca numa posio de menos importncia, de menos valia. Esse quadro reflete a falta de cuidados para com a vida humana, seja do paciente ou do cuidador e ao descuidar do outro, o profissional tambm estar negligenciando a si mesmo.

Aspectos importantes permeiam o trabalho num contexto hospitalar. A difcil tarefa de constantemente lidar com o lado mortal do ser humano se une incumbncia de cuidar e salvar vidas. Para que o cuidador esteja preparado para lidar com tais aspectos, necessrio que ele reflita sobre si mesmo, seus limites e potencialidades e constantemente ressignifique seu papel de cuidador.

A situao de trabalho no meio hospitalar suscita sentimentos muito fortes e contraditrios nos profissionais da enfermagem: piedade, compaixo e

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amor; culpa e ansiedade; dio e ressentimento contra os pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes; inveja do cuidado oferecido ao paciente.

Os pacientes e seus parentes nutrem sentimentos complexos em relao ao hospital, que so expressos particularmente e mais diretamente aos funcionrios da enfermagem e que, freqentemente, os deixam confusos e angustiados. No geral, os pacientes e seus parentes demonstram apreo, gratido, afeio, respeito; uma comovente crena de que o hospital funciona; solidariedade e preocupao para com esses profissionais em seu difcil trabalho.

Alguns pacientes freqentemente se ressentem de sua dependncia; comumente aceitam de m vontade a disciplina imposta pelo tratamento e pela rotina hospitalar; podem invejar os cuidadores pela sua sade e competncia e, muitas vezes se tornam exigentes, possessivos e ciumentos.

Este breve retrato psicodinmico da tarefa profissional da enfermagem com pacientes hospitalizados pode ser aplicado, em graus variados, ao conjunto dos profissionais que compem a equipe de sade: fisioterapeutas, mdicos, fonoaudilogos, psiclogos, entre outros que, desde a chegada do paciente ao hospital at sua alta, tm contato com esses e/ou seus familiares e suas angstias.

O CUIDADOR E A NORMALIDADE

Para descrever sobre sade mental devem ser considerados alguns pontos fundamentais no que diz respeito ao que ter uma sade mental normal no mbito hospitalar. A necessidade de ter claro certos parmetros torna-se essencial, uma vez que se pode considerar o individuo que no demonstre que esteja fragilizado psiquicamente como sendo normal pelo seu distanciamento de si mesmo e do outro. Quanto a esta aparente normalidade, Joyce McDougall (1983) descreve:

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Seria mais exato afirmarmos que o caracterial do tipo normal criou para si uma carapaa que o protege contra toda e qualquer manifestao de seus conflitos neurticos e psicticos.

Esta aparente normalidade no consegue transpor o cotidiano do cuidador sem consequncias diversas seja no campo da afetividade, da subjetividade ou da somatizao, seja a curto ou a longo prazo. Diante de tal quadro, pode-se observar a necessidade de tratamento psicoterpico, como forma de resgatar a si mesmo em sua dor, e curar suas feriadas abertas ao longo de suas questes subjetivas, comuns em todo ser humano, mas que sofre a identificao recorrente no contato com o sofrimento do outro.

Neste momento se torna imprescindvel o papel do psicoterapeuta que atravs de suas tcnicas permite que seja possvel resgatar as relaes do cuidador com a instituio hospitalar, com os cuidados ao paciente e principalmente consigo mesmo em sua subjetividade e na elaborao de suas questes que o levaram ao sofrimento psicolgico.

Observando a relao do eu com o outro Joyce McDougall (1983) explica assim a importncia da psicoterapia:

O objetivo de uma anlise o de nos fazer descobrir tudo aquilo que sempre tentamos ignorar, de nos fazer enfrentar tudo o que existe de doloroso e de mais escandaloso no fundo de ns mesmos no apenas os desejos sexuais proibidos, mas tambm nossa avidez por tudo o que no possumos nossa avareza insuspeitada, nosso narcisismo infantil, nossa agressividade assassina, em resumo de nos revelar no apenas que eu um outro.

Torna-se importante no ambiente hospitalar no apenas identificar o cuidador que procura o servio de psicologia como sendo o sujeito doente, mas acima disso como quem esta elaborando certas questes que se referem ao sofrimento humano, lhe atingindo de maneira que esta elaborao no est sendo satisfatria, no lhe permitindo assim exercer com qualidade suas funes dentro do contexto de sua profisso.
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 necessrio tambm observar os casos dos indivduos que apresentam qualquer sofrimento diante do paciente, ao tempo que, em relao s suas prprias questes subjetivas, se vm envolvidos em uma normalidade extrema a ponto de ignorar seu prprio sofrimento pessoal. Agem assim em detrimento da dor de quem eles identificam como maiores necessitados. Sofrem pela dor do outro, e a utilizam como parmetro para ignorar suas prprias questes, reduzindo-as a segundo plano, e se no tratadas devidamente, cedo ou tarde eclodiro de forma emergencial, e por vezes, causando danos psquicos e/ou somticos com seqelas irreparveis.

OS MECANISMOS DE DEFESA NOS PROFISSIONAIS DE SADE

As defesas comuns que buscam isolar as angstias so sistematizadas na ao social dos profissionais do meio hospitalar da seguinte forma:

Fragmentao da relao profissional-paciente a evitao de uma relao mais ntima;

Despersonalizao e negao da importncia do indivduo as camisolas dos doentes e os uniformes de cada profissional indiferenciam e despersonalizam o indivduo evitando a afetividade;

Distanciamento e negao de sentimentos;

Rotinas e condutas padronizadas reduzem a necessidade de se tomar decises;

Verificaes, contraverificaes e consultas ao outro profissional/colega reduzindo o peso da responsabilidade individual atravs da fragmentao das tarefas.

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Pitta (1996) identifica que h outro modo de identificar e classificar estratgias defensivas dos trabalhadores de hospital:

Cabe-nos ento buscar decifrar estratgias individuais e coletivas que os trabalhadores de sade lanam mo, cotidianamente, para cumprir suas tarefas enfrentando uma situao de trabalho que suscita sentimentos to fortes e contraditrios quanto piedade, compaixo, amor, culpa e ansiedade, dio, ressentimento, inveja.

Segundo o autor, em estudos de psicopatologia do trabalho, verificou-se, empiricamente, trs estratgias dos trabalhadores se relacionarem com o seu trabalho:

A primeira seria a evitao, rechao, em que o indivduo, ao no tolerar a intensa mobilizao interna que o lidar com o doente suscita, faz todas as manobras para no tomar contato com seus doentes: chama-os por nmeros, por categorias nosolgicas, atende-os de portas abertas, estimulando-os a sair, ou melhor, a sequer entrar em contato consigo. Reage como uma parede qualquer solicitao do doente, humilhandoo, coisificando-o, bestilizando-o. Infelizmente um comportamento encontrado, particularmente entre os que no ficam na profisso, sendo alvo fcil para que "autoridades" os elejam como os responsveis nicos pelo no funcionamento do sistema.

Um segundo grupo pode viver um "envolvimento apaixonado" com seus doentes, misturando-se com os mesmos, identificando-se, projetandose. Neste grupo se encontram os trabalhadores mais novos e menos experientes, ou outras pessoas mais sensveis, com defesas menos estruturadas, que costumam apresentar sintomas, ou mesmo adoecer somtica ou psiquicamente como modo de reagir mobilizao que o outro, doente, impe.

Existe ainda uma terceira via, a mais econmica para trabalhadores, doentes e organizaes, na qual o trabalhador vai procurar fazer tudo do
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melhor modo para que este comportamento gere um reconhecimento externo, que, uma vez devolvido ao seu agente, se transforme num ciclo nutridor para que a "boa prtica" se institua como algo capaz de produzir novos reconhecimentos.

Este ltimo grupo citados pelo autor, demonstra que a chamada "vocao" pode ser interpretada como a sublimao das dificuldades encontradas no trabalho junto ao doente, sendo essa uma forma de lidar com pulses instintivas, transformando-as em atos e atividades socialmente reconhecidas, possibilitando desta maneira, a represso das angstias e desejos comuns identificveis.

A respeito desta ntima ligao subjetiva do cuidador com o paciente, Menzies (1970) diz que:

A ansiedade e a culpa so estimuladas quando o enfermeiro no exerccio profissional falha no uso de sua plena capacidade a servio de outras pessoas necessitadas. As enfermeiras acham as limitaes de seu desempenho muito frustradoras. Elas freqentemente sentem uma dolorosa sensao suas tarefas de fracasso e quando executaram culpa e rigorosamente prescritas expressam

preocupao em relao a incidentes nos quais elas seguiram as instrues ao p da letra, mas, ao faz-lo, praticaram o que elas consideram m enfermagem".

Assim, a sociedade se apropria das demandas psquicas dos que cuidavam para responder s demandas sociais e institucionais, minimizando a necessidade primordial de cuidar, substituda por funes tcnicas que no substituem psiquicamente o cuidado ao doente, e sim apenas o tangenciam, determinam um desvio primordial do papel do enfermeiro.

O afastamento provocado pela necessidade de padronizar resulta na quebra do contrato simblico inicial (preciso ser cuidado - posso cuidar) estabelecido no momento da admisso entre o enfermeiro e o paciente,

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promovendo a ciso de fantasias e gerando conflitos. Ambos experienciam sentimentos de traio, injustia e abandono, conferindo maior sofrimento e induzindo elaborao mtua de mecanismos de defesa.

Frente a essa situao, observa-se, portanto que as funes institudas funcionam como mecanismos de defesa para as angstias persecutrias e depressivas, enquanto que a resistncia s mudanas sociais acontece pela ameaa que provocada por ela prpria nas defesas socialmente incutidas contra ansiedades profundas e intensas.

Menzies (1970) conclui diante de tal situao que:

"O servio de enfermagem cujo trabalho estimula tais ansiedades primitivas e intensas, iria antecipar a mudana com uma ansiedade excepcionalmente severa. A fim de fugir dessa ansiedade, o servio tenta fugir da mudana na medida do possvel, poderamos dizer que a qualquer preo, e tende a agarrar-se quilo que conhecido mesmo quando o conhecido evidentemente cessou de ser apropriado ou importante. As mudanas tendem a ser iniciadas somente quando se chega crise".

A SNDROME DE BURNOUT NOS PROFISSIONAIS DE SADE

A sndrome de burnout muito comum em profissionais da rea de sade, e tem como principais sintomas sentimentos de frustrao, frieza e indiferena em relao s necessidades e ao sofrimento dos pacientes.

Mrio Teixeira (2007) define a importncia dessa sndrome com as seguintes palavras:

O burnout, expresso inglesa para designar aquilo que deixou de funcionar por exausto de energia, constitui atualmente um dos grandes problemas psicossociais, despertando interesse e preocupao por parte da comunidade cientfica e das empresas, devido severidade das suas conseqncias, quer ao nvel individual, 22

quer ao nvel organizacional. De fato, o burnout sendo um estado de esgotamento, decepo e perda do interesse pelo trabalho, produz sofrimento no indivduo e tem conseqncias sobre o seu estado de sade e o seu desempenho, pois passam a existir alteraes pessoais e organizacionais.

O desencadeamento da sndrome esta intimamente ligada interao de caractersticas individuais do profissional somadas ao ambiente de trabalho tendo como conseqncias a exausto emocional, despersonalizao e falta de realizao pessoal.

Em seu artigo, Mrio Teixeira (2007) relata que a exausto emocional refere-se falta de recursos emocionais e ao sentimento de que nada se tem para oferecer outra pessoa.

A despersonalizao o desenvolvimento de sentimentos e atitudes negativas, indiferentes e cnicas em relao s pessoas que entram em contato direto com o profissional. Finalmente, a falta de realizao pessoal a tendncia para avaliar o prprio trabalho de forma negativa: os afetados recriminam-se por no alcanarem os objetivos propostos, com vivncias de insuficincia pessoal e baixa auto-estima profissional.

CARACTERSTICAS E CONSEQNCIAS DO BURNOUT

Entre outros sintomas comuns dessa psicopatologia podem ser citados: distanciamento emocional, sentimentos de solido, alienao, impotncia, onipotncia, ansiedade, cinismo, apatia, hostilidade, agressividade, mudanas bruscas de humor, irritabilidade e problemas somticos como alteraes cardiovasculares, respiratrias, imunolgicas, sexuais, musculares, digestivas e do sistema nervoso.

Ao nvel organizacional, registram-se uma deteriorao da qualidade dos cuidados, diminuio da satisfao, elevao significativa do numero de faltas e atestados, aumento dos conflitos interpessoais entre colegas e supervisores
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e, portanto, uma diminuio da qualidade no cuidado ao paciente incitando inclusive risco de erros onde estes tm consequncias profundas, e mesmo podem significar uma vida.

Em seu estudo sobre o Burnout, Mrio Teixeira (2007) relata que os primeiros estudos que investigaram o burnout em enfermeiros mostraram que a sndrome estava positivamente correlacionada com a quantidade de tempo que os enfermeiros passam com os doentes, com a intensidade das exigncias emocionais destes e com o cuidar de doentes com mau prognstico.

Porm, os estudos mais recentes demonstram que esta sndrome est mais intimamente associada a fatores relacionados com o trabalho hospitalar, tais como sobrecarga laboral, baixo nvel de suporte, conflitos interpessoais, contato com a morte e preparao inadequada.

E, diante de tais fatos, o autor conclui que por esse motivo, se faz importante desenvolver estratgias de preveno e tratamento junto ao profissional que est inserido no meio hospitalar.

COMO PREVENIR A SADE MENTAL DO CUIDADOR

Segundo Gil-Monte (2003):

As estratgias de preveno e tratamento do burnout podem ser agrupadas em trs categorias: individuais, grupais e organizacionais.

Destrinchando cada uma destas categorias, o autor esclarece:

Como estratgia individual importante que o cuidador desenvolva estratgias eficazes quanto formao em resoluo de problemas, assertividade, e gesto do tempo.

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As estratgias grupais consistem em buscar o apoio dos colegas e supervisores para que o individuo possa ter uma rede de amparo social em suas demandas. Deste modo, os indivduos melhoram as suas capacidades, obtm novas informaes e apoio emocional.

Finalmente, desenvolvimento

as de

estratgias medidas de

organizacionais, preveno para

consideradas melhorar o

muito clima

importantes j que o problema est no contexto laboral, consistem no organizacional, tais como programas de socializao para prevenir o choque com a realidade e implantao de sistemas de avaliao que concedam aos profissionais um papel ativo e de participao nas decises laborais.

Com relao instituio, junto aos profissionais de sade, devem ser observadas medidas como: evitar o excesso de horas extras, proporcionar condies de trabalho atrativas e gratificantes, modificar os mtodos de prestao de cuidados, reconhecer a necessidade de educao permanente, investir no aperfeioamento profissional e dar suporte social s equipas, podem contribuir para a preveno do burnout.

fundamental a participao do psiclogo nos aspectos acima citados, seja atravs da psicoterapia individual, de grupo, ou mesmo com sua viso organizacional humanizada, tambm ocupando um importante papel mediador entre o indivduo, o grupo e a instituio.

O ADOECER DO MDICO E AS SUAS RELAES COM A PROFISSO

Algumas das caractersticas inerentes tarefa mdica definem um ambiente profissional formado pelos intensos estmulos emocionais que acompanham o adoecer:

O contato ntimo e freqente com a dor e o sofrimento;

Lidar com a intimidade corporal e emocional;

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O atendimento de pacientes terminais;

Lidar com pacientes difceis: queixosos, rebeldes e no aderentes ao tratamento, deprimidos; hostis, reivindicadores, auto-destrutivos, cronicamente

Lidar com as incertezas e limitaes do conhecimento mdico e do

sistema assistencial que se contrapem s demandas e expectativas dos pacientes e familiares que desejam certezas e garantias.

A ADAPTAO AO ESTRESSE DA TAREFA MDICA

Como forma de neutralizar a carga estressora a que submetido, o medico se utiliza de defesas que, em muitos casos, permeiam o desequilbrio psquico:

A construo de uma couraa impermevel s emoes e sentimentos resulta na "frieza" no contato de muitos mdicos com seus pacientes;

Em funo dos chamados e da agenda profissional, plantes freqentes e visitas hospitalares em finais de semana e feriados, ocorre comumente um progressivo afastamento emocional da vida familiar;

Ocorre um isolamento social por parte do profissional que se afasta do mundo no mdico;

tambm comum o desejo fantasioso do mdico de sentir-se necessrio e insubstituvel;

observada a negao ou minimizao das dificuldades, incertezas, limitaes e complexidades da tarefa mdica;

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A ironia e o humor negro que os mdicos desenvolvem, revela, em realidade, uma incapacidade de lidar com as frustraes, tristezas e vicissitudes da tarefa profissional;

Percebe-se a ausncia de um repertrio de recursos mais amadurecido para lidar com os sentimentos de vulnerabilidade e impotncia diante da vida;

H uma atitude do profissional frente aos cuidados com a prpria sade em se auto-diagnosticar e se auto-medicar, bem como se transformar em mdico da prpria famlia, dos amigos e conhecidos;

Lhe incutido algumas vezes uma fantasia de poder, como uma espcie de estado messinico diante de sua profisso.

A VULNERABILIDADE PSICOLGICA DO MDICO

Uma alta prevalncia de suicdio, depresso, uso de drogas, distrbios conjugais e disfunes profissionais em mdicos assim como altos ndices de estresse e depresso em residentes tem sido apontados na literatura.

Muitas das caractersticas psicodinmicas que conduzem as pessoas para a carreira mdica tambm as predispem para desordens emocionais, alcoolismo, abuso de drogas e doena mental. Estas caractersticas incluem compulsividade, rigidez, controle sobre as emoes, retardo de gratificaes e formao de fantasias irrealistas sobre o futuro.

Estudos a respeito das motivaes dos estudantes para a carreira mdica sugerem que, para uma parcela dos estudantes, um dos componentes de sua opo profissional uma tentativa de reparao de experincias emocionais infantis vinculadas a situaes de impotncia e/ou de abandono emocional.

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Segundo Johnson( ), os dois mecanismos bsicos envolvidos nas motivaes de alguns estudantes para a escolha da carreira mdica seriam:

Dar aos outros aquilo que gostariam de ter dado (reparao da impotncia);

Dar aos outros aquilo que gostariam de ter recebido (reparao do abandono emocional).

Pode levar ao desenvolvimento de algumas disfunes profissionais, tais como:

Relao simbitica com os pacientes;

Aparente frieza ou afastamento emocional dos pacientes;

Negao das vulnerabilidades pessoais.

Uma das bases da escolha profissional a vivncia da angstia e impotncia frente morte; mecanismos de defesa ligados a angstias muito primitivas, medo da prpria destruio, fragilidade e desamparo.

Nogueira-Martins (2003) relata os resultados de uma pesquisa clssica realizada por Vaillant e colaboradores publicada no ano de 1972:

A infncia de 47 mdicos (homens) foi comparada infncia de 79 profissionais no-mdicos (homens), socioeconomicamente pareados. Paralelamente, ao longo de 30 anos da vida adulta, o uso de drogas, a estabilidade no casamento, a busca de psicoterapia e os mecanismos utilizados pelos mdicos para lidar com crises e conflitos foram comparados com o grupo controle (no-mdicos). Os resultados revelaram que os mdicos, especialmente aqueles que tinham prtica clnica, apresentavam casamentos mais instveis, usavam drogas e lcool de forma 28

abusiva e buscavam psicoterapia em proporo maior do que os controles.

Como resultado foi observado que:

Somente os mdicos com adaptaes instveis na infncia e adolescncia revelaram vulnerabilidade s solicitaes da profisso.

Os mecanismos normalmente utilizados para lidar com as crises e conflitos da vida adulta, os mdicos utilizavam, em uma proporo duas vezes superior dos controles;

Os mdicos apresentaram caractersticas de personalidade que so habitualmente relacionadas com aquelas encontradas em dependentes de drogas: dependncia, pessimismo, passividade, insegurana e sentimentos de inferioridade;

A superproteo materna e/ou paterna um dado estatisticamente significante entre os mdicos;

As caractersticas de passividade e auto-agresso podem at ser benficas para a clientela, porm, conduzem a uma pobre qualidade de vida do mdico;

Alguns mdicos trabalhavam muito como uma forma de fuga a convivncia com casamentos infelizes.

Uma parcela da populao mdica - 8% a 10% - pertence a um grupo de risco em relao a distrbios emocionais. Este grupo apresenta, portanto, uma maior vulnerabilidade psicolgica.

MEDIDAS PREVENTIVAS

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A implantao de medidas profilticas deve comear pelo reforo e real avaliao da dimenso psicolgica na formao do estudante de Medicina.

A tarefa central, prtica, de uma disciplina de Psicologia Mdica, propiciar ao estudante um espao para entrar em contato com seus sentimentos e emoes, diante dos seres humanos que est comeando a atender.

Nas

escolas

mdicas,

discurso

enfatiza

os

deveres

responsabilidades e mantm um eloqente silncio sobre os direitos, prerrogativas e limitaes do mdico. Certos valores hericos, veiculados pelo corpo docente e que estimulam fantasias irrealsticas nos estudantes de Medicina, merecem ser reavaliados.

fundamental a criao de servios de orientao psicopedaggica para os estudantes, assim como deve ser estimulada a organizao de servios de assistncia psicolgica e psiquitrica aos alunos e profissionais da sade.

A criao de equipes interdisciplinares e multiprofissionais nos servios de sade possibilita a troca de experincias, permitindo compartilhar as difceis situaes que se apresentam nas instituies mdicas.

Uma valiosa medida profiltica o debate aberto e franco entre os mdicos sobre as suas vulnerabilidades e limitaes.

Toda

qualquer

medida

profiltica

envolve

um

processo

de

conscientizao com tentativa de modificao de atitudes. As resistncias no so pequenas e com freqncia crescem ao longo desse processo.

GRUPOS BALINT

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Segundo Mrio Teixeira (2007), no mbito da formao como do exerccio profissional, o Grupo de Reflexo sobre a Tarefa Assistencial merece destaque. Esse tipo de atividade inspirado nos Grupos Balint.

Michael Balint, psicanalista de origem hngara, desenvolveu os seus trabalhos sobre a capacitao psicolgica dos mdicos na Clnica Tavistock em Londres a partir de 1945. Balint iniciou seus trabalhos a partir de pesquisas com grupos de assistentes sociais que atendiam famlias. Esta atividade foi posteriormente estendida para mdicos clnicos visando compreender e administrar dificuldades que os profissionais encontravam em seu trabalho clnico.

Na poca em que muitos mdicos generalistas britnicos tinham que atender solicitaes reiteradas de pacientes funcionais inscritos em suas listas, Balint passou a coordenar seminrios semanais de discusso a respeito dos problemas psicolgicos da prtica mdica. Habitualmente participavam dos seminrios 14 mdicos generalistas e uma taquigrafista que registrava o contedo das apresentaes dos casos clnicos que eram atendidos pelos mdicos.

Em relao ao comportamento do mdico observado nessa pesquisa, Balint (1961) afirma:

"A maneira de falar do mdico a respeito de seu paciente, com todas as falhas e inexatides de seu relato, as omisses, os pensamentos secundrios, as adies tardias e as correes, incluindo a seqncia na qual isso foi revelado, contam uma histria - semelhante ao contedo de um sonho - familiar e facilmente inteligvel para ns, analistas. Esta histria aquela, evidentemente, da implicao afetiva do mdico, de sua contra transferncia ".

Balint (1961), em sua obra, deu nfase "aliana teraputica" que deve existir no vnculo profissional-paciente, como propulsora de um bom
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atendimento. Conforme esse autor, a tcnica, por mais aprimorada que seja, tender a ser ou incua ou alienante, se no for veiculada por uma boa relao profissional-paciente. Para que haja essa boa relao, necessrio que se d ateno aos elementos que a compem que so, ao mesmo tempo, racionais e irracionais, realsticos e irrealsticos, maduros e infantis, conscientes e inconscientes.

O objetivo dos Grupos Balint que os mdicos, com o auxlio de um coordenador da rea de Sade Mental, possam ter uma compreenso nova a respeito de seus pacientes e ampliar suas possibilidades teraputicas. O trabalho se realiza em grupo, a partir de casos clnicos relatados pelos mdicos. O coordenador oferece aos mdicos uma possibilidade de submeterem seus casos problemticos a seus pares, analisando as situaes, propiciando discusses e mostrando interesse e sensibilidade pela realidade profissional do mdico e por seu desenvolvimento profissional.

Grupos Balint um recurso pelo qual o mdico passe a se interessar pelo mundo emocional do seu paciente e pelas repercusses que seu modo de vivlo acarretam para o processo sade-doena; como conseqncia, o mdico passaria a interessar-se tambm por sua prpria vida emocional e pela relao humana (em particular, pela relao mdico-paciente).

O Grupo de Reflexo uma tcnica muito utilizada no ensino de Psicologia Mdica, que pressupe que as possibilidades de mudanas nas atitudes esto diretamente ligadas intensidade das experincias emocionais vividas no decorrer do processo de ensino ou de trabalho. As experincias emocionais ligadas ao exerccio profissional compartilhadas em um ambiente afetivo e acolhedor permitem um reasseguramento da identidade profissional atravs da deteco e enfrentamento dos conflitos. Com este modelo, se prope a criao de uma instncia reflexiva sobre o cotidiano da prtica assistencial, com possibilidade de deteco de entraves e pautas estereotipadas de conduta no exerccio profissional.

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O manejo tcnico utilizado neste tipo de grupo consiste em que seu coordenador centralize a discusso no tema que, como um denominador comum, emerge da livre discusso que se estabelece a partir dos relatos das vivncias clnicas.

CONCLUSO

Sem nenhuma pretenso de esgotar este interessante e necessrio assunto, foi possvel verificar nesta reflexo acerca do cuidado e do cuidador, que no possvel algum ousar cuidar do outro se no cuidar de si mesmo. Cabe aqui, como reflexo, lembrar a clebre frase de Jesus Cristo: Ama o teu prximo como a ti mesmo.

Conclui-se que, cuidar do outro significa acima de tudo, reconhec-lo na sua condio humana, atribuir-lhe importncia e valor, viver e expressar carinho e ternura para com ele, preocupar-se com ele de maneira concreta, preocupao essa, que se traduz na deciso de fazer algo por ele, envolvendo-se na situao em que ele se encontra.

Para tanto, preciso tratar as questes subjetivas do cuidador atravs de psicoterapia, tanto com funo curativa quanto como forma profiltica, permitindo assim, a este profissional a busca do equilbrio necessrio ao bem cuidar do outro.

Concorda-se com a afirmao de May (1978) quando diz: o cuidado o contrrio da indiferena, do cinismo e da apatia to freqentes no mundo moderno.

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