Manual ADM

. UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA PRE-GRADO V AO SEGUNDO SEMESTRE.
ANOMALAS DENTOMAXILARES INTERCEPTABLES
Manual de Ortodoncia Interceptiva
Prof. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia
Manual de Ortodoncia Interceptiva: Anomalas Dentomaxilares
INDICE
INTRODUCCIN................................................................................................. ..........2 I. DESARMONA DENTOMAXILAR ..........................................................................3 II. ANOMALAS POR PRDIDA DE TEJIDO DENTARIO.........................................6 III. COMPRESIN DE LOS MAXILARES .................................................................14 IV. MORDIDA ABIERTA ...........................................................................................21 V. FORMAS PROGNICAS.........................................................................................26 VI. DISTOCLUSION.....................................................................................................33 VII. MORDIDA CUBIERTA.........................................................................................37 SINTESIS............................................................................................................... .........38 ANEXOS Complementarios 1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL.....................................................................40 2. PROGENIE VERDADERA.......................................................................................42 3. RETROGNASIA........................................................................................................45 4. DISTOCLUSIONES...................................................................................................46 5. MORDIDA CUBIERTA.................................................................................... .........49
Unidad de Ortodoncia
INTRODUCCION La Ortodoncia Interceptiva es una forma de teraputica, que mediante movimientos dentarios menores y el uso constructivo de fuerzas eruptivas y del crecimiento, resulta en la recuperacin de la trayectoria normal del desarrollo episdicamente desviado. De la definicin de Ortodoncia Interceptiva podemos inferir que es necesario conocer el estado normal de los aspectos oclusales, para poder reconocer los estados desviados de la norma, sobre todo en estados tempranos del desarrollo de la denticin, es decir denticin temporal y mixta. Adems se hace necesario reconocer los aspectos involucrados en un diagnstico ortodncico, de modo de poder integrar los aspectos seos o esquelticos, dentarios, musculares y funcionales en un resumen que nos ayudar en la planificacin de las acciones a seguir o plan de tratamiento que permita mantener o devolver la salud a nuestros pacientes infantiles sobre una base slida de conocimientos, actitudes y procedimientos relacionados con esta rea de la odontologa que tiene como caracterstica principal ser de largo plazo y por lo tanto necesariamente requiere del control de la evolucin del paciente durante muchos aos. Este manual consiste en una compilacin de trabajos que por ms de 10 aos han pasado de generacin en generacin de estudiantes de pre y post grado en la Universidad de Chile y que ahora puede ser utilizado por ustedes para obtener un aprendizaje de las anomalas dentomaxilares, enfocando en aquellos procedimientos interceptivos. Esperamos que esto tenga una relevancia en su vida de estudiantes, de modo que pueda proyectarse ms all de este ambiente universitario, hasta sus lugares de trabajo y entre todos trabajemos por mejorar la salud bucal de los nios de este pas. Por ltimo esperamos, como Unidad de Ortodoncia, tener un alto impacto, pero esto depende slo de ustedes como estudiantes, ya que todo el conocimiento que les entregamos en este manual puede ser vano si no produce un cambio en los futuros profesionales respecto a la actitud preventiva necesaria para disminuir los ndices de salud oral de la poblacin, pero por sobre todo si ni siquiera alcanzan a leerlo con detencin y con espritu crtico y constructivo.
Unidad de Ortodoncia 2
Les invitamos a recorrer sus pginas e impregnarse de las bases diagnsticas en Ortodoncia del pasado, presente y futuro cercano. I. DESARMONIA DENTOMAXILAR DEFINICIN La desarmona dentomaxilar corresponde a una falta de relacin entre las dimensiones mesiodistales de los dientes permanentes y el permetro de las arcadas dentarias correspondientes, producindose una discontinuidad a nivel de las caras proximales en la denticin permanente. Clnicamente puede presentarse en dos formas distintas, la ms frecuente es en maxilares con desarrollo adecuado, pero con apiamiento dentario. En la otra forma de anomala tambin encontramos maxilares bien desarrollados, pero con diastemas mltiples en ambas arcadas, donde el permetro del arco dentario es mayor que el tamao mesiodistal de las piezas permanentes. ETIOPATOGENIA Enfoque evolutivo: A travs de la evolucin del hombre, se ha visto, una reduccin del esqueleto facial donde se ubican los dientes y tambin una reduccin del nmero de dientes. 1 La reduccin del tamao y nmero de dientes ha ocurrido a travs de la evolucin del hombre, donde se aprecia una disminucin del tejido dentario, que se refiere tanto al nmero de dientes como al tamao de ellos. A pesar que la produccin del tejido dentario y seo tuvo lugar al mismo tiempo en el proceso evolutivo, claramente no han tenido el mismo ritmo, siendo ms rpida la disminucin del tejido seo. Como consecuencia de esto, hay un exceso de tejido dentario sobre el hueso de soporte. Parecera que el mecanismo gentico de la herencia del tamao dentario y de los maxilares fuera independiente. 2 Reduccin de la longitud antero posterior del arco dentario. Respecto a la reduccin del esqueleto facial, esto ha sido en todo sentido, es as como al comparar el crneo del hombre contemporneo con el crneo de los homnidos, se vern marcadas diferencias. Si se compara el crneo del antropoide con el de un humano, se observa que: a) En general hay una disminucin en todo sentido del esqueleto facial relacionado con el sistema estomatogntico y un aumento craneal relacionada con el encfalo. b) Hay una disminucin de la longitud antero posterior del hueso basal, tanto de la maxila como de la mandbula y del hueso alveolar.
c) El arco dentario y su correspondiente hueso alveolar estn situados ms hacia atrs en el hueso basal de la mandbula y de la maxila. d) El borde posterior de la rama mandibular en el humano, no presenta la prominencia que se observa en la rama mandibular de los antropoides. e) En la mandbula del hombre, existe mentn, no as en la de los simios. f) En la maxila del hombre, la espina nasal anterior es una remanencia de las estructuras dento alveolares en receso. Es probable, que la posicin de las estructuras dentoalveolares respecto de sus basales, se determina en gran parte por los tejidos blandos. Por lo tanto, el primer factor evolutivo es el cambio producido a nivel de los msculos orofaciales debido al desarrollo del lenguaje y al uso ms intenso de los msculos de expresin facial. Hay una relacin directa entre la evolucin antropolgica, cultural, costumbres, hbitos, posicin bpeda, etc. y los cambios morfo-funcionales del esqueleto y de los tejidos blandos. HERENCIA, MEDIO AMBIENTE Y SEXO Diversas teoras sostienen que se hereda el tipo esqueletal (tipos esqueletales de Sassouni), la forma y el tamao de los maxilares y la forma y tamao de los dientes. Una explicacin es la herencia cruzada en que la D.D.M. se produce por una madre con maxilares pequeos y padre con dientes de gran tamao o viceversa. Los fenotipos, son transmitidos a la descendencia por un sistema multifactorial de genes, muy influenciables por el medio ambiente. Si quisiramos presentar porcentualmente la influencia gentica y ambiental en el desarrollo de los maxilares, podramos decir arbitrariamente que: a) En el desarrollo de los maxilares: hay una influencia gentica de un 40% y el 60% restante es ambiental. De esto se desprende la enorme importancia que tiene la nutricin pre y post natal en el desarrollo de los maxilares, ya que estar sometidos a una fuerte influencia del medio ambiente. b) En el desarrollo de los dientes, hay una influencia gentica de un 80% y un 20% de influencia ambiental. Se puede observar entonces, el claro predominio gentico en el desarrollo de los dientes. Es muy posible heredar el tamao de los dientes de uno de los padres y el tamao de los maxilares del otro o bien caractersticas parciales de cada uno de ellos. c) El sexo, es otro factor que influye en el tamao y forma de los dientes. El Dr. Moorres ha investigado este aspecto en nios de ambos sexos entre los 3 y los 18 aos, llegando a la conclusin que los dientes en los varones son ms anchos que en las mujeres, siendo ms acentuada esta diferencia en los dientes definitivos. El canino, es el que muestra la mayor diferencia de ancho.
En algunos casos existe variacin en el tamao de los dientes dentro de un mismo individuo. A veces un incisivo lateral superior es de tamao normal mientras que el otro es pequeo. Esto tambin es observable en la zona de premolares inferiores. Tambin, se puede observar en ocasiones, diferencias de tamao entre los grupos dentarios del arco superior con el inferior, lo que implica una desarmona dentodentaria. La raza, es tambin un factor importante que influye en el tamao de los arcos basales y dentarios. Atemus estudi 80 nios de raza negra, 40 varones y 40 nias, para determinar el tamao de los dientes superiores e inferiores, cantidad de tejido dentario, ancho basal y longitud de las arcadas dentarias. Todos los valores son mayores en nios de raza negra comparados con los valores de nios blancos de la misma edad. Se ha podido demostrar por estudios realizados en gemelos univitelinos y bivitelinos la gran influencia de la herencia en la forma y tamao de dientes y maxilares (Korkhaus, Kantorowitz y otros). Tambin existe una gran influencia del medio ambiente sobre dientes y maxilares que pueden hacer que un genotipo se manifieste en mayor o menor grado (Haupl) produciendo o no una desarmona dentomaxilar. Segn E. Bauer slo se hereda la predisposicin, es decir, solo la forma de reaccin genotpica, que bajo la influencia moldeadora del medio ambiente origina el correspondiente fenotipo. CARACTERSTICAS CLNICAS DE UNA DESARMONIA DENTO MAXILAR La ms frecuente es un maxilar con desarrollo adecuado, pero con apiamiento dentario. Una segunda forma de anomala, menos frecuente, se presenta con diastemas mltiples en ambas arcadas, donde el permetro del arco dentario es mayor que el tamao mesiodistal de las piezas permanentes. La desarmona dentomaxilar se puede detectar y apreciar durante el examen clnico, en los modelos, en la radiografa panormica y en la teleradiografa de perfil. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar los factores etiolgicos y realizar un detallado examen para diagnosticar una D.D.M. y diferenciarla de otras anomalas que producen apiamientos. Loa apiamientos podran estar producidos por: - Compresiones. - Migraciones de segmentos por extracciones prematuras. - Ataque posterior a la zona de sostn de Korkhaus. - Crecimiento residual de la mandbula. - Erupcin de los terceros molares.
Segn Van Der Linden podemos distinguir cronolgicamente tres tipos de apiamiento segn su etiologa: 1. Apiamiento primario originado por las desarmonas dentomaxilares. 2. Apiamiento secundario, producido por las migraciones debido a extracciones prematuras. 3. Apiamiento terciario, se produce por el crecimiento residual de la base mandbular y en algunos casos por erupcin de terceros molares. CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE UNA D.D.M. a) Dentarios b) Periodontales c) Oclusales d) Sicolgicas : Inclusiones, caries 2 premolares en linguoversin total, atriciones prematuras. : Dificultad para la eliminacin de la placa bacteriana, dehiscencias, falta o ausencia de enca adherida, proximidades radiculares a nivel de incisivos inferiores. : Disfuncin de la A.T.M. debido a contactos prematuros y deflexiones anmalas en pacientes con predisposicin. : Por la alteracin esttica producida.
ANOMALAS ASOCIADAS: Una D.D.M. puede presentarse en todas las maloclusiones de la clasificacin de Angle, complicndolas.
II. ANOMALAS POR ALTERACIN EN LA CANTIDAD DE TEJIDO DENTARIO 1. AUMENTO DEL NUMERO DE PIEZAS DENTARIAS a. Supernumerarios - retraso en la erupcin de centrales permanentes - desviacin de incisivos centrales (3 sentidos del espacio) - apiamientos b. Macrodoncias individuales El ataque anterior se produce por falta de espacio para erupcionar el incisivo lateral producindose rerbsorcin de la raz del canino temporal. El ataque posterior se produce por la direccin de la erupcin del 1er molar permanente inferior o superior.
2.
FALTA PARCIAL DEL TEJIDO : MICRODONCIAS 1. Anomala de volumen: Microdoncia
Disminucin del tamao de la pieza dentaria
2. Anomala de forma: - Laterales conoides 1. de todas las piezas dentarias: dentadura espaciada genuina
Microdoncias 2. individuales Consecuencias: - diastema - migracin de segmentos posteriores (sagital) - desviacin de lnea media (transversal) Tipo de tratamiento: - Ortodncico : con extraccin del diente conoide y cierre de espacio con diente vecino. - Prottico : recuperacin de la forma de la corona.
2.1 AGENESIAS Se considera un diente congnitamente ausente, si no est presente clnica no radiogrficamente en la edad considerada como normal y si no hay antecedentes de extraccin o exfoliacin de dicho diente. ETIOLOGA 1. Herencia 2. Factor evolutivo 3. Asociado a sndromes displsicos: Displasia Ectodrmica. 4. Inflamaciones o infecciones localizadas 1. Condiciones sistmicas: Raquitismo, sfilis e intrauterinos severos. CLASIFICACIN Diente temporal Agenesia Total (anodoncia) Diente permanente Agenesia Diente temporal Agenesia Parcial Diente permanente
Anamnesis - Permite constatar una predisposicin familiar. - Permite eliminar la eventualidad de una extraccin previa. Examen Clnico: - Presencia de diastema. - Persistencia de piezas temporales. - Infraoclusin de piezas temporales. Examen Radiogrfico: - Diagnstico precoz, mejor pronstico de la anomala. Diagnstico diferencial: - Con retardo del desarrollo (erupcin) de la pieza dentaria. - Extracciones olvidadas por el paciente. Frecuencia: 1. - Afecta con mayor frecuencia a las piezas terminales de cada grupo: - En el sector anterior: los incisivos laterales superiores - Sector lateral: segundos premolares - Sector posterior: terceros molares. 2. - Puede afectar una o ms piezas dentarias temporal o permanente, pudiendo presentarse ausencia total de dientes (anodoncia). - Unilateral Simtrica - Bilateral Asimtrica 4. Mayor incidencia en mujeres que en hombres, proporcin 3:2 5. Se puede presentar en ambos maxilares. 6. Segn la raza: - ms frecuente en raza negra o amarilla.
3. Puede ser:
CONSECUENCIAS DE AGENESIAS Alteraciones de crecimiento y desarrollo maxilar (retrognasia por agenesia de incisivos laterales o caninos). Alteraciones del perfil (retrognasia). Puede agravar una anomala ya existente. Falta relativa de crecimiento de los procesos alveolares: - Transversal - Vertical - Sagital Alteraciones a nivel dentario: - Diastemas - Desviacin de lneas medias - Migraciones dentarias Disminucin de la superficie masticatoria. TRATAMIENTO - Oportuno : Diagnstico precoz en base a hallazgos radiogrficos. Esto permitira un control de la erupcin de las piezas dentarias y el movimiento ortodncico de las piezas permanentes cerrando los espacios. - Mantencin de la pieza temporal en boca. - Reconstitucin prottica. - Implantes intraseos.
- Tardo
SUPERNUMERARIOS Es aquel que excede el nmero normal y puede estar presente en la dentadura permanente o temporal. Segn su forma: 1. eumrficos 2. atpicos. Generalidades: - Pueden presentarse en ambos sexos. - En dentadura temporal o permanente. - En uno o en ambos maxilares. - Pueden erupcionar o quedar incluidos. - Pueden adoptar diversas posiciones en la arcada dentaria. - Pueden formarse antes del nacimiento o hasta los 10 12 aos de edad.
Etiologa: - Herencia - Restos epiteliales de la lmina dental. - Aberraciones marcadas durante el desarrollo (paladar hendido) - Residuo de antropoides primitivos. ASOCIACIN A OTRAS PATOLOGAS Paladar figurado, Disostosis Cledo Craneal, Displasia ectodrmica.
COMPLICACIONES 1. Alteraciones En el desarrollo de la denticin: (segn su nmero y posicin). - retardo o impedimento de la erupcin - mal posiciones (giro versiones presencia de diastemas apiamientos dentarios). - Dislaceracin o reabsorcin de las races de las piezas adyacentes. 2. Formacin de quistes dentgeros. 3. Obstruccin nasal, epistaxis (en casos de dientes supernumerarios intranasales). DIAGNSTICO Signos que permiten sospechar de un supernumerario intra seo: - Ausencia de la pieza temporal o permanente. - Presencia de diastema. - Desviacin coronaria de una pieza dentaria. - Aumento de volumen indoloro, duro, cubierto por mucosa sana. - Retraso erupcin centrales permanentes - Desviacin centrales permanentes - Apiamiento. TRATAMIENTO Se basa en: - Diagnstico precoz. - Observacin cuidadosa. - Estudio radiogrfico. MACRODONCIAS INDIVIDUALES Puede afectar cualquier pieza dentaria, pudiendo producir anomalas como: Desviacin de lnea media. Apiamiento. Mal posicin de piezas vecinas.
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PERDIDA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE
El diente ms frecuentemente perdido por caries y/o enfermedad periodontal, es el primer molar permanente. Como consecuencia, el segundo y tercer molares pueden moverse mesialmente, dejando la regin ms susceptible a trastornos periodontales y complicando el reemplazo del primer molar. Otras complicaciones que pueden resultar incluyen interferencias oclusales y la correspondiente disfuncin de la articulacin temporomandibular, perdida de dimensin vertical, extrusin de dientes antagonistas, etc. MOLARES SUPERIORES: Cuando se pierden los primeros molares, el segundo molar se inclina mesialmente y rota alrededor de la raz palatina. Tambin se puede trasladar corporalmente. MOLARES INFERIORES: En el arco inferior, la reaccin del segundo molar es similar, pero la inclinacin lingual acompaa la inclinacin mesial. Debido a que las fuerzas de oclusin son bucales al centroide del molar inferior, cuanto ms el diente se inclina hacia mesial, ms la oclusin tiende a dirigir el diente hacia lingual. Hay menos rotacin en el molar inferior por que solo tiene dos races, pero la traslacin es comn sobre todo si el primer molar se perdi tempranamente. ERUPCIN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE Los primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 aos siendo los inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparicin en las mujeres es anterior al de los varones. Estos molares demoran en erupcionar de 2 a 3.5 meses y determinan el 2 levante fisiolgico de la oclusin. Al entrar en contacto, los molares pueden ocluir de dos maneras distintas, siendo ambas normales en esta poca: 1. Cspide a fisura 2. Cspide a cspide La perdida del primer molar permanente en sentido vertical produce elongaciones y en sentido sagital distalamiento, mesializaciones y detencin del crecimiento. Los desplazamientos dependern de la evolucin de la denticin. As, si el 2 molar permanente ya se encuentra erupcionado en oclusin, el cierre del espacio es generalmente incompleto y se realiza fundamentalmente en base a inclinacin de las piezas dentarias. En el maxilar superior esta inclinacin va acompaada generalmente de una rotacin mesial y palatino y en el maxilar inferior hacia mesial y lingual.
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Por el contrario, en los casos de extraccin temprana del 1er molar, el movimiento del 2 molar que migra y cierra el espacio, se realiza en forma intrasea y es mucho ms favorable. Pero no es solo el grado de evolucin de las piezas dentarias el nico factor que determina diferencias en los desplazamientos a mesial o distal. Estos desplazamientos son distintos en el maxilar superior e inferior. En el maxilar superior, por lo general el cierre de espacio es bastante favorable ya que en los 2 os molares superiores permanentes, estn inclinados a distal y al desplazarse a mesial, quedan con un eje de implantacin favorable, a diferencias de los 2 os molares inferiores que ya tienen una inclinacin a mesial previa, la que se acenta gravemente cuando se pierde el 1er molar. El tiempo para el cierre espontneo del espacio en el maxilar superior es en general la mitad del que se necesita en el inferior, ya que la velocidad con que se desplazan las piezas dentarias en el maxilar superior es mayor. En el maxilar inferior hay mayores dificultades en el cierre de espacio, porque las piezas dentarias tienden a inclinarse y muchas veces no cierran totalmente la brecha. Las razones de esto son varias: a) La mandbula presenta una constitucin sea ms compacta que la maxila, lo que determina que los desplazamientos sean ms lentos y dificultosos. b) La raz de los molares inferiores presenta una cara mesial plana que tambin opone resistencia a la movilizacin. a) El dimetro mesiodistal del 1er molar inferior es mayor y mide por trmino medio aproximadamente 1mm ms que el 1er molar superior. b) La inclinacin normal de los grmenes en los 2os molares inferiores es hacia mesial y adentro, lo que aumenta aun ms la inclinacin, despus de efectuada la extraccin del 1er molar. En los molares superiores la inclinacin es hacia distal y afuera, situacin favorable a la ubicacin normal del 2 molar. El maxilar inferior, cuando menos sea el grado de formacin radicular del 2 molar inferior, mejores son sus posibilidades de mesialarse favorablemente. En esta forma se logra, en casi la mayora de los casos un cierre completo del espacio dejado por la extraccin y por mucho que sea el desplazamiento, el 2 molar que en este momento tiene as solo una parte de su raz formada, continua su desarrollo radicular, pero en su nueva ubicacin. Parece ser que esta condicin determina el hecho de que la implantacin radicular de esta pieza dentaria sea tan buena en estos casos. En caso de la extraccin muy temprana de los 1os molares permanente, se observan desfavorables recorridos intra seos hacia distal de 2 os premolares inferiores, dejando entre si el 1er premolar un amplio espacio. Lo ms notable es que pese a lo extenso de la movilizacin, el eje de implantacin del premolar es vertical en la mayora de los casos. Cuando junto a la extraccin de 1os molares, el caso presenta apiamiento de piezas dentarias o discrepancia, se produce un ms rpido y fcil distalamiento de caninos y premolares. Este factor favorece el mejor cierre de los espacios dejados por la extraccin.
CASOS SIN DISCREPANCIA a. El objetivo de la extraccin es producir cierre completo del espacio por movimiento mesial del 2 molar. b. En el maxilar superior, la extraccin debe hacerse cuando el 2 molar se acerca a la zona cervical del 1er molar. c. En el maxilar inferior, la extraccin debe efectuarse lo ms precoz posible, recin erupcionada la formacin radicular del 2 molar. CASOS CON DISCREPANCIA a. El objetivo es lograr el espacio necesario para la correcta ubicacin de las piezas dentarias y el cierre de espacios remanentes. b. En el maxilar superior, la extraccin debe realizarse lo ms tardamente, erupcionado 1/3 de la corona del 2 molar. c. En el maxilar inferior, la extraccin debe efectuarse cuando el 2 molar permanente tenga 1/3 de raz formada. d. Si la discrepancia es de +4mm por lado, es aconsejable extraer el 2 molar temporal cuando el premolar se encuentra en contacto con el septum inter-radicular de esta pieza dentaria temporal. METAS EN EL TRATAMIENTO Una angulacin normal del molar es deseable porque brinda, mejor soporte alveolar, mejor higiene bucal, un puente diseado ms ventajosamente. Las ventajas de un diente derecho paralelo al pilar anterior de un puente posible, son obvias. Lang, ha mostrado que el enderezamiento de un molar reduce tambin los ndices Gingival y Periodontal, la profundidad de la bolsa y la prdida de insercin. Estas mejoras comienzan en la fase higinica de la terapia periodontal y se ve ms mejora despus que se ha completado un buen tratamiento ortodncico correctivo. ENDEREZAMIENTO VERSUS ENDEREZAMIENTO Y TRASLACIN MESIAL Es relativamente fcil enderezar el segundo molar y hasta el tercer molar, cuando se ha perdido el primero. Despus que han sido enderezados las relaciones oclusales pueden no ser correctas y debe tomarse una decisin sobre cuanta traslacin es necesaria y en que direccin. Se dispone de tres posiciones finales alternativas, resultante en: 1. Un espacio desdentado final igual al ancho del primer molar permanente perdido. 2. Un espacio desdentado final igual al ancho de una cspide despus de enderezar y correr algo mesialmente el molar. 3. Cierre completo del segundo molar hacia mesial a contacto con el segundo premolar. La eleccin depender de la condicin presente, la edad del paciente y las habilidades del odontlogo. Lo que es ideal para un paciente puede ser imposible para otro.
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III. COMPRESIN DE LOS MAXILARES.

DEFINICION. Anomalas de compresin son aquellas maloclusiones caracterizadas por una falta de desarrollo transversal de los maxilares. Las distancias transversales estn disminuidas en las arcadas dentarias, lo que implica, la prdida del espacio necesario para la ubicacin y alineacin dentaria. Las anomalas por compresin son alteraciones de la oclusin en el plano horizontal, independiente de la relacin dental y esqueletal clase I, II o III y con un grado normal de sobremordida, sobremordida profunda o mordida abierta. En general, se encuentra ms afectado el maxilar superior que el inferior, debido a que est formado por hueso ms esponjoso y lbil a la accin de las fuerzas musculares; tambin hay mayor la incidencia en el arco dentario anterior que en el posterior, ya que esta ltima zona se encuentra relativamente ms protegida por los arcos cigomticos, que refuerzan esta zona al servir de pilares. La mandbula se ve menos afectado por ser el hueso ms compacto; adems se encuentra bajo la accin muscular de la lengua. Las compresiones son formas anormales de los maxilares; en los que los sectores laterales de las arcadas estn demasiado cerca de la lnea media. Las alteraciones se pueden manifestar tanto en las zonas laterales como anterior. Las alteraciones de compresin son las ms frecuentes de las anomalas de las arcadas, cualquiera sea la estadstica que se tome, ya sea en dentadura temporal o permanente. Es una anomala de carcter progresivo, es decir la no instauracin oportuna del tratamiento hace que esta se vaya agravando y estabilizando a medida que se avanza en las etapas de la evolucin dentaria. La compresin puede presentarse en forma nica o asociada a otras anomalas. Las distancias transversales estn disminuidas, los sectores de la arcada estn demasiado cerca de la lnea media lo que implica la prdida del espacio necesario para la correcta ubicacin y alineacin dentaria. Las manifestaciones se pueden presentar tanto en las zonas laterales como anteriores. A) COMPRESION EN ZONA ANTERIOR 1. - COMPRESION CON APIAMIENTO FRONTAL : Puede darse en dentadura temporal pero es ms frecuente en el periodo de cambio de esta a la permanente. Cuando hacen erupcin los incisivos permanentes se produce un crecimiento transversal y anterior que crea el espacio necesario, ya que estos son ms anchos que los temporal. Si esto no se produce y adems hay giroversin de los permanentes, tenemos apiamiento. Antes se pensaba que era un cuadro clnico, exclusivo de los dientes posterior
al cambio, ya que los incisivos permanentes, ms anchos no entran en un maxilar muy angosto. Pero tambin hay casos de falta de espacio en la zona anterior en los dientes temporales. Incluso se ha observado que existe una compresin innata en arcos de recin nacidos que no tienen la tpica forma semicircular sino que son elpticos. Basndose en estudios radiogrficos de recin nacidos Schwarz clasifica los tipos con ordenamiento apiado de los grmenes de los incisivos temporales: a) Posicin escalonada de los incisivos laterales b) Posicin girada incisivos laterales orientados sagitalmente. c) Todos los incisivos estn girados de la misma forma. El tipo escalonado tiende a equilibrarse con el crecimiento transversal del maxilar. La formacin de la compresin con apiamiento frontal, depende de un retraso en el desarrollo antes y durante el cambio dentario. Las dilataciones de la curva se dan parcialmente o no se dan. Los incisivos centrales reabsorben las races de los incisivos temporales. y acaparan casi todo el espacio, hasta los caninos, por lo que los laterales permanentes se desplazan de la arcada. Generalmente existe neutroclusin en el sentido sagital. 2.- COMPRESIN CON PROTRUSION a) apiada b) espaciada a) COMPRESIN CON PROTRUSION APIADA: Oclusin de frente en punta. Hay predominio de las fuerzas compresivas. La protrusin es dentoalveolar y los diente anteriores se encuentran en ntimo contacto unos con otros. Las races estn desviadas hacia adelante en la misma forma que las coronas (protrusin alveolar). La mandbula presenta apiamiento inferior o retrusin del frente. b) COMPRESIN CON PROTRUSION ESPACIADA: A la fuerza de protrusin se le suman otras fuerzas como la succin del dedo, u otros cuerpos extraos. Tambin se da en la succin cuando se ejerce ms presin que succin. La inclinacin de los ejes mayores de los dientes ant superiores, tambin nos muestra en parte la formacin de la anomala. Existe un volcamiento hacia adelante de las coronas (protrusin coronaria); adems hay en general, una base apical frontal, muy poco desarrollada. En la mandbula los dientes antero-inferiores pueden estar en posicin normal, apiados e incluso vestibularizados.
Los maxilares superior pueden tener diversa morfologa, segn la zona de mayor estrechamiento lateral: a) maxilares en punta, hay una mayor compresin a nivel de caninos. b) maxilares en omega: hay mayor compresin a nivel de PMs. c) maxilares en U: hay mayor compresin a nivel molar . El desplazamiento del sector de la arcada es una consecuencia mecnica directa del estrechamiento lateral. La maxila comprimida por influencia del medio ambiente presenta una bveda palatina alta, provocada por la verticalizacin de los procesos alveolares, acercados unos con otros y la escasa expansin del piso de las fosas nasales. Las anomalas de compresin con protrusin frontal que se encuentran desarrolladas en la denticin temporal, se transfieren con todos sus rasgos a la dentadura permanente. B) COMPRESION DE LAS ZONAS LATERALES 1.- MORDIDA CRUZADA : Se produce cuando las cspides vestibular de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. La mordida cruzada (MC) posterior puede afectar ambas hemiarcadas MC posterior bilateral. Si afecta a una hemiarcada MC posterior unilateral, derecha o izquierda.
a) MC cruzada bilateral: Se debe generalmente a una compresin simtrica del maxilar (rara vez por una expansin de la mandbula) Es menos frecuente que la unilateral y se caracteriza por presentar un paladar estrecho y profundo. b) MC cruzada unilateral: Puede deberse a una inclinacin dentaria anmala de los dientes superior hacia palatino, o inferiores hacia vestibular (origen dental), por falta de crecimiento del maxilar superior o por una asimetra en la forma mandibular con laterognacia. El maxilar es demasiado angosto. Generalmente la mandbula est rotada hacia el lado de la mordida cruzada. En la compresin maxilar. lateral que produce un contacto cspide-cspide de caninos temporales o dientes posteriores, la mandbula se desva hacia uno de los lados para obtener un buen engranaje oclusal.
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2. MORDIDA VIS A VIS : Es la situacin intermedia entre la oclusin normal y la mordida cruzada. Es la oclusin cspide- cspide y se considera una MC incompleta. RELACIN SAGITAL DE LOS PRIMEROS MOLARES: En caso de compresin maxilar puede existir cualquiera de los tres tipos de relacin sagital: - neutroclusin - distoclusin - mesioclusin
ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIN, SEGN EL TEJIDO AFECTADO. Clasificacin de las compresiones maxilares A) Segn el tejido afectado: 1- Dentoalveolar: Compresin en las que el eje axial de los dientes y el alvolo estn inclinados en forma anormal hacia la lnea media (las coronas). Es una compresin debida a retrasos o falta desarrollo seo a nivel de todo la maxila.
2- Basal o esqueletal :
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ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIN SEGN LA FORMA, EN RELACIN A LA COMPRESIN MAXILAR. Segn la forma : 1- Simtricas: el maxilar se encuentra comprimido en ambos lados con igual magnitud. 2- Asimtricas bilateral: la maxila est comprimida en ambos lados, pero con mayor intensidad en uno de ellos. 3.- Asimtricas unilateral: la maxila est comprimido en un solo lado.
FACTORES AMBIENTALES QUE INTERVIENEN EN LAS COMPRESIONES MAXILARES. a) TRASTORNOS DE LA NUTRICIN: Son la subalimentacin y raquitismo, que originan un hueso de calidad deficiente por lo que resulta lbil a las deformaciones ante estmulos musculares normales o anormales. Las manifestaciones del raquitismo a nivel de los maxilares pueden ser: *- Trastornos del desarrollo. *- Deformacin. *- Trastornos del desarrollo: son una manifestacin pura del raquitismo ya que hay una aposicin de hueso nuevo insuficientemente calcificado. *- Deformacin: esta es consecuencia de factores mecnicos a los cuales les ha preparado el terreno el raquitismo; puede tratarse de acciones funcionales (traccin muscular al abrir y cerrar la boca) o por accin de fuerzas anmalas en direccin e intensidad. Ej: hbitos de succin, respiradores bucales. En el nio raqutico de pocas semanas o meses se encuentra : 1- Compresin del maxilar principalmente el rea de los caninos perdindose la forma semicircular. 2- Maxilar superiores alargado. 3- Acortamiento de la mandbula. 4- Achatamiento del arco mandibular por accin de los msculos hioideos. 5- Detencin del desarrollo de los maxilares.
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b) ALTERACIN DEL EQUILIBRIO MUSCULAR: Esta se produce como consecuencia de los malos hbitos: 1- Respiracin bucal. 2- Succin anmala. 3- Deglucin infantil. 1- Compresin por Respiracin Bucal: Cualquier obstculo en las vas respiratorias altas deriva en una respiracin bucal: - rinitis alrgica - hipertrofia de cornetes - amgdalas hipertrficas - desviacin de tabique. En el respirador bucal existe un labio superior inactivo, hipotnico, acortado; se rompe el equilibrio muscular frontal y se produce una migracin protrusiva de los incisivos superiores. Por falta de cierre labial se altera la posicin de reposo fisiolgico de la lengua contra la bveda palatina, en su 1/3 anterior. La mandbula se desplaza hacia abajo y atrs, arrastrando la lengua y por lo que se pierde el estmulo sobre el maxilar superior que normalmente produce ensanchamiento del paladar y arco dentario superior o que mantiene las dimensiones de estos . Se produce un hipodesarrollo de los senos maxilares que son la base de la arcada dentaria superior. Como consecuencia de la apertura bucal la mejilla se apoya sobre los dientes laterales con mayor presin lo que produce la tpica compresin de la zona premolar. Recuperada la respiracin normal muchas veces persiste la respiracin bucal como un mal hbito. (Las caractersticas faciales fueron descritas anteriormente en las compresin con protrusin) 2- Compresin por succin: Este hbito es considerado normal hasta los 2,5 aos. Si persiste puede originar diferentes maloclusiones de pendiendo del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succin y patrn morfogentico del individuo. Se produce un desequilibrio en el balance muscular por una posicin baja de la lengua y una hiperactividad de los msculos buccinadores, dando como resultado una contraccin del arco maxilar, el piso nasal no desciende y el labio superior se torna hipotnico. Si el chupete o el dedo no se apoyan sobre los dientes durante la succin, solamente se produce una traccin de las mejillas, que presiona el arco dentario, dando origen a una compresin con protrusin apiada. Si el cuerpo succionado ejerce presin sobre los dientes, se produce una compresin con protrusin espaciada de los incisivos superiores. 3- Compresin por Deglucin infantil: En el lactante la deglucin es visceral, controlada por el 7 par craneal. Con la erupcin de los dientes temporales el patrn de deglucin es controlado por el 5 par craneal. La lengua se apoya en las superficies palatinos de los incisivos superiores.
Si persiste la deglucin infantil provoca alteraciones dentomaxilares por la interposicin lingual entre los dientes, producindose una falta de presin de la lengua contra el paladar, con lo que aumenta la accin de los buccinadores provocando la compresin y mordida abierta anterior. c) INTERFERENCIAS CUSPDEAS: Las cspides de los caninos y molares temporales al no ser abrasionadas en forma fisiolgicas, originan interferencias que van a alterar la oclusin, producindose primero un vis a vis en el lado de la interferencia y luego una mordida cruzada por acomodacin. Esta (MC) produce una compresin unilateral en el lado de la interferencia. Si las interferencias son de ambos lados de la arcada, se produce un adelantamiento de la mandbula por acomodacin, dando lugar a una compresin y mordida cruzada bilateral de maxilar superior, pudiendo provocar a la vez mordida invertida anterior . TRATAMIENTO DE LAS COMPRESIONES MAXILARES. IMPORTANCIA DE LOS MTODOS PREVENTIVOS E INTERCEPTIVOS. Debido a que la compresin es una anomala progresiva es fundamental tomar medidas teraputicas (eliminar hbitos, interferencias cuspideas) en cuanto sean detectadas para no impedir el normal desarrollo del maxilar. Esquema teraputico de la compresin maxilar a) PREVENTIVO: 1- Nutricin adecuada. 2- Eliminacin de malos hbitos. 3- Recuperacin de la permeabilidad nasofaringea. b) INTERCEPTIVO: 1- Eliminacin de interferencias cuspdeas a nivel de los caninos y molares temporales. c) CORRECTIVO OPORTUNO: Expansin transversal - lenta - rpida (disyuncin). d) CORRECTIVO TARDO: Extracciones dentarias. a) 1- Nutricin: Es muy importante que esta sea adecuada ya desde el periodo de la gestacin, tambin desde que el nio nace para evitar alteraciones seas y dentarias. b) 2- Control de hbitos: Es el nico tratamiento que se recomienda en la denticin temporal y como coadyudante, para evitar la recidiva en la mayora de los casos.
Para tratar de establecer una adecuada funcin o posicin lingual puede realizarse: - Enseando al nio a deglutir sin interponer la lengua - Mecnicamente con el uso de algn aparato que impida que la lengua se interponga entre los incisivos y se apoye en el paladar (rejilla superior), lo que tambin se puede usar para evitar la succin digital. Para convertir una respiracin oral en nasal necesitamos muchas veces la colaboracin de otros profesionales, y una vez desobstruidas las vas areas altas hay situaciones que se corrigen espontneamente, especialmente en edades tempranas. En ocasiones la respiracin bucal persiste como y para tratar de corregirlo se usan diversos mtodos, como ejercicios respiratorios. c) Expansin maxilar: Se llama expansin lenta al procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal entre los dientes de ambas hemiarcadas por transformacin de la base apical mientras que la disyuncin rpida pretende el mismo fin pero a base de la separacin de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar con lo que secundariamente aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.
IV. MORDIDA ABIERTA (M.A)
Anomala dentomaxilar en sentido vertical, y se presenta cuando uno o ms dientes ya sea superior o inferior no llegan a la lnea de oclusin, no llegando a un entrecruzamiento con su o sus antagonistas, cuando las arcadas se encuentran oclusin. Hay que distinguir esta anomala de la mordida abierta fisiolgica transitoria en el periodo activo de erupcin dentaria. El resalte aumentado, que es una alteracin sagital no debe ser confundida con la mordida abierta, pero puede acompaar a esta anomala. CLASIFICACION DE LAS MORDIDAS ABIERTAS SEGN SU ETIOLOGA Y SEGN SU UBICACIN I. Segn ETIOLOGA : a) HEREDITARIO b) ADQUIRIDA Esqueletal Esqueletal Dentoalveolar Raqutico carencial Hipotiroidismo Anquilosis Malos hbitos
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II. Segn UBICACIN la compresin maxilar puede ser a) anterior b) lateral c) mixta ETIOLOGA Enfocaremos la discusin slo en las anomalas interceptables de modo que la etiologa de los tipos esqueletales se encuentran en los anexos. I. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR: I.a. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR ANQUILOSIS DENTARIA Al examen intraoral se observa pieza temporal anquilosada por lo cual causa trastorno en la erupcin dentaria y disminucin crecimiento vertical alveolar. Al examen extra oral las caractersticas son de normalidad I.b. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR HABITO: Al principio se manifiestan como alteraciones exclusivamente del proceso dentoalveolar y no por una alteracin del patrn esqueletal, no producindose alteraciones en los tres tercios del rostro. Las piezas dentarias y sus alvolos, se ubican entre dos fuerzas que estn en equilibrio. Por fuera de las arcada tenemos la musculatura de los labios, de las mejillas y otras de menor accin directa sobre la regin dentoalveolar. Por dentro de las arcadas tenemos un msculo o mejor dicho una masa de msculos como es la lengua, que con sus mltiples funciones contrarresta las fuerzas que actan por vestibular de las piezas dentarias. Mientras existan hbitos beneficiosos como son la correcta respiracin, deglucin, fonacin, etc. El equilibrio de las fuerzas se conserva. Pero si aparecen hbitos permisivos dicho equilibrio se rompe y las piezas dentarias comprometidas sern desplazadas en el sentido de la fuerza mayor. POR SUCCIN : Es una anomala tpica de la dentadura temporal; y se trata de una consecuencia de una forma de succin, en la cual la componente de presin es mayor que la componente de succin. Con ello se llegan a entreabrir los sectores anteriores de las hileras dentarias, por lo cual el maxilar superior resulta ms damnificado que el inferior. Si se puede suprimir a tiempo el hbito de la succin, no se transmite la mordida abierta a la dentadura permanente. Adems podemos constatar desviaciones sagitales, los dientes del sector lateral del lado de succin son llevados hacia mesial y nos impresionan como una distooclusin de ese lado. Si por fin, entonces se cura el hbito, es a menudo demasiado tarde para una curacin espontnea, porque la lengua, para emitir sonidos, se coloca en la abertura frontal (formacin interdental de sonidos).
La succin digital es una relacin sensomotora resultante de estmulo respuesta, como parte de un reflejo normal. Durante los primeros seis meses de vida, la succin es una actividad preponderante; de los cuatro a los diez meses de edad la boca y los labios estn comprometidos en explotacin ambiental, cediendo esta funcin a las manos, en forma progresiva. La succin digital persiste en el nio preescolar (2-5 aos) bajo diferentes condiciones especificas: fatiga, sueo, falta de afecto y aburrimiento, convirtindose en una forma de adaptacin del individuo a su ambiente. La posibilidad que un hbito de esta naturaleza sea capaz de desviar el desarrollo de los dientes, depende estrechamente de la funcin muscular bucal. As esta es bsicamente normal, las consecuencias son poco importantes o inaparentes; por el contrario, cuando hay irregularidades en tonicidad muscular y postura labial. Estas deformaciones, son dependientes de 4 factores: frecuencia, duracin, intensidad y direccin de la fuerza de succin. Chupete o mamadera usado ms all de los dos aos y medio, determina en general una mordida abierta anterior, pues estos elementos frenan la fuerza de erupcin de las piezas dentarias. adems la succin por la accin muscular determina un vaci intrabucal, que puede comprimir transversalmente los maxilares, especialmente el superior que tiene una estructura menos compacta. el momento en que aparece la mordida abierta y la magnitud que sta puede alcanzar, depender si el tejido seo sea ms o menos resistente a las presiones musculares, del tiempo que use el chupete, o de la fuerza con que lo succione o apriete, y ser ms fcil que se desarrolle la anomala si hay un patrn esqueletal favorable. las alteraciones de mordida abierta causadas por succin de dedo sern similares a las del chupete o mamadera, agregndose un desplazamiento hacia vestibular (protrusin) de los incisivos superiores y una incisivoslinacin hacia distal (retrusin) de los incisivos inferiores, debido a la fuerza directa del dedo succionado sobre estas piezas dentarias. EXTRA ORAL: - Se hace notar poco, excepto por: - Posicin abierta de la boca - Dedo succionado enrojecido, limpio y posiblemente deforme. INTRA ORAL: - Protrusin de Incisivos superiores (por apoyo dedo) - Retrusin de Incisivos inferiores (por apoyo dedo) - Compresin transversal de maxilar superior (por vaco succional) - Deformacin palatina (apoyo dedo) - Segn el sitio donde se ponga el dedo, la mordida abierta resulta simtrica o asimtrica.
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POR INTERPOSICIN: Un hbito muy comn es la deglucin infantil, que es la mantencin de la deglucin del lactante en el perodo de denticin temporal o mixta. La lengua que en una deglucin normal debera poner su punta cerca del borde gingival del los incisivos superiores y desde esa posicin iniciar un movimiento ondulatorio hacia atrs, se introduce en los incisivos para efectuar la deglucin. Esa fuerza entre los dientes causa una MORDIDA ABIERTA anterior. Puede haber tambin una protrusin incisiva superior o inferior. Efectos similares se vern en algunas alteraciones de fonacin, como la incorrecta pronunciacin de los fonemas D, T, S, en que la lengua se interpone entre los incisivos. La interposicin de labio y mejilla u otros elementos como lpices, sbanas para dormirse, etc. causarn efectos segn el lugar y direccin en que actan las fuerzas que dichos malos hbitos generen. EXTRA ORAL: Normal INTRA ORAL - Protrusin incisiva superior e inferior (empuje anterior de la lengua) - Mordida abierta dentoalveolar - Diastemas mltiples. VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE MORDIDA ABIERTA MORDIDA ABIERTA POR HABITO: Alteracin solamente a nivel dentoalveolar, sin compromiso del hueso bucal. Por lo tanto la dimensin vertical es normal. Hay presencia de algn hbito pernicioso, ya sea de succin o interposicin. MORDIDA ABIERTA TIPO ESQUELETAL: Se encuentra alteracin hueso basal, presenta dimensin vertical aumentada. Aumento ngulo gonaco sobre 134, rotacin posterior y aumento del ngulo intermaxilar.
MORDIDA ABIERTA POR RAQUITISMO: Por dficit de calcio, hipoplasias, erupcin tarda y trastornos a nivel del esqueleto en general. Adems de caractersticas fsicas en general como: adelgazamiento de las muecas y tobillos, Abombamiento de costillas, curvaturas de las extremidades, escoliosis de columna, lordosis regin lumbar que se traduce en un enanismo raqutico
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MORDIDA ABIERTA POR HIPOTIROIDISMO: Por caractersticas fsicas generales como ser: talla baja, pulso lento, piel seca y escamosa, poca sudoracin, adems en la piel de los prpados, dorso de las manos, extremidades cortas, manos anchas dedos cortos y retraso mental.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MORDIDA ABIERTA SEGN LAS DISTINTAS ETAPAS DE DENTICIN. ETAPA DE DENTICIN TEMPORAL Y MIXTA: En las mordida abierta por hbito tanto succin como interposicin deben ser oportuno para aprovechar el potencial de crecimiento en sentido vertical porque es favorable para una fcil solucin de la mordida abierta se debe eliminar el hbito, recuperar la funcin si est alterada con la ayuda del kinesilogo. si el tratamiento es tardo se hace bastante complejo y difcil. En las mordida abierta de tipo esqueletal a pesar que el pronstico en general es malo, se puede atenuar tratndolo tambin precozmente en la dentadura temporal y evitando cualquier mal hbito que complicar an ms la anomala. se bloquea el desarrollo vertical de las zonas molares y permitir el desarrollo vertical de la zona incisiva con dispositivos que impidan la interposicin de la lengua o labio en la zona de mordida abierta en la dentadura permanente (adulto) en la mayora de los casos ser quirrgica. La mordida abierta por raquitismo o por hipotiroidismo se pueden prevenir promoviendo una alimentacin equilibrada (Calcio, Vitamina y dems Nutrientes) en la madre embarazada consiguiendo con esto un desarrollo seo normal pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por malos hbitos, que fcilmente causan deformaciones en los maxilares cuando el desarrollo seo es deficiente. En relacin al hipotiroidismo se previene con diagnstico y derivacin precoz al Pediatra.
PRONSTICO SEGN EDAD DEL PACIENTE, TIPO DE MORDIDA ABIERTA Y MAGNITUD DE LA ANOMALA. EDAD DEL PACIENTE: Es ms favorable cuanto ms precozmente es el tratamiento y por lo tanto con la edad tiende a agravarse y peor es el pronstico. Esto es vlido para los diferentes tipos de mordida abierta (excepto la etapa quirrgica de la mordida abierta esqueletal, hay que esperar que termine de cerrar la sincondrosis esfenooccipital).
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ETIOLOGA: El pronstico de las mordida abierta dentoalveolares (por malos hbitos: succin, interposicin; por anquilosis de pieza temporal) es favorable. en cambio el pronstico de la mordida abierta esqueletal en general es malo.
V. FORMAS PROGENICAS
DEFINICIN: Las Formas prognicas todas aquellas anomalas dentomaxilares que se presentan en sentido sagital o anteroposterior, comprometiendo estructuras basales y o dentoalveolares. Puede presentarse como anomala bsica o complementaria. Este grupo de anomalas presenta como signo comn la mordida invertida anterior, sin embargo en este concepto se incluyen, anomalas dentomaxilares, que por su etiologa, sintomatologa, tratamiento y pronstico, difieren grandemente entre si. El diagnstico diferencial no siempre resulta fcil y el tratamiento puede requerir desde teraputicas muy simples hasta las ms complejas. Slo con finalidades didcticas en sus caractersticas morfolgicas se renen en un solo grupo. Las Formas Prognicas se inician muchas veces en la dentadura temporal y generalmente se repiten en la dentadura permanente. Por una sumacin progresiva de factores desfavorables al crecimiento y desarrollo maxilar superior y favorables al crecimiento y desarrollo de la mandbula van incrementando gradualmente su sintomatologa clnica y hasta constituirse en numerosas ocasiones en anomalas complejas, de difcil tratamiento y dudoso pronstico. La progresividad de estas anomalas podemos evitarlas o atenuarlas si hacemos un diagnstico precoz y un buen tratamiento interceptivo. La oclusin se normalizar rpidamente si la alteracin es producto solo de una interferencia funcional, pero si ha existido una adaptacin de las estructuras dentomaxilares a la funcin alterada se ver perturbado el crecimiento hacindose cada vez ms difcil el tratamiento. CLASIFICACIN: Clasificacin de Angle: Dentro del sistema de clasificacin de Angle, las Formas Prognicas se agrupan dentro de la Clase III, en la cual existe una relacin mesial esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, sin embargo, no todas las Formas Prognicas tendrn como signo caracterstico la relacin de mesioclusin, en la cual el surco mesial del primer molar permanente inferior articula mesialmente a la cspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. Si esta relacin la encontramos unilateralmente , hablaremos de Clase III Subdivisin.
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Clasificacin Biogentica Modificada: Con fines didcticos se agrupan como Formas Prognicas, anomalas que por su etiologa, tratamiento y pronstico difieren entre si. 1. 2. 3. 4. 5. Mordida invertida anterior simple Mordida invertida anterior por acomodacin sin alteraciones secundarias. Mordida invertida anterior por acomodacin con alteraciones secundarias. Progenie con caractersticas esqueletales hereditarias (Progenie Verdadera). Retrognasia. (Falsa progenie).
1. MORDIDA INVERTIDA ANTERIOR SIMPLE Es la Mordida invertida anterior de 1 o ms incisivos, no hay alteracin de la oclusin lateral en sentido sagital, no hay compromiso del perfil ni del equilibrio muscular peribucal. Es una alteracin local. Etiologa: Puede deberse a: Hereditaria: Los grmenes dentarios tienen una posicin palatina determinada genticamente. (vertical) Un incisivo temporal mortificado no siempre sufre la reabsorcin en su raz para la correcta erupcin del permanente respectivo, el cual se puede deslizar por la cara palatina del diente temporal que permanece intacto (tambin procesos periapicales suelen producir desviaciones). Traumtica: La prdida prematura de incisivos temporales por traumatismo o extracciones puede dejar como secuela un tejido seo de neoformacin muy duro y un tejido gingival fibroso que pudiera desviar la erupcin del incisivo hacia palatino. Mecnica: Direccin de erupcin por palatino del diente temporal que presenta un proceso periapical. Un diente supernumerario puede desplazar al incisivo hacia palatino. Vestbulo posicin de incisivos inferiores actan en la misma forma desviando al superior que hace erupcin.
Caractersticas Clnicas: a) Examen Extraoral: Normal b) Examen Intraoral : - Maxilar superior normal - Maxilar inferior normal - Neutroclusin molar - Mordida invertida anterior de 1 o ms incisivos. c) Examen Funcional: Se evala si la o las piezas dentarias en mordida invertida llegan o no al Vis a Vis y la magnitud de la inoclusin lateral que se produce.
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TRATAMIENTO: En cuanto al tratamiento de mordida invertida por desviacin del germen superior a palatino, es el odontopediatra el odontlogo general que atiende nios quien debe diagnosticar el problema lo antes posible y evitar que este se complique. Previo a realizar un tratamiento hay que tener en cuenta: 1. Rx previa de la zona para ver: a. Presencia de supernumerarios. b. Estado de reabsorcin radicular de la pieza dentaria temporal y grado de formacin radicular de la pieza permanente. 2. Si la pieza dentaria que est en palatino tiene suficiente espacio en la arcada dentaria para su correcta ubicacin. 3. Tener en cuenta el grado de desviacin hacia palatino, mientras ms lejos est el arco dentario, ms precaucin debemos tomar en su tratamiento. 4. Valorar el grado de entrecruzamiento: el que no sea excesivo 2-3mm., nos permitir una contencin natural. Si es mayor o menor nos obliga a trabajar en forma ms cuidadosa. a) Tratamiento Preventivo: Es necesario conocer la cronologa de erupcin normal. Ante la persistencia de una pieza temporal, que se sospecha cuando la permanente homloga ya a hecho erupcin, se debe solicitar examen radiogrfico y se efecta la extraccin del temporal correspondiente. b) Tratamiento Interceptivo: Cuando la pieza se encuentra en vas de erupcin, la medida teraputica consiste en indicar el uso de una paleta de mordida, ejerciendo presin controlada sobre la pieza dentaria para mejorar su direccin de erupcin. Puede usar presin digital (falta de crecimiento radicular facilita el crecimiento) c) Tratamiento Correctivo: Cuando la pieza dentaria se encuentra en mordida invertida, se utilizar una placa con planos laterales de altura y resortes en S. Siempre debe existir el espacio necesario para la ubicacin del incisivo. Corregida la mal posicin dental, los planos de altura laterales se pueden ir desgastando en forma lenta, evitando que durante la masticacin, haga una oclusin traumtica en el grupo incisivo. La contencin es ms segura. d) Pronstico: Bueno
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2. MORDIDA INVERTIDA SECUNDARIAS:
POR
ACOMODACIN
SIN
ALTERACIONES
Este caso lo encontramos con una mordida invertida de todo o parte del grupo incisivo con desplazamiento de la mandbula hacia delante, por lo tanto hay cambios en el perfil, alteracin del equilibrio muscular peribucal y lingual durante la oclusin. FACTORES ETIOLGICOS: Interferencias cuspdeas. Recibe el nombre de oclusin prognica forzada, porque las interferencias cuspdeas de caninos temporales especialmente y que pueden ser tambin interferencias de molares temporales y piezas dentarias permanentes, hacen de gua obligando a la mandbula a desplazarse hacia delante y se establece una mordida invertida anterior. Esta anomala se presenta en la dentadura temporal y al producirse los primeros cambios de piezas dentarias (primera fase de la dentadura mixta). Puede deberse tambin a la erupcin de uno o ambos incisivos centrales superiores, temporales o permanentes, con una inclinacin ligera hacia palatino, pero suficiente para causar la acomodacin anterior de la mandbula durante la oclusin. CARACTERSTICAS CLNICAS: a) Examen Extraoral: En oclusin la mandbula se ve adelantada (perfil anteinclinado); mientras que en reposo fisiolgico (sin contacto dentario), las bases maxilares se encuentra en relacin sagital normal. b) Examen Intraoral: - mordida invertida anterior - neutroclusin o mesioclusin incipiente. - Crecimiento maxilar superior e inferior normal. - Desgaste superficie vestibular en Incisivos superiores (por contacto prematuro) c) Examen Funcional: Se aprecia que es posible llevar la mandbula a una posicin ms retrusiva, en el cual se observa un vis a vis de la zona incisiva caninos temporales (zonas de interferencias) e inoclusin lateral. El perfil cambia, se normalizar. En las maloclusiones con mordida invertida anterior tenemos un perfil generalmente cncavo y alteracin en la funcin muscular, que se va adaptando a la mala relacin de los maxilares durante la oclusin. En las maloclusiones con mordida invertida anterior, el labio inferior esta prominente y frecuentemente hipofuncional. La lengua descansa en posicin baja en la boca, pero la punta se levanta y hace contacto en el borde bermelln del labio superior, al colocarse detrs de los incisivos inferiores. El cierre bucal es realizado, por lo tanto, por la lengua y el labio superior. El labio inferior puede girar levemente sobre si mismo, aumentando la profundidad del surco mento-labial.
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El labio inferior hipotnico mientras que el labio superior es muy activo al alargarse y presionar sobre los incisivos superiores y el proceso alveolar por la contraccin del mecanismo del buccinador. La repeticin de esta posicin anmala de los maxilares en la oclusin invertida anterior, har ms marcadas las alteraciones funcionales y ayudar a hacer ms estable y exagerada la anomala. TRATAMIENTO: Tratamiento Preventivo: Es muy importante tratar esta anomala lo ms precozmente posible, porque se trata de una anomala deforme y progresiva que puede consolidarse y transformarse en una mordida invertida anterior con alteraciones secundarias. Es aqu donde tiene un papel importante odontlogos generales y odontopediatras que son los primeros que estn en contacto con los nios, son ellos los que una vez diagnosticada esta anomala en su estado incipiente podr realizar el tratamiento en la dentadura temporal. Tratamiento Interceptivo: Efectuar el desgaste de las interferencias que provocan el desplazamiento mandibular anterior. El desgaste se har hasta obtener una oclusin lateral y una relacin de los incisivos normal o vis a vis. Una mentonera puede ayudar a eliminar el hbito de llevar la mandbula hacia delante y redirigir su crecimiento. Bien relacionadas las bases maxilares la erupcin de los incisivos permanentes termina generalmente en un entrecruzamiento sagital normal. Tratamiento Correctivo: Descruzar las piezas que se encuentran en mordida invertida, con placa con planos de altura lateral y resortes en S, uso de casquete y mentonera que asegure la retrusin mandibular. El uso constante de la placa, aun para comer, ms la fuerza nocturna de una mentonera, favorecer la pronta solucin de la mordida invertida anterior. Conseguida esta etapa, se bajan lentamente los planos de altura laterales hasta conseguir un entrecruzamiento incisivo que permita una contencin natural. Tambin debemos eliminar el hbito postural de la lengua, para evitar que la anomala siga evolucionando. CONTENCIN: Natural. La mordida invertida anterior por acomodacin puede ser tambin un signo de una manifestacin precoz de una progenie autntica o verdadera. Esta anomala es a veces difcil de diferenciar en esta etapa, pero en todo caso dada la precocidad del diagnstico, la actitud ser la misma. Eliminar interferencias y poner mentonera hasta obtener una relacin anterior normal. En estos casos, si al cabo de tres meses mximo, no hay una respuesta clara, el paciente debe ser enviado al especialista. PRONSTICO: FAVORABLE. Una anomala como esta en la dentadura temporal, se reproduce en la mayora de los casos en la dentadura mixta. El tratamiento ser igual y el pronstico bueno, mientras en el examen funcional se logre llegar al vis a vis de los incisivos. Es lgico comprender que a menor edad que se trate sta alteracin el Pronstico ser ms favorable.
3.
MORDIDA INVERTIDA SECUNDARIAS:
POR
ACOMODACIN
CON
ALTERACIONES
a) Esta anomala se establece al no tratar la anterior, nos encontramos con alteraciones esqueletales y un perfil anteinclinado en oclusin y reposo. b) FACTORES ETIOLGICOS: INTERFERENCIAS CUSPDEAS. Si dejamos sin tratamiento una oclusin prognica forzada sin alteraciones secundarias, el estmulo funcional invertido con toda la funcin muscular cada vez ms alterada favorece el desarrollo del maxilar inferior, la A.T.M. sufre transformaciones, perdindose as la posibilidad de volver a la posicin de vis a vis. Nos encontramos frente a una OCLUSIN PROGNICA FORZADA CON ALTERACIONES SECUNDARIAS c) CARACTERSTICAS CLINICAS: a) Examen Extraoral: - Perfil anteinclinado (en reposo y oclusin) - Falta de desarrollo del tercio medio. - Retrusin del labio superior. - Mentn adelantado.(protruido) b) Examen Intraoral: Maxilar Superior: - Compresin transversal - Retrusin incisiva.(con apiamiento) - Crecimiento disminuido en la zona anterior. Maxilar Inferior - Protrusin incisiva.(con diastemas) - Crecimiento aumentado.(ms desarrollado) En Oclusin - Mesioclusin molar uni o bilateral. - Mordida cruzada uni o bilateral. c) Examen Funcional: No se puede llegar al vis a vis o se llega con mucha dificultad. Labio inferior prominente, lengua descendida en reposo fisiolgico. d) CARACTERSTICAS ESQUELETALES: Al anlisis cefalomtrico ya detectamos cambios a nivel esqueletal y o dentario. Podemos encontrar: Maxilar Superior normal o disminuido en tamao. El inferior aumentado. Maxilar Superior normal o retruido en posicin respecto a la base de crneo. Maxilar Inferior en posicin anterior. En ambos pueden asociarse alteraciones a nivel dentoalveolar. c) TRATAMIENTO: Debe estar a cargo del especialista y consiste en estimular el desarrollo sagital y transversal del maxilar superior si es necesario, y frenar el desarrollo mandibular. Es muy importante que el diagnstico al igual que las anomalas anteriores, sea lo ms
precoz, ya que se trata de una anomala deformante y progresiva. En el caso que est anomala se deje sin tratamiento, los resultados pueden ser tan graves como una progenie verdadera, incluso el diagnstico diferencial con una progenie con caractersticas esqueletales hereditarias puede resultar difcil. El tipo de aparato a usar depender de las caractersticas del caso: placa con tornillo medio y asa bimaxilar, planos de altura lateral, activador de progenie con escudillos, todos estos casos asociados al uso de casquete y mentonera. f) PRONSTICO: Favorable. Si es tratado precozmente, pero se ir haciendo desfavorable en la medida en que el nio crece, porque la anomala aumenta, pudiendo llegar a francamente malo. g) CONTENCIN: Mediante aparatos adecuados a la anomala (intraorales o extraorales) y por el tiempo que considere necesario el especialista. 4. FORMA PROGNICA VERDADERA O PROGNICA HEREDITARIA. Esta anomala es hereditaria, tiene caractersticas propias, comprometiendo estructuras esqueletales y dentoalveolares. El factor hereditario es la causa determinante de esta y se puede probar a travs de grupos familiares. Se caracteriza por ser la ms grave de las formas Prognicas, en la cual se observa un crecimiento excesivo de la mandbula en sentido sagital y transversal. 5. RETROGNASIA (FALSA PROGENIE ) Anomala Sagital que compromete el maxilar superior, con falta de crecimiento en sentido anteroposterior o sagital, generalmente se presenta en neutroclusin. Se caracteriza por una falta de desarrollo sagital del maxilar superior generalmente en neutroclusin. Puede deberse a ausencias congnitas de laterales premolares, etc., erupcin anmala del canino, que se ubica por palatino o vestibular con respecto a la arcada, malformaciones congnitas del labio y paladar, prdida prematura de dientes. En esta anomala no es posible de realizar prevencin o intercepcin, pero si un tratamiento precoz en donde puede intervenir un equipo conformado por el ortodoncista y un odontlogo capacitado.
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VI. DISTOCLUSION
DEFINICIN: Anomala Dentomaxilar en sentido sagital, en la cual existe una relacin esqueletal y o dentaria distal de la mandbula respecto a la maxila como caracterstica comn. CLASIFICACIN: a) Clasificacin de Angle: Esta clasificacin fue publicada en 1899. Relaciona las arcadas dentarias y los maxilares a travs de la relacin mesio distal de los primeros molares permanentes, segn Angle son los dientes mayores y ms fuertes de la dentadura permanente. Las distoclusiones se clasifican dentro de la Clase II de Angle, en la cual existe una relacin distal esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, en que el surco mesial del primer molar permanente inferior articula distalmente en relacin a la cspide mesiovestibular (MV) del primer molar permanente superior. Esta clase presenta dos divisiones de acuerdo a la disposicin de los incisivos superiores, a saber: Clase II divisin 1 : Distoclusin bilateral con protrusin incisiva superior. Clase II divisin 2 : Distoclusin bilateral, en que los incisivos superiores presentan inclinacin hacia palatino, a menudo los centrales aparecen cubiertos por los laterales. (vestibularizados o alados) Clase II subdivisin: Es cuando una de estas divisiones se presentan unilateralmente. El 25% de los casos esta incluido en esta clase. Uno de los principales signos de las clase II es la sobremordida, la que puede estar acompaada de una posicin distal relativa de la arcada dentaria: - Con protrusin frontal (Clase II 1 Angle) - Con retrusin frontal (Clase II 2 Angle) - Regin frontal normal (Clase II Angle) b) Clasificacin Biognetica (Korkhaus y colaboradores): Esta Clasificacin establece una divisin diagnstica de las anomalas, tomando en cuenta MORFOLOGA, ETIOLOGA Y GNESIS de ellas. Las distoclusiones se agrupan dentro del grupo de las anomalas sagitales de los maxilares, en que existe una diferenciacin en el desarrollo mesio-distal de los maxilares.
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En la clasificacin Biogentica encontramos una anomala, que por sus caractersticas ser tratada en forma especial dentro de las anomalas verticales, la Mordida Cubierta, anomala que tambin se agrupa dentro de las Sagitales. Posicin distal relativa de la arcada dentaria: - Con protrusin frontal (II 1) - Con retrusin frontal (II2) - Con regin frontal normal (II) Podemos mencionar que las distoclusiones se clasifican tambin dentro de la mordida abierta. DISTOSCLUSIONES POR ALTERACIONES DENTARIAS Son producidos por una migracin de segmentos laterales y con ellos una relacin de disto siendo que si no hubiese estos factores, no existira alteracin en la posicin de los maxilares. Causas Dentarias Caries proximales especialmente en el maxilar superior. Extracciones prematuras de piezas dentarias superiores. Erupcin ectpica de primeros molares permanentes superiores (ataque posterior a la zona de sostn de Korkhaus) - Agenesia. Se establece una relacin de distoclusin dentarias por migracin de segmentos laterales sin afectar la parte esqueletal. FACTORES ETIOLGICOS DE LAS CLASES II En el establecimiento de una disto interactan mltiples factores que afectan a un sistema en desarrollo. Caractersticas Esqueletales El origen de una distoclusin puede ser esqueletal, neuromuscular o dentaria, para su determinacin es de utilidad el anlisis cefalomtrico, que permite reconocer las estructuras alteradas. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que el origen de una anomala puede ser uni o multifactorial. 1. Herencia - Disto genuina, donde no existe caractersticas de compresin ni inclinaciones dentarias asociadas a anomala. - Compresin del maxilar superior, anomala que interfiere en la formacin de la disto(Herencia Dudosa). Impide el avance de la mandbula al no permitir una correcta relacin intercuspdea. - La mordida cubierta se considera hereditaria.
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2. Malos Hbitos La funcin muscular orienta al crecimiento de los procesos alveolares y la posicin de las piezas dentarias. Existe un equilibrio interno y externo (lengua y orbiculares, buccinadores, faciales). La funcin muscular desarrolla un papel importante (Teora de Moss), en el crecimiento de los procesos alveolares y posicin de las piezas dentarias. El equilibrio de las fuerzas musculares dadas en el lado interno de la boca por la lengua y en el lado externo por el orbicular, buccionador y faciales, permite un crecimiento armnico de la estructura facial. Los malos hbitos producen desequilibrios alterando el crecimiento normal que est bajo la influencia del grupo muscular predominante y la presin que origina el mal hbito mismo. Ej. - Succin: - Interposicin de dedo: - Interposicin de labio inferior: Compresin del maxilar superior Protrusin incisiva superior Impide avance mandibular Protrusin incisiva superior y a veces intrusin Retrusin incisiva inferior Desplazamiento mandibular posterior Protrusin incisiva superior Retrusin incisiva inferior
En las distoclusiones de tipo esqueletal nos podemos encontrar con: Maxilar superior normal, mandbula retruida. Maxilar superior protruido, mandbula en correcta posicin respecto a base de crneo. Una combinacin de las anteriores, es decir, maxilar superior protruido, mandbula retruida.
Todos estos factores pueden actuar en 3 niveles determinando 3 tipos de distoclusin. a) Esqueletal Cuando el tejido alterado es seo, dando displasias esqueletales que conforman un cuadro muy particular como es el cara de pjaro b) Neuromuscular Cuando se altera el equilibrio muscular produciendo una funcin muscular anormal en lugar que la musculatura acte como frula estabilizador , se convierte en una fuerza deformante. c) Dentaria Clase II Las piezas se pueden mover sobre sus bases seas produciendo una
d) Combinaciones
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3. Respiracin Bucal Mal hbito que provoca desequilibrio muscular, ante la apertura bucal permanente, desciende la lengua anulando su funcin compensadora a nivel del maxilar superior, permitiendo que la musculatura ubicada en el lado externo de la boca acte como fuerza deformante, provocando compresin del maxilar superior, asociada a labio superior corto, hipofuncional, que permite la protrusin incisiva anterior con impedimento del avance mandibular. 4. Disfuncin de la A.T.M. Pueden existir patologas que alteren el desarrollo mandibular favoreciendo una distoclusin, por ejemplo una degeneracin mandibula progresiva del cndilo mandibular. DISTOCLUSIONES DE TIPO DENTAL La alteracin de relacin esta alterada solo a nivel dentario, sin necesariamente una alteracin de bases maxilares. Al inclinarse los dientes posterosuperiores mesialmente, la mordida se cierra y se acenta la curva de Spee . Se observa una distoclusin semejante a la de tipo esqueletal, pero hay que considerar lo siguiente: a) El arco dentario inferior puede ser normal, con excepcin de una curva oclusal acentuada, la migracin y rotacin de los molares superiores contribuyen para aumentar la profundidad de la mordida. b) Al diagnosticar estos casos hay que comprobar si ha habido o no deslizamiento hacia mesial de los dientes. Si ocurri, hay que plantearse como se vera dicho caso en los segmentos laterales superiores en posicin adecuada. Muchas veces sucede que la relacin molar termina siendo neutro. Clnicamente existen diferencias entre la mordida abierta, por hbito y la esqueletal. En la mordida abierta, por hbito encontraremos que la alteracin es solamente a nivel dentoalveolar, sin compromiso de hueso basal. Por lo tanto tenemos que la dimensin vertical es normal en estos pacientes. En la anamnesis pesquisamos la presencia de algn hbito pernicioso (Chupete, dedo, etc.). En estos casos en la Teleradiografa veremos solo alteraciones a nivel dentoalveolar. En la mordida abierta de tipo esqueletal encontramos alteraciones en el hueso basal, presentndose la dimensin vertical aumentada y puede agregarse a esta alteracin la presencia de un mal hbito.
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Respecto al tratamiento Preventivo se puede impedir la instalacin de malos hbitos, efectuar controles clnicos y radiogrficos peridicos del paciente. El tratamiento Interceptivo estar dirigido a la correccin de malos hbitos, tratamiento restaurador de piezas con caries y mantenedores de espacio en casos de extracciones prematuras. El tratamiento correctivo en una distoclusin de tipo esqueletal, neuromuscular o dentaria, requerir el concurso de un especialista, dependiendo de las caractersticas del caso, edad del paciente, gravedad de la anomala, etc., se decidir la teraputica a utilizar.
VII. MORDIDA CUBIERTA
DEFINICIN: Las M.C. son anomalas dentomaxilares en sentido vertical de origen hereditario y progresivas, cuyo signo patognomnico es la inclinacin a palatino del eje longitudinal de los incisivos superiores. Sin embargo, no es solo un problema dentoalveolar, sino tambin una conformacin crneo facial y neuromuscular especial, lo que configura el cuadro clnico de sndrome de mordida cubierta No es posible hacer prevencin o intercepcin, por ser la oclusin un signo de la alteracin esqueletal. Respecto al tratamiento en denticin temporal se puede controlar la evolucin y derivacin al especialista para hacer tratamiento precoz y oportuno. En general se mantendr una actitud expectante hasta que el paciente sea mayor. En denticin mixta estara indicado si vemos un desgaste anormal de los incisivos inferiores o si estamos frente a una impactacin gingival por parte de ellos.
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SNTESIS
Luego de revisar este manual, se habrn dado cuenta de los mltiples enfoques en la redaccin, esto debido a que corresponde a una compilacin de varias guas desarrolladas en la Universidad de Chile, tanto por estudiantes como por acadmicos de esa casa de estudios. Esperamos haber disminuido al mximo las repeticiones, pero de todas maneras les solicitamos que nos den su retroalimentacin para mejorar este arduo trabajo que ha sido llevado a cabo pensando en ustedes y en como ayudarles a ser mejor formados en esta Universidad Regional con escasos recursos, pero con ideas innovadoras y la mejor intencin de los acadmicos que forman esta unidad de Ortodoncia. En segundo lugar, les reiteramos que la intencin de este manual es dirigirlos hacia un mejor diagnstico de las anomalas dentomaxilares, de modo que puedan ejecutar procedimientos en su nivel de resolucin, sobre una base slida de conocimientos y ejerciendo un juicio crtico y posterior evaluacin de las terapias interceptivas aplicadas, de modo que prestigien a esta universidad que los form y por ende a nosotros como sus docentes. Recuerden el refrn: por sus obras los conocereis. Por ltimo, esta gua permitir tener una base de informacin que nos servir para realizar las pruebas de conocimiento del rea de Odontopediatra y Ortodoncia, ya que en las seis clases de Ortodoncia Interceptiva es imposible pasar todo el contenido de este manual. Aunque tuvisemos 30 clases, tampoco nos aseguraramos de que ustedes aprendieran, ya que la nica manera de aprender es aplicando el contenido de este manual en su labor diaria y en las necesarias e impostergables pruebas escritas. Quedando a vuestra disposicin Dr. Paulo Sandoval V. Prof. Asistente Encargado de la Unidad de Ortodoncia.
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ANEXOS Complementarios
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1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL

I. MORDIDA ABIERTA HEREDITARIA: I.a. MORDIDA ABIERTA HEREDITARIA ESQUELETAL: Existe una predisposicin al desarrollo del patrn de mordida abierta heredado, de los maxilares (volumen, posicin, direccin, forma), de los dientes (volumen), de los msculos (volumen, forma, tonicidad). CARACTERSTICAS CLNICAS EXTRA ORAL: - Perfil convexo o Retroincisivoslinado. - Cara Leptoprosopo. - Crneo Dolicocefalo - Aberturas nasales angostas - Cierre labial forzado - Labio superior corto hipotnico - Labio inferior hipertnico - Falta desarrollo del mentn - Angulo goniaco aumentado - Altura facial posterior (Si-Go) menor que la altura facial anterior.(Or-Me) - Tercio inferior del rostro aumentado.(Subnasal a mentn) - Poco desarrollo muscular a Masetero, Temporal. (1axo). - Mandbula presenta rama corta (por falta desarrollo condilar) INTRA ORAL: - Se puede encontrar en Neutro, Mesio o Disto oclusin. - Apiamiento y biprotrusin frecuente, sector anterior. - Bveda palatina alta y angosta. - Incisivos no establecen contacto entre si, tampoco los premolares. II. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA ESQUELETAL II.a. Mordida abierta adquirida esqueletal RAQUTICA CARENCIAL: La disminucin de niveles adecuados de absorcin de Calcio por el organismo del nio, debido a la falta de ingestin en la dieta, a la falta de Vitamina D, o a problemas de absorcin en el intestino, pues actualmente viene incorporada en alimentos (margarinas, aceites), crean las condiciones propicias para que el hueso sea deformado por la accin muscular, y adems no se produce una calcificacin en el cartlago que se va formando, lo que hace que no se produzca el remodelado funcional de los cndilos, producindose un estancamiento en su crecimiento. El hueso blando por falta de calcio, no se puede oponer a
las exigencias funcionales neuro-musculares normales de la primera y segunda infancia, y mucho menos a las cargas anormales de los malos hbitos. Podemos encontrar fuertes compresiones maxilares; en el maxilar superior. Generalmente falta la vitamina D o existe una mala absorcin EXTRA ORAL - Desarrollo Vertical maxilar disminuido (acortamiento longitud de la raz y por lo tanto acortamiento del proceso alveolar). - Angulo mandibular aplanado. - Longitud excesiva de la parte inferior de la cara. INTRA ORAL - Hipoplasia de esmalte. - Acortamiento proceso alveolar (Acortamiento longitud de la raz) - Deformacin y poco desarrollo del hueso maxilar. - Disminuye considerablemente la altura de la oclusin por tener molares temporales hipoplsicos y que sucumben a la caries. - Al hacer erupcin los molares de seis aos, vuelve a elevarse la oclusin con el aumento consiguiente de la mordida abierta. - Erupcin retrasada de incisivos permanentes hipoplsicos aumenta la mordida abierta frontal. Puede durar varios aos. - Aumenta la mordida abierta al hacer erupcin los premolares y segundos molares, que establecen de una manera definitiva la altura de la oclusin y que determinan, segn lo que sobresalgan, el tamao de la mordida abierta. - Fuertes compresiones maxilares (evitan crecimiento hacia debajo de los dientes anteriores superiores) - Maxilar superior: Apiamiento frontal o una protrusin tambin apiada. - Mandbula: Retrusin frontal, combinada con un aplanamiento del cuerpo del maxilar. - Al hablar se ven los dientes a menudo muy rotos de origen hipoplsicos, y a menudo tambin se ve la enca inflamada. - Posiciones incorrectas de oclusin.
II.b. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA ESQUELETAL POR HIPOTIROIDISMO: El dficit de hormona tiroxina (ya sea por falta de yodo en la dieta por alteracin de la glndula tiroides) afecta el normal crecimiento y desarrollo general tanto somtico como mental en el nio, teniendo un crecimiento lento e incompleto, producindose una talla menor que la normal, y a nivel dentoalveolar se presenta una erupcin retardada, un maxilar superior a menudo estrecho y una rama corta con msculos flcidos y pobre desarrollo mandibular, dando como resultado una MORDIDA ABIERTA
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EXTRA ORAL - Afecta Desarrollo general: - Miembros cortos - Comisuras plpebrales son estrechas y los prpados inclinados (ojos chicos e inclinados) - Cuello corto y grueso - Manos anchas dedos cortos. - Musculatura hipotnica - Pulso lento - Retraso desarrollo seo y en la formacin y erupcin de los dientes lo cual causa mal oclusiones. - Piel seca escamosa, poca sudoracin. INTRA ORAL (Hipotiroidismo) - Erupcin retardada. - Maxilar superior a menudo estrecho. - Rama mandibular corta. - Msculos flcidos. - Poco desarrollo mandibular.
2. PROGENIE VERDADERA
El crecimiento craneofacial puede presentar una orientacin: a) Predominante Horizontal en que el ngulo gonaco ser menos obtuso, habr un resalte mayor y mentn prominente con sobremordida. b) Predominante vertical, en que el ngulo gonaco se abre con lo cual el tercio inferior del rostro aumenta. Esta puede acompaarse de una mordida abierta esqueletal, siendo la forma prognica de peor pronstico. No todos los miembros de la familia presentan el mismo grado de anomala. c) Caractersticas Clnicas: a) Examen Extraoral : Prominencia de Todo el maxilar inferior - Perfil inclinado (Prognico) - Angulo gonaco aumentado (Obtuso) - Tercio medio del rostro disminuido (3 veces) - Tercio inferior del rostro aumentado. - Crecimiento aumentado de la mandbula. - Labio inferior evertido. (ms desarrollado) - Mentn adelantado. - Espacio facial deformado (problema psicolgico)
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b) Examen Intraoral: Maxilar Superior - Normal o compresin transversal. - Crecimiento disminuido en la zona anterior. - Superficies vestibulares desgastadas por el roce (a veces) Maxilar inferior - Crecimiento aumentado de la mandbula. - Incisivos inferiores inclinados a lingual. - Diastemas entre molares temporales (radiogrficamente espacio entre los grmenes de premolares y molares). En Oclusin - Mesioclusin molar - Resalte invertido. (Mordida Invertida Anterior) - Mordida cruzada en las zonas laterales. (bilateral) - Escaln aumentado o disminuido dependiendo de la direccin de crecimiento. (Sobremordida invertida o mordida abierta anterior) c) Examen Funcional:-No se llega al vis a vis. - Presenta alteraciones funcionales severas. - Labio inferior evertido e hipotnico. - Lengua en posicin baja en reposo Fisiolgico (Desarrollo) - Muchas veces lengua grande con la impronta de las piezas dentarias en la zona lateral. - Fonacin y deglucin con profundas alteraciones Diagnstico diferencial en la denticin Temporal es difcil. d) Caractersticas Esqueletales: I Alteracin de posicin Tiene un ngulo de base de crneo pequeo, lo cual lleva a la fosa glenoidea y por lo tanto a los cndilos, a una posicin ms anterior en relacin a la silla turca. (mandbula en anteposicin) La mandbula presenta un ngulo gonaco grande. Maxilar normal o en retroposicin. II Alteraciones de tamao La Clase III puede ser el resultado de un maxilar superior pequeo y/o una mandbula grande. Micromaxilar o maxilar superior pequeo. Presenta un paladar angosto en sentido transversal, con la presencia de una bveda palatina alta. Cuando el hueso premaxilar es estrecho y poco desarrollado hay apiamiento de incisivos y caninos. Macromandbula. El largo excesivo de la mandbula puede estar localizado en los cndilos, la rama o el cuerpo; presenta adems un ancho (bicondilar, bigonial) excesivo.
A la observacin clnica el labio inferior est ajustado contra los incisivos inferiores, volcndolos a lingual. La snfisis que soportan estos dientes es alta y angosta. Radiogrficamente pareciera haber una capa muy fina de hueso alveolar rodendolos. Montn ms agudo y prominente. El arco dentario inferior no est apiado y raramente se impacta el 3er molar. Combinaciones del tipo Clase III con otros tipos esqueletales 1. Tipo Clase III con mordida abierta: Esta combinacin consiste primeramente en una mordida abierta con un paladar deficiente o una mandbula grande. 2. Tipo Clase III esqueletal con Mordida profunda: Es primariamente un tipo de mordida profunda esqueletal asociada con una mandbula grande o un maxilar superior deficiente. e) Tratamiento El tratamiento es correctivo, se trata lo ms precozmente posible, bsicamente estimulado el crecimiento del maxilar superior y dirigiendo el del maxilar inferior. La tcnica teraputica a utilizar depender de la edad del paciente, gravedad de la anomala, etc. Se utiliza aparatos removibles tales como placa o activador de progenie, asociado al uso de casquete y mentonera, disyuntores en caso de compromiso del maxilar superior en sentido transversal o Mscara Delaire al existir compromiso sagital en el maxilar superior, llegando hasta la ciruga Ortogntica a nivel de mandbula y si es necesario en maxilar superior. A los dos aos o antes, se puede iniciar con el uso de la mentonera, para posteriormente utilizar aparatos intraorales, desde los 5-6 aos. El tratamiento es de 4 a 5 aos de duracin y si se logra una oclusin aceptable, entre ambos arcos dentarios, la contencin debe ser muy controlada y prolongada, pues en los periodos de mayor crecimiento general del nio o adolescente, suele producirse tambin un crecimiento brusco de la mandbula y la anomala tiende a recidivar. d) Pronstico: Va de dudoso a malo, segn la edad en que se comience el tratamiento y segn la gravedad misma de la progenie. Muchas veces se llega a un lmite ortodncico y nuestra labor en adelante, es trabajar en equipo con el cirujano, preparar la oclusin en la mejor forma posible para que la intervencin quirrgica sea todo un xito.
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3. RETROGNASIA
Basal Dento alveolar Max. Sup. con poco desarrollo Max. Sup. con desarrollo normal Max. Sup. con desarrollo alterado
FALTA DESARROLLO SAGITAL RETROGNASIA POSICIN POSTERIOR DEL MAXILAR
B) EXAMEN FACIAL El perfil presenta el tercio medio menos desarrollado. El maxilar inferior tiene un desarrollo y ubicacin normal. C) EXAMEN INTRAORAL Falta desarrollo sagital del maxilar superior, maxilar inferior normal. Es importante pesquisar la causa. Neutro o mesioclusin. D) EXAMEN FUNCIONAL Generalmente no llega al vis a vis. E) TRATAMIENTO Consistir en estimular el desarrollo del maxilar superior mediante aparatos ortodncicos, ortopdicos o protsicos dependiendo de la edad del paciente, de la gravedad de la anomala y de su causa. En casos determinados podr recurrirse a la ciruga. Para lograr una mejor relacin de equilibrio dentario en algunos casos se reduce el volumen dentario inferior. F) PRONSTICO Debido a que el tratamiento en general es difcil y largo, el pronstico depender de la gravedad de la anomala. Algunos casos terminan en tratamiento quirrgico.
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4. DISTOCLUSIONES
CARACTERSTICAS CLNICAS EXTRA INTRAORALES Y ESQUELETALES Clase II 1 (Extraorales) Perfil convexo de origen esqueltico o neuromuscular. En el tipo dentario no se observan caractersticas extraorales. El labio superior puede estar corto debido a la protrusin de los incisivos superior, tanto que el mentn retruido delata la disto. Maxilar Superior. La forma de la arcada superior pocas veces es normal, adopta una forma de v, debido a un estrechamiento en la regin de premolares y caninos junto con protrusin o labioversin de los incisivos superiores que pueden estar diastemados o apiados . - Introversin de los segmentos laterales. La base superior parece ser pequea, y cuando las piezas son grandes agravan el problema. Maxilar Inferior. Puede ser normal o no con respecto a las posiciones de las piezas y forma de la arcada. - Introversin de los segmentos laterales. Generalmente el segmento anteroinferior tiene sobre erupcin de los incisivos. Curva de Spee muy acentuada. Perfil retroinclinado (anterior o medio) Labio superior corto e hipofuncional Mentn retrudo Maxilar Superior Forma alterada adopta forma de V con estrechamiento en la regin premolar y canina. Protrusin de los incisivos superiores, que puede ser apiada o espaciada. Intraversin de segmentos laterales. Extraversin de la zona anterior. Base apical pobre. Maxilar Inferior Puede ser normal o no en forma y posicin dentaria. Intraversin de segmento laterales. Extraversin de la zona anterior. Retrusin incisiva. Curva de Spee acentuada. En Oclusin Relacin molar de la distoclusin. Resalte aumentado. Escaln aumentado.
(Intraorales
Caractersticas Clnicas a) Examen Extraoral : b) Examen Intraoral :
c) Examen Funcional:
En este efectuamos maniobra en que llevamos la mandbula a posicin de ventaja, proyectando la obtencin de una relacin de neutroclusin a nivel molar en el perfil del paciente, que generalmente mejora. - Mayor desarrollo de la parte media de la cara en todas sus direcciones. - Tercio inferior disminuido. - Nariz ms prominente - Punto subnasal avanzado - Surco mentolabial marcado - Labios comprimidos. - Inclinacin excesiva de los centrales hacia palatino - Inclinacin hacia vestibular de los laterales - Escaln aumentado - Pueden estar los 4 incisivos hacia palatino y los caninos hacia vestibular - Puede no mostrar irregularidades individuales - Curva de Spee acentuada - Supraversin de los incisivos inferiores - Tejido vestibular gengival traumatizado. - Sobremordida, problemas funcionales que afectan al msculo temporal, masetero y pterigoideo - Puede ser que el maxilar inferior tenga una posicin ms retruido por la gua de los dientes. - Cndilo hacia atrs y arriba de la fosa articular.
Clase II 2 (Extraorales)
(Intraorales) Max. Sup.
Maxilar Inferior
En Oclusin
9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es comn que cada maloclusin sea una combinacin de las tres formas (Esqueltico, muscular, dental). Hay que buscar un elemento dominante para facilitar el estudio del caso clnico y planear su tratamiento. 1. Tipo Esqueltico En este caso el sitio primario es en los huesos que constituyen el esqueleto facial. Este tipo esqueltico son un alto porcentaje de Clase II. Las cefalometras son un buen medio de diagnstico. Tambin algunas caractersticas clnicas:
Convexidad facial aumentada. Perfil retrognatico (no mejora con el movimiento mandibular) Plano oclusal retroinclinado. Base sea superior inadecuada para la denticin. Protrusin de la parte media de la cara. Altura anterior es mayor que la altura posterior de la cara. Este tipo de disto no tiene que ver con las piezas dentarias, pero se ve agravado si estas son grandes. 2. Tipo Muscular La mayor parte de esta alteracin se origina en la primera denticin o en la mixta, donde el estrechamiento del arco superior, ocasiona interferencia oclusal y los msculos se ven obligados a retraer la mandbula en forma refleja. La retraccin permite a los dientes mandibulares ocluir en una posicin mayor del arco maxilar. Despus que esta alteracin persiste varios aos el desequilibrio de las fuerzas dentro del sistema masticatorio muestra sus efectos y se observa perturbacin en el crecimiento del esqueleto seo facial. El tipo muscular solamente se reconoce por movimientos mandibulares. un cuidadosa estudio de los
Hay que observar el punto Me en el momento en que abre y cierra la mandbula, el arco se hace hacia una posicin ms posterior. Si hay duda, se debe observar cuidadosamente la relacin incisal durante la oclusin de la mandbula: si es retraccin funcional (muscular) se acenta la sobremordida horizontal pasada la posicin postural. Casos de distoclusin tratados con diferente teraputica: 1. Aparato Removible: Activador, aparato removible de tipo funcional para tratamiento precoz, cuyo objetivo es lograr un reposicionamiento anterior de la mandbula, retrusin de la zona incisiva superior, bloqueo de la parte incisiva inferior para corregir la Curva de Spee, levante la mordida (guiando la erupcin de las piezas permanentes). 2. Aparato Fijo para tratamiento correctivo: Fuerza Extraoral : Accin de distalamiento de los primeros molares superiores, dirigiendo el crecimiento del maxilar superior, la direccin de la fuerza a utilizar, depender de la tendencia de crecimiento del paciente.
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Tcnica Fija
: Utilizacin de aparato intraoral fijo, que permite efectuar diferentes acciones, distalar sectores laterales, retruir incisivos, intruir incisivos, corregir Curva de Spee acentuada.
Factores que intervienen en el pronstico a) Factores del Terreno. - Edad del paciente - Etiologa de la anomala - Calidad de los tejidos de soporte b) Factores del Profesional. - Capacidad diagnstica - Dominio de las tcnicas teraputicas - Tipo de aparato a utilizar. - Capacidad de manejo del nio. c) Factores del paciente - Colaboracin - Nivel Cultural - Nivel Socioeconmico - Situacin geogrfica
5. MORDIDA CUBIERTA
CARACTERSTICAS: 1. Extraorales: - Tercio medio del rostro muy desarrollado (respiradores nasales netos) - Nariz y pmulos prominentes - Retrusin del labio superior. - Surco mentolabial marcado - Mentn prominente o normal - Buen cierre labial - Disminucin del tercio inferior del rostro - Labio inferior evertido - Labios Hipertnicos a) Inclinacin a palatino del eje de los incisivos superiores. Puede afectar desde un solo incisivo superior, varios de ellos o todos ellos, incluso en casos muy exagerados puede afectar a los caninos.
2. Intraorales:
b) Escaln aumentado por la inclinacin incisiva que produce una falta de contacto dentario y que permite su elongacin produciendo sobremordida (no todas las sobremordidas son mordidas cubiertas) lo que hace que los incisivos superiores cubran totalmente a los inferiores, aunque es poco frecuente, tambin se puede presentar un sndrome de M.C., sin sobremordida. c) Relacin sagital: En dentadura temporal tenemos 50% en distoclusin y 50% en neutroclusin, en dentadura permanente encontramos en distoclusin 60% y en neutroclusin 40%. d) Suele encontrarse agenesias anteriores como tambin microdoncias en las M.C. Caractersticas Esqueletales: Corresponde al tipo esqueletal con alteracin en sentido vertical que se ha denominado Mordida Cubierta. 1. Los planos: Base craneal (N-S), Palatino, Oclusal y Mandibular, son horizontales y casi paralelos entre si. El punto de convergencia O est lejos del perfil. (Anlisis de Sassouni) 2. La altura facial posterior (Silla-Gonion) es casi igual a la altura facial anterior (N-Gn). 3. El tercio inferior del rostro est disminuido. 4. El ancho facial tiende a ser igual al alto facial (apariencia cuadrangular). 5. El ngulo goniaco y base de crneo estn disminuidos. 6. El mentn es prominente (promentonismo) 7. Los dientes anteriores se encuentran en retrusin con respecto a sus bases (al examen cefalomtrico el ngulo formado por los ejes de los incisivos est aumentado) y hay tendencias de los incisivos a volcarse a palatino. 8. El arco anterior es casi una lnea recta (tendencia al perfil cncavo). 9. La rama mandibular es casi vertical y de mayor longitud que lo normal (similar al cuerpo). 10. Insercin muscular fuerte vertical y anterior, ausencia de escotadura mandibular y gran proceso coronodeo. Caractersticas Neuromusculares:
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La cadena vertical posterior de msculos, vale decir, Temporal, Mastero y Pterigoideo medial, se insertan anteriormente en la mandbula y ejercen una traccin casi paralela al eje molar, produciendo una intrusin de estos.
FACTORES ETIOLGICOS: Numerosas investigaciones coinciden en sealar que las M.C. tienen una etiologa claramente hereditaria. Sin embargo, existen dos teoras que sostienen que lo que se hereda es a nivel dentoalveolar. Segn Korkhaus se heredara la verticalidad de los grmenes de los incisivos superiores y la forma de los maxilares. Cree ver las primeras manifestaciones de esta anomala en la conocida oclusin en tapa de caja en el recin nacido. Frankel en sus investigaciones llega a conclusiones diferentes. El origen debe buscarse en la determinacin gentica de la morfologa funcional de la musculatura peribucal. CLASIFICACIN: Las mordidas cubiertas las podemos encontrar al examinarlas en sentido sagital, en neutroclusin y en distoclusin. En el 60% de los casos, en que se presenta una distoclusin se explicara por el efecto frenador que ejercera la inclinacin de los incisivos superiores sobre el desarrollo sagital de la arcada inferior (Clase II 2 de Angle). En el 40% restante, que se presenta una neutroclusin (Clase I de Angle), este freno solo afectara al grupo incisivo inferior manifestndose en un apiamiento. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debemos insistir en que la M.C. constituye un sndrome y por lo tanto debemos tener especial cuidado con ciertas alteraciones oclusales que se presentan muy similares, por ejemplo: Retrusin incisiva por extraccin prematura de caninos temporales. Alteraciones del eje longitudinal del incisivo (normalmente rectilneo) caracterizado por una angulacin entre eje radicular y coronario, semejando una retrusin coronaria. Segn Korkhaus en la denticin mixta sera el mejor momento para el tratamiento y sus objetivos sern: a) Guiar a los incisivos superiores a una posicin correcta (corregir la inclinacin) b) Logar una dimensin vertical normal (impedir elongacin incisiva y favorecer extrusin molar) c) Obtener una neutroclusin (en caso de distoclusin) d) Reeducacin muscular.
Unidad de Ortodoncia 2002 51
6.3 En denticin Permanente: Las metas son similares a las anteriores, solo habra que agregar la correccin de otras anomalas que puedan estar presentes en esa edad. 2. PRONSTICO: Como en todas las anomalas, el pronstico del tratamiento estar considerado a la oportunidad en que se efecta, a la magnitud de la anomala (dado que es una anomala progresiva), sus caractersticas (son ms desfavorables cuando se presentan en neutroclusin), a la eficiencia y criterio del profesional, a la colaboracin del paciente y de los padres, etc. El carcter hereditario de la anomala se considera como factor negativo de pronstico, lo mismo que los puntos de insercin de los msculos elevadores. Depender entonces de los siguientes factores: a) Etiolgicos: La etiologa es bsica en el pronstico. Puesto que una anomala de mordida de tipo esqueletal en que se encuentran alteradas las estructuras seas, tendr un pronstico mucho ms dudoso que una mordida abierta por hbito en que la alteracin es slo a nivel dentoalveolar. b) Edad del Paciente: Es ms favorable cuanto ms precozmente sea tratada la anomala. Con la edad tiende a agravarse y por lo tanto se va haciendo ms desfavorable el pronstico. c) Grado de Desarrollo de la Anomala: Es indudable que si una anomala se trata en una etapa avanzada de su evolucin ser ms difcil de corregir que si se trata en un estado inicial o si se proviene o interceptan las anomalas, debido a su carcter progresivo se van complicando con alteraciones secundarias. d) Terreno: El aspecto alimentacin es de vital importancia en este punto. Con una dieta desequilibrada, el desarrollo seo ser deficiente no pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por los malos hbitos, que fcilmente causan deformaciones de los maxilares.
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. UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA PRE-GRADO V AO SEGUNDO SEMESTRE.

ANOMALAS DENTOMAXILARES INTERCEPTABLES

Manual de Ortodoncia Interceptiva

Prof. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia

Manual de Ortodoncia Interceptiva: Anomalas Dentomaxilares

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FALTA PARCIAL DEL TEJIDO : MICRODONCIAS 1. Anomala de volumen: Microdoncia

Disminucin del tamao de la pieza dentaria

Manual de Ortodoncia Interceptiva: Anomalas Dentomaxilares

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PERDIDA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

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III. COMPRESIN DE LOS MAXILARES.

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IV. MORDIDA ABIERTA (M.A)

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2. MORDIDA INVERTIDA SECUNDARIAS:

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MORDIDA INVERTIDA SECUNDARIAS:

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VII. MORDIDA CUBIERTA

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1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL

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FALTA DESARROLLO SAGITAL RETROGNASIA POSICIN POSTERIOR DEL MAXILAR

Manual de Ortodoncia Interceptiva: Anomalas Dentomaxilares

Caractersticas Clnicas a) Examen Extraoral : b) Examen Intraoral :

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(Intraorales) Max. Sup.

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