PEP: Critrios de avaliao fisioteraputica em UTI

CHY, Anny1, RIELLA, Caroline Leito2, CAMILOTTI, Brbara Maria3, ISRAEL, Vera Lucia4
1,2,3

Pontifcia Universidade Catlica do Paran PUCPR 4 Universidade Federal do Paran UFPR/Litoral

Resumo - Os pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) precisam de cuidados intensivos e acompanhamento constante, pois so pacientes crticos. Este trabalho apresenta as informaes pertinentes a um pronturio eletrnico fisioteraputico que devem ser armazenadas para o gerenciamento de pacientes internados em uma UTI. Alguns desses dados so armazenados com o intuito de fornecer informaes teis a respeito das condies de um paciente, como por exemplo, a conduta fisioteraputica exercida diariamente. Outras informaes inseridas no pronturio eletrnico (PEP) podem permitir uma anlise geral do paciente por outros profissionais da sade, fornecendo uma interao de maneira multidisciplinar. A introduo e a metodologia apresentam alguns conceitos bsicos para o inicio de um desenvolvimento de pronturios eletrnicos, utilizados como guia para a abrangncia da pesquisa. Ao final, fazem-se algumas concluses a respeito da necessidade da criao de um prottipo resultante das informaes colhidas pelo fisioterapeuta. Palavras-chave: Informtica Mdica, Pronturio Eletrnico, Fisioterapia, UTI. Abstract - The patients interned in a Intensive Care Unit (ICU) need of special care need intensive care and constant observation, because they are critical patients. This paper shows a model about the way that the informations pertinent to a physiotherapist have to be storage to manage patients in ICU. Some of these storage data are designed to give useful informations about a patient s conditions, as example, daily physiotherapeutics behavior. Other informations introduced in computer-based patient recorders could allow a general analysis for others healths professionals, giving a multidisciplinary interchange. The introduction and methodology show some basic concepts to start a development of computer-based patient recorder, used as a guideline to the reach research. At the final, some conclusions are done about the necessity of the prototypes creation by physiotherapist. Key-words: Medical Informatics, Computer-based patient record, Physiotherapy, ICU. Introduo O pronturio eletrnico do paciente o registro eletrnico de dados adquiridos e criados durante a permanncia do paciente no sistema de sade, prov alertas, associaes sobre base de dados e suporte de apoio deciso [11]. O pronturio eletrnico do paciente tem por objetivo fornecer informaes com maior qualidade e de fcil interpretao, onde estas informaes esto relacionadas com o passado, presente ou futuro da sade e condies fsicas e mentais do indivduo, presentes em um sistema eletrnico capaz de capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar e manipular dados [1][7]. Na dcada dos anos 60, comearam a aparecer os primeiros sistemas de informao hospitalar com o intuito de permitir a comunicao entre as diversas reas do hospital, porm, sem finalidade clnica real. Mais tarde, estes sistemas evoluram e passaram a armazenar informaes de partes do pronturio dos pacientes [5]. O uso de sistemas eletrnicos recomendado para melhorar sistemas de armazenamento e conseqentemente os resultados dos tratamentos fisioteraputicos, a efetividade do servio de fisioterapia e reduzir os custos evitando a repetio de procedimentos [2]. A falta de sistemas de armazenamento, recuperao e organizao de pronturios podem comprometer o desenvolvimento de sistemas de informao e, em conseqncia, a qualidade do atendimento fisioteraputico [2]. Assim, atravs do PEP, possvel se obter uma melhoria na qualidade da assistncia sade do paciente, e, ainda, a possibilidade de uma avaliao de qualidade [8][9][10]. Sem evidncias documentadas, a efetividade de tratamentos fisioteraputicos no pode ser demonstrada e, possveis processos legais por negligncia ou por mau tratamento, mau

gerenciamento dos recursos e escassez de processos administrativos no podem ser defendidos[3] [5]. A fisioterapia possui importncia fundamental nos cuidados de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, entretanto a utilizao de pronturios eletrnicos uma pratica incomum na atuao do fisioterapeuta. Maior interao entre a equipe multidisciplinar, organizao das informaes e auxilio na tomada de decises, so benefcios da implantao do pronturio eletrnico [1] e, proporcionam uma melhora na qualidade do atendimento do fisioterapeuta numa unidade de terapia intensiva. Porm, para que um sistema de Pronturio Eletrnico atinja suas vantagens, imprescindvel que alguns fatores importantes estejam presentes, para que seus potenciais no sejam desperdiados [9]. Por isso, faz-se necessrio que as informaes dos pacientes estejam presentes, sem que haja restrio dos dados dos pacientes internados. Os dados devem ser armazenados indefinidamente, e de forma estruturada e padronizada, permitindo assim a ao de sistemas de apoio deciso e pesquisa. E, por fim, deve existir um nmero suficiente de terminais para acesso ao sistema, para que a informao seja distribuda em todos os locais de atendimento da instituio [5]. No Brasil, o comit de Padronizao do Registro Clnico (DATASUS, 2001) [13] definiu um conjunto mnimo de dados que um pronturio deve conter. Ainda assim, os principais problemas e obstculos encontrados no desenvolvimento e implantao do PEP dizem respeito falta de entendimento das capacidades e benefcios deste pronturio, falta de padronizao, interface com o usurio, segurana e confidencialidade, falta de infraestrutura, aceitao dos usurios, aspectos legais, mudana de comportamento e custo [4]. Metodologia A pesquisa trata-se de uma reviso de literatura, baseada na coleta de informaes pertinentes ao pronturio eletrnico e sua possvel insero numa unidade de terapia intensiva sob a tica fisioteraputica. Para a pesquisa, utilizou-se de informaes contidas nas bases de dados do SCIELO, consultas ao acervo da Biblioteca da PUCPR, utilizando os termos artificial inteligence, eletronic pacient recorder, physiotherapy, inteligncia artificial, pronturio eletrnico do

paciente, fisioterapia, e fichas de avaliaes do Setor de Fisioterapia presentes nas Unidades de Terapia Intensiva dos hospitais de Curitiba e Ponta Grossa, Paran. A partir das informaes obtidas, puderam-se definir conceitos e estabelecer os critrios necessrios criao de um PEP fisioteraputico em UTI. Uma das principais necessidades de uma unidade de terapia intensiva o armazenamento organizado dos dados, no sentido de documentar a ateno a cada paciente atendido na UTI e facilitar a recuperao das informaes. A coleta de dados contm informaes mdicas resumidas e aquelas obtidas pelo fisioterapeuta. Na primeira parte deve conter os dados iniciais do paciente, como nome, idade, endereo, nmero de registro do hospital e encaminhamento mdico, alm do diagnstico e da razo de encaminhamento. A segunda parte resume a histria clnica e a avaliao fisioteraputica. A natureza das diferentes informaes pertinentes ao fisioterapeuta na disposio dos dados em um PEP foram divididos em variveis principais e importantes: Sinais vitais: temperatura, presso arterial, freqncia respiratria e cardaca, ausculta pulmonar. Exames laboratoriais: dados importantes de informao sobre o estado geral do paciente (hemodinmico, metablico). Imagens: dados de informao sobre possveis conseqncias pulmonares, cardacas, neurolgicas e ortopdicas causadas pela patologia. Intercorrncias: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada na UTI at o momento atual, sobre possveis problemas ocorridos durante este perodo. Anamnese: observao direta e rpida do paciente sobre seu estado atual. Exame fsico: coleta e observao de dados pertinentes s patologias especficas de cada paciente, relacionados ao tipo de trax, padres respiratrios, grau de sedao, noes espacial e temporal do paciente, sinais clnicos. Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente no momento. Conduta fisioteraputica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e tcnicas aplicadas no paciente para melhora do quadro clnico. Parte administrativa e contbil: tempo e durao dos procedimentos aplicados, dias de

internao, quantidade e nmero de equipamentos utilizados. Os registros de acompanhamento so realizados, normalmente, toda vez que o paciente for submetido ao tratamento fisioteraputico, resultando numa evoluo temporal dos dados do paciente. Assim, toda vez que este for acompanhado pela Fisioterapia, seus dados so anotados e arquivados para que possam ser consultados, por medida de controle e evoluo, por outros profissionais da sade, de maneira a exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma UTI. Como exemplo, pode-se citar um histrico das imagens obtidas desde o primeiro atendimento fisioteraputico at o atual, a fim de se comparar uma visvel melhora e/ou piora do quadro, ou at mesmo estipular novas terapias e condutas. Discusso e Concluses A avaliao fisioteraputica tem como objetivo definir corretamente os problemas do paciente, para traarmos um plano apropriado de tratamento. Atravs dele traamos objetivos e condutas aps termos avaliado e identificado as alteraes apresentadas pelo paciente. A avaliao deve ser constante para identificarmos se os nossos objetivos esto sendo alcanados ou se outras alteraes podero estar surgindo. Devemos ter um bom conhecimento terico para desenvolver um plano de tratamento adequado para os problemas que possam ser melhorados pela fisioterapia. Para iniciarmos a avaliao e inseri-las num PEP, devemos identificar a causa base dos sinais clnicos da disfuno respiratria do paciente, se so causados por uma patologia primria pulmonar, ou se o pulmo est sendo atacado secundariamente, como numa insuficincia renal. Para classificarmos em doena primria pulmonar, devemos levar em considerao alguns sintomas: dispnia (falta de ar subjetiva do paciente); tosse (reflexo de proteo a qualquer agresso nas vias areas); escarro e hemoptise (excesso de secreo traqueobrnquica que poder vir com estrias de sangue); sibilo (rudo durante a respirao comparada ao chio de gato); dor torcica (quadro doloroso na regio do trax) [12]. O exame fsico pode ser realizado com uma avaliao objetiva do paciente, sempre em conjunto com exames realizados na UTI como: radiografia de trax, tomografia, exames laboratoriais (gasometria, hemograma completo, eletrlitos) e espirometria. Por isso a importncia de uma base de dados contida num PEP, de acesso rpido e

seguro, mediante a necessidade de buscas e o conhecimento de possveis intercorrncias ocorridas com determinado paciente e que, certamente, afetaro a conduta hospitalar de forma holstica. No se trata de uma viso individual de cada profissional. O exame fsico pode ser dividido em: - Inspeo Esttica: Onde se avalia o paciente no leito, sem realizar os movimentos respiratrios. Atravs do nvel de suporte ventilatrio (oxignio, ventilao mecnica); avaliao do nvel de conscincia (escala de coma de glasgow); avaliao dos sinais vitais (temperatura, freqncia cardaca, presso arterial, cianose); avaliao da pele, msculos e ossos. - Inspeo Dinmica: Avaliao dos movimentos do compartimento torcico atravs da freqncia respiratria, tipo de respirao, ritmo respiratrio, tiragem (depresso dos espaos intercostais) e cornagem (som produzido pelo estreitamento das estruturas das vias areas superiores). - Palpao: Permite que leses superficiais e mais profundas sejam mais bem examinadas quanto sua forma, volume e consistncia. -Ausculta pulmonar: Mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos pulmes. Permite escutar e traduzir sons produzidos dentro do trax. A partir dessas informaes possvel determinar os objetivos de um tratamento, bem como a conduta fisioteraputica a ser realizada. Em associao a um protocolo eletrnico, a coleta e informao dos dados tornam-se multiprofissionais, proporcionando informaes no somente de carter clinico e relacionados unicamente sade, mas tambm de carter administrativo e contbil. A preocupao deste trabalho estava em estudar as formas de apresentao dos dados fisioteraputicos dentro de uma unidade de terapia intensiva, a fim de fornecer informaes com mais qualidade e preciso aos profissionais envolvidos. O conhecimento e a experincia adquiridos no decorrer deste trabalho, em busca das melhores informaes que pudessem conter em um pronturio eletrnico, esclarecem sobre a necessidade de uma melhor abordagem e criao de modelos de informao para pronturios eletrnicos do paciente crtico. Como se pode observar, so vrios os itens que devem ser avaliados diria e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, j que queles de terapia intensiva esto sujeitos a alteraes hemodinmicas, cardacas, respiratrias e neurolgicas.

Uma equipe multiprofissional com conhecimento e experincia capaz de diminuir a morbidade e mortalidade desses pacientes. O pronturio eletrnico vem para contribuir com a rapidez na sua evoluo, j que estaro contidas informaes importantes desde a sua entrada at dados referentes a suas internaes, consultas e exames anteriores, que possam ser teis no seu tratamento. Espera-se que um PEP em UTI possa ser utilizado multiprofissionalmente, para o benefcio total do paciente, podendo trazer sinais de alerta em seu sistema para que informaes, j existentes, no sejam repetidas, ou um sistema de apoio deciso no diagnostico clnico, pois o que se deseja atualmente rapidez de atendimento e evoluo, principalmente em pacientes de UTI, considerados pacientes crticos, e que necessitam de procedimentos rpidos e eficazes. O PEP um processo e no um produto, e no deve ser considerado um sistema que no considera os requisitos de auditabilidade, segurana e padronizao. A busca pelo PEP um grande desafio, que necessita de trabalho conjunto e adoo de padres [1][6]. Sendo assim, mesmo que existam barreiras para implantao de registros eletrnicos, esses sistemas podem trazer resultados para o sistema de sade como um todo [5]. Referncias

[5] Costa, C.G.A da. Desenvolvimento e Avaliao Tecnolgica de um Sistema de Pronturio Eletrnico do Paciente, Baseado nos Paradigmas da World Wide Web e da Engenharia de Software. Tese de Dissertao (Mestrado em Computao) UNICAMP, Campinas, 2001. [6] Leo, B.F. Bandarra, E.B. Arajo, L.F. Madril, P.J. Moura, L. Sigulem, D. CCS-SIS O Consrcio de Componentes de Software para Sistemas de Informao em Sade. Anais do IV FNCTS Frum Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, Curitiba, 1998. [7] Murphy, G.F. Hanken, M.A. Waters, K.A. Electronic Health Records: Changing the Vision. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. [8] Sabbatini, R.M.E. Introduo microinformtica para usurio em sade. So Paulo: Academia de Cincias de So Paulo, 1982. [9] McDonald, C.J. Barnett, G.O. Medical-Record Systems. In: Shortliffe, E.H., Perreault, L.E. (eds). Medical Informatics: Computer Applications in Health Care. New York: Addison-Wesley Publishing, 1990. p.181-218. [10] van Ginneken, A.M., Moorman, P.W. The Patient Record. In: van Bemmel, J.H., Musen, M.A.(eds.). Handbook of Medical Informatics. Houten, the Netherlands: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. p.99-115. [11] van Bemmel, J.H. Musen, M.A. Medical Informatics. Springer, 1999. [12] Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratria no Paciente Crtico. Manole, Barueri, 2005. [13] DATASUS. Carto Nacional de Sade. Capturado em 04/06/2001. Online: Endereo Eletrnico http://www.DATASUS.gov.br/dtd/. Contato Anny Chi, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Ps Graduao em Tecnologia em Sade da PUCPR,R: Cruz e Souza,129.Ponta Grossa-PR (042)88019236, annychi10@hotmail.com. Caroline Leito Riella, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Ps Graduao em Tecnologia em Sade da PUCPR, R: Pde Germano Mayer, 99.

[1]

Chamovsky, R. Nascimento Filho, J.R. Machado, G.B. Nicoleit, E.V. Registro Eletrnico para Acompanhamento Mdico de Pacientes em uma UTI. http://www.kiron.unesc.rct-sc.br

[2] Mkumbuzi V.R.P. Amosun, S.L. Stewart, A.V. Retrieving physiotherapy patient records in selected health care facilities in South Africa is record keeping compromised? Disability and rehabilitation, 2004, vol 26, no18, p.1110-116. [3] Turner, P.A. Harby-Owren, H. Shackleford, F. So, A. Fosse, T. Whitfield, T.W.A. Audits of physiotherapy practice. Physiotherapy Theory and Practice, 1999. 15, 261-274. [4] Retchin, S.M., Wenzel, R.P. Electronic medical record systems at academic health centers: advantages and implementation issues. Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges, 1999. v.74, n.5, p.493-8.

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Brbara Maria Camilotti, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Ps Graduao em Tecnologia em Sade da PUCPR, Av. Iguau, 1325, Curitiba PR, (41) 84020112, ba_camilotti@hotmail.com Vera Lucia Israel, Professora, Doutora da Universidade Federal do Paran UFPR / Litoral, Matinhos PR, (41) 99622163, israel.v@pucpr.br