Artigo:

ANLISE DO CONCEITO DE AGITAO

INTRODUO:

A definio de conceitos uma etapa fundamental para o desenvolvimento de qualquer mtodo de investigao e elaborao de teorias. Considerando que tal, requer uma elaborao que expresse de forma clara e organizada as ideias do autor. Em qualquer pesquisa os conceitos tm funes de origem cognitiva, pragmtica e comunicacional pois, tm a finalidade de organizar os objectos e os processos e fixar melhor o recorte do que deve ou no ser investigado e construdo. Toda a actividade cientfica lida com conceitos, palavras representativas de fenmenos que se constituem como ferramentas de trabalho, favorecendo a habilidade de investigar, comparar e relacionar decorrendo de tal, a necessidade da sua operacionalizao, ou seja traduzi-los em eventos ou fenmenos observveis. Muitos dos conceitos pertinentes rea da sade tm elevado grau de abstraco, so complexos e dinmicos incorporando continuamente novos conhecimentos, experincias, percepes e dados (MELEIS, 2006). Todavia, quanto mais claro for o conceito, ou seja a expresso dos seus atributos essenciais maior ser o entendimento entre aqueles que o utilizam. Tal perspectiva, no mbito da enfermagem, figura-se no engrandecimento do conhecimento. Ou seja, um conceito bem definido impele busca do seu significado e, este por sua vez indica o sentido de um termo, da palavra que designa a sua essncia. Sendo que, o conhecimento desta, facilitador do processo de comunicao e compreenso dos fenmenos, minimizando terminologias vagas e ambguas algumas vezes presentes no quotidiano dos enfermeiros (Rodgers, 1989; 2000). A palavra conceito deriva do latim conceptu ver no dicionrio contudo, qualquer

conceito tem uma historia e componentes e, se procurarmos os seus referenciais na filosofia deparamo-nos com a concepo de que eles vo ao infinito (Gallo, 2000 ver referencia) pois, num conceito pode haver pedaos ou componentes vindos de outros conceitos, isto , qualquer conceito pode resultar de uma aventura do pensamento. Ento, o

conceito, quando focalizado na mente e no pensamento humano, traduz-se por uma imagem mental ou palavra que denota ideias e expressa abstraco apresentando-se, principalmente como smbolos, de elementos objectivos da realidade perceptvel (WALKER e AVANT, 1988). Apoiada em princpios filosficos, Rodgers (1989;2000), identificou algumas questes conceptuais, geradoras de dificuldades no mbito da enfermagem, em consequncia, o investimento nesses conhecimentos possibilitou-lhe criar proposies que ceifassem as barreiras da linguagem. Pois, em referncia linguagem, um conceito afigura-se como uma simples palavra qual vinculado um significado atravs da definio formal ou atravs do uso comum contudo, essas palavras no so os conceitos mas, sim os instrumentos para os comunicarmos (WALTZ e STRICKLAND, 2005). Na pesquisa inicial acerca do conceito de agitao, verificou-se alguma inconsistncia entre os autores que procederam sua conceptualizao bem como a pouca expresso da perspectiva sob a qual o fenmeno observado. Em paralelo, escassa a literatura e os estudos no que concerne investigao deste fenmeno, presente em doente com demncia, em contexto hospitalar de agudos. O que de algum modo retarda o a construo de conhecimento no que respeita s suas causas. Assim, o objectivo deste artigo analisar o conceito de agitao no doente demente, com a finalidade de delinear os seus atributos ou caractersticas. Tendo como base a reviso crtica da literatura, examinou-se a mesma de acordo com a ordem em o termo foi conceptualizado, incluindo-se na anlise vrios estudos empricos.

Os sintomas da demncia sobrepem-se s manifestaes do envelhecimento cerebral normal pois, seguem um curso progressivo e apresentam grande heterogeneidade que depende em grande medida da fase evolutiva em que se encontra a doena. Ainda que os sintomas cognitivos e funcionais tenham determinado a identificao dos sujeitos com demncia, nos ltimos anos os sintomas comportamentais, inserem-se como fundamento da sua apresentao clnica sendo a sua prevalncia significativa (Tariot e tal, 1995;

Liketsos e tal, 2002; Hwang, e tal, 2004). A dimenso do seu impacto, tanto no doente quanto na famlia, tributria para a institucionalizao do doente (Rabins, et al, 1982; Teri et al, 1992; Yaffe et al, 2002; Rinaldi, et al; Mahoney et al, 2005). Em paralelo, a presena de comorbilidades mdicas (Steineberg et al, 2006) domina de forma negativa o curso e prognstico do quadro demencial (Mortimer e tal, 1992; Weiner, 2005; Sampson et al, 2009). No quadro dos sintomas comportamentais insere-se a agitao, tida como predominante em algumas fases da doena e podendo preceder as alteraes cognitivas (Cummings e Victorof, 1990; Cummings et al, 1991; Mega et al, 1996; Ballard et al, 2001). A sua prevalncia documentada em estudos transversais e longitudinais (hope et al, 1999; Haupt, et al, 2000; Eustace et al, 2002), sendo certo o incremento da sua frequncia e gravidade medida que progride a doena (De Toledo, et al, 2004; Craig, et al, 2005; Garcia-Alberca, et al, 2008). Dos trabalhos consultados, alguns evidenciam alguma labilidade no que respeita sua prevalncia (Liketsos et al, 2000; Volicer e Hurley, 2003; Cheong, 2004) todavia, todos enfatizam as suas consequncias, sobre a qualidade de vida do doente (Chou et al, 1996; Sourial et al, 2001). A agitao um sintoma frequentemente associado demncia, (Aronson et al, 1993; Ballard et al, 2001; Vance e tal, 2003). Na literatura, identifica-se como sinnimo de perda de qualidade de vida do doente e famlia, condio vector para a institucionalizao, uso de conteno fsica e problemtica dos profissionais de sade (Werner et al, 1989; Wood et al, 1999; Asada et al, 2000; Tan et al, 2005). Na pesquisa efectuada acerca do conceito de agitao, verificou-se alguma inconsistncia entre os autores que procederam sua conceptualizao bem como uma limitada expresso da perspectiva sob a qual o fenmeno observado. Em paralelo, escassa a literatura e os estudos no que concerne investigao deste fenmeno, presente em doentes com demncia, internados em contexto de cuidados de agudos. A sbria investigao existente no mbito hospitalar deve-se ao facto da demncia no constituir diagnstico de admisso e por outro lado a prevalncia de doentes dementes, em servios de agudos, no claramente conhecida (Maslow, 2005). O que justificado de alguma forma pel que de algum modo retarda o a construo de conhecimento no que respeita s suas causas. Nesta perspectiva, objectivo deste trabalho dissecar o conceito de agitao na demncia, fazendo a anlise de algumas definies existentes, incluindo a procura dos seus atributos,

antecedentes e consequncias bem como a descrio de conceitos a si relacionados. Tendo como base a reviso crtica da literatura, examinou-se a mesma de acordo com a ordem em o termo foi conceptualizado, incluindo-se na anlise vrios estudos empricos.

Na pesquisa inicial acerca do conceito de agitao, verificou-se alguma inconsistncia entre os autores que procederam sua conceptualizao bem como a pouca expresso da perspectiva sob a qual o fenmeno observado. Em paralelo, escassa a literatura e os estudos no que concerne investigao deste fenmeno, presente em doente com demncia, em contexto hospitalar de agudos. O que de algum modo retarda o a construo de conhecimento no que respeita s suas causas. Assim, o objectivo deste artigo analisar o conceito de agitao no doente demente, com a finalidade de delinear os seus atributos ou caractersticas. Tendo como base a reviso crtica da literatura, examinou-se a mesma de acordo com a ordem em o termo foi conceptualizado, incluindo-se na anlise vrios estudos empricos.

Trajecto metodolgico
Um conceito uma ideia ou construo mental elaborada acerca de um fenmeno, sendo essencial no desenvolvimento de pesquisas, assim como na construo de teorias. Os conceitos concebem atributos abstractos da realidade e, por tal representam mais do que palavras ou imagens mentais, pois estas nem sempre capturam a natureza complexa dos fenmenos (Rodgers, 2000). So vrias as estratgias de anlise de conceitos presentes na literatura (Morse, 1997; Rodgers, 2000; Wills e McEWEN, 2002; MELEIS, 2006). Contudo, (MORSE, 1997) sugere que antes de se proceder escolha da abordagem metodolgica necessrio determinar o nvel de maturao do conceito existindo para tal cinco indicadores. No caso concreto, dispensou-se esta etapa em virtude de se encontrar descrito, como um conceito parcialmente desenvolvido (GIFT, 1997).

Embora no haja guidelines metodolgicas rgidas, para a reviso crtica da literatura MORSE (2000), sugere cinco princpios: clarificar a proposta de pesquisa, garantir a validade dos dados, identificar questes susceptveis de anlise e sintetizar os resultados. Como mtodo de anlise do conceito de agitao usou-se o mtodo evolucionrio (Rodgers, 2000). Trata-se de uma tcnica indutiva com base na concepo de que os conceitos so dinmicos e dependentes do contexto, tendo em conta que o conceito de agitao no doente demente no esttico nem imutvel mas sim, activo atravs do tempo, condies e perspectivas tanto do observador, do doente ou ainda sob uma perspectiva neutra enquanto considerada como uma resposta humana. Colocar o esquema de rodgers esta metodologia envolve passos (Rodgers, 2000)
y y y y

Identificao das fontes relevantes para o estudo; Identificao do conceito e termos relacionados; Evidencia do seu uso, identificando os atributos, antecedentes e consequncias; Indicao de implicaes para a prtica;

RECOLHA DE DADOS: A pesquisa de dados estendeu-se por publicaes na rea mdica e de enfermagem, que de algum modo focalizaram o fenmeno da agitao na demncia. A procura de documentos (estudos, artigos de reviso e livros) foi restringida pela lngua pois, procuraram-se documentos em portugus, ingls e espanhol. A seleco de dados iniciou-se em bases de dados electrnicas (Pubmed, PsycINFO) com as palavras-chave: agitation, dementia, agitated, demented e Alzheimer, a busca nas bases de dados foi feita em ingls, portugus e espanhol. Tomou-se como intervalo de tempo a data de 1980 a 2008, tomando como ponto de partida a definio de agitao proposta pela American Psychiatric Association, em 1980 em virtude de no se encontrar qualquer outro registo inerente ao conceito em estudo. Excluram-se os trabalhos (documentos) que no apresentavam o resumo na base de dados, os que no se referiam ao mbito da demncia, e trabalhos subordinados rea

farmacolgica, considerando que em termos da definio de agitao no comportavam grande relevncia. Em simultneo, no foram considerados os artigos de cujo resumo no se depreendia informao detalhada sobre as definies ou suposies tomadas. Todavia, foram lidas as suas listas de referncia o que incitou recupe rao de alguns artigos bastante relevantes. Aps esta triagem, foram identificados 30 artigos chave, os quais foram relidos e analisados tornando possvel documentar informao essencial no que concerne ao conceito de agitao. De referir ainda a incluso de dois livros. (o que tenho da agitao e ainda o da kolavoski devodo ao termo restleness) Definidos os textos (artigos, estudos e livros) a serem utilizados procedeu-se sua leitura analtica, para que fosse possvel a seleco dos extractos que objectivamente se interessavam pesquisa, procurando assim proceder identificao dos elementos constituintes do conceito (atributos, antecedentes e consequncias).

Resultados: Definio de agitao Agitao definida como o aumento da actividade mo tora, que se torna desordenada, associada a uma excitao mental (MANUILA, 2004), considerada tambm como um tipo de hiperactividade com caractersticas especficas (excitao psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar. A Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE, 2000) determina o conceito de agitao susceptvel de se identificar com a definio da American Psychiatric Association (1980), adicionando perspectivas, de algum modo, difceis de avaliar tendo em considerao as alteraes da comunicao inerentes ao doente demente. O mesmo se passa com a definio de HOWARD (2001), quando explica que: agitao um estado de excessiva actividade motora, com alterao emocional e tenso interna qual se associa um cluster de sintomas relacionados (ansiedade, irritabilidade, agitao psicomotora, verbalizao/vocalizao anormal). Definio da APA (1980 DSM-III) sndrome caracterizado por uma excessiva actividade motora, acompanhado por alterao da esfera emocional (ansiedade severa, medo, pnico, euforia), apresentando uma intensidade varivel e podendo manifestar-se desde uma

agitao mnima at movimentos repetitivos totalmente descoordenados, sem qualquer finalidade. Esta definio usada em numerosos estudos, na As suas limitaes prendemse basicamente com o facto de que perante as alteraes da comunicao inerentes ao doente demente, a alterao da esfera emocional difcil de validar. Com base na reviso da literatura, COHEN-MANSFIELD e BILLING (1986), definem operacionalmente a agitao como actividade verbal, vocal ou motora inapropriada, que no interpretada por um observador externo. Sendo a mesma resultante das necessidades ou de um estado confusional do individuo agitado. Isto , a reaco do doente desmedida, exagerada ou inadequada e no tem um desencadeante que a justifique nesse grau ou qualidade. Esta definio de algum modo criticada pelo facto de envolver um juzo (julgamento de valor comportamento desapropriado) por parte do observador e pela ambiguidade manifesta na distino de comportamento agitado e need-driven behavior. ROSEN (1992), alude que na conceptualizao de agitao, em doentes com demncia severa, se deve tomar em considerao do ambiente (contexto) em que ocorre. No baseia a sua definio no estado de humor do doente nem refere o seu impacto nos outros todavia, julga pertinente a observao e identificao de eventuais necessidades do doente. A definio de Hurley e tal (1999) marca a distino relativamente aos estudos anteriores em virtude de focalizar a perspectivo do doente, considerando a agitao como uma experiencia vivenciada pelo prprio.

Tabela 1 Sntese das definies seleccionadas na literatura

Autor /fonte
American Psychiatric Association (1980) Cohen-Mansfield e Billing (1986)

Definio
Excessiva actividade motora, acompanhada por alterao da esfera emocional. A actividade habitualmente repetitiva, descoordenada e sem qualquer finalidade.

Actividade verbal, vocal ou motora inapropriada, no explicada pelas necessidades ou confuso per si. Inclui comportamentos como: deambular sem objectivo, gritar, agredir.

Rosen et al (1992)

Comportamento motor ou vocal disruptivo, podendo ser perigoso, ou interferir com o cuidar num determinado ambiente (contexto). Inclui quatro reas de comportamento: vocalizao, distrbios motores, agressividade e resistncia ao cuidar. Estado de excitao desagradvel, experienciado pelo doente com demncia de Alzheimer. Esse comportamento observvel e, permanece aps intervenes que reduzam os estmulos endgenos ou exgenos.

Hurley et al (1999)

Howard et al (2001)

Agitao um estado de excessiva actividade motora, com alterao emocional e tenso interna qual se associa um cluster de sintomas relacionados (ansiedade, irritabilidade, agitao psicomotora, verbalizao/vocalizao anormal).

ATRIBUTOS:

Os atributos so as palavras e ou expresses utilizadas com maior frequncia pelos autores. So tidos como essenciais uma vez que se apresentam como a afirmao dos conc eitos elaborados (MORSE, 1995), pois, descrevem as caractersticas dos mesmos (Rodgers, 2000). Nesta perspectiva, foram colocadas algumas questes:
y

Como que os autores definem o conceito de agitao?

y y

Que caractersticas/atributos so apontados por eles? Que ideias os autores discutem acerca da agitao?

A resposta a estas questes, tendo em conta o seu objecto, sensibilizou-nos para o reencontro com os atributos do conceito de agitao. Assim, encontraram-se como atributos: excessiva actividade, atributo este j referido em alguns estudos (Taft, 1989; Kong, 2005). Ainda no mesmo estudo, Kopecky e Yudofski (1999) so tambm referidos, ao sugerirem emoo forte, inapropriada, no intencional e comportamento motor/verbal excessivo como atributos da agitao. Posteriormente, foram identificados outros atributos: cadeia de comportamentos, julgado pelo observador, no necessariamente disruptivo, perturbador, ocorre em pessoas com ou sem demncia e observa-se como um comportamento independentemente do estado emocional (Cohen-Mansfield, 2003).

Conceitos relacionados: Da literatura consultada, foram BIBLIOGRAFIA ARONSON, M.K., et al (1993). Dementia, agitation, and care in the nursing home. Journal of the American Geriatric Society 41, 501-512. ASADA, T., et al (2000). Analysis of behavioral disturbances among community-dwelling elderly with Alzheimer disease. Alzheimer Disease & Associated Disorders 14, 160-167. BALLARD, C.G., et al (2001). A 1-year follow up study of behavioral and psychological symptoms in dementia among people in care environments. Journal of Clinical Psychiatry 62, 631-636. CHEONG, J. A. An Evidence-based Approach to the Management of Agitation in the Geriatric Patient. Focus The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry. Clinical Synthesis. Spring, 2004, Vol. II, N. 2.

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