Muerte Cerebral, Muerte Enceflica o Muerte bajo criterios neurolgicos Dr.

Gustavo Saposnik La muerte se puede producir de dos maneras: Por el cese irreversible de la funcin cardiorespiratoria (corazn y pulmn) que irriga y oxigena a todo el organismo, incluido al cerebro. Por el cese irreversible de la funcin cerebral (cerebro) que regula y controla al resto del organismo. La muerte cerebral se produce cuando una persona tiene una lesin cerebral catastrfica que ocasiona el cese total e irreversible de la actividad de todo el cerebro. ste, al no recibir sangre ni oxgeno, se muere. En estos casos, el resto de los rganos vitales que son regulados en su funcin por el cerebro- pueden funcionar durante un tiempo si la persona fallecida est conectada a un respirador, y si al corazn se le infunden soluciones y drogas especiales llamadas inotrpicas que favorecen el latido. Sin embargo la funcin del corazn y del pulmn cesan si se desconecta el respirador o si se suspenden estas drogas. La muerte cerebral est aceptada como una manera de morir desde el punto de vista mdico, tico y legal. Los criterios para determinar la muerte cerebral son muy estrictos mdica y legalmente. Hay personas que pueden permanecer en coma durante muchos aos, lo que llamamos coma vegetativo irreversible, nunca recuperarn el conocimiento, pero son capaces de respirar. La persona en muerte cerebral no respira cuando se le retira el respirador, porque est muerta. Es decir, una cosa es que un paciente est en coma. En este caso el paciente est vivo padeciendo una severa enfermedad neurolgica que lo llev al estado de coma y ste puede ser irreversible y el paciente puede permanecer en este estado por un tiempo indefinido hasta su fallecimiento (Recurdese el ejemplo de Karen Quinlan) o puede experimentar alguna mejora y recuperar en algo su conciencia. Pero debe quedar claro que se trata de un paciente. Est vivo y padece una severa enfermedad neurolgica que lo llev al coma. Otra cosa es que el paciente haya fallecido. La muerte tiene signos clnicos precisos. Confundir al coma con la muerte pertenece ms a la leyenda o a la literatura que a la realidad cientfica. 1. Consideraciones anatmicas:

La Conciencia (capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene 2 componentes: La Reactividad se manifiesta con la reaccin del despertar. Esto significa que cuando una persona est durmiendo, un estmulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reaccin para producir el despertar. Las reas que intervienen en este proceso estn ubicadas en el Tronco cerebral. El Contenido es el conocimiento o informacin que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. La corteza cerebral es la encargada de esta funcin. Alli hay diversas reas responsables de la funcin motora, sensitiva, sensorial (visin, audicin, etc) y de la asociacin entre ellas. 2. Qu es Muerte Cerebral o Muerte Enceflica? El trmino de muerte cerebral o muerte enceflica (M.E.), son similares. Este ltimo ha prevalecido en el lenguaje mdico por ser ms consistente. ME implica una lesin del encfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encfalo ejerce sobre el resto de los rganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante estmulos se han perdido en forma irreversible. 3. Puede latir el corazn y una persona estar muerta? La respuesta es SI. Ocurre que la muerte no constituye un hecho nico e instantneo sino un proceso que supone una sucesin de acontecimientos. En ese proceso los tejidos y rganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades y perdiendo sus funciones. En otras palabras, la ME es un proceso que se inicia con la abolicin (desaparicin) de toda funcin cerebral. De la misma forma, la muerte puede comenzar a partir del paro cardaco: la detencin del corazn trae aparejada la cesacin en el flujo sanguneo y la oxigenacin de los dems tejidos. Este efecto sobre el cerebro provoca la prdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardaco. Si el latido no se restaura, las clulas y tejidos mueren, y sobreviene la putrefaccin. Sin embargo, en este proceso, hay clulas que tardan ms tiempo en perder su funcin. Es sabido que al exhumar un cadver que haba sido enterrado, se verifican el crecimiento de pelos y las uas. Y no por esto decimos que el cadver estaba vivo .

Debe quedar claro, entonces, que la muerte es un proceso: un rgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazn o cerebro). A partir de esta lesin se desarrollar indefectiblemente una secuencia que ir deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. El diagnstico de muerte consiste, entonces, en verificar los signos clnicos que demuestran la ausencia de toda funcin vital y su irreversibilidad. Esto es vlido cualquiera sea el rgano por dnde empez el proceso de la muerte: el corazn o el cerebro. Resulta interesante observar la evolucin del diagnstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no haba otros elementos, la muerte se diagnosticaba por la putrefaccin: cuando el cadver comenzaba a hedir, la muerte era una certeza y se lo poda enterrar. Tambin el diagnstico se bas en la respiracin: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto, si no se empaaba, no haba aliento y por lo tanto el sujeto haba fallecido. Posteriormente se relacion al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. Ren Thophile Lannec (1781 1826) fue uno de los mdicos clnicos ms grandes de todos los tiempos. l desarroll el estetoscopio y fue un instrumento con el cul se pudo objetivar el latido cardaco y los ruidos respiratorios por la auscultacin del trax. Por lo tanto a partir de Lannec, la ausencia de latido cardaco, junto a la ausencia de pulso y de la respiracin, sumada a la prdida de la conciencia, fue la forma de diagnosticar la muerte. El cerebro es quien provee informacin, coordina o dirige otras funciones como el latido cardaco, la presin arterial, respiracin, la temperatura corporal, etc. Estas funciones en conjunto son denominadas funciones neurovegetativas y son involuntarias. Cuando se inicia el proceso de la ME, el cerebro es el principal afectado. Inmediatamente, se pierde la capacidad espontnea de respirar. Inicialmente con el aporte de oxgeno a travs de un respirador, y suero y medicaciones especficas, se pueden mantener artificialmente algunas funciones (la respiracin, presin arterial, frecuencia cardaca y otras funciones neurovegetativas). Pero, esta situacin no es indefinida. SI bien, no se puede definir un tiempo exacto, lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo, aproximadamente, en las siguientes 48 hs. posteriores al diagnstico de ME. Si estas medidas (respirador, oxgeno, drogas para mantener la presin y el latido cardaco) fueran suspendidas en cualquier momento, el proceso de detenimiento del corazn sera inminente. Recordemos que en la situacin de ME, el individuo no es capaz de respirar espontneamente. De esta manera, sin la ayuda artificial de un respirador, no se puede producir la oxigenacin de rganos y tejidos vitales, como el corazn, y con ello su adecuado funcionamiento.

4. Cmo se hace el diagnstico de ME?

Definimos la Muerte Enceflica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encfalo. El diagnstico del cese de las funciones enceflicas es fundamentalmente clnico. A partir de la exploracin neurolgica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico. Primer Paso: Prerequisitos (condicin del paciente y causa de muerte) Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si stos no se cumplen, no se inicia el diagnstico de muerte. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presin arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal tambin. Se debe descartar la existencia de intoxicacin con medicamentos o prdidas de conciencia por causa metablica. En cuanto a la irreversibilidad del proceso, depender de la causa que llev al paciente a la prdida de sus funciones cerebrales. Esta deber estar debidamente documentada en la historia clnica de acuerdo a lo establecido en la ley 24.193. Segundo Paso: Examen Neurolgico Como vimos antes, el diagnstico de ME se basa en el examen neurolgico. Mediante bsicamente clnico. Se verifica: Ausencia de toda respuesta Falta de respiracin (Apnea) I. Esto se identifica a travs de un completo exmen neurolgico que consistir en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. As, se verifica la falta de respuesta ante estmulos en los pies, manos y en el centro del pecho (esternn). Tambin se evalan otros reflejos (reflejo corneano, tusgeno, deglutorio, reflejos oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnstico clnico de ME. Alguno de ellos requieren de una tcnica especial para su verificacin. A modo de ejemplo, para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexin entre los ncleos que permiten el movimiento de los ojos y su relacin con ncleos que sensan el equilibrio y la audicin), se irriga cada odo con agua fra o caliente para identificar si las conexiones entre estos ncleos esta alterada. II. La ausencia de respiracin se determina a travs de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiracin). Esto se logra luego de una adecuada oxigenacin pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiracin espontanea. La ausencia de respiracin espontanea

es un indicador que las reas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido daadas. Estas reas son vitales, dado que el dao irreversible es incompatible con la vida. Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral) El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad elctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del corazn. La ausencia de actividad bioelctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de funcin cerebral. Junto con la confirmacin de las pruebas clnicas, certifica el diagnstico de ME. Es importante destacar, que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnstico de ME. Siempre es indispensable la adecuada evaluacin clnica. 5. Qu ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clnicas? Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo, presin arterial baja, oxigenacin inadecuada, etc), no se puede completar alguna de las pruebas clnicas (reflejos oculoceflicos, oculovestibulares, evaluacin del reflejo pupilar, etc) o del test de Apnea. En estas condiciones se pueden utilizar otros mtodos diagnsticos electrofisiolgicos o de flujo. Los primeros evalan cmo algunos nervios o vas nerviosas conducen estmulos hasta el cerebro. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT). Otros mtodos evalan la presencia de flujo sanguineo cerebral. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxgeno y nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. Los mtodos mas conocidos son: angiografa cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. Cuales son sus indicaciones?: Cuando no conocemos la etiologa Cuando la exploracin de M.E. no puede ser completa por dficit anatmicos o sensoriales previos Cuando falta algn prerrequisito (especialmente la administracin de drogas depresoras del SNC), etc.

Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. Ninguno se utiliza en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.

6. Qu aspectos legales regulan el diagnstico de MUERTE Enceflica? Ley 24.193 - Artculo 23: El fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que debern persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despus de su constatacin conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con prdida absoluta de conciencia (a) (b) (c) (d) De acuerdo a lo que explicamos anteriormente, esto significa que se debe demostrar la falta (a), sin posibilidad de recuperacin (b), de actividad cerebral (c), y prdida de los 2 componentes de la conciencia (reaccin del despertar y contenido)(d). Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs. con la misma metodologa empleada. De esta manera, se debe confirmar que la situacin del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluacin neurolgica. b) Ausencia de respiracin espontnea c) Ausencia de reflejos ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas d) Inactividad enceflica corroborada por medios tcnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Accin Social con el asesoramiento del Instituto Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI). 7. Qu ocurre cuando se confirma el diagnstico de ME? Una vez establecido el diagnstico de ME, se considera al paciente fallecido, se firma el Acta de Muerte y el paciente deja mdica, legal y jurdicamente, de ser persona.

POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:
y y

Causa traumtica Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas

7.770 6.550 5.534 4.057 1.149 680

y y y y

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):

y y y y y y

Accidentes de trnsito Cada de altura Herida de bala Herida por arma blanca Aplastamiento Otros

49% 16% 10% 9% 5% 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. 2. Ruptura trqueo-brnquica. 3. Hemotrax a tensin. 4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. 5. Contusin pulmonar (pulmn de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central 1. Contusin cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:
y y y y

Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate

especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da. La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:
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Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento