Universidad de El salvador

UNIVERSIDAD NACIONAL DE EL SALVADOR FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SECCION DE BIOQUIMICA

ASIGNATURA :Bioqumica I

ACTIVIDAD

:Discusin #2 (Bloque IV) Enzimas , Infarto del Miocardio

CATEDRATICO :DR. Ivan Hernndez

ALUMN@S Krissia Jeannette Iveth

- Robles Mendez , - Robles Mndez, Claudia - Rodriguez Cabeza, Dinora

Margarita -Rodriguez, Marcos Antonio -Rodriguez Abdala, Juan Orlando CARRERA :Doctorado en Medicina

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AO:2 marzo del 2011

CICLO : I

Martes 29 de

Introduccin
En el presente trabajo se tendr la oportunidad de estudiar la importancia de las enzimas y los efectos que puede causar en el organismo a causa de su aumento o descenso. En el estudio de este proceso se comprender los conceptos bsicos como enzimas, inhibidores, coenzimas, haloenzima, entre otros. Se expondr un caso clnico en el cual de su anlisis se obtendr datos de gran beneficio para nuestro conocimiento tomando en cuenta las causas, reacciones, entes presentes, y funciones. Asi tambin tomando en cuenta el diagnostico realizado observando los parmetros que se presentan para nuestra comprensin.

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1-Explicar la importancia de las isoenzimas: CK y LDH en el diagnostico del paciente del caso expuesto y en que otras enfermedades aumentan sus valores e n plasma. Marcadores bioqumicos. Los principales son: Creatincinasa (CPK) inespecfica: aumenta por otras causas. Isoenzima CPK MB comienza elevarse 3-4 h, pico 12-24 h, para normalizarse entre 1-3 das. Puede aumentar por causas cardiacas o extracardiacas (miocarditis, trauma cardiaco, posciruga angioplastia y cardioversin cardiaca, y en el hipotiroidismo). Las isoformas de la CPK MB2 aumentan la sensibilidad, CPK MB2 mayor que 1 U/L o relacin CPK MB2 a MB1 mayor que 1,5 U/L. Tambin es especfica CPK MM3. Razones por las que se realiza el examen El examen se hace si un examen de creatina- fosfocinasa revela que el nivel de esta enzima est elevado. El examen de isoenzimas de la creatina-fosfocinasa puede ayudar a sealar la fuente exacta de tejido daado. La creatina-fosfocinasa est compuesta de tres isoenzimas ligeramente diferentes:

CPK-1 (tambin llamada CPK-BB) se encuentra ms que todo en el cerebro y los pulmones CPK-2 (tambin llamada CPK-MB) se encuentra ms que todo en el corazn CPK-3 (tambin llamada CPK-MM) se encuentra ms que todo en el msculo esqueltico

Significado de los resultados anormales

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Niveles de CPK-1 por encima de lo normal: Debido a que la isoenzima CPK-1 se encuentra ms que todo en el cerebro y los pulmones, una lesin a cualquiera de estas reas puede incrementar sus niveles. El aumento en los niveles de esta isoenzima puede deberse a:

Cncer cerebral Lesin cerebral (por trauma, accidente cerebrovascular o hemorragia cerebral) Terapia electroconvulsiva Infarto pulmonar Crisis epilptica

Niveles de CPK-2 por encima de lo normal: Los niveles de CPK-2 aumentan de tres a seis horas despus de presentarse un ataque cardaco. Si no existe un dao posterior al miocardio, el nivel alcanza un pico entre 12 y 24 horas, y vuelve a su normalidad de 12 a 48 horas despus de la muerte del tejido. El aumento en los niveles de CPK-2 tambin pueden deberse a:

Lesiones por electricidad Desfibrilacin cardaca (aplicacin deliberada de choques al corazn por personal mdico) Trauma en el corazn (por ejemplo, por un accidente automovilstico) Inflamacin del msculo cardaco debido generalmente a virus (miocarditis) Ciruga a corazn abierto

Los niveles de CPK-2 generalmente no aumentan con dolor torcico causado por angina, embolia pulmonar (cogulo de sangre en el pulmn) o insuficiencia cardaca congestiva. Los niveles de CPK-3 por encima de lo normal generalmente son un signo de lesin o fatiga muscular y pueden deberse a:

Lesiones por aplastamiento

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Lesin muscular debida a frmacos o inmovilizacin prolongada (rabdomilisis) Distrofia muscular Miositis (inflamacin de msculo esqueltico) Recibir mltiples inyecciones intramusculares Examen de la funcin muscular y nerviosa reciente (electromiografa) Crisis epilptica reciente Ciruga reciente Ejercicio extenuante

Consideraciones especiales Los factores que pueden afectar los resultados del examen son, entre otros: cateterismo cardaco, inyecciones intramusculares, ciruga reciente, ejercicio vigoroso y prolongado o inmovilizacin. La evaluacin de isoenzimas para afecciones especficas tiene una precisin de alrededor del 90%.

LDH: tiene 5 izoenzimas. La LDH 1 y 2 son propias del miocardio. Se elevan entre 12-24 h, y su pico se alcanza entre 48-72 h o ms; dura 7-10 das y es til en el diagnstico tardo. Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza generalmente cuando el mdico cree que la persona podra tener niveles de LDH elevados. La medicin de estas isoenzimas ayuda a determinar la ubicacin del dao tisular. La LDH se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, como el corazn, el hgado, los riones, el msculo esqueltico, el cerebro, las clulas sanguneas y los pulmones. La LDH existe en 5 formas, las cuales difieren ligeramente en estructura.

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La LDH-1 se encuentra principalmente en el msculo cardaco y en los glbulos rojos. La LDH-2 se concentra en los glbulos blancos. La LDH-3 es ms alta en los pulmones. La LDH-4 es ms alta en los riones, la placenta y el pncreas. La LDH-5 es ms alta en el hgado y en el msculo esqueltico.

Todas ellas se pueden medir en la sangre. Significado de los resultados anormales Debido a que la LDH se puede encontrar en muchos tejidos del organismo, la LDH total no es especfica para la cardiopata. Normalmente, el nivel de LDH-2 es mayor que el de LDH-1; sin embargo, despus de un ataque cardaco, el nivel de LDH-1 es generalmente mayor que el de LDH-2, lo que se denomina patrn de LDH "descontrolado". El nivel de LDH aumenta entre las 24 y 72 horas siguientes al ataque cardaco, alcanza su pico mximo en 3 4 das y se normaliza en ms o menos 14 das. Los niveles de LDH superiores a lo normal pueden sugerir:

Ataque cardaco Anemia hemoltica Hipotensin Mononucleosis infecciosa Isquemia intestinal (deficiencia sangunea) e infarto (necrosis) Enfermedad heptica, como la hepatitis Lesin muscular Distrofia muscular Pancreatitis Necrosis pulmonar

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Accidente cerebrovascular

2-Mencionar otras pruebas sericas para el diagnostico de IAM : Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en el torrente circulatorio las protenas: Mioglobina, Troponina T, Troponina I, Creatin Fosfo Kinasa (CPK) y Lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores ms sensibles y especficos de necrosis: troponinas cardacas y CPK-MB, que reflejan el dao en el miocardio pero no indican su mecanismo de aparicin, de tal manera que un valor elevado sin evidencia clnica de isquemia obliga a buscar otras causas de lesin.

MARCADORES BIOQUMICOS DE DAO MIOCRDICO Historia de los marcadores de dao miocrdico: GOT/AST primera vez descrito en 1954; CK en los 60s; mioglobina y LDH en los 70s; a principios de los 80s CK-MB. Caractersticas de un marcador ideal: 1. tener suficiente especificidad como para permitir un diagnstico de dao miocrdico an con la coexistencia de dao muscular; 2. ser altamente sensible como para detectar un dao miocrdico intermedio; 3. ser liberado rpidamente del miocardio daado; 4. aparecer en cantidades proporcionales a la extensin del dao; 5. permanecer en el plasma durante horas, para dejar una ventana diagnstica; 6. ser fcil de medir tcnicamente. (13) Cuando se necrozan las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de la membrana celular y las macromolculas intracelulares difunden hacia la microcirculacin y a los linfticos. Eventualmente estas macro molculas se detectan en la circulacin perifrica y constituyen los marcadores bioqumicos que nos permiten establecer el diagnstico y cuantificacin del IAM. Nuevos marcadores de dao miocrdico como las sub-formas de la CK-MB, las Troponinas I y T, la mioglobina han adquirido gran popularidad. Tradicionalmente se emplea en el diagnstico de IAM la determinacin de CPK, LDH y AST.

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Elevaciones seriadas de la Creatin-fosfokinasa y de la fraccin MB han sido utilizadas para el diagnstico del Infarto durante muchos aos. Creatinin Kinasa (CPK): la actividad plasmtica de sta enzima aumenta entre las 4 y 8 hs del comienzo del infarto, pero hay que recordar que dicho aumento se observa tambin en el 15 % de pacientes con enfermedades musculares, intoxicacin alcohlica, diabetes sacarina, traumatismos de msculos esquelticos, ejercicio violento, convulsiones, inyecciones intramusculares, sndrome braquial, embolia pulmonar, de manera que pueden obtenerse falsos positivos. (9,10) En busca de aumentar la especificidad surge la determinacin de una isoenzima de la CPK llamada CPK MB. Cratinin Kinasa MB (CPK MB): Isoenzima de la CPK que se encuentra en el msculo cardaco y en menor medida en intestino delgado, lengua, diafragma, tero y prstata. Su determinacin aumenta la especificidad diagnstica para IAM comparada con la CPK total. Sin embargo una nica determinacin al ingreso no es suficiente para un correcto diagnstico. Las mediciones seriadas de CPK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor de 92 y 98 % respectivamente, pero la sensibilidad y especificidad de una muestra inicial aislada no se asocia con el mismo valor predictivo. Bakker y col. Evaluaron a 290 pacientes consecutivos y confirmaron el diagnstico de IAM en 153. La primera muestra tomada de CPK-MB al momento del ingreso de los pacientes result positiva solo en el 35 % de los casos. Aunque la sensibilidad y la especificidad relativas cambian segn el momento de presentacin despus del comienzo de los sntomas, ninguna determinacin inicial de un marcador aislado posee el valor predictivo negativo suficiente como para excluir definitivamente el diagnstico de IAM. (10) La CK-MB existe en una sola forma en el tejido miocrdico pero en diferentes subformas en el plasma. Una es CK-MB1 (Plasma) y CK-MB2(tisular). En las primeras 6 horas de la evolucin de un infarto, un nivel absoluto de CK-MB2 > 1.0 U/lt y una relacin de CK-MB2 a CK-MB1 > 1.5 es ms sensible y especfica para el diagnstico de IAM que la CK-MB.

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Deshidrogenasa Lactica (LDH): su aumento es tardo ya que excede los valores normales entre las 24 y 48 hs despus de iniciado el infarto y adems es muy inespecfica ya que se observan resultados falsos positivos en pacientes con hemlisis, anemia megalobstica, leucemia, hepatopatas, congestin heptica, nefropatas, varias neoplasias, embolia pulmonar, miocarditis, enfermedades del msculo esqueltico y shock. Aspartato Aminotransferasa (AST): ya no es utilizada dado su alto ndice de falsos positivos y a que el tiempo que transcurre entre la elevacin y la cada es intermedio entre el de la CPK y la LDH. Troponinas: constituyen un complejo de protenas estructurales y regulatorias del msculo cardaco y esqueltico. Los niveles sricos de troponinas son habitualmente muy bajos y en circunstancias normales resultan indetectables. Por lo tanto son altamente sensibles y especficas. Su elevacin se produce a partir de las 3 o 4 hs de iniciado el IAM. Katus y col. determinaron una sensibilidad del 100 % para diagnstico de IAM y una especifidad del 78%, significativamente menor que el 92% comunicada para CPK-MB. El complejo de las Troponinas consiste de tres sub-unidades: Troponina T, Troponina I y Troponina C. Ambas troponinas TnT y TnI estn presentes en el msculo esqueltico y cardaco, sin embargo por ser codificadas por diferentes genes y tener diferente secuencia de aminocidos producen anticuerpos diferentes que permiten ser detectados independientemente. Varios estudios han demostrado su utilidad en el diagnstico y pronstico de los Sndromes Coronarios Agudos. Dado que la troponina I es muy sensible para la deteccin temprana de lesin miocrdica se utiliza para evaluar pacientes con el Sndrome de Dolor Torcico Agudo. Los pacientes que no presentan elevacin del segmento ST durante el perodo de dolor y teniendo dos muestras de TnI negativas (por lo menos 6 hrs despus del inicio del dolor) tienen un riesgo muy leve de IM o muerte (0.3%) y pueden ser externados del servicio de observacin. La elevacin de las Troponinas cardacas en los Sndromes Coronarios Agudos ha llevado al Dr Braunwald ha modificar la clasificacin de angina propuesta por l en 1989. Publicada recientemente en Circulation en Julio de este ao propone dividir a la angina en reposo

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con menos de 48 hrs de evolucin Clase 3B en un grupoTnT positiva y otro TnT negativo. El riesgo de infarto o muerte en el primer grupo es entre 15-20% comparado con el segundo que es de menos del 2%. (9,10) Mioglobina: una protena de peso molecular relativamente bajo presente en el msculo cardaco y esqueltico, es liberada con rapidez desde los miocitos necrticos y por lo general puede ser detectada en el suero dentro de las dos horas posteriores al comienzo del IAM, con un valor pico entre 3 y 5 horas. Las muestras seriadas mejoran la capacidad diagnstica. Gibler y col. Estudiaton a 59 pacientes con dolor de pecho y en 21 diagnosticaron posteriormente un IAM. Entre las muestras iniciales 13 fueron positivas para mioglobina, mientras que solo 3 lo fueron para CPK-MB; las muestras obtenidas a las tres horas fueron positivas para mioglobina en los 21 pacientes, mientras que solo 19 fueron positivas para CPK-MB. (10) Las mioglobinas se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son especficas para msculo cardaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay dao en el msculo esqueltico. Puede concluirse entonces que si bien estas enzimas son sensibles para el diagnstico de IAM son muy poco especficas.

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3-Interpretar Los valores enzimticos del caso clnico:

Las enzimologas realizada al paciente revela a las 6 horas posteriores al dolor , la CK-MB : >40% ; y 24 horas despus presenta LDH : de 250/L ; El colesterol plasmtico de 6.5 mmol/L

. En el miocardio la CK MB se encuentra en el 40% de la actividad total un valor mayor de 40% sugiere un problema, debido a que despus de un Infarto al miocardio se han presentado valores de aproximadamente el 45% de los casos , la elevacin mxima de CK-MB precede a la de CK total ( la ck normal del hombre es de 24 a 195 UI/L en la mujer 24 a 170 UI/L) EL valor normal de LDH en adultos es de 100-200 UI/L un nivel elevado indicara , accidente cerebro vascular, anemia hemoltica, megaloblastica, perniciosa, dao muscular , enfermedades autoinmunes, hepatitis, cirrosis, hipotensin, infarto al miocardio, infarto intestinal, infarto pulmonar embolismo neumona infarto renal linfomas mononucleosis infecciosa neoplasia y pancreatitis

El valor ideal del colesterol plasmtico es de abajo de 5.2 mmol/l y las variaciones de este riesgo limtrofe 5.2 a 6.4 mmol/L , riesgo moderado: 6.5 A 7.8 MMOL/l , alto riesgo mayor de 7.8 mmol/L

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4-Explicar el papel que juega el sistema de coagulacin en el infarto de miocardio :

-Como primer punto explicar la funcin de la coagulacin sangunea El sistema de coagulacin es el encargado de evitar la perdida excesiva de sangre tras una lesin y de repararla. Normalmente el sistema se encuentra en reposo y se activa al presentarse alguna lesin. La coagulacin sangunea implica la formacin de fibrina por la interaccin de ms de 12 protenas, en una serie en cascada de reacciones proteolticas. A cada paso un factor coagulante sufre protelisis limitada y se convierte en una proteasa activa. Esta enzima activa el siguiente factor coagulante hasta que se forma un cogulo insoluble de fibrina, cuyo precursor soluble, el fibringeno, circula libre en la sangre. El fibringeno es un sustrato para la enzima trombina, una proteasa que se forma durante el proceso de coagulacin por activacin de una proenzima circulante, la protrombina. -Como segundo punto definir en que consiste el infarto de miocardio: El trmino infarto de miocardio, hace referencia a un riego sanguneo, en una de las arterias coronarias. El suministro deficiente de oxgeno que resulta de la obstruccin de la arteria produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se produce la lesin del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto. El infarto de miocardio es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo. La facilidad de producir arritmias, fundamentalmente la fibrilacin ventricular, es la causa ms frecuente de muerte en el infarto agudo de miocardio en los primeros minutos, razn por la que existe la tendencia a colocar desfibriladores externos automticos en lugares pblicos concurridos. Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar atencin mdica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada ao. El pronstico vital de un paciente con infarto depende de la extensin del

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mismo (es decir, la cantidad de msculo cardaco perdido como consecuencia de la falta de irrigacin sangunea) y la rapidez de la atencin recibida. Es la causa ms frecuente, pero no la nica, de muerte sbita cardiaca, mediante las referidas arritmias. El cuadro es de un paro cardaco. Sin embargo, en la mayor parte de los casos hay actividad elctrica en el corazn, cuyo paro que puede revertirse con una desfibrilacin precoz. Que significa administrar a la persona que se encuentra muerte un choque elctrico con un desfibrilador externo automatico. -Como tercer punto mostrar la relacin del sistema de coagulacin en el infarto de miocardio.

El papel que juega el sistema de coagulacin en el infarto del miocardio es tan simple pero importante a la vez. el sistema de coagulacin es el encargado de evitar la prdida de sangre mediante una lesin, esto muestra una relacin con el infarto de miocardio mediante un fenmeno que sucede dentro de las arterias. Dentro de las arterias cardiacas especficamente en la paredes de ellas se encuentran una placas de grasa tambin llamadas placas de ateroma ellas se forman mediante a residuos de grasas provenientes de torrente sanguneo. Estas placas al quedar atoradas en las paredes de la arteria se desprenden y se acumulan en el orificio de la arteria cardiaca provocando un cumulo de placas esto activa lo que es el sistema de coagulacin liberando globulos rojos, gloulos blancos, y plaquetas con el objetivo de que las placas se deterioren y liberen el paso de la arteria cardiaca.

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Conclusiones
Con la investigacin realizada podemos concluir que enzimologa realizada al paciente se pudo la CK-MB , y LDH son

isoenzimas de suma importancia para el diagnstico del caso presentado, ya que con la descubrir que los niveles de dichas enzimas estaban dentro de un parmetro anormal , la CK-MB >40% y la LDH : de 250 UI/L y el colesterol se presenta con un nivel plasmtico de 6.5 mmol/L . con el resultado de estos exmenes se llego a la conclusin que el paciente presentaba un Infarto aguado al miocardio transmural lo que quiere decir que afecto a todas las capas cardiacas. Los parmetros normales de dichas enzimas son las siguientes: LDH : 100-200 UI/L , CK-MB: < 25 UI/L ,Colesterol : El valor normal es > 5.18. Tambin pudimos estudiar otras pruebas sricas para el diagnostico de IAM entre los cuales se encuentran : Electrocardiograma (ECG) , Cratinin Kinasa MB (CPK
MB) , Deshidrogenasa Lactica (LDH) , Aspartato Aminotransferasa (AST) , Troponinas, Mioglobina .

Tambien pudimos conocer el papel que juega el sistema de coagulacin en el infarto agudo del miocardio , y concluimos que El sistema de coagulacin es el

encargado de evitar la perdida excesiva de sangre tras una lesin y de repararla. Normalmente el sistema se encuentra en reposo y se activa al presentarse alguna lesin. La coagulacin sangunea implica la formacin de fibrina por la interaccin de ms de 12 protenas, en una serie en cascada de reacciones proteolticas. A cada paso un factor coagulante sufre protelisis limitada y se convierte en una proteasa activa. Esta enzima activa el siguiente factor coagulante hasta que se forma un cogulo insoluble de fibrina, cuyo precursor soluble, el fibringeno, circula libre en la sangre

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Glosario

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cianosis perifrica: Aparece como resultado de la disminucin del flujo sanguneo perifrico y de vasoconstriccin. El flujo sanguneo lento permite que cada hematn dure en contacto con los tejidos durante ms tiempo; en consecuencia, se extrae ms oxgeno de la sangre arterial con el posterior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa. Se observa habitualmente en los tejidos perifricos (manos, orejas, nariz y pies), pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son mltiples, siendo las principales la exposicin al fro, la insuficiencia cardiaca y la obstruccin venosa.

Cuarto ruido: Es un sonido diastlico de baja frecuencia que se escucha justo

antes del primer ruido cardiaco que dura 0.04 a 0.08 segundos. Puede escucharse en personas elgadas y simpaticotonas. El mecanismo es: puesta en tensin el miocardio y el aparato valvular mitral. durante la fase de contraccin auricular del llenado ventricular. Maniobras que lo exacerban: decbito supino Causas: hipertensin severa, estenosis aortica, miocardiopatias e infartos al ventrculo izquierdo.

Diaforesis profusa: excesiva sudoracin profusa que puede ser normal (fisiolgica), resultado de la actividad fsica, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta, sntoma de una enfermedad subyacente o efectos crnicos de las anfetaminas (patolgica).

Disminucin de la intensidad del ruido cardiaco: es una caracterstica frecuente

en las arritmias, tales como la fibrilacin auricular, la disociacin AV, la taquicardia ventricular con disociacin AV y el bloqueo AV completo (av= auriculoventricular)

Disneico: que presenta disnea. La disnea es la sensacin subjetiva de dificultad

respiratoria o falta de aire. (patologa) dificultad para respirar.

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Dolor retroesternal: Se define como dolor torcico cualquier molestia o sensacin anmala presente en la regin del trax situada por encima del diafragma. El dolor torcico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torcica y en las estructuras intratorcicas.

Elevacin del segmento s-t : si se eleva mas de 1 mm es mal pronostico de isquemia transmural

Estado aprehensivo: Se refiere a que el paciente presentaba preocupacin, miedo, se le vea azorado y exaltado.

Extrasstole: es una arritmia consistente de un latido adelantado respecto a la

frecuencia normal del individuo.

Frecuencia Cardiaca 60 por minuto: Equivale a la cantidad de latidos del

corazn por minuto. Depende de la gentica, estado fsico, psicolgico, la postura, el ambiente, la edad y el sexo. El valor promedio es 60-8/0 latidos por min

Frote pericardio transitorio: consiste en 3 sonidos de alta frecuencia 1 sistolico

y 2 diastolicos. es un sonido aspero como el crujir del cuero. es causado por : post infarto, cirugia, trauma dde enfermedades autoinmunes como fiebre reumatica.

Focos de auscultacin Existen 5 focos: artico, pulmonar, accesorio artico,

mitral y tricuspido.

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LDH: lactato deshidrogenasa

Orientado en las 3 esferas: Son Tiempo, Lugar y Persona. Cuando la persona

esta consciente responde a las preguntas: sabes que da es hoy? sabes donde estas? quien eres?

Presin Arterial: es la presin que ejerce la sangre contra las paredes de las

arterias. Una presin mayor a 130/90 mmHg es considerada hipertensin arterial y por debajo de 100/60 mmHg son indicativos de Hipotensin, o presin arterial baja.

Pulso 60 por min: el pulso de una persona es la pulsacin de sus arterias como descanso oscila entre 60 y 100 pulsaciones por minuto. Cuando dormimos so 40 pulsaciones por minuto. Durante el ejercicio intenso de 200 a 220 pulsaciones. El pulso es mas rpido en los jvenes y en los bebes es igual al de un adulto en ejercicio intenso.

consecuencia de los latidos del corazn. Un pulso normal para un adulto sano en

Ruidos Cardiacos: Existen 4 ruidos bsicos denominados S1 a S4 que

corresponden al cierre de las 4 vlvulas cardiacas.

Soplo sistolico en apex: se produce durante la sistole. Aparecen en las personas

sin enfermedad cardiaca. Se produce por una mioardiopatia hipertrofica.

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